Diagnosis ng mga yugto ng kurso ng kanser sa prostate

Sa klinikal na paraan, may ginawang pagkakaiba sa pagitan ng localized (T _1-2, N ₀, M ₀ ), locally advanced (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) at generalized cancer (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Ang mga pasyente na may clinically localized at locally advanced na mga yugto ay inuri ayon sa antas ng panganib (D'Amico A V. et al., 2003):

• mababa: yugto T _1a-c; PSA level na mas mababa sa 10 ig/ml: Gleason grading - 2-5; sa biopsy - unilateral lesion na mas mababa sa 50%:
• katamtaman: yugto T _2a; antas ng PSA na mas mababa sa 10 ng/ml; Gleason score - 3 + 4 = 7; sa biopsy - bilateral lesion na mas mababa sa 50%;
• mataas na yugto T _2b, T _3a-b; Antas ng PSA - 10-20 ng/ml; Gleason grading - higit sa 4 + 3 - 7; sa biopsy - pinsala ng higit sa 50%, perineural invasion;
• napakataas: yugto T ₄; antas ng PSA na higit sa 20 ng/ml; Ang marka ng Gleason ay higit sa 8; ang biopsy ay nagpapakita ng lymphovascular invasion.

Matapos linawin ang diagnosis at maitatag ang lawak ng proseso (localized, locally advanced o generalized), ang doktor at ang pasyente ay nahaharap sa isang pagpipilian ng paraan ng paggamot. Sa modernong lipunan, malaking kahalagahan ay nakalakip sa kalidad ng buhay ng mga pasyente pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Ang kalidad ng buhay nang walang paggamot ay tumutugma sa kurso ng pinagbabatayan na sakit at nakasalalay sa pag-unlad ng proseso ng oncological. Ang mga pagbabago sa kalidad ng buhay ay nangyayari pangunahin pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot at ang paggamit ng isa sa mga therapeutic o surgical na pamamaraan. Ang malinaw na pagtatatag ng yugto ng proseso ay nagbibigay-daan hindi lamang upang piliin ang pinakamainam na paraan ng paggamot, kundi pati na rin upang mahulaan ang karagdagang kurso ng sakit.

Ang pagpapasiya ng antas ng PSA kasama ang klinikal na larawan ng kanser sa prostate at ang gradasyon ng tumor ayon sa sukat ng Gleason ay makabuluhang pinatataas ang nilalaman ng impormasyon ng bawat isa sa mga nakalistang tagapagpahiwatig sa pagtatatag ng pathological na yugto ng kanser. AV Partin et al. (1997) ay nagmungkahi ng mga prognostic table na nagpapahintulot sa paghula sa karagdagang pagkalat ng tumor, ang pagpili ng paraan ng paggamot, ang antas ng radicality at ang pagbabala ng pagiging epektibo ng paggamot

Upang masuri ang pagkalat ng tumor, ang pinakakaraniwang ginagamit na pamamaraan ay DRE, TRUS, pagtukoy ng antas ng PSA at bone scintigraphy. Kung kinakailangan, inireseta ang computed tomography (CT) o magnetic resonance imaging (MRI) at chest X-ray.

Ang alinman sa mga pamamaraan ng imaging ay idinisenyo upang matukoy ang yugto at masuri ang pagiging epektibo ng paggamot. Pagkatapos ma-verify ang diagnosis, dapat linawin ng urologist ang dami ng pangunahing tumor, ang mga hangganan nito, invasive o metastatic na potensyal ng tumor. Ang lahat ng mga tagapagpahiwatig na ito ay may malaking kahalagahan para sa pagbabala ng sakit at ang pagpili ng paraan ng paggamot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pangunahing tumor (T)

Una sa lahat, kinakailangan upang matukoy kung ang tumor ay limitado sa prosteyt glandula (T _1-2 ) o umaabot sa kabila ng kapsula (T _3-4 ). Ang digital na pagsusuri ay kadalasang hindi nagpapahintulot upang masuri ang pagkalat ng tumor. Ayon sa ilang data, ang mga resulta ng DRE ay tumutugma sa mga pagsusuri sa histological sa mas mababa sa 50% ng mga pasyente. Gayunpaman, ang isang mas detalyadong pagsusuri ay ipinahiwatig lamang kapag nagpasya sa radikal na paggamot.

Ang antas ng PSA ay maaaring sumasalamin sa lawak ng tumor, ngunit hindi nagbibigay-daan para sa isang tumpak na pagpapasiya ng yugto ng morphological. Ang kumbinasyon ng antas ng PSA, Gleason index, at data ng palpation ay nagbibigay-daan para sa isang mas mahusay na hula ng morphological stage kaysa sa bawat isa sa mga parameter na ito nang hiwalay. Ang halaga ng libreng PSA ay kontrobersyal: sa isang pag-aaral, ang pagtukoy sa libreng nilalaman ng PSA ay nakatulong upang linawin ang yugto sa mga naisalokal na tumor, ngunit hindi ito nakumpirma ng ibang mga pag-aaral. Ang mga malalim na pag-aaral lamang ang makakatulong sa paglutas ng isyung ito.

Ang transrectal ultrasound ay kadalasang ginagamit upang suriin ang kondisyon ng prostate gland. Ang pamamaraang ito ay maaaring makakita lamang ng 60% ng mga tumor at hindi palaging nagpapakita ng pagsalakay sa kapsula. Halos 60% ng mga pasyente na may stage T3 _. Ang ultratunog ay nagpapahiwatig ng hindi gaanong karaniwang proseso. Ang mga palatandaan ng ultratunog ng pagsalakay ng kapsula ay umbok, hindi pantay at pagkalagot ng tabas ng glandula. Ang pagsalakay ng mga selula ng tumor sa seminal vesicle ay isang mahinang prognostic sign, ngunit ang impormasyon tungkol dito ay napakahalaga para sa pagpili ng paraan ng paggamot. Kapag nagsasagawa ng TRUS, ang pansin ay dapat bayaran sa echostructure ng mga vesicle (hyperechogenicity), ang kanilang kawalaan ng simetrya, pagpapapangit at pagpapalawak. Gayundin, ang pinsala sa seminal vesicle ay ipinahiwatig ng pagkawala ng roundness at compaction sa base ng glandula. Ang mga senyales na ito ay lubos na subjective, kaya hindi nararapat na ganap na umasa sa data ng ultrasound. Ang pagsalakay sa mga seminal vesicle ay nagpapahiwatig ng mataas na panganib ng lokal na pagbabalik at metastases, at ang kanilang biopsy ay ipinahiwatig para sa paglilinaw (bago ang operasyon). Ang pagsusuri ay hindi dapat magsimula sa pamamaraang ito, ngunit kung ang panganib ng pagsalakay ay mataas at ang pagpili ng paggamot ay nakasalalay sa resulta ng biopsy, kung gayon ang pagpapatupad nito ay makatwiran. Ang isang negatibong resulta ay hindi nagbubukod ng microscopic invasion. Bilang isang patakaran, ang isang biopsy ng seminal vesicle ay isinasagawa sa klinikal na yugto T _2b at mas mataas at ang nilalaman ng PSA ay higit sa 10 ng / ml. Ang resulta ay itinuturing na positibo kung ang hindi bababa sa isang biopsy mula sa base ng prostate gland ay naglalaman ng mga selulang tumor. Hindi lamang karagdagang pag-aaral, ngunit din ng isang masusing pagsusuri ng mga resulta ng pangunahing biopsy ay nagbibigay-daan upang madagdagan ang katumpakan ng klinikal na pagpapasiya ng yugto (ang bilang at lawak ng tumor foci, ang pagsalakay ng kapsula ay may papel). Mahalaga rin ang antas ng pagkakaiba-iba: na may Gleason index na mas mababa sa 6, ang tumor ay naisalokal sa 70% ng mga kaso.

Ang daloy ng dugo sa prostate gland na may kanser ay mas mataas kaysa sa isang normal na glandula o sa hyperplasia nito. Pagkatapos ng pagkakastrat, ang intensity ng daloy ng dugo sa glandula ay nabawasan. Ang pagbuo ng echo-Dopplerographic na mga mapa para sa pagsusuri at pagsubaybay sa kanser sa prostate ay nangangako, ngunit sa kasalukuyan ay walang maaasahang data sa paggamit ng echo-Dopplerography sa pagtukoy sa yugto ng lokal na proseso. Posibleng gamitin ang pamamaraang ito upang makakuha ng karagdagang materyal sa panahon ng naka-target na biopsy mula sa foci ng pathological vascularization.

Ang mga resulta ng visualization ng prostate cancer ay direktang nakasalalay sa teknikal na kagamitan ng klinika at sa karanasan ng espesyalista. Iyon ang dahilan kung bakit ang lahat ng mga modernong pamamaraan ng visualization ay hindi gumaganap ng isang pagtukoy ngunit isang paglilinaw na papel, at ang pagpili ng paraan ng paggamot ay batay sa isang kumbinasyon ng data ng klinikal na pagsusuri at mga instrumental na pag-aaral.

Ang MRI ay may pinakamahusay na mga kakayahan para sa paggunita sa istraktura ng prostate gland. Ang modernong pamantayan para sa pagsusuri ng mga pelvic organ gamit ang pamamaraan ng MRI ay ang paggamit ng isang endorectal sensor, na nagpapahintulot sa pagkuha ng isang imahe na may pinakamataas na posibleng spatial na resolusyon na 0.5-1 mm. Ang pagpilit ng hangin sa endorectal sensor ay nagbibigay ng malinaw na visualization ng prostate capsule, mga anggulo ng rectoprostatic at rectoprostatic fascia ng Denonvilliers. Ang paggamit ng isang endorectal sensor sa MRI ay hindi nililimitahan ang visualization ng mga rehiyonal na lymph node (hanggang sa antas ng bifurcation ng aorta ng tiyan). Ang kanser sa prostate ay nailalarawan sa pamamagitan ng mababang intensity ng signal sa T-weighted na mga imahe laban sa background ng isang high-intensity signal mula sa hindi nagbabagong peripheral zone ng glandula. Ang hindi regular na hugis, nagkakalat na pagkalat na may mass effect, malabo at hindi pantay na mga contour ay mga morphological na katangian ng foci ng mababang intensity ng signal sa peripheral zone ng prostate gland, na nagmumungkahi ng isang neoplastic na katangian ng sugat. Kapag nagsasagawa ng dynamic na contrasting, ang cancer foci ay mabilis na naipon ang contrast agent sa arterial phase at mabilis na inaalis ang ahente, na sumasalamin sa antas ng angiogenesis at, nang naaayon, ang antas ng tumor malignancy. Ang mababang intensity ng signal ay katangian din ng foci ng post-biopsy hemorrhages, prostatitis, stromal benign hyperplasia ng neutral zone ng gland, fibrous-cicatricial na pagbabago, fibromuscular hyperplasia, mga kahihinatnan ng hormonal o radiation therapy. Ang MRI na walang dynamic na contrasting ay hindi nagpapahintulot ng maaasahang pagkita ng kaibahan ng karamihan sa mga nakalistang pagbabago at sakit.

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang isa sa mga pangunahing gawain ng anumang paraan ng imaging para sa kanser sa prostate ay upang matukoy ang dami ng sugat ng glandula at ang pagkalat ng tumor sa kabila ng kapsula. Ang pagtukoy sa dami ng tumor ay mahalaga para sa pagbabala. Ang dami ng tumor na mas mababa sa 4 cm ³ ay nagpapahiwatig ng malalayong metastases, at ang 12 cm ³ ay nagpapahiwatig ng napakataas na posibilidad ng metastases. Ayon sa pananaliksik, ang katumpakan ng MRI sa pag-detect ng foci ng neoplastic lesions ng prostate gland ay mula 50 hanggang 90%. Ang sensitivity ng MRI sa pagtukoy ng lokalisasyon ng prostate cancer ay humigit-kumulang 70-80%, habang ang microscopic foci ng cancer (foci) ay hindi matukoy gamit ang MRI.

Ang pinakamahalagang bentahe ng endorectal MRI ay ang kakayahang i-localize ang mga neoplastic lesyon sa mga lugar na hindi naa-access sa iba pang mga diagnostic na pamamaraan at upang linawin ang kalikasan at direksyon ng paglaki ng tumor. Halimbawa, pinapayagan ng MRI ang pag-detect ng mga neoplastic lesyon sa mga nauunang bahagi ng peripheral zone ng prostate gland, na hindi naa-access sa transrectal biopsy. Sa pangkalahatan, makabuluhang pinupunan ng MRI ang data ng DRE at TRUS sa lokalisasyon ng tumor.

Ang Endorectal MRI ay nagbibigay-daan sa visualization ng gland capsule, vascular-nerve bundle, seminal vesicles, gland apex, periprostatic venous plexus at pagtukoy ng lokal na prevalence ng gland tumor. Dapat itong bigyang-diin na ang pagtagos ng kapsula ay itinuturing na isang mikroskopiko na tanda, at kahit na ang mga modernong aparatong MRI (endorectal coil) ay hindi makakapagbigay ng ganoong impormasyon. Posible lamang na makakuha ng data sa paglago sa kabila ng kapsula ng glandula.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa extracapsular extension gamit ang MRI:

• ang pagkakaroon ng isang extracapsular tumor;
• hindi pantay na tabas ng glandula (pagpapangit, angularity);
• kawalaan ng simetrya ng mga neurovascular bundle;
• pagtanggal ng mga anggulo ng rectoprostatic;
• malawak na kontak ng tumor sa kapsula.

Ang pinakamataas na pagtitiyak (hanggang 95-98%) at katumpakan ng mga resulta ng MRI ay nakakamit kapag sinusuri ang mga pasyente na may katamtaman o mataas na panganib ng extracapsular invasion. Ito ay pinaniniwalaan na ang extracapsular invasion (ayon sa data ng MRI) ay nagpapahiwatig ng hindi naaangkop na paggamot sa kirurhiko at isang hindi kanais-nais na pagbabala para sa sakit. Ang hormonal o radiation therapy ay hindi nakakaapekto sa katumpakan ng pag-detect ng extracapsular na pagkalat ng prostate tumor. Ang pangunahing kahirapan sa pag-detect ng foci ng cancer at extracapsular na pagkalat ng tumor ay ang mataas na pagkakaiba-iba ng interpretasyon ng tomogram ng iba't ibang mga espesyalista. Ang pangunahing gawain ng isang espesyalista sa radiation diagnostics ay upang makamit ang mataas na diagnostic specificity (kahit na sa gastos ng sensitivity) upang hindi maalis ang mga operable na pasyente ng pagkakataon para sa radikal na paggamot.

Ang pagkakapareho ng density ng cancerous, hyperplastic at normal na prostate tissue sa CT ay ginagawang hindi gaanong ginagamit ang pamamaraang ito para sa pagtatasa ng lokal na pagkalat ng tumor. Ang pagsalakay sa mga seminal vesicle ay mas mahalaga kaysa sa pagsalakay sa mga kapsula, ngunit kahit na sa kasong ito ang CT ay nagbibigay lamang ng impormasyon sa mga advanced na kaso. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay aktibong ginagamit upang markahan ang lugar ng epekto bago ang radiation therapy.

Ang mabagal na pag-unlad ng radiation diagnostics sa ating bansa ay humantong sa late diagnosis ng prostate cancer at, dahil dito, sa hindi sapat na paglaganap ng mga radikal na pamamaraan ng paggamot sa prostate cancer (halimbawa, prostatectomy), mababang pagkakaroon ng modernong tomographs at kawalan ng naaangkop na mga programa sa pagsasanay para sa mga espesyalista sa radiation diagnostics at urologist. Sa kabila ng katotohanan na ang CT at MRI ay laganap na ngayon, ang antas ng kagamitan ng mga opisina at edukasyon ng mga espesyalista sa radiation diagnostics ay hindi sapat para sa impormasyong nakuha upang maging mapagpasyahan sa pagpili ng isang paraan ng paggamot para sa mga pasyente na may kanser sa prostate.

Mga rehiyonal na lymph node (N)

Ang mga rehiyonal na lymph node ay dapat masuri lamang kapag ito ay direktang nakakaapekto sa diskarte sa paggamot (karaniwan ay kapag nagpaplano ng radikal na paggamot). Ang mataas na antas ng PSA, T2c _-T3a tumor, mahinang pagkakaiba, at perineural invasion ay nauugnay sa isang mataas na panganib ng lymph node metastasis. Ang pagtatasa ng katayuan ng lymph node batay sa mga antas ng PSA ay itinuturing na hindi sapat.

Ang lymphadenectomy (bukas o laparoscopic) lamang ang nagbibigay ng kinakailangang impormasyon. Ang mga kamakailang pag-aaral ng extended lymphadenectomy ay nagpakita na ang prostate cancer ay hindi palaging nakakaapekto sa obturator lymph nodes. Sa mga asymptomatic tumor at antas ng PSA na mas mababa sa 20 kg/ml. Kinukumpirma ng CT ang pinalaki na mga lymph node sa 1% lamang ng mga kaso. Ang paggamit ng MRI o CT ay makatwiran sa mga kaso ng mataas na panganib ng metastasis, dahil ang pagtitiyak ng mga pamamaraang ito ay umabot sa 93-96%. Gayunpaman, kahit na ang isang positibong resulta kapag ginagamit ang mga ito ay maaaring hindi totoo, at ang pagbutas lamang ng isang kahina-hinalang lymph node ay nagpapahintulot sa isa na tumanggi sa lymphadenectomy. Ayon sa retrospective analysis, ang laki ng lymph node ay hindi palaging nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng metastases sa loob nito; ang kawalaan ng simetrya ng mga apektadong lymph node ay itinuturing na isang mas nagbibigay-kaalaman na senyales. Sa kasalukuyan, 2-3% lamang ng mga pasyente na sumailalim sa radical prostatectomy para sa localized prostate cancer ay na-diagnose na may metastasis sa mga lymph node batay sa postoperative histological examination.

Inirerekomenda ang Positron emission tomography (PET) at scintigraphy na may label na antibodies bilang mga pamamaraan para sa pag-detect ng metastasis sa mga lymph node, ngunit limitado pa rin ang kanilang paggamit dahil sa hindi sapat na sensitivity.

Ang mga nomogram ng Partin (2001) ay maaaring gamitin upang masuri ang panganib ng pagkakasangkot ng rehiyonal na lymph node. Ang mga nomogram ay mga mathematical algorithm na ginagamit para sa isang partikular na pasyente o isang grupo ng mga pasyente. Ang mga talahanayang ito ay nagbibigay-daan sa isa na matukoy ang posibilidad ng pagkalat ng lokal na tumor (sa kapsula, seminal vesicle) at pagkakasangkot ng lymph node batay sa klinikal na yugto, antas ng PSA, at index ng Gleason. Sa partikular, ginagawa nilang posible na makilala ang isang pangkat ng mga pasyente na may mababang (mas mababa sa 10%) na posibilidad ng lymph node metastasis (na may antas ng PSA na higit sa 20 ng/md, yugto T _1-2a, at Gleason index 2-6); sa grupong ito, ang kondisyon ng mga lymph node ay maaaring hindi matukoy bago ang radikal na paggamot. Ang panganib ng lymph node metastasis ay maaari ding masuri sa pamamagitan ng pag-detect ng mga lugar ng tumor na may binibigkas na anaplasia (4-5 puntos): kung ang mga nasabing lugar ay matatagpuan sa apat o higit pang mga biopsy o nangingibabaw sila sa hindi bababa sa isang biopsy, ang panganib ay umabot sa 20-45%. Sa ibang mga pasyente, hindi ito lalampas sa 2.5%. Ang karagdagang pagsusuri ay hindi kinakailangan sa mga ganitong kaso.

Malayong metastases (M)

Sa 85% ng mga pasyente na namamatay mula sa kanser sa prostate, ang mga sugat ng axial skeleton ay nakita. Ang mga metastases sa buto ay nangyayari dahil sa pagtagos ng mga selula ng kanser sa utak ng buto na may daloy ng dugo, na humahantong sa paglaki ng tumor at lysis ng mga istruktura ng buto. Ang pagkalat ng mga metastases ng buto ay nakakaapekto sa pagbabala, at ang kanilang maagang pagtuklas ay nagbabala sa doktor tungkol sa mga posibleng komplikasyon. Sa 70% ng mga kaso, ang metastasis ay pinagsama sa isang pagtaas sa aktibidad ng bone isoenzyme ng alkaline phosphatase (ALP). Ang pagpapasiya ng aktibidad ng ALP at ang antas ng PSA sa karamihan ng mga kaso ay nagpapahintulot sa amin na makita ang metastasis ng buto. Ayon sa multivariate analysis, ang mga indicator na ito ay apektado lamang ng bilang ng bone metastases. Mahalaga na ang aktibidad ng bone isoenzyme ALP ay sumasalamin sa antas ng pinsala sa buto nang mas tumpak kaysa sa antas ng PSA.

Ang Scintigraphy ay itinuturing na pinaka-sensitibong pamamaraan para sa pag-detect ng mga metastases ng buto (ito ay higit na mataas sa radiography at pagpapasiya ng aktibidad ng alkaline at acid phosphatase). Ang mga technetium diphosphonates ay mas mahusay na ginagamit bilang isang radiopharmaceutical na gamot, dahil ang kanilang akumulasyon sa mga buto ay mas aktibo kaysa sa malambot na mga tisyu. Ang isang ugnayan ay ipinakita sa pagitan ng isang semi-quantitative na pagtatasa ng pinsala sa buto at kaligtasan ng buhay. Ang pagtuklas ng malalayong metastases ay posible sa anumang organ. Kadalasang nangyayari ang mga ito sa mga non-regional na lymph node, baga, atay, utak at balat. Sa kaso ng kaukulang mga reklamo at sintomas, chest radiography, ultrasound, CT at MRI ay ginagamit upang makita ang mga ito. Ang mga taktika para sa pinaghihinalaang metastasis ng buto ay ipinakita sa diagram.

Ang pinaka-maaasahang tagapagpahiwatig ng laboratoryo na tumutulong upang matukoy ang antas ng metastasis ay ang antas ng PSA. Ipinakita na ang pagtaas nito ng higit sa 100 ng/ml ay ang tanging parameter na mapagkakatiwalaang nagpapahiwatig ng malalayong metastases. Ang pagtukoy sa antas ng PSA ay binabawasan ang bilang ng mga pasyente na nangangailangan ng bone scintigraphy. Ang posibilidad ng pag-detect ng mga metastases ng buto na may pagbaba sa antas ng PSA ay napakababa. Sa kawalan ng mga reklamo at ang paunang nilalaman ng PSA na mas mababa sa 20 ng/ml, ang pagtuklas ng mataas at katamtamang pagkakaiba-iba ng mga tumor, maiiwasan ang scintigraphy. Kasabay nito, sa kaso ng mahinang pagkakaiba-iba ng mga bukol at pagsalakay sa kapsula, ang scintigraphy ay ipinahiwatig (anuman ang antas ng PSA).