Mga Myorelaxant

Ang mga muscle relaxant (MR) ay mga gamot na nagpapahinga sa mga striated (boluntaryo) na kalamnan at ginagamit upang lumikha ng artipisyal na myoplegia sa anesthesiology at resuscitation. Sa simula ng kanilang paggamit, ang mga muscle relaxant ay tinatawag na mga gamot na parang curare. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang unang muscle relaxant - tubocurarine chloride ay ang pangunahing alkaloid ng tubular curare. Ang unang impormasyon tungkol sa curare ay tumagos sa Europa mahigit 400 taon na ang nakalilipas pagkatapos ng pagbabalik ng ekspedisyon ni Columbus mula sa Amerika, kung saan ang mga American Indian ay gumamit ng curare upang mag-lubricate ng mga arrowhead kapag bumaril mula sa isang busog. Noong 1935, ihiwalay ni King sa curare ang pangunahing natural na alkaloid nito - tubocurarine. Ang Tubocurarine chloride ay unang ginamit sa isang klinika noong Enero 23, 1942, sa Montreal Homeopathic Hospital ni Dr. Harold Griffith at ng kanyang residenteng si Enid Johnson sa panahon ng isang appendectomy sa isang 20 taong gulang na tubero. Ito ay isang rebolusyonaryong sandali para sa anesthesiology. Ito ay sa pagdating ng mga relaxant ng kalamnan sa arsenal ng mga medikal na paraan na ang pagtitistis ay nakaranas ng mabilis na pag-unlad, na pinapayagan itong maabot ang mga taas ngayon at magsagawa ng mga interbensyon sa kirurhiko sa lahat ng mga organo sa mga pasyente sa lahat ng edad, simula sa panahon ng neonatal. Ito ay ang paggamit ng mga relaxant ng kalamnan na naging posible upang lumikha ng konsepto ng multicomponent anesthesia, na naging posible upang mapanatili ang isang mataas na antas ng kaligtasan ng pasyente sa panahon ng operasyon at kawalan ng pakiramdam. Karaniwang tinatanggap na ito ay mula sa sandaling ito na ang anesthesiology ay nagsimulang umiral bilang isang malayang espesyalidad.

Mayroong maraming mga pagkakaiba sa pagitan ng mga relaxant ng kalamnan, ngunit sa prinsipyo maaari silang ipangkat ayon sa mekanismo ng pagkilos, bilis ng pagsisimula ng epekto, at tagal ng pagkilos.

Kadalasan, nahahati ang mga muscle relaxant sa dalawang malalaking grupo depende sa kanilang mekanismo ng pagkilos: depolarizing at non-depolarizing, o competitive.

Batay sa kanilang pinagmulan at istrukturang kemikal, ang mga non-depolarizing relaxant ay maaaring nahahati sa 4 na kategorya:

• natural na pinagmulan (tubocurarine chloride, metocurine, alcuronium - kasalukuyang hindi ginagamit sa Russia);
• mga steroid (pancuronium bromide, vecuronium bromide, pipecuronium bromide, rocuronium bromide);
• benzylisoquinolines (atracurium besylate, cisatracurium besylate, mivacurium chloride, doxacurium chloride);
• iba pa (gallamin - kasalukuyang hindi ginagamit).

Mahigit sa 20 taon na ang nakalilipas, hinati ni John Savarese ang mga relaxant ng kalamnan depende sa tagal ng kanilang pagkilos sa mga gamot na matagal na kumikilos (simula ng pagkilos 4-6 minuto pagkatapos ng pangangasiwa, simula ng pagbawi ng neuromuscular block (NMB) pagkatapos ng 40-60 minuto), medium-acting (simula ng pagkilos - 2-3 minuto, simula ng pagbawi - 20-30 minuto), pagkatapos ng 20-30 minuto, maikli ang pagkilos, 10 minuto. minuto) at ultra-short-acting (simula ng pagkilos - 40-50 segundo, pagbawi pagkatapos ng 4-6 minuto).

Pag-uuri ng mga relaxant ng kalamnan sa pamamagitan ng mekanismo at tagal ng pagkilos:

• depolarizing relaxants:
• ultra-short-acting (suxamethonium chloride);
• non-depolarizing muscle relaxant:
• short-acting (mivacurium chloride);
• katamtamang tagal ng pagkilos (atracurium besylate, vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracurium besylate);
• matagal na kumikilos (pipecuronium bromide, pancuronium bromide, tubocurarine chloride).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga relaxant ng kalamnan: ilagay sa therapy

Sa kasalukuyan, ang mga pangunahing indikasyon para sa paggamit ng MP sa anesthesiology ay maaaring makilala (hindi namin pinag-uusapan ang mga indikasyon para sa kanilang paggamit sa intensive care):

• pagpapadali ng tracheal intubation;
• pag-iwas sa aktibidad ng reflex ng mga boluntaryong kalamnan sa panahon ng operasyon at kawalan ng pakiramdam;
• pagpapadali sa pagpapatupad ng artipisyal na bentilasyon;
• ang kakayahang sapat na magsagawa ng mga operasyon sa kirurhiko (itaas na tiyan at thoracic), mga endoscopic na pamamaraan (bronchoscopy, laparoscopy, atbp.), Mga manipulasyon sa mga buto at ligaments;
• paglikha ng kumpletong immobilization sa panahon ng microsurgical operations; pag-iwas sa panginginig sa panahon ng artipisyal na hypothermia;
• pagbabawas ng pangangailangan para sa mga ahente ng pampamanhid. Ang pagpili ng MP ay higit sa lahat ay nakasalalay sa panahon ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam: induction, pagpapanatili at pagbawi.

Induction

Ang bilis ng pagsisimula ng epekto at ang mga resultang kondisyon para sa intubation ay pangunahing ginagamit upang matukoy ang pagpili ng MP sa panahon ng induction. Kinakailangan din na isaalang-alang ang tagal ng pamamaraan at ang kinakailangang lalim ng myoplegia, pati na rin ang katayuan ng pasyente - mga anatomical na tampok, katayuan ng sirkulasyon.

Ang mga muscle relaxant para sa induction ay dapat magkaroon ng mabilis na simula. Ang suxamethonium chloride ay nananatiling walang kapantay sa bagay na ito, ngunit ang paggamit nito ay limitado ng maraming side effect. Sa maraming paraan, ito ay pinalitan ng rocuronium bromide - kapag ginamit, ang tracheal intubation ay maaaring isagawa sa pagtatapos ng unang minuto. Ang iba pang mga non-depolarizing muscle relaxant (mivacurium chloride, vecuronium bromide, atracurium besylate at cisatracurium besylate) ay nagpapahintulot sa tracheal intubation sa loob ng 2-3 minuto, na, na may naaangkop na induction technique, ay nagbibigay din ng pinakamainam na kondisyon para sa ligtas na intubation. Ang mga long-acting muscle relaxant (pancuronium bromide at pipecuronium bromide) ay hindi makatwiran na ginagamit para sa intubation.

Pagpapanatili ng kawalan ng pakiramdam

Kapag pumipili ng MP para sa pagpapanatili ng bloke, ang mga salik tulad ng inaasahang tagal ng operasyon at NMB, ang predictability nito, at ang pamamaraan na ginagamit para sa pagpapahinga ay mahalaga.

Ang huling dalawang salik ay higit na tinutukoy ang pagiging kontrolado ng NMB sa panahon ng kawalan ng pakiramdam. Ang epekto ng MP ay hindi nakasalalay sa paraan ng pangangasiwa (infusion o boluses), ngunit sa pagbubuhos ng pangangasiwa ng medium-duration MP ay nagbibigay ng makinis na myoplegia at predictability ng epekto.

Ang maikling tagal ng pagkilos ng mivacurium chloride ay ginagamit sa mga surgical procedure na nangangailangan ng pagtigil ng spontaneous respiration sa maikling panahon (hal., endoscopic surgeries), lalo na sa outpatient at day hospital settings, o sa mga operasyon kung saan ang petsa ng pagtatapos ng operasyon ay mahirap hulaan.

Ang paggamit ng medium-acting MP (vecuronium bromide, rocuronium bromide, atracurium besylate, at cisatracurium besylate) ay nagbibigay-daan para sa epektibong myoplegia, lalo na sa kanilang patuloy na pagbubuhos sa panahon ng mga operasyon na may iba't ibang tagal. Ang paggamit ng long-acting MP (tubocurarine chloride, pancuronium bromide, at pipecuronium bromide) ay nabibigyang-katwiran sa mahabang operasyon, gayundin sa mga kaso ng isang kilalang paglipat sa matagal na mekanikal na bentilasyon sa maagang postoperative period.

Sa mga pasyenteng may kapansanan sa paggana ng atay at bato, mas makatwiran na gumamit ng mga muscle relaxant na may organ-independent na metabolismo (atracurium besylate at cisatracurium besylate).

Pagbawi

Ang panahon ng pagbawi ay pinaka-mapanganib dahil sa mga komplikasyon na nauugnay sa pagpapakilala ng MP (natirang curarization at recurarization). Ang mga ito ay pinakakaraniwan pagkatapos ng paggamit ng matagal na kumikilos na MP. Kaya, ang dalas ng postoperative pulmonary complications sa parehong mga grupo ng mga pasyente kapag gumagamit ng long-acting MP ay 16.9% kumpara sa MP ng average na tagal ng pagkilos - 5.4%. Samakatuwid, ang paggamit ng huli ay karaniwang sinamahan ng isang mas malinaw na panahon ng pagbawi.

Ang recurarization na nauugnay sa decurarization na may neostigmine ay madalas ding kinakailangan kapag gumagamit ng pangmatagalang MP. Bilang karagdagan, dapat tandaan na ang paggamit ng neostigmine mismo ay maaaring humantong sa pag-unlad ng malubhang epekto.

Kapag gumagamit ng MP sa kasalukuyan, kailangan ding isaalang-alang ang halaga ng gamot. Nang walang pag-detalye tungkol sa mga parmasyutiko ng MP at lubos na nauunawaan na hindi lamang at hindi gaanong presyo ang tumutukoy sa tunay na mga gastos sa pagpapagamot ng mga pasyente, dapat tandaan na ang presyo ng ultra-short-acting na gamot na suxamethonium chloride at long-acting MP ay makabuluhang mas mababa kaysa sa maikli at medium-acting na mga relaxant ng kalamnan.

Bilang konklusyon, nagpapakita kami ng mga rekomendasyon mula sa isa sa mga nangungunang eksperto sa larangan ng pananaliksik sa MP, si Dr. J. Viby-Mogensen, sa pagpili ng MP:

• tracheal intubation:
  • suxamethonium chloride;
  • rocuronium bromide;
• mga pamamaraan ng hindi kilalang tagal:
  • mivacurium chloride;
• napakaikling mga pamamaraan (mas mababa sa 30 min)
  • mga operasyon kung saan dapat iwasan ang paggamit ng mga ahente ng anticholinesterase:
  • mivacurium chloride;
• mga pangmatagalang operasyon (30-60 min):
  • anumang medium-duration MP;
• mahabang operasyon (higit sa 60 min):
  • cisatracurium besilate;
  • isa sa mga katamtamang tagal na MP;
• mga pasyente na may sakit sa cardiovascular:
  • vecuronium bromide o cisatracurium besylate;
• mga pasyente na may sakit sa atay at/o bato:
  • cisatracurium besilate;
  • atracurium besilate;
• sa mga kaso kung saan kinakailangan upang maiwasan ang paglabas ng histamine (halimbawa, may mga alerdyi o bronchial hika):
  • cisatracurium besilate;
  • vecuronium bromide;
  • rocuronium bromide.

Mekanismo ng pagkilos at mga epekto ng parmasyutiko

Upang maunawaan ang mekanismo ng pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan, kinakailangang isaalang-alang ang mekanismo ng neuromuscular conduction (NMC), na inilarawan nang detalyado ni Bowman.

Kasama sa isang tipikal na motor neuron ang isang cell body na may malinaw na nakikitang nucleus, maraming dendrite, at isang solong myelinated axon. Ang bawat sangay ng axon ay nagtatapos sa isang hibla ng kalamnan, na bumubuo ng isang neuromuscular synapse. Binubuo ito ng mga lamad ng nerve ending at muscle fiber (ang presynaptic membrane at ang motor end plate na may nicotinic-sensitive cholinergic receptors) na pinaghihiwalay ng isang synaptic cleft na puno ng intercellular fluid, ang komposisyon nito ay malapit sa plasma ng dugo. Ang presynaptic terminal membrane ay isang neurosecretory apparatus, ang mga dulo nito ay naglalaman ng mediator acetylcholine (ACh) sa mga sarcoplasmic vacuoles na mga 50 nm ang lapad. Sa turn, ang nicotinic-sensitive cholinergic receptors ng postsynaptic membrane ay may mataas na pagkakaugnay para sa ACh.

Ang choline at acetate ay kinakailangan para sa synthesis ng ACh. Ang mga ito ay inilalabas sa mga vacuole mula sa extracellular bathing fluid at pagkatapos ay iniimbak sa mitochondria bilang acetyl coenzyme A. Ang iba pang mga molekula na ginagamit para sa synthesis at pag-iimbak ng ACh ay synthesize sa cell body at dinadala sa nerve terminal. Ang pangunahing enzyme na catalyzing ang synthesis ng ACh sa nerve terminal ay choline O-acetyltransferase. Ang mga vacuole ay nakaayos sa mga tatsulok na hanay, ang tuktok nito ay kinabibilangan ng makapal na bahagi ng lamad na kilala bilang aktibong sona. Ang mga lugar ng pagbabawas ng mga vacuole ay nasa magkabilang panig ng mga aktibong zone na ito, na eksaktong nakahanay sa magkasalungat na mga braso, mga kurbada sa postsynaptic membrane. Ang mga postsynaptic receptor ay tiyak na puro sa mga brasong ito.

Ang kasalukuyang pag-unawa sa pisyolohiya ng NMP ay sumusuporta sa quantum theory. Bilang tugon sa isang papasok na nerve impulse, ang mga channel ng calcium na sensitibo sa boltahe ay nagbubukas at ang mga calcium ions ay mabilis na pumapasok sa terminal ng nerbiyos, na pinagsama sa calmodulin. Ang calcium-calmodulin complex ay nagiging sanhi ng mga vesicle na makipag-ugnayan sa nerve terminal membrane, na nagiging sanhi ng ACh na ilabas sa synaptic cleft.

Ang mga mabilis na pagbabago sa paggulo ay nangangailangan ng lakas ng loob na dagdagan ang halaga ng ACh (isang proseso na kilala bilang mobilization). Ang pagpapakilos ay nagsasangkot ng transportasyon ng choline, ang synthesis ng acetyl coenzyme-A, at ang paggalaw ng mga vacuole sa lugar ng paglabas. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang mga nerbiyos ay nagagawang pakilusin ang messenger (sa kasong ito, ACh) nang sapat na mabilis upang palitan ang inilabas ng nakaraang transmission.

Ang pinakawalan na ACh ay tumatawid sa synapse at nagbubuklod sa mga cholinergic receptor ng postsynaptic membrane. Ang mga receptor na ito ay binubuo ng 5 subunits, 2 sa mga ito (a-subunits) ay may kakayahang magbigkis ng mga molekula ng ACh at naglalaman ng mga site para sa pagbubuklod nito. Ang pagbuo ng ACh-receptor complex ay humahantong sa mga pagbabago sa conformational sa nauugnay na tiyak na protina, na nagreresulta sa pagbubukas ng mga channel ng cation. Sa pamamagitan ng mga ito, ang mga sodium at calcium ions ay lumipat sa cell, at ang mga potassium ions ay lumabas sa cell, isang potensyal na elektrikal ang lumitaw na ipinapadala sa kalapit na selula ng kalamnan. Kung ang potensyal na ito ay lumampas sa threshold na kinakailangan para sa katabing kalamnan, isang potensyal na aksyon ang lumitaw na dumadaan sa lamad ng fiber ng kalamnan at nagsisimula sa proseso ng pag-urong. Sa kasong ito, nangyayari ang depolarization ng synapse.

Ang potensyal ng pagkilos ng motor plate ay kumakalat sa kahabaan ng lamad ng selula ng kalamnan at ang tinatawag na T-tubule system, na nagiging sanhi ng pagbukas ng mga channel ng sodium at paglabas ng calcium mula sa sarcoplasmic reticulum. Ang inilabas na kaltsyum ay nagiging sanhi ng mga contractile protein na actin at myosin na mag-interact, na nagiging sanhi ng pagkontrata ng fiber ng kalamnan.

Ang magnitude ng pag-urong ng kalamnan ay hindi nakadepende sa nerve excitation at sa magnitude ng action potential (isang all-or-none na proseso), ngunit depende sa bilang ng mga fibers ng kalamnan na kasangkot sa contraction. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang halaga ng ACh na inilabas at mga postsynaptic na receptor ay lubos na lumampas sa threshold na kinakailangan para sa pag-urong ng kalamnan.

Ang ACh ay huminto sa pagkilos sa loob ng ilang millisecond dahil sa pagkasira nito ng acetylcholinesterase (tinatawag na specific o true cholinesterase) sa choline at acetic acid. Ang acetylcholinesterase ay matatagpuan sa synaptic cleft sa mga fold ng postsynaptic membrane at patuloy na naroroon sa synapse. Matapos masira ang receptor complex na may ACh at ang huli ay biodegraded sa ilalim ng impluwensya ng acetylcholinesterase, ang mga channel ng ion ay nagsasara, ang postsynaptic membrane ay repolarized at ang kakayahang tumugon sa susunod na bolus ng acetylcholine ay naibalik. Sa fiber ng kalamnan, sa pagtigil ng pagpapalaganap ng potensyal na pagkilos, ang mga channel ng sodium sa fiber ng kalamnan ay malapit, ang calcium ay dumadaloy pabalik sa sarcoplasmic reticulum, at ang kalamnan ay nakakarelaks.

Ang mekanismo ng pagkilos ng mga non-depolarizing muscle relaxant ay ang pagkakaroon nila ng affinity para sa acetylcholine receptors at nakikipagkumpitensya para sa kanila sa ACh (kaya naman tinatawag din silang competitive), na pumipigil sa pag-access nito sa mga receptor. Bilang resulta ng gayong epekto, ang motor end plate ay pansamantalang nawawalan ng kakayahang mag-depolarize, at ang fiber ng kalamnan ay magkontrata (kaya naman ang mga muscle relaxant na ito ay tinatawag na non-depolarizing). Kaya, sa pagkakaroon ng tubocurarine chloride, ang pagpapakilos ng transmitter ay pinabagal, ang paglabas ng ACh ay hindi matiyak ang rate ng mga papasok na utos (stimuli) - bilang isang resulta, ang tugon ng kalamnan ay bumababa o humihinto.

Ang pagtigil ng NMB na dulot ng hindi depolarizing na mga relaxant ng kalamnan ay maaaring mapabilis sa pamamagitan ng paggamit ng mga ahente ng anticholinesterase (neostigmine methyl sulfate), na, sa pamamagitan ng pagharang sa cholinesterase, ay humantong sa akumulasyon ng ACh.

Ang myoparalytic effect ng depolarizing muscle relaxants ay dahil sa ang katunayan na sila ay kumikilos sa synaps tulad ng ACh dahil sa kanilang pagkakatulad sa istruktura dito, na nagiging sanhi ng depolarization ng synapse. Kaya naman tinawag silang depolarizing. Gayunpaman, dahil ang mga depolarizing muscle relaxant ay hindi naaalis kaagad mula sa receptor at hindi na-hydrolyzed ng acetycholinesterase, hinaharangan nila ang access ng ACh sa mga receptor at sa gayon ay binabawasan ang sensitivity ng end plate sa ACh. Ang medyo matatag na depolarization na ito ay sinamahan ng pagpapahinga ng fiber ng kalamnan. Sa kasong ito, imposible ang repolarization ng end plate hangga't ang depolarizing muscle relaxant ay nakatali sa cholinergic receptors ng synapse. Ang paggamit ng mga anticholinesterase agent para sa naturang block ay hindi epektibo, dahil ang accumulating ACh ay magpapataas lamang ng depolarization. Ang mga depolarizing muscle relaxant ay medyo mabilis na pinaghiwa-hiwalay ng serum pseudocholinesterase, kaya wala silang antidotes maliban sa sariwang dugo o sariwang frozen na plasma.

Ang nasabing NMB, batay sa synapse depolarization, ay tinatawag na unang yugto ng depolarizing block. Gayunpaman, sa lahat ng mga kaso ng kahit na isang solong pangangasiwa ng depolarizing muscle relaxant, hindi sa banggitin ang pangangasiwa ng paulit-ulit na dosis, ang mga naturang pagbabago ay matatagpuan sa end plate na sanhi ng paunang depolarizing block, na pagkatapos ay humantong sa pagbuo ng isang non-depolarizing block. Ito ang tinatawag na pangalawang yugto ng pagkilos (sa lumang terminolohiya - "double block") ng depolarizing muscle relaxants. Ang mekanismo ng ikalawang yugto ng pagkilos ay nananatiling isa sa mga misteryo ng pharmacology. Ang ikalawang yugto ng pagkilos ay maaaring alisin sa pamamagitan ng mga gamot na anticholinesterase at pinalala ng mga di-depolarizing na relaxant ng kalamnan.

Upang makilala ang NMB kapag gumagamit ng mga relaxant ng kalamnan, ang mga parameter tulad ng pagsisimula ng pagkilos (oras mula sa pagtatapos ng pangangasiwa hanggang sa simula ng isang kumpletong bloke), tagal ng pagkilos (tagal ng isang kumpletong bloke) at panahon ng pagbawi (oras sa pagbawi ng 95% ng neuromuscular conductivity) ay ginagamit. Ang isang tumpak na pagtatasa ng mga katangian sa itaas ay isinasagawa batay sa isang myographic na pag-aaral na may electrical stimulation at higit sa lahat ay nakasalalay sa dosis ng relaxant ng kalamnan.

Sa klinika, ang simula ng pagkilos ay ang oras kung saan ang tracheal intubation ay maaaring maisagawa nang kumportable; ang tagal ng block ay ang oras kung saan ang susunod na dosis ng muscle relaxant ay kinakailangan upang pahabain ang epektibong myoplegia; at ang panahon ng pagbawi ay ang oras kung saan maaaring isagawa ang tracheal extubation at ang pasyente ay may kakayahang magkaroon ng sapat na spontaneous ventilation.

Upang hatulan ang potency ng isang muscle relaxant, ang halaga ng "epektibong dosis" - ED95, ibig sabihin, ang dosis ng MP na kinakailangan para sa 95% na pagsugpo sa contractile reaksyon ng abductor na kalamnan ng hinlalaki bilang tugon sa pangangati ng ulnar nerve, ay ipinakilala. Para sa tracheal intubation, 2 o kahit 3 ED95 ang karaniwang ginagamit.

Mga epekto sa parmasyutiko ng mga nakakapagpapahinga sa kalamnan

Ang tanging kinatawan ng pangkat ng depolarizing muscle relaxants ay suxamethonium chloride. Ito rin ang nag-iisang ultra-short-acting na JIC.

Mga Mabisang Dosis ng Muscle Relaxant

Gamot	EDg5, mg/kg (matatanda)	Mga inirerekomendang dosis para sa intubation, mg/kg
Pancuronium bromide	0.067	0.06-0.08
Tubocurarine chloride	0.48	0.5
Vecuronium bromide	0.043	0,1
Atracuria besilate	0.21	0.4-0.6
Mivacurium chloride	0.05	0.07
Cisatracurium besilate	0.305	0.2
Rocuronium bromide	0.29	0.15
Suxamethonium chloride	1-2	0.6

Ang pagpapahinga ng mga kalamnan ng kalansay ay ang pangunahing pharmacological effect ng gamot na ito. Ang epekto ng relaxant ng kalamnan na dulot ng suxamethonium chloride ay nailalarawan ng mga sumusunod: at ang kumpletong NMB ay nangyayari sa loob ng 30-40 seg. Ang tagal ng block ay medyo maikli, karaniwang 4-6 min;

• ang unang yugto ng depolarizing block ay sinamahan ng convulsive twitching at muscle contractions na nagsisimula sa sandali ng kanilang pagpapakilala at humupa pagkatapos ng humigit-kumulang 40 segundo. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay malamang na nauugnay sa sabay-sabay na depolarization ng karamihan sa mga neuromuscular synapses. Ang mga fibrillation ng kalamnan ay maaaring magdulot ng ilang negatibong kahihinatnan para sa pasyente, at samakatuwid iba't ibang paraan ng pag-iwas ang ginagamit (na may mas malaki o mas mababang tagumpay) upang maiwasan ang mga ito. Kadalasan, ito ang nakaraang pagpapakilala ng maliliit na dosis ng mga non-depolarizing relaxant (ang tinatawag na precurarization). Ang pangunahing negatibong kahihinatnan ng mga fibrillation ng kalamnan ay ang sumusunod na dalawang tampok ng mga gamot sa pangkat na ito:
  • ang hitsura ng postoperative na sakit ng kalamnan sa mga pasyente;
  • pagkatapos ng pagpapakilala ng mga depolarizing relaxant ng kalamnan, ang potasa ay pinakawalan, na, sa kaso ng paunang hyperkalemia, ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon, kabilang ang pag-aresto sa puso;
  • ang pag-unlad ng ikalawang yugto ng pagkilos (pag-unlad ng non-depolarizing block) ay maaaring maipakita sa pamamagitan ng isang hindi mahuhulaan na pagpapahaba ng bloke;
  • Ang labis na pagpapahaba ng block ay sinusunod din na may qualitative o quantitative deficiency ng pseudocholinesterase, isang enzyme na sumisira sa suxamethonium chloride sa katawan. Ang patolohiya na ito ay nangyayari sa 1 sa 3,000 mga pasyente. Ang konsentrasyon ng pseudocholinesterase ay maaaring bumaba sa panahon ng pagbubuntis, sakit sa atay, at sa ilalim ng impluwensya ng ilang mga gamot (neostigmine methyl sulfate, cyclophosphamide, mechlorethamine, trimethaphan). Bilang karagdagan sa epekto sa skeletal muscle contractility, ang suxamethonium chloride ay nagdudulot din ng iba pang mga pharmacological effect.

Ang mga depolarizing relaxant ay maaaring magpapataas ng intraocular pressure. Samakatuwid, dapat itong gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may glaucoma at, kung maaari, iwasan sa mga pasyente na may matalim na pinsala sa mata.

Ang pagpapakilala ng suxamethonium chloride ay maaaring makapukaw ng pagsisimula ng malignant hyperthermia - isang talamak na hypermetabolic syndrome, na unang inilarawan noong 1960. Ito ay pinaniniwalaan na ito ay bubuo bilang isang resulta ng labis na pagpapalabas ng mga calcium ions mula sa sarcoplasmic reticulum, na sinamahan ng katigasan ng kalamnan at pagtaas ng produksyon ng init. Ang batayan para sa pagbuo ng malignant hyperthermia ay genetic defects ng calcium-releasing channels, na mayroong autosomal dominant na kalikasan. Ang depolarizing muscle relaxant tulad ng suxamethonium chloride at ilang inhalation anesthetics ay maaaring kumilos bilang direktang stimuli na pumukaw sa pathological na proseso.

Pinasisigla ng Suxamethonium chloride hindi lamang ang mga H-cholinergic receptor ng neuromuscular synapse, kundi pati na rin ang mga cholinergic receptor ng iba pang mga organo at tisyu. Ito ay lalong maliwanag sa epekto nito sa cardiovascular system sa anyo ng pagtaas o pagbaba sa presyon ng dugo at rate ng puso. Ang metabolite ng suxamethonium chloride, succinylmonocholine, ay pinasisigla ang M-cholinergic receptors ng sinoatrial node, na nagiging sanhi ng bradycardia. Minsan ang suxamethonium chloride ay nagdudulot ng nodal bradycardia at ventricular ectopic rhythms.

Ang suxamethonium chloride ay binanggit sa panitikan nang mas madalas kaysa sa iba pang mga relaxant ng kalamnan na may kaugnayan sa paglitaw ng mga kaso ng anaphylaxis. Ito ay pinaniniwalaan na maaari itong kumilos bilang isang tunay na allergen at maging sanhi ng pagbuo ng mga antigens sa katawan ng tao. Sa partikular, ang pagkakaroon ng IgE antibodies (IgE - immunoglobulins ng klase E) sa quaternary ammonium group ng suxamethonium chloride molecule ay napatunayan na.

Mga epekto sa parmasyutiko ng mga hindi depolarizing na relaxant ng kalamnan

Ang mga non-depolarizing muscle relaxant ay kinabibilangan ng mga short-, medium- at long-acting na muscle relaxant. Sa kasalukuyan, ang pinakakaraniwang ginagamit na gamot sa klinikal na kasanayan ay steroid at benzylisoquinoline series. Ang epekto ng muscle relaxant ng mga di-depolarizing na muscle relaxant ay nailalarawan ng mga sumusunod:

• mas mabagal na simula ng NMB kumpara sa suxamethonium chloride: sa loob ng 1-5 minuto depende sa uri ng gamot at dosis nito;
• makabuluhang tagal ng NMB, na lumalampas sa tagal ng pagkilos ng mga depolarizing na gamot. Ang tagal ng pagkilos ay mula 12 hanggang 60 minuto at higit na nakasalalay sa uri ng gamot;
• Hindi tulad ng mga depolarizing blocker, ang pangangasiwa ng mga non-depolarizing na gamot ay hindi sinamahan ng mga fibrillation ng kalamnan at, bilang isang resulta, postoperative na pananakit ng kalamnan at paglabas ng potasa;
• ang pagtatapos ng NMB kasama ang kumpletong pagpapanumbalik nito ay maaaring mapabilis sa pamamagitan ng pagpapakilala ng mga anticholinesterase na gamot (neostigmine methylsulfate). Ang prosesong ito ay tinatawag na decurarization - pagpapanumbalik ng neuromuscular function sa pamamagitan ng pagpapakilala ng cholinesterase inhibitors;
• isa sa mga disadvantages ng karamihan sa mga non-depolarizing muscle relaxant ay ang mas malaki o mas maliit na pagsasama-sama ng lahat ng mga gamot sa grupong ito, na nangangailangan ng hindi magandang predictable na pagtaas sa tagal ng block;
• Ang isa pang makabuluhang kawalan ng mga gamot na ito ay ang pag-asa ng mga katangian ng sapilitan na NMB sa pag-andar ng atay at/o bato dahil sa mga mekanismo ng kanilang pag-aalis. Sa mga pasyente na may dysfunction ng mga organ na ito, ang tagal ng block at lalo na ang pagpapanumbalik ng NMB ay maaaring tumaas nang malaki;
• Ang paggamit ng mga non-depolarizing muscle relaxant ay maaaring sinamahan ng natitirang curarization phenomena, ibig sabihin, pagpapahaba ng NMB pagkatapos ng pagpapanumbalik ng NMP. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito, na makabuluhang nagpapalubha sa kurso ng kawalan ng pakiramdam, ay nauugnay sa sumusunod na mekanismo.

Sa panahon ng pagpapanumbalik ng NMP, ang bilang ng mga postsynaptic cholinergic receptor ay higit na lumampas sa kanilang bilang na kinakailangan para sa pagpapanumbalik ng aktibidad ng kalamnan. Kaya, kahit na may mga normal na indeks ng respiratory force, vital capacity ng mga baga, 5-segundong head lift test at iba pang mga klasikal na pagsusulit na nagpapahiwatig ng kumpletong paghinto ng NMP, hanggang sa 70-80% ng mga receptor ay maaari pa ring sakupin ng mga non-depolarizing muscle relaxant, bilang resulta kung saan nananatili ang posibilidad ng paulit-ulit na pag-unlad ng NMP. Kaya, ang klinikal at molekular na pagpapanumbalik ng NMP ay hindi pareho. Sa klinika, maaaring ito ay 100%, ngunit hanggang sa 70% ng mga receptor ng postsynaptic membrane ay inookupahan ng mga molekula ng MP, at bagaman kumpleto ang pagbabalik sa klinika, wala pa ito sa antas ng molekular. Kasabay nito, ang mga relaxant ng kalamnan sa katamtamang tagal ay naglalabas ng mga receptor sa antas ng molekular nang mas mabilis, kumpara sa mga gamot na matagal nang kumikilos. Ang pag-unlad ng pagpapaubaya sa pagkilos ng MP ay sinusunod lamang kapag ginagamit ang mga ito sa mga kondisyon ng intensive na pangangalaga sa kanilang pangmatagalang (sa ilang araw) na patuloy na pangangasiwa.

Ang mga non-depolarizing muscle relaxant ay mayroon ding iba pang mga pharmacological effect sa katawan.

Tulad ng suxamethonium chloride, sila ay may kakayahang pasiglahin ang pagpapalabas ng histamine. Ang epektong ito ay maaaring nauugnay sa dalawang pangunahing mekanismo. Ang una, medyo bihira, ay dahil sa pagbuo ng isang immunological reaksyon (anaphylactic). Sa kasong ito, ang antigen - MP ay nagbubuklod sa mga tiyak na immunoglobulin (Ig), kadalasang IgE, na naayos sa ibabaw ng mga mast cell, at pinasisigla ang pagpapalabas ng mga endogenous na vasoactive substance. Hindi kasali ang complement cascade. Bilang karagdagan sa histamine, ang mga endogenous vasoactive substance ay kinabibilangan ng mga protease, oxidative enzymes, adenosine, tryptase at heparin. Bilang isang matinding pagpapakita bilang tugon dito, nabubuo ang anaphylactic shock. Sa kasong ito, ang myocardial depression, peripheral vasodilation, isang matalim na pagtaas sa capillary permeability at spasm ng coronary artery na dulot ng mga ahente na ito ay nagdudulot ng malalim na hypotension at kahit na pag-aresto sa puso. Ang isang immunological reaction ay karaniwang sinusunod kung ang muscle relaxant ay naibigay na dati sa pasyente at, samakatuwid, ang produksyon ng antibody ay na-stimulate na.

Ang paglabas ng histamine sa pangangasiwa ng mga non-depolarizing MP ay pangunahing nauugnay sa pangalawang mekanismo - ang direktang kemikal na epekto ng gamot sa mga mast cell nang walang paglahok ng surface Ig sa pakikipag-ugnayan (anaphylactoid reaction). Hindi ito nangangailangan ng paunang sensitization.

Sa lahat ng sanhi ng mga reaksiyong alerhiya sa panahon ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang mga MP ay nasa unang lugar: 70% ng lahat ng mga reaksiyong alerhiya sa anesthesiology ay nauugnay sa mga MP. Ang isang malaking multicenter na pagsusuri ng malubhang reaksiyong alerhiya sa anesthesiology sa France ay nagpakita na ang mga reaksyong nagbabanta sa buhay ay nangyayari na may dalas na humigit-kumulang 1:3500 hanggang 1:10,000 anesthesia (mas madalas na 1:3500), na ang kalahati sa mga ito ay sanhi ng mga reaksiyong immunological at kalahati sa pamamagitan ng mga reaksiyong kemikal.

Sa kasong ito, 72% ng mga reaksyon ng immunological ay naobserbahan sa mga kababaihan at 28% sa mga lalaki, at 70% ng mga reaksyong ito ay nauugnay sa pagpapakilala ng MP. Kadalasan (sa 43% ng mga kaso), ang sanhi ng mga reaksyon ng immunological ay suxamethonium chloride, 37% ng mga kaso ay nauugnay sa pagpapakilala ng vecuronium bromide, 6.8% sa pagpapakilala ng atracurium besylate at 0.13% sa pancuronium bromide.

Halos lahat ng muscle relaxant ay maaaring magkaroon ng mas malaki o mas mababang epekto sa circulatory system. Ang mga hemodynamic disturbance kapag gumagamit ng iba't ibang mga MP ay maaaring magkaroon ng mga sumusunod na dahilan:

• ganglionic block - depression ng pagpapalaganap ng salpok sa sympathetic ganglia at vasodilation ng arterioles na may pagbaba sa presyon ng dugo at rate ng puso (tubocurarine chloride);
• muscarinic receptor blocker - vagolytic effect na may pagbaba sa rate ng puso (pancuronium bromide, rocuronium bromide);
• vago-mimetic effect - nadagdagan ang rate ng puso at arrhythmia (suxamethonium chloride);
• blockade ng norepinephrine resynthesis sa sympathetic synapses at myocardium na may pagtaas sa rate ng puso (pancuronium bromide, vecuronium bromide);
• paglabas ng histamine (suxamethonium chloride, tubocurarine chloride, mivacurium chloride, atracurium besylate).

Pharmacokinetics

Ang lahat ng quaternary ammonium derivatives, na kinabibilangan ng mga non-depolarizing muscle relaxant, ay hindi gaanong hinihigop mula sa gastrointestinal tract, ngunit nasisipsip nang maayos mula sa tissue ng kalamnan. Ang isang mabilis na epekto ay nakakamit sa intravenous ruta ng pangangasiwa, na kung saan ay ang pangunahing isa sa anesthesiology practice. Napakabihirang, ang suxamethonium chloride ay ibinibigay sa intramuscularly o sublingually. Sa kasong ito, ang simula ng pagkilos nito ay pinahaba ng 3-4 beses kumpara sa intravenous. Ang mga muscle relaxant ay dapat na dumaan mula sa systemic bloodstream sa pamamagitan ng mga extracellular space patungo sa kanilang lugar ng pagkilos. Ito ay nauugnay sa isang tiyak na pagkaantala sa rate ng pag-unlad ng kanilang myoparalytic effect, na isang tiyak na limitasyon ng quaternary ammonium derivatives sa kaso ng emergency intubation.

Ang mga muscle relaxant ay mabilis na ipinamamahagi sa mga organo at tisyu ng katawan. Dahil ang mga muscle relaxant ay nagsasagawa ng kanilang epekto lalo na sa lugar ng mga neuromuscular synapses, ang mass ng kalamnan, sa halip na kabuuang timbang ng katawan, ang pangunahing kahalagahan kapag kinakalkula ang kanilang dosis. Samakatuwid, ang labis na dosis ay mas madalas na mapanganib sa mga pasyenteng napakataba, habang ang underdosing ay mas mapanganib sa mga payat na pasyente.

Ang suxamethonium chloride ay may pinakamabilis na simula ng pagkilos (1-1.5 min), na ipinaliwanag sa mababang lipid solubility nito. Sa mga di-depolarizing na MP, ang rocuronium bromide ay may pinakamataas na rate ng pag-unlad ng epekto (1-2 min). Ito ay dahil sa mabilis na pagkamit ng balanse sa pagitan ng konsentrasyon ng gamot sa plasma at postsynaptic receptors, na nagsisiguro sa mabilis na pag-unlad ng NMB.

Sa katawan, ang suxamethonium chloride ay mabilis na na-hydrolyzed ng pseudocholinesterase sa serum ng dugo sa choline at succinic acid, na responsable para sa napakaikling tagal ng pagkilos ng gamot na ito (6-8 min). Ang metabolismo ay may kapansanan sa hypothermia at pseudocholinesterase deficiency. Ang sanhi ng naturang kakulangan ay maaaring namamana na mga kadahilanan: sa 2% ng mga pasyente, ang isa sa dalawang alleles ng pseudocholinesterase gene ay maaaring pathological, na nagpapahaba ng tagal ng epekto sa 20-30 min, at sa isa sa 3000, ang parehong mga alleles ay may kapansanan, bilang isang resulta kung saan ang NMB ay maaaring tumagal ng hanggang 6-8 na oras. Bilang karagdagan, ang pagbaba sa aktibidad ng pseudocholinesterase ay maaaring maobserbahan sa sakit sa atay, pagbubuntis, hypothyroidism, sakit sa bato, at artipisyal na sirkulasyon. Sa mga kasong ito, ang tagal ng pagkilos ng gamot ay tumataas din.

Ang rate ng metabolismo ng mivacurium chloride, pati na rin ang suxamethonium chloride, higit sa lahat ay nakasalalay sa aktibidad ng plasma cholinesterase. Ito ang nagpapahintulot sa amin na ipagpalagay na ang mga relaxant ng kalamnan ay hindi naiipon sa katawan. Bilang resulta ng metabolization, nabuo ang isang quaternary monoester, isang quaternary alcohol at isang dicarboxylic acid. Ang isang maliit na halaga lamang ng aktibong gamot ay excreted na hindi nagbabago sa ihi at apdo. Ang Mivacurium chloride ay binubuo ng tatlong stereoisomer: trans-trans at cis-trans, na bumubuo ng halos 94% ng potency nito, at isang cis-cis isomer. Ang mga pharmacokinetic na tampok ng dalawang pangunahing isomer (trans-trans at cis-trans) ng mivacurium chloride ay mayroon silang napakataas na clearance (53 at 92 ml / min / kg) at isang mababang dami ng pamamahagi (0.1 at 0.3 l / kg), dahil sa kung saan ang T1 / 2 ng dalawang isomer na ito ay halos 2 min. Ang cis-cis isomer, na may mas mababa sa 0.1 ng potency ng iba pang dalawang isomer, ay may mababang dami ng pamamahagi (0.3 L/kg) at mababang clearance (4.2 ml/min/kg lamang), at samakatuwid ang T1/2 nito ay 55 min, ngunit, bilang panuntunan, ay hindi nakakasagabal sa mga katangian ng pagharang.

Ang Vecuronium bromide ay higit na na-metabolize sa atay upang bumuo ng isang aktibong metabolite, 5-hydroxyvecuronium. Gayunpaman, kahit na sa paulit-ulit na pangangasiwa, ang akumulasyon ng gamot ay hindi naobserbahan. Ang Vecuronium bromide ay isang medium-acting na MP.

Ang mga pharmacokinetics ng atracurium besylate ay natatangi dahil sa mga kakaibang metabolismo nito: sa ilalim ng mga kondisyong pisyolohikal (normal na temperatura ng katawan at pH) sa katawan, ang molekula ng atracurium besylate ay sumasailalim sa kusang biodegradation ng mekanismo ng pagsira sa sarili nang walang anumang partisipasyon ng mga enzyme, kaya ang T1/2 ay humigit-kumulang 20 min. Ang mekanismong ito ng kusang biodegradation ng gamot ay kilala bilang ang pag-aalis ng Hofmann. Kasama sa kemikal na istruktura ng atracurium besylate ang isang ester group, kaya humigit-kumulang 6% ng gamot ang sumasailalim sa ester hydrolysis. Dahil ang pag-aalis ng atracurium besylate ay higit sa lahat ay isang organ-independent na proseso, ang mga pharmacokinetic na parameter nito ay kaunti lamang ang pagkakaiba sa mga malulusog na pasyente at sa mga pasyenteng may liver o kidney failure. Kaya, ang T1/2 sa mga malulusog na pasyente at mga pasyenteng may terminal liver o kidney failure ay 19.9, 22.3 at 20.1 min, ayon sa pagkakabanggit.

Dapat pansinin na ang atracurium besylate ay dapat na naka-imbak sa isang temperatura ng 2 hanggang 8 ° C, dahil sa temperatura ng silid bawat buwan ng imbakan ay binabawasan ang potency ng gamot dahil sa pag-aalis ng Hofmann ng 5-10%.

Wala sa mga nagresultang metabolite ang may epekto sa pagharang ng neuromuscular. Gayunpaman, ang isa sa kanila, ang laudanosine, ay may nakakakumbinsi na aktibidad kapag ibinibigay sa napakataas na dosis sa mga daga at aso. Gayunpaman, sa mga tao, ang konsentrasyon ng laudanosine, kahit na may maraming buwang pagbubuhos, ay 3 beses na mas mababa kaysa sa threshold para sa pagbuo ng mga kombulsyon. Ang mga nakakumbinsi na epekto ng laudanosine ay maaaring makabuluhang klinikal kapag gumagamit ng labis na mataas na dosis o sa mga pasyente na may pagkabigo sa atay, dahil ito ay na-metabolize sa atay.

Ang Cisatracurium besylate ay isa sa 10 isomer ng atracurium (11-cis-11'-cis isomer). Samakatuwid, sa katawan, ang cisatracurium besylate ay sumasailalim din sa organ-independent na pag-aalis ng Hofmann. Ang mga parameter ng pharmacokinetic ay karaniwang katulad ng sa atracurium besylate. Dahil ito ay isang mas potent muscle relaxant kaysa sa atracurium besylate, ito ay ibinibigay sa mas mababang dosis at, samakatuwid, ang laudanosine ay ginawa sa mas maliit na halaga.

Humigit-kumulang 10% ng pancuronium bromide at pipecuronium bromide ay na-metabolize sa atay. Ang isa sa mga metabolite ng pancuronium bromide at pipecuronium bromide (3-hydroxypancuronium at 3-hydroxypipecuronium) ay may humigit-kumulang kalahati ng aktibidad ng orihinal na gamot. Ito ay maaaring isa sa mga dahilan para sa pinagsama-samang epekto ng mga gamot na ito at ang kanilang matagal na myoparalytic action.

Ang mga proseso ng pag-aalis (metabolismo at excretion) ng maraming mga MP ay nauugnay sa functional na estado ng atay at bato. Maaaring maantala ng matinding pinsala sa atay ang pag-aalis ng mga gamot gaya ng vecuronium bromide at rocuronium bromide, na nagpapataas ng kanilang T1/2. Ang mga bato ay ang pangunahing ruta ng paglabas ng pancuronium bromide at pipecuronium bromide. Ang mga umiiral na sakit sa atay at bato ay dapat ding isaalang-alang kapag gumagamit ng suxamethonium chloride. Ang mga gamot na pinili para sa mga sakit na ito ay atracurium besylate at cisatracurium besylate dahil sa kanilang katangian na organ-independent elimination.

Contraindications at babala

Walang ganap na contraindications sa paggamit ng MP kapag gumagamit ng artipisyal na bentilasyon sa panahon ng kawalan ng pakiramdam, maliban sa kilalang hypersensitivity sa mga gamot. Ang mga kamag-anak na contraindications para sa paggamit ng suxamethonium chloride ay nabanggit. Ito ay ipinagbabawal:

• mga pasyente na may pinsala sa mata;
• para sa mga sakit na nagdudulot ng pagtaas ng intracranial pressure;
• sa kaso ng kakulangan sa plasma cholinesterase;
• para sa matinding pagkasunog;
• sa kaso ng traumatic paraplegia o pinsala sa spinal cord;
• sa mga kondisyon na nauugnay sa panganib ng malignant hyperthermia (congenital at dystrophic myotonia, Duchenne muscular dystrophy);
• mga pasyente na may mataas na antas ng potasa sa plasma at panganib ng cardiac arrhythmias at cardiac arrest;
• mga bata.

Maraming salik ang maaaring makaimpluwensya sa mga katangian ng NMB. Bilang karagdagan, sa maraming mga sakit, lalo na sa nervous system at mga kalamnan, ang tugon sa pagpapakilala ng MP ay maaari ring magbago nang malaki.

Ang paggamit ng MP sa mga bata ay may ilang mga pagkakaiba na nauugnay sa parehong mga katangian ng pag-unlad ng neuromuscular synapse sa mga bata sa mga unang buwan ng buhay at ang mga pharmacokinetics ng MP (nadagdagan ang dami ng pamamahagi at mas mabagal na pag-aalis ng gamot).

Sa panahon ng pagbubuntis, ang suxamethonium chloride ay dapat gamitin nang may pag-iingat, dahil ang paulit-ulit na pangangasiwa ng gamot, pati na rin ang posibleng pagkakaroon ng atypical pseudocholinesterase sa fetal plasma, ay maaaring maging sanhi ng matinding pagsugpo sa LUT.

Ang paggamit ng suxamethonium chloride sa mga matatandang pasyente ay hindi gaanong naiiba sa iba pang mga kategorya ng edad ng mga nasa hustong gulang.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tolerability at side effects

Sa pangkalahatan, ang pagpapaubaya ng MP ay nakasalalay sa mga katangian ng gamot tulad ng pagkakaroon ng mga cardiovascular effect, ang kakayahang maglabas ng histamine o maging sanhi ng anaphylaxis, ang kakayahang maipon, at ang posibilidad na makagambala sa block.

Paglabas ng histamine at anaphylaxis. Tinataya na ang karaniwang anesthesiologist ay makakatagpo ng isang seryosong reaksyon ng histamine isang beses sa isang taon, ngunit ang hindi gaanong seryosong chemically mediated histamine release reactions ay madalas na nangyayari.

Bilang isang patakaran, ang reaksyon sa pagpapalabas ng histamine pagkatapos ng pagpapakilala ng MP ay limitado sa isang reaksyon sa balat, bagaman ang mga pagpapakita na ito ay maaaring maging mas malala. Karaniwan, ang mga reaksyong ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng pamumula ng balat ng mukha at dibdib, mas madalas sa pamamagitan ng urticarial rash. Ang mga malubhang komplikasyon tulad ng paglitaw ng malubhang arterial hypotension, ang pag-unlad ng laryngo- at bronchospasm, ay bihirang bumuo. Kadalasan, inilalarawan ang mga ito kapag gumagamit ng suxamethonium chloride at tubocurarine chloride.

Ayon sa dalas ng paglitaw ng epekto ng histamine, ang mga neuromuscular blocker ay maaaring isaayos sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: suxamethonium chloride > tubocurarine chloride > mivacurium chloride > atracurium besylate. Susunod ay vecuronium bromide, pancuronium bromide, pipecuronium bromide, cisatracurium besylate at rocuronium bromide, na may humigit-kumulang pantay na kakayahan sa pagpapalaya ng histamine. Dapat itong idagdag na ito ay pangunahing may kinalaman sa mga reaksyon ng anaphylactoid. Tulad ng para sa totoong anaphylactic reaksyon, ang mga ito ay naitala medyo bihira at ang pinaka-mapanganib ay suxamethonium chloride at vecuronium bromide.

Marahil ang pinakamahalagang tanong para sa anesthesiologist ay kung paano maiwasan o bawasan ang epekto ng histamine kapag gumagamit ng MP. Sa mga pasyenteng may kasaysayan ng allergy, dapat gamitin ang mga muscle relaxant na hindi nagiging sanhi ng makabuluhang pagpapalabas ng histamine (vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracurium besylate, pancuronium bromide, at pipecuronium bromide). Ang mga sumusunod na hakbang ay inirerekomenda upang maiwasan ang epekto ng histamine:

• pagsasama ng H1- at H2-antagonists sa premedication, at, kung kinakailangan, corticosteroids;
• pagpapakilala ng MP sa gitnang ugat kung maaari;
• mabagal na pangangasiwa ng mga gamot;
• pagbabanto ng mga gamot;
• pag-flush ng system gamit ang isotonic solution pagkatapos ng bawat MP administration;
• pag-iwas sa paghahalo ng MP sa isang syringe sa iba pang mga pharmacological na gamot.

Ang paggamit ng mga simpleng pamamaraan na ito sa ilalim ng anumang kawalan ng pakiramdam ay maaaring makabuluhang bawasan ang saklaw ng mga reaksyon ng histamine sa klinika, kahit na sa mga pasyente na may kasaysayan ng mga allergy.

Ang isang napakabihirang, hindi mahuhulaan at nakamamatay na komplikasyon ng suxamethonium chloride ay malignant hyperthermia. Ito ay halos 7 beses na mas karaniwan sa mga bata kaysa sa mga matatanda. Ang sindrom ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagtaas sa temperatura ng katawan, isang makabuluhang pagtaas sa pagkonsumo ng oxygen at produksyon ng carbon dioxide. Sa pagbuo ng malignant hyperthermia, inirerekomenda na mabilis na palamig ang katawan, lumanghap ng 100% oxygen at kontrolin ang acidosis. Ang paggamit ng dantrolene ay napakahalaga para sa paggamot ng malignant hyperthermia syndrome. Hinaharang ng gamot ang pagpapalabas ng mga calcium ions mula sa sarcoplasmic reticulum, binabawasan ang tono ng kalamnan at produksyon ng init. Sa ibang bansa, sa huling dalawang dekada, ang isang makabuluhang pagbaba sa dalas ng mga nakamamatay na kinalabasan sa pagbuo ng malignant hyperthermia ay nabanggit, na nauugnay sa paggamit ng dantrolene.

Bilang karagdagan sa mga allergic at hyperthermic na reaksyon, ang suxamethonium chloride ay may ilang iba pang mga side effect na naglilimita sa paggamit nito. Ang mga ito ay pananakit ng kalamnan, hyperkalemia, pagtaas ng intraocular pressure, pagtaas ng intracranial pressure, at cardiovascular effect. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga contraindications para sa paggamit nito ay naka-highlight.

Sa isang malaking lawak, ang kaligtasan ng paggamit ng MP sa panahon ng anesthesia ay maaaring matiyak sa pamamagitan ng pagsubaybay sa NMP.

Pakikipag-ugnayan

Palaging ginagamit ang mga MP sa iba't ibang kumbinasyon sa iba pang mga ahente ng pharmacological at hindi kailanman ginagamit sa purong anyo, dahil nagbibigay sila ng tanging bahagi ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam - myoplegia.

Mga kanais-nais na kumbinasyon

Ang lahat ng inhalation anesthetics sa ilang lawak ay nagpapalakas ng antas ng NMB na dulot ng parehong depolarizing at non-depolarizing agent. Ang epektong ito ay hindi gaanong binibigkas sa dinitrogen oxide. Ang Halothane ay nagdudulot ng 20% na pagpapahaba ng block, at enflurane at isoflurane - ng 30%. Kaugnay nito, kapag gumagamit ng inhalation anesthetics bilang bahagi ng anesthesia, kinakailangang bawasan ang dosis ng MP kapwa sa panahon ng tracheal intubation (kung ang inhalation anesthetic ay ginamit para sa induction) at kapag nagbibigay ng maintenance bolus o pagkalkula ng rate ng tuluy-tuloy na MP infusion. Kapag gumagamit ng inhalation anesthetics, ang mga dosis ng MP ay karaniwang nababawasan ng 20-40%.

Ang paggamit ng ketamine para sa kawalan ng pakiramdam ay pinaniniwalaan din na nagpapalakas sa pagkilos ng mga di-depolarizing na MP.

Kaya, ang ganitong mga kumbinasyon ay nagbibigay-daan upang bawasan ang mga dosis ng mga MP na ginamit at, dahil dito, upang mabawasan ang panganib ng mga posibleng epekto at ang pagkonsumo ng mga pondong ito.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mga kumbinasyon na nangangailangan ng espesyal na pansin

Ang mga Cholinesterase inhibitors (neostigmine methylsulfate) ay ginagamit para sa decurarization kapag gumagamit ng non-depolarizing MP, ngunit makabuluhang pinahaba nila ang unang yugto ng depolarizing block. Samakatuwid, ang kanilang paggamit ay nabibigyang-katwiran lamang sa ikalawang yugto ng depolarizing block. Dapat tandaan na inirerekomenda ito sa mga pambihirang kaso dahil sa panganib ng recurarization. Ang recurarization ay isang paulit-ulit na pagkalumpo ng mga kalamnan ng kalansay, pagpapalalim ng natitirang epekto ng MP sa ilalim ng impluwensya ng hindi kanais-nais na mga kadahilanan pagkatapos ng pagpapanumbalik ng sapat na kusang paghinga at tono ng kalamnan ng kalansay. Ang pinakakaraniwang sanhi ng recurarization ay ang paggamit ng mga ahente ng anticholinesterase.

Dapat pansinin na kapag gumagamit ng neostigmine methylsulfate para sa decurarization, bilang karagdagan sa panganib ng pagbuo ng recurarization, ang isang bilang ng mga malubhang epekto ay maaari ding maobserbahan, tulad ng:

• bradycardia;
• nadagdagan ang pagtatago;
• Pagpapasigla ng makinis na kalamnan:
  • peristalsis ng bituka;
  • bronchospasm;
• pagduduwal at pagsusuka;
• sentral na epekto.

Maraming antibiotic ang maaaring makagambala sa mekanismo ng NMP at magpapalakas ng NMB kapag gumagamit ng MP. Ang pinakamalakas na epekto ay ibinibigay ng polymyxin, na humaharang sa mga ion channel ng acetylcholine receptors. Binabawasan ng mga aminoglycosides ang sensitivity ng postsynaptic membrane sa ACh. Ang Tobramycin ay maaaring magkaroon ng direktang epekto sa mga kalamnan. Ang mga antibiotic tulad ng lincomycin at clindamycin ay mayroon ding katulad na epekto. Kaugnay nito, kinakailangang iwasan ang pagrereseta ng mga antibiotic sa itaas kaagad bago o sa panahon ng operasyon, sa halip ay gumamit ng ibang mga gamot ng grupong ito.

Dapat itong isaalang-alang na ang NMB ay potentiated ng mga sumusunod na gamot:

• mga antiarrhythmic na gamot (calcium antagonists, quinidine, procainamide, propranolol, lidocaine);
• mga ahente ng cardiovascular (nitroglycerin - nakakaapekto lamang sa mga epekto ng pancuronium bromide);
• diuretics (furosemide at posibleng thiazide diuretics at mannitol);
• lokal na anesthetics;
• magnesium sulfate at lithium carbonate.

Sa kabaligtaran, sa kaso ng pangmatagalang paggamit ng mga anticonvulsant na gamot na phenythion o carbamazepine, ang epekto ng mga di-depolarizing na MP ay humina.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hindi kanais-nais na mga kumbinasyon

Dahil ang mga relaxant ng kalamnan ay mga mahinang acid, maaaring mangyari ang mga kemikal na interaksyon sa pagitan ng mga ito kapag hinaluan ng mga alkaline na solusyon. Ang ganitong mga pakikipag-ugnayan ay nagaganap kapag ang isang muscle relaxant at ang hypnotic sodium thiopental ay na-inject sa parehong syringe, na kadalasang nagiging sanhi ng matinding depresyon ng sirkulasyon ng dugo.

Samakatuwid, ang mga relaxant ng kalamnan ay hindi dapat ihalo sa anumang iba pang mga gamot, maliban sa mga inirerekomendang solvents. Bukod dito, ang karayom o cannula ay dapat na ma-flush ng mga neutral na solusyon bago at pagkatapos ibigay ang muscle relaxant.