Mga relaxant ng kalamnan

Kalamnan relaxants (MP) - ang mga gamot na mamahinga maygitgit (kusang-loob) kalamnan at ginagamit upang lumikha ng isang artipisyal na mioplegii sa anesthesiology at intensive care. Sa simula ng paggamit nito, ang mga kalamnan relaxant ay tinatawag na curare-tulad ng droga. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang unang kalamnan relaxant - tubocurarine klorido ay ang pangunahing alkaloid tubular curare. Ang unang impormasyon tungkol sa kyurare natagos sa Europa higit sa 400 taon na ang nakakaraan, matapos ang pagbabalik ng Columbus 'ekspedisyon mula sa Amerika, kung saan ginagamit Amerikano Indians kyurare para sa pagpapadulas ng ulo ng palaso sa archery. Noong 1935, ang Hari ay nakahiwalay mula sa curare ang pangunahing natural na alkaloid - tubocurarine. Para sa unang pagkakataon tubocurarine chloride ay ginamit sa klinika Enero 23, 1942 sa Montreal Homeopathic Hospital Dr Harold Griffith at ang kanyang mga residente Enid Johnson sa panahon ng pagtitistis appendectomy 20-anyos na tubero. Ang sandaling ito ay rebolusyonaryo para sa anesthesiology. Ito ay may mga hitsura sa arsenal ng mga medikal na mga paraan ng isang kalamnan relaxant surgery ay may isang mabilis na pag-unlad, na kung saan ay pinapayagan ito upang maabot ang taas ng ngayon at magsagawa ng kirurhiko pamamagitan sa lahat ng bahagi ng katawan sa mga pasyente sa lahat ng edad, mula sa mga bagong silang na panahon-degeneracy. Ito ay ang paggamit ng mga kalamnan relaxants ay lumikha ng mga konsepto ng multicomponent kawalan ng pakiramdam, na ginagawang posible upang mapanatili ang isang mataas na antas ng kaligtasan ng pasyente sa panahon ng pagtitistis at kawalan ng pakiramdam. Ito ay karaniwang pinaniniwalaan na mula sa sandaling ito na ang anestesya ay nagsimulang umiiral bilang isang independiyenteng espesyalidad.

Maraming mga pagkakaiba sa mga relaxant ng kalamnan, ngunit sa prinsipyo maaari silang mapangkat ayon sa mekanismo ng pagkilos, ang bilis ng pagsisimula ng epekto, ang tagal ng pagkilos.

Kadalasan, ang mga relaxant ng kalamnan ay nahahati depende sa mekanismo ng kanilang pagkilos sa dalawang malalaking grupo: depolarizing at hindi depolarizing, o mapagkumpitensya.

Sa pamamagitan ng pinagmulan at kemikal na istraktura, ang mga nondepolarizing relaxant ay maaaring nahahati sa 4 na kategorya:

• natural na pinagmulan (tubocurarine chloride, metokurin, Alcoronium - kasalukuyang hindi ginagamit sa Russia);
• steroidы (pankuroniya bromide vekuroniya bromide pipekuroniya bromide rokuroniya bromuro);
• benzylisoquinolines (atracurium bezylate, cisatracurium bezylate, mivakuria chloride, doxakuria chloride);
• iba (gallamine - kasalukuyang hindi naaangkop).

Higit sa 20 taon na ang nakakaraan, John Savarese relaxants nahahati depende sa tagal ng kanilang mga pagkilos sa pang-matagalang gamot (simula ng pagkilos pagkatapos ng 4-6 min pagkatapos ng iniksyon, ang simula ng pagbawi ng neuromuscular block (NMB) sa 40-60 min), ang average na tagal ng action (pagsisimula ng aksyon - 2-3 min, simula sa pagbawi - 20-30 min), ang maikling-range (simula ng pagkilos - 1-2 min, 8-10 min pagkatapos reconstitution) at ultrashort action (pagsisimula ng aksyon - 40-50 segundo, pagbawi pagkatapos ng 4-6 min) .

Pag-uuri ng mga relaxation ng kalamnan ayon sa mekanismo at tagal ng pagkilos:

• depolarizing relaxants:
• ultrashort action (suxamethonium chloride);
• non-depolarizing relaxants:
• maikling-kumikilos (myvacuria chloride);
• average na tagal ng pagkilos (atracurium bezylate, vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracurium bezylate);
• mahaba ang kumikilos (pipecuronium bromide, pancuronium bromide, tubocurarine chloride).

[1], [2], [3], [4], [5],

Mga kalamnan relaxants: isang lugar sa therapy

Sa kasalukuyan, posibleng makilala ang mga pangunahing indicasyon para sa paggamit ng MP sa anesthesiology (hindi natin pinag-uusapan ang mga indicasyon para sa kanilang paggamit sa intensive care):

• lunas ng intubation ng trachea;
• pag-iwas sa pinabalik na gawain ng boluntaryong mga kalamnan sa panahon ng operasyon at kawalan ng pakiramdam;
• na tumutulong sa pagpapatupad ng bentilasyon;
• ang posibilidad ng sapat na pagganap ng operasyon ng kirurhiko (upper abdomen at thoracic), mga endoscopic procedure (bronchoscopy, laparoscopy, atbp.), pagmamanipula ng mga buto at ligaments;
• paglikha ng kumpletong immobilization sa mga operasyong microsurgical; pag-iwas sa panginginig na may artificial hypothermia;
• pagbawas sa pangangailangan para sa mga ahente ng anestesya. Ang pagpili ng MP ay higit sa lahat ay depende sa panahon ng general anesthesia: induction, maintenance at recovery.

Induction

Ang rate ng pagsisimula ng epekto at ang mga nagresultang kondisyon para sa intubation ay pangunahing ginagamit upang matukoy ang pagpili ng MP sa panahon ng induction. Kinakailangan din na isaalang-alang ang tagal ng pamamaraan at ang kinakailangang lalim ng myoplegia, pati na rin ang kalagayan ng pasyente - anatomikong katangian, ang estado ng sirkulasyon.

Kalamnan relaxants para sa induction dapat magkaroon ng isang mabilis na pagsisimula. Suxamethonium chloride sa kadahilanang ito ay hindi maunahan, ngunit ang paggamit nito ay limitado maraming mga side effect. Sa maraming mga paraan, siya ay pinalitan ng rocuronium - kapag maaaring natupad ginamit tracheal intubation sa dulo ng unang minuto. Iba pang mga non-depolarizing kalamnan relaxants (mivacurium chloride, vecuronium bromuro, atracurium besylate at cisatracurium besilate) payagan intubate trachea para sa 2-3 min, sa isang angkop na diskarte induction ay nagbibigay din ng pinakamainam na kondisyon para sa ligtas na intubation. Long-kumikilos kalamnan relaxants (pancuronium bromuro at pipekuroniya bromuro) ay hindi makatuwiran na gamitin intubation.

Pagpapanatili ng anesthesia

Kapag pumipili ng MP upang mapanatili ang bloke, ang mga kadahilanan tulad ng inaasahang tagal ng operasyon at ang NMB, ang predictability nito, ang pamamaraan na ginagamit para sa relaxation ay mahalaga.

Ang huling dalawang kadahilanan ay higit na natutukoy ang pamamahala ng SGB sa panahon ng pangpamanhid. Ang epekto ng MP ay hindi nakadepende sa mode ng pangangasiwa (pagbubuhos o bolus), ngunit may isang pagbubuhos ng medium-duration MP na nagbibigay ng makinis na myoplegia at predictability ng epekto.

Ang maikling tagal ng pagkilos ng mivacurium klorido ay ginagamit sa kirurhiko mga pamamaraan na nangangailangan ng pag-shutdown ng kusang paghinga para sa isang maikling panahon ng oras (eg, endoscopic surgery), lalo na sa setting autpeysiyent at ospital isang araw, o sa panahon na operasyon, kapag ang termino ng operasyon ay mahirap hulaan.

Application MP average na tagal (vecuronium bromuro, rocuronium, atracurium besylate at cisatracurium besilate) mioplegii Nakakamit epektibo, lalo na kapag ang isang tuloy-tuloy na pagbubuhos sa panahon operasyon ng ibang tagal. Ang paggamit ng mga pang-kumikilos MP (tubocurarine chloride, pancuronium bromuro at pipekuroniya bromuro) nabigyang-katarungan sa panahon ng mahabang operasyon, at sa mga kaso ng sinadya at kilala transition sa unang bahagi ng postoperative panahon sa matagal na mechanical bentilasyon.

Mga pasyente na may atay at bato function na mas mahusay na paggamit ng mga kalamnan relaxants na may organonezavisimym metabolismo (atracurium besylate at cisatracurium besilate).

Pagbawi

Ang panahon ng pagbawi ay mas mapanganib dahil sa pagpapaunlad ng mga komplikasyon dahil sa pagpapakilala ng MP (tira curarization at pag-ulit). Kadalasan ay nangyari ito pagkatapos gamitin ang pang-kumikilos na MP. Kaya, ang sakuna ng mga komplikasyon ng pulmonary postoperative sa parehong grupo ng mga pasyente na may matagal na kumikilos MP ay 16.9% kumpara sa isang mean na tagal ng 5.4% ng MP. Samakatuwid, ang paggamit ng huli ay karaniwang sinamahan ng isang mas makinis na panahon ng pagbawi.

Ang pag-ulit na nauugnay sa pagsasakatuparan ng decurarization sa neostigmine ay kadalasang kinakailangan kapag gumagamit ng matagal na MP. Bilang karagdagan, dapat na nabanggit na ang paggamit ng neostigmine mismo ay maaaring humantong sa pag-unlad ng malubhang epekto.

Sa oras ng paggamit ng MP, kinakailangan din na isaalang-alang ang gastos ng mga gamot. Nang walang pagpunta sa isang detalyadong pagsusuri ng pharmacoeconomics MP at ay well ng kamalayan na hindi lamang at hindi kaya magkano ang presyo ay tumutukoy sa tunay na mga gastos sa paggamot ng mga pasyente, dapat ito ay mapapansin na ang presyo ng ultra drug suxamethonium chloride at MP matagal aksyon ay malaki mas mababa kaysa kalamnan relaxants maikli at daluyan duration.

Sa pagtatapos, ipinapakita namin ang mga rekomendasyon ng isa sa mga nangungunang eksperto sa larangan ng MP na pananaliksik ni Dr. J. Viby-Mogensen sa pagpili ng MP:

• Intubation ng trachea:
  • suxamethonium chloride;
  • rocuronium bromide;
• mga pamamaraan ng di-kilalang tagal:
  •  miwakuria chloride;
• napakababang mga pamamaraan (mas mababa sa 30 min)
  • Ang mga operasyon kung saan dapat iwasan ang paggamit ng anticholinesterase drugs:
  • miwakuria chloride;
• pagpapatakbo ng katamtamang tagal (30-60 min):
  • anumang MP ng katamtamang tagal;
• pangmatagalang operasyon (higit sa 60 min):
  • cis-tetracycline besylate;
  • isa sa MP ng average na tagal ng pagkilos;
• Mga pasyente na may mga cardiovascular disease:
  • succinimide bromide o cis-tetracycline besylate;
• mga pasyente na may atay at / o sakit sa bato:
  • cis-tetracycline besylate;
  • besylate attraction;
• sa mga kaso kung saan kinakailangan upang maiwasan ang paglabas ng histamine (halimbawa, may mga alerdyi o bronchial hika):
  • cis-tetracycline besylate;
  • succinate bromide;
  • rocuronium bromide.

Mekanismo ng aksyon at pharmacological effect

Upang maipakita ang mekanismo ng pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan, kinakailangang isaalang-alang ang mekanismo ng neuromuscular conduction (NLM), na inilarawan nang detalyado ng Bowman.

Typical motor neuron cell ng katawan ay naglalaman ng isang nucleus kaagad maliwanag, maraming mga dendrites at isang solong medullated axon. Ang bawat sangay ng axon ay nagtatapos sa isang muscle fiber, na bumubuo ng isang neuromuscular synapse. Ito ay isang lamad pagsasara ugat at kalamnan fibers (presynaptic lamad at ang motor end plate na may nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami) na pinaghihiwalay synaptic lamat napuno pagitan ng mga selula likido komposisyon papalapit na ng plasma ng dugo. Presynaptic terminal lamad ay isang neurosecretory patakaran ng pamahalaan, kung saan pagkatapos, sa sarcoplasmic vacuole diameter ng tungkol sa 50 nm ay nilalaman neurotransmitter acetylcholine (ACH). Gayunpaman, ang sensitibong nicotine cholinergic receptors ng postsynaptic membrane ay may mataas na pagkakahawig para sa ACh.

Ang choline at acetate ay kinakailangan para sa synthesis ng ACh. Ipinasok nila ang vacuole mula sa pag-aaksaya ng extracellular fluid at pagkatapos ay itatabi sa mitochondria sa anyo ng acetylcoenzyme-A. Ang iba pang mga molekula na ginagamit para sa synthesis at imbakan ng AX ay isinama sa katawan ng cell at transported sa dulo ng lakas ng loob. Ang pangunahing enzyme na catalyzes ang synthesis ng AX sa dulo ng nerve ay choline-O-acetyltransferase. Ang Vacuoles ay matatagpuan sa triangular arrays, ang tuktok na kinabibilangan ng isang makapal na bahagi ng lamad, na kilala bilang aktibong zone. Ang mga puntos sa paglabas ng vacuum ay matatagpuan sa magkabilang panig ng mga aktibong zone na ito, nakahanay nang eksakto sa kabaligtaran ng mga balikat - mga curvature sa postsynaptic membrane. Ang mga recaptor ng post-synaptic ay puro lamang sa mga balikat na ito.

Ang modernong pag-unawa sa pisyolohiya ng NRM ay nagpapatunay sa teorya ng kabuuan. Bilang tugon sa mga papasok na nerve impulse, ang kaltsyum na mga channel reacting sa tension bukas, at kaltsyum ions mabilis na ipasok ang nerve end, na konektado sa calmodulin. Ang kumplikadong kaltsyum at calmodulin ang nagiging sanhi ng pakikipag-ugnayan ng mga vesicle sa nerve end-membrane, na kung saan ay humahantong sa pagpapalaya ng AX sa synaptic cleft.

Ang mabilis na pagbabago ng pagbibigay-sigla ay nangangailangan na madagdagan ng lakas ng loob ang halaga ng ACh (isang proseso na kilala bilang pagpapakilos). Ang pagpapakilos ay kinabibilangan ng transportasyon ng choline, synthesis ng acetylcoenzyme-A at pagkilos ng mga vacuoles sa lugar ng paglaya. Sa ilalim ng normal na kondisyon, ang mga nerbiyos ay maaaring magpakilos nang mabilis ang tagapamagitan (sa kasong ito - AC) upang palitan ang isa na natanto bilang isang resulta ng nakaraang paglilipat.

Ang liberated AX ay tumatawid sa synapse at nagbubuklod sa holinoretseptors ng postsynaptic membrane. Ang mga receptors na ito ay binubuo ng 5 subunits, 2 na kung saan (a-subunits) ay magagawang magbigkis ng mga molecule ng AX at naglalaman ng mga lugar para sa pagbubuklod nito. Ang pagbuo ng AX complex at ang receptor ay humahantong sa mga pagbabago sa conformational sa nauugnay na tiyak na protina, bilang isang resulta ng kung saan ang mga channel ng kation ay binuksan. Sa pamamagitan ng mga ito ions ng sodium at kaltsyum ilipat sa loob ng cell, at ang ions ng potasa mula sa cell, may isang de-koryenteng potensyal na ipinadala sa kalapit na kalamnan cell. Kung ang potensyal na ito ay lumalampas sa kinakailangang limitasyon para sa katabing kalamnan, isang potensyal na aksyon ay lumilitaw na dumadaan sa lamad ng kalamnan ng kalamnan at nagpasimula ng proseso ng pag-urong. Sa kasong ito, nangyayari ang synaptic depolarization.

Ang mga potensyal na pagkilos propagates sa kahabaan ng motor plate ng kalamnan cell lamad at isang sistema ng tinatawag na T-tubules, na nagreresulta sa open sosa channel at kaltsyum release ay nangyayari mula sa sarcoplasmic reticulum. Ang liberated na kaltsyum ay nagiging sanhi ng pakikipag-ugnayan ng mga protinang protina ng actin at myosin, at ang contraction ng kalamnan fiber ay nangyayari.

Ang halaga ng pag-urong ng kalamnan ay hindi nakasalalay sa paggulo ng lakas ng loob at ang laki ng potensyal na pagkilos (pagiging isang proseso na kilala bilang "lahat o wala"), ngunit depende sa bilang ng mga fibers ng kalamnan na kasangkot sa proseso ng pag-urong. Sa ilalim ng mga normal na kondisyon, ang halaga ng AX na inilabas at postsynaptic receptors ay malaki ang lampas sa threshold na kinakailangan para sa pagkaliit ng kalamnan.

AH loob milliseconds winakasan na may kaugnayan sa pagkasira ng kanyang acetylcholinesterase (ito ay tinatawag na partikular o totoo, cholinesterase) upang choline at ng suka acid. Ang Acetylcholinesterase ay matatagpuan sa synaptic cleft sa folds ng postsynaptic lamad at ay patuloy na naroroon sa synapse. Pagkatapos ng pagsira sa ACH receptor mahirap unawain at sa huli sa ilalim ng impluwensiya ng biodegradation acetylcholinesterase ion channels ay sarado, repolarization ay nangyayari at ang postsynaptic lamad recovers nito kakayahan upang tumugon sa mga susunod na bolus acetylcholine. Ang kalamnan hibla sa pagwawakas ng pagpapalaganap ng pagkilos potensyal ng sosa channel sa kalamnan hibla sarado, kaltsyum dumadaloy pabalik sa sarcoplasmic network at ang mga kalamnan relaxes.

Ang mekanismo ng pagkilos ng mga non-depolarizing neuromuscular blocking agent ay na sila ay may isang affinity para sa acetylcholine receptor at makipagkumpetensya para sa mga ito sa AH (na kung saan ay kung bakit ang mga ito ay tinatawag din na mapagkumpitensya), na pumipigil sa kanyang pag-access sa receptor. Bilang resulta ng ang epekto ng motor dulo plato pansamantalang loses ng kakayahan upang pagsira at kalamnan hibla upang mabawasan (kaya ang mga non-depolarizing kalamnan relaxants ay tinatawag na). Kaya, sa presensya ng tubocurarine chloride transmitter pagpapakilos ng pagbagal down, ang paglabas ng ACH ay hindi magagawang magbigay ng ang rate ng mga papasok na mga utos (incentives) - bilang isang resulta ng kalamnan bilang tugon nababawasan o tumitigil.

Pagwawakas NMB sanhi ng di-depolarizing kalamnan relaxants ay maaaring pinabilis na sa pamamagitan ng mga application ng anticholinesterases (neostigmine metil sulpate) na kung saan ay cholinesterase blocking, na humahantong sa akumulasyon ng ACH.

Mioparalitichesky epekto ng depolarizing kalamnan relaxants ay kaugnay sa ang katunayan na gumana sila sa synapse ay tulad ng sa Academy of Arts dahil sa kanilang istruktura pagkakapareho sa kanila, na nagiging sanhi ng pagsira synapse. Samakatuwid, ang mga ito ay tinatawag na depolarizing. Gayunpaman, dahil depolarizing kalamnan relaxants ay hindi tinanggal mula sa receptor at huwag hydrolyze agad atsetiholinesterazoy, i-block sila ng access sa ACH receptors at ang mas mababang endplate sensitivity sa ACH. Ang relatibong matatag na depolarization ay sinamahan ng isang relaxation ng kalamnan hibla. Sa kasong ito, ang repolarization ng terminal plate ay hindi posible hanggang sa ang depolarizing kalamnan relaxant ay nauugnay sa holinoreceptors ng synapse. Ang paggamit ng mga ahente ng anticholinesterase na may tulad na bloke ay hindi epektibo, dahil Ang pagpapangkat ng AH ay mapapahusay lamang ang depolarization. Depolarizing kalamnan relaxants sa halip nang mabilis split pseudocholinesterase suwero, kaya sila ay hindi antidotes ngunit sariwang dugo o sariwang frozen plasma.

Ang nasabing NMB batay sa pagsira synapse, na tinatawag na unang yugto depolarizing block. Gayunman, sa lahat ng kaso, kahit na isang solong pangangasiwa ng depolarizing kalamnan relaxants, hindi upang mailakip ang administrasyon ng paulit-ulit na dosis sa endplate mga naturang pagbabago ay napansin na dulot ng paunang depolarizing blockade, na pagkatapos ay humahantong sa pag-unlad blockade type nondepolarizing. Ang tinatawag na second phase ng pagkilos (ang lumang terminolohiya - "double block") depolarizing kalamnan relaxants. Ang mekanismo ng ikalawang bahagi ng pagkilos ay nananatiling isa sa mga misteryo ng pharmacology. Ang ikalawang yugto ng pagkilos ay maaaring eliminated na may anticholinesterase gamot at pinalubha sa pamamagitan ng non-depolarizing relaxants kalamnan.

Upang magpakilala sa NMB relaxants ay ginagamit kapag gumagamit ng naturang mga tagapagpahiwatig tulad ng ang pagsisimula ng pagkilos (oras mula sa administrasyon hanggang sa katapusan ng buong block), tagal (ang tagal ng isang kumpletong block) at ang pagbawi ng panahon (oras sa 95% sa pagbawi ng neuromuscular pagpapadaloy). Tumpak na pagsusuri ng mga katangian sa itaas ay ginanap sa batayan ng pag-aaral na may myographic electrostimulation at higit sa lahat ay depende sa dosis ng kalamnan relaxant.

Sa klinikal na paraan, ang pagsisimula ng aksyon ay ang oras kung saan ang pagtula ng trachea ay maaaring maisagawa sa mga komportableng kundisyon; Ang tagal ng block ay ang oras kung saan ang susunod na dosis ng kalamnan relaxant ay kinakailangan upang pahabain ang epektibong myoplegia; ang panahon ng pagbawi ay ang panahon kung kailan maaaring ma-extubated ang trachea at ang pasyente ay maaaring sapat na self-ventilate.

Upang hatulan ang lakas ng kalamnan relaxant, ang "epektibong dosis" halaga, ED95, ay ipinakilala. Ang dosis ng MP ay kinakailangan para sa 95% panunupil ng tugon ng kontraktwal ng tapping kalamnan ng hinlalaki bilang tugon sa pangangati ng ulnar nerve. Upang intubate ang trachea, 2 o kahit 3 ED95 ay karaniwang ginagamit.

Pharmacological Effects ng Depolarizing Muscle Relaxants

Ang tanging kinatawan ng grupo ng mga depolarizing muscle relaxants ay suxamethonium chloride. Ito rin ang tanging JIC ng ultrashort action.

Ang mabisang dosis ng relaxant ng kalamnan

Ang gamot	EDg5, mg / kg (matatanda)	Ang mga inirekomendang dosis para sa intubation, mg / kg
Pancuronium bromide	0.067	0.06-0.08
Tubocurarine chloride	0.48	0.5
Ang hexa bromide	0.043	0.1
Tangkilikin ang besylate	0.21	0.4-0.6
Miwakuria chloride	0.05	0.07
Cis-tetracycline besylate	0.305	0.2
Ang rocuronium bromide	0.29	0,15
Suxamethonium chloride	1-2	0.6

Ang pagpapahinga ng mga kalamnan sa kalansay ay ang pangunahing epekto ng pharmacological ng gamot na ito. Ang epekto ng miorelaksiruyuschee, na sanhi ng suxamethonium chloride, nailalarawan sa mga sumusunod: at kumpleto ang NMB ay nangyayari sa loob ng 30-40 segundo. Ang tagal ng pagharang ay sa halip maikli, karaniwang 4-6 minuto;

• Ang unang yugto ng depolarizing block ay sinamahan ng convulsive twitchings at contraction ng mga muscles, na nagsisimula mula sa sandali ng kanilang pagpapakilala at lumubog pagkatapos ng mga 40 segundo. Marahil, hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nauugnay sa sabay-sabay na depolarization ng karamihan sa neuromuscular synapses. Ang kalamnan fibrillation ay maaaring maging sanhi ng isang bilang ng mga negatibong kahihinatnan para sa mga pasyente, at samakatuwid para sa kanilang pag-iwas ay ginagamit (na may mas malaki o mas mababa tagumpay) iba't ibang mga paraan ng pag-iwas. Kadalasan ito ang dating pagpapakilala ng maliliit na dosis ng mga nondepolarizing relaxant (ang tinatawag na precurarization). Ang pangunahing negatibong epekto ng fibrillation ng kalamnan ay ang sumusunod na dalawang katangian ng mga gamot ng pangkat na ito:
  • anyo ng postoperative na sakit ng kalamnan sa mga pasyente;
  • pagkatapos ng pangangasiwa ng depolarizing kalamnan relaxants, isang release ng potassium nangyayari, kung saan, sa unang hyperkalemia, ay maaaring humantong sa mga malubhang komplikasyon, hanggang sa cardiac arrest;
  • ang pag-unlad ng ikalawang yugto ng aksyon (ang pagpapaunlad ng isang di-depolarizing yunit) ay maaaring manifested sa pamamagitan ng isang mahuhulaan haba ng block;
  • labis na pagpahaba block ay din siniyasat sa isang mapaghambing o nabibilang na deficiency pseudocholinesterase - nakalalait enzyme suxamethonium chloride sa katawan. Ang patolohiya na ito ay nangyayari sa 1 sa 3,000 mga pasyente. Ang konsentrasyon ng pseudocholinesterase ay maaaring bumaba sa pagbubuntis, sakit sa atay at sa ilalim ng impluwensiya ng ilang mga gamot (neostigmine methyl sulfate, cyclophosphamide, mechlorethamine, trimetaphane). Bilang karagdagan sa pag-impluwensya sa kontraktwal ng mga kalamnan ng kalansay ng suxamethonium, ang chloride ay nagiging sanhi ng iba pang mga epekto sa pharmacological.

Depolarizing relaxants maaaring taasan ang intraocular presyon. Samakatuwid, dapat itong magamit nang may pag-iingat sa mga pasyente na may glaucoma, at sa mga pasyente na may matinding sugat, dapat na iwasan ang kanilang mga mata hangga't maaari.

Panimula suxamethonium chloride ay maaaring makapukaw sa simula ng mapagpahamak hyperthermia - acute hypermetabolic syndrome unang inilarawan noong 1960 ito ay naniniwala na ito develops dahil sa labis na release ng kaltsyum ions mula sa sarcoplasmic reticulum, na kung saan ay sinamahan ng kalamnan tigas at mas mataas na init produksyon. Ang batayan para sa pagbuo ng mapagpahamak hyperthermia ay genetic defects liberating kaltsyum channel pagkakaroon autosomal nangingibabaw kalikasan. Bilang isang direktang pampasigla kagalit-galit na pathological proseso ay maaaring kumilos depolyaruzuyuschie relaxants type suxamethonium chloride at ilang inhalational anesthetics.

Ang Suxamethonium chloride ay hindi lamang stimulates ng N-cholinergic receptors ng neuromuscular synapse, kundi pati na rin ang cholinergic receptors ng iba pang mga organo at tisyu. Ito ay lalong maliwanag sa epekto nito sa CAS sa anyo ng isang pagtaas o pagbaba sa presyon ng dugo at rate ng puso. Ang metabolite suxamethonium chloride, succinylmonocholine, stimulates ang M-holinoreteptory sinoatrial node, na nagiging sanhi ng bradycardia. Kung minsan ang suxamethonium chloride ay nagiging sanhi ng nodular bradycardia at ventricular ectopic rhythms.

Ang Suxamethonium chloride ay mas madalas kaysa sa iba pang mga relaxant ng kalamnan ay nabanggit sa literatura na may kaugnayan sa paglitaw ng mga kaso ng anaphylaxis. Ito ay naniniwala na ito ay maaaring kumilos bilang isang tunay na allergen at sanhi sa katawan ng tao ang pagbuo ng antigens. Sa partikular, ang pagkakaroon ng IgE antibodies (IgE-immunoglobulins ng klase E) sa mga quaternary ammonium group ng suxamethonium chloride molecule ay napatunayan na.

Pharmacological Effects ng Nondepolarizing Muscle Relaxants

Ang di-depolarizing isama ang maikli, daluyan at pang-kumikilos na mga relaxant ng kalamnan. Sa kasalukuyan, kadalasan sa klinikal na pagsasanay, ginagamit ang mga droga ng steroid at benzylisoquinoline series. Ang kalamnan relaxant epekto ng nondepolarizing kalamnan relaxants ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod:

• ang mas mabagal kumpara sa suxamethonium chloride, ang simula ng HMB: sa loob ng 1-5 min, depende sa uri ng droga at dosis nito;
• isang malaking tagal ng NMB, na lumampas sa tagal ng mga depolarizing na gamot. Ang tagal ng pagkilos ay mula sa 12 hanggang 60 minuto at depende sa kalakhan sa uri ng mga gamot;
• sa kaibahan sa depolarizing blockers, ang pangangasiwa ng LS ng di-depolarizing serye ay hindi sinamahan ng kalamnan fibrillation at, bilang isang resulta, postoperative sakit ng kalamnan at ang release ng potasa;
• Ang pagtatapos ng HMB na may ganap na pagbawi nito ay maaaring mapabilis sa pamamagitan ng pangangasiwa ng mga anticholinesterase na gamot (neostigmine methyl sulfate). Ang prosesong ito ay tinatawag na decurarization - pagpapanumbalik ng neuromuscular function sa pamamagitan ng pangangasiwa ng cholinesterase inhibitors;
• Ang isa sa mga kakulangan ng karamihan sa mga hindi nakakalugod na kalamnan relaxants ay ang mas malaki o mas mababang cumulation ng lahat ng mga gamot ng pangkat na ito, na nagreresulta sa isang hindi maganda hinulaang pagtaas sa tagal ng block;
• Ang isa pang makabuluhang disbentaha ng mga bawal na gamot ay ang pag-asa ng mga katangian ng sapilitan HMB sa atay at / o function ng bato na may kaugnayan sa mga mekanismo ng kanilang pag-aalis. Sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng mga organ na ito, ang tagal ng block at lalo na ang pagbawi ng NRM ay maaaring makabuluhang tumaas;
• Ang paggamit ng mga di-depolarizing relaxants kalamnan ay maaaring sinamahan ng mga phenomena ng tira curarization, i.e. Extension ng SSC matapos ang pagpapanumbalik ng NRM. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito, na kung saan makabuluhang complicates ang kurso ng kawalan ng pakiramdam, ay nauugnay sa mga sumusunod na mekanismo.

Kapag pagbawi NMP bilang ng postsynaptic cholinergic receptor ay mas mas malaki sa dami na kinakailangan upang ibalik ang kalamnan aktibidad. Kaya, kahit na sa normal na mga rate ng paghinga lakas, baga kapasidad, ang mga pagsubok ng ulo gaganapin para sa 5 segundo at ang iba pang mga klasikal na pagsusuri na nagsasaad ng isang kumpletong pagtigil ng NMB, hanggang sa 70-80% ng receptor ay maaari pa ring inookupahan ng non-depolarizing kalamnan relaxants, kaya napananatili ang kakayahan upang muling-unlad ng NMB . Kaya, ang klinikal at molekular na pagbawi ng NRM ay hindi pareho. Clinically maaaring ito ay 100%, ngunit 70% ng mga receptors ng postsynaptic lamad sa gayon ay inookupahan ng mga molecule MP, at kahit ganap na panunumbalik clinically, ito ay hindi pa rin sa molecular na antas. Kaya relaxants average na tagal mas mabilis libreng receptor sa molekular antas, kung ihahambing sa pang-kumikilos gamot. Ang pag-unlad ng tolerance sa pagkilos MP sinusunod lamang kapag ginagamit ang mga ito sa isang intensive therapy para sa kanilang pang-matagalang (sa loob ng ilang araw) patuloy na ibinibigay.

Ang mga nondepolarizing na kalamnan relaxants ay mayroon ding iba pang mga pharmacological epekto sa katawan.

Katulad ng suxamethonium chloride, maaari nilang pasiglahin ang release ng histamine. Ang epekto ay maaaring nauugnay sa dalawang pangunahing mekanismo. Ang una, sa halip bihirang, ay dahil sa pag-unlad ng isang reaksyon ng immunological (anaphylactic). Sa kasong ito, ang mga antigen-MP ay nagbubuklod sa mga tiyak na immunoglobulins (Ig), kadalasang IgE, na kung saan ay naayos sa ibabaw ng mast cells, at stimulates ang release ng endogenous vasoactive sangkap. Ang komplementaryong kaskad ay hindi kasangkot sa parehong oras. Bilang karagdagan sa histamine, ang mga endogenous vasoactive substance ay kinabibilangan ng proteases, oxidative enzymes, adenosine, tryptase at heparin. Bilang isang labis na paghahayag, ang anaphylactic shock ay bumubuo bilang tugon sa ito. Kasabay nito sanhi ng mga ahente infarction depresyon, peripheral vasodilation, isang matalim na pagtaas sa mga maliliit na ugat pagkamatagusin at coronary arterya pulikat ay ang sanhi ng malalim na hypotension at kahit para puso aresto. Kadalasang sinusunod ang reaksyon sa imunolohikal kung mas maaga ang kalamnan na relaxant na ito ay ibinibigay sa isang pasyente at, dahil dito, ang produksyon ng mga antibodies ay na-stimulated na.

Ang Histamine release sa panahon ng administrasyon ng di-depolarizing MP ay higit sa lahat na nauugnay sa isang pangalawang mekanismo - ang direktang epekto ng kemikal ng mga bawal na gamot sa mast cells na walang paglahok sa pakikipag-ugnayan ng ibabaw Ig (anaphylactoid reaksyon). Para sa mga ito, walang kinakailangang paunang sensitization.

Kabilang sa lahat ng mga sanhi ng allergic reactions sa general anesthesia MP ay nasa 1st place: 70% ng lahat ng allergic reactions sa anesthesiology ay nauugnay sa MP. Malaking multicenter pag-aaral ng malulubhang reaksiyong alerhiya sa anesthesiology sa Pransya ay ipinapakita na ang mga buhay-nagbabantang reaksyon mangyari na may isang dalas ng mula sa tungkol sa 1: 3500 1: 10 000 kawalan ng pakiramdam (karaniwan ay 1: 3500), at ang kalahati sa mga ito ay sanhi ng immunological reaksyon at chemical kalahati.

Kasabay nito, 72% ng mga reaksyon sa immunological ay sinusunod sa mga kababaihan at 28% sa mga lalaki, at 70% ng mga reaksyon na ito ay nauugnay sa pagpapakilala ng MP. Sa karamihan ng mga kaso (43% ng mga kaso) maging sanhi ng immunological reaksyon ay suxamethonium chloride, 37% ay nauugnay sa pangangasiwa ng vecuronium bromuro, 6.8% - ang pagpapakilala ng atracurium besylate at 0.13% - pancuronium bromuro.

Halos lahat ng relaxant ng kalamnan ay maaaring magkaroon ng higit o mas mababa na impluwensya sa sistema ng gumagala. Ang mga sakit sa hemodynamic sa paggamit ng iba't ibang MP ay maaaring magkaroon ng mga sumusunod na dahilan:

• ganglionic bloke - depression pulse pagpapalaganap sa sympathetic ganglia at vasodilatation ng arterioles na may chnizheniem BP at HR (tubocurarine chloride);
• muscarinic receptor block - vagolytic action na may pagbaba sa heart rate (pancuronium bromide, rocuronium bromide);
• vagomimetichesky effect - nadagdagan ang rate ng puso at arrhythmia (suksametoniya chloride);
• resynthesis bumangkulong ng norepinephrine sa sympathetic neurotransmission at myocardium na may isang pagtaas sa puso rate (pancuronium bromuro, vecuronium bromuro);
• histamine release (suxamethonium chloride, tubocurarine chloride, myvacuria chloride, atracurium bezylate).

Pharmacokinetics

Lahat ng quaternary ammonium derivatives, na kinabibilangan ng mga nondepolarizing na kalamnan relaxants, ay hindi maayos na hinihigop sa digestive tract, ngunit sapat na rin mula sa kalamnan tissue. Ang isang mabilis na epekto ay nakamit sa / sa ruta ng pangangasiwa, na siyang pangunahing isa sa pagsasanay ng kawalan ng pakiramdam. Bihirang bihira ang pangangasiwa ng suxamethonium chloride sa / m o sa ilalim ng dila. Sa kasong ito, ang simula ng pagkilos nito ay pinalawak ng 3-4 beses kumpara sa IV. Mula sa systemic circulation, ang mga relaxant ng kalamnan ay dapat na dumaan sa mga puwang ng extracellular sa kanilang lugar ng pagkilos. Ito ay nauugnay sa isang tiyak na pagkaantala sa rate ng pagpapaunlad ng kanilang myoparalytic effect, na kung saan ay isang tiyak na paghihigpit ng quaternary ammonium derivatives sa kaso ng emergency intubation.

Morongelaxants ay mabilis na ipinamamahagi sa mga organo at tisyu ng katawan. Dahil ang mga relaxant ng kalamnan ay nagpapatupad ng kanilang pangunahin sa lugar ng neuromuscular synapses, ang pagkalkula ng kanilang dosis ay batay sa mass ng kalamnan, hindi ang kabuuang timbang ng katawan. Samakatuwid, sa mga pasyente na napakataba, ang labis na dosis ay kadalasang mapanganib, at sa mga pasyente na walang sandata - isang hindi sapat na dosis.

Ang Suxamethonium chloride ay nailalarawan sa pinakamabilis na simula ng pagkilos (1 hanggang 1.5 minuto), na ipinaliwanag sa pamamagitan ng mababang taba solubility nito. Kabilang sa mga di-depolarizing MPs, rocuronium bromide (1-2 min) ay ang pinakamataas na rate ng pagpapaunlad ng epekto. Ito ay dahil sa mabilis na tagumpay ng isang punto ng balanse sa pagitan ng konsentrasyon ng mga gamot sa plasma at postsynaptic receptors, na nagsisiguro sa mabilis na pag-unlad ng HMB.

Sa katawan, suxamethonium chloride pseudocholinesterase mabilis na hydrolyzed sa suwero choline at succinic acid, na kung saan ay kaugnay ng napakataas maikling tagal ng pagkilos ng bawal na gamot na ito (6-8 min). Ang metabolismo ay nabalisa sa pamamagitan ng kakulangan sa hypothermia at kakulangan sa pseudocholinesterase. Ang dahilan para sa kakulangan ay maaaring namamana kadahilanan: 2% ng mga pasyente, ang isa sa dalawang mga allele ng gene ay maaaring maging pathologic pseudocholinesterase na umaabot sa tagal ng epekto ng hanggang sa 20-30 minuto, at isa para sa 3000 natagpuan ang isang paglabag ng parehong alleles, na nagreresulta sa NMB ay maaaring tumagal ng hanggang 6 na -8 oras. Bukod dito, ang pagbabawas pseudocholinesterase na aktibidad ay maaaring obserbahan sa mga sakit sa atay, pagbubuntis, hypothyroidism, bato at artipisyal na sirkulasyon. Sa mga kasong ito, ang tagal ng gamot ay nagdaragdag din.

Ang metabolic rate ng myvacuria chloride, pati na rin ang suxamethonium chloride, higit sa lahat ay depende sa aktibidad ng plasma cholinesterase. Ito ang nagpapahintulot sa amin na ipalagay na ang kalamnan relaxants ay hindi cumulated sa katawan. Bilang resulta ng metabolismo, nabuo ang quaternary monoester, quaternary na alak at dicarboxylic acid. Lamang ng isang maliit na halaga ng mga aktibong gamot ay excreted hindi nabago sa ihi at apdo. Ang Mivakuriya chloride ay binubuo ng tatlong stereoisomers: trans-trans at cis-trans, na nagkakaloob ng tungkol sa 94% ng potency nito, at cis-cis isomer. Pharmacokinetics ng dalawang pangunahing mga isomers (trans-trans at CIS-trans) mivacurium chloride ay binubuo sa ang katunayan na sila ay may mataas na clearance (53 at 92 ml / min / kg) at mas mababang dami ng pamamahagi (0.1 at 0.3 l / kg), kaya't ang T1 / 2 ng dalawang isomer na ito ay halos 2 minuto. Ang cis-cis isomer na may mas mababa sa 0.1 ng lakas ng iba pang dalawang isomer ay may mababang dami ng pamamahagi (0.3 l / kg) at mababa ang clearance (4.2 ml / min / kg) lamang, kaya ang T1 / 2 ay 55 minuto, ngunit, bilang isang panuntunan, ay hindi lumalabag sa mga katangian ng yunit.

Ang vecuronium bromide ay higit sa lahat na pinalalakas sa atay sa pagbuo ng isang aktibong metabolite - 5-hydroxy-rouxvicuronium. Gayunpaman, kahit na sa paulit-ulit na pangangasiwa, hindi naobserbahan ang akumulasyon ng droga. Ang Vecuronium bromide ay tumutukoy sa isang medium-duration MP.

Pharmacokinetics atracurium besylate ay natatangi dahil sa ang likas na katangian ng kanyang metabolismo: sa ilalim ng physiological kondisyon (normal na katawan temperatura at ph) sa katawan atracurium besylate Molekyul sumasailalim kusang pagpapakamatay mekanismo ng biodegradation walang enzyme paglahok, upang ang T1 / 2 ay tungkol sa 20 min. Ang mekanismo ng kusang biodegradasyon ng mga gamot ay kilala bilang pag-aalis ng Hofmann. Ang kemikal na istraktura ng atracurium besylate ay kinabibilangan ng isang grupo ng ester, kaya ang tungkol sa 6% ng LS ay napapailalim sa ester hydrolysis. Dahil ang pag-aalis ng atracurium besylate ay karaniwang organonezavisimym proseso, ang pharmacokinetic parameter ay hindi naiiba sa malusog na mga paksa at sa mga pasyente na may hepatic o bato hikahos. Kaya, ang T1 / 2 sa mga malulusog na pasyente at mga pasyente sa terminal na yugto ng hepatikong pagkabigo o bato ay 19.9, 22.3 at 20.1 minuto, ayon sa pagkakabanggit.

Dapat pansinin na ang atracurium bezylate ay dapat na naka-imbak sa isang temperatura ng 2 hanggang 8 ° C. Sa temperatura ng kuwarto, ang bawat buwan na imbakan ay binabawasan ang lakas ng mga gamot na may kaugnayan sa pag-aalis ng Hofmann ng 5-10%.

Wala sa mga metabolite na nabuo ay may isang pag-block sa pagkilos ng neuromuscular. Kasabay nito, ang isa sa kanila, ang laudanosine, kapag pinangangasiwaan ng napakataas na dosis sa mga daga at aso, ay nakakagulat na aktibidad. Gayunpaman, sa mga tao, ang konsentrasyon ng laudanosine, kahit na may maraming mga buwan ng pagpapasok, ay 3 beses na mas mababa kaysa sa limitasyon para sa pag-unlad ng mga convulsions. Ang mga nakakagulat na epekto ng laudanosine ay maaaring may clinical significance kapag gumagamit ng labis na mataas na dosis o sa mga pasyente na may kakulangan ng hepatic, ito ay metabolized sa atay.

Ang Cisatracurium bezylate ay isa sa 10 isomers ng atracurium (11-cis-11'-cis-isomer). Samakatuwid, sa organismo ng cisatracurium bezylate ay napapailalim sa Hoffmann's organon-independent na pag-aalis. Ang mga parameter ng pharmacokinetic ay karaniwang katulad ng sa mga atracurium bezylate. Dahil ito ay isang mas malakas na kalamnan relaxant kaysa atracurium bezylate, ito ay ibinibigay sa mas maliit na dosis, at samakatuwid laudanosine ay ginawa sa mas mababang halaga.

Ang tungkol sa 10% ng pancuronium bromide at pi-procouronium bromide ay metabolized sa atay. Isa sa mga metabolites ng pancuronium bromuro at pipekuroniya bromuro (3-gidroksipankurony gidroksipipekurony at 3) ay may humigit-kumulang sa kalahati ng mga gawain ng magulang gamot. Ito ay maaaring isa sa mga dahilan para sa pinagsamang epekto ng mga bawal na gamot at ang kanilang matagal na epekto sa myoparalytic.

Ang proseso ng pag-aalis (metabolismo at pagpapalabas) ng maraming MP ay nauugnay sa pagganap na kalagayan ng atay at bato. Ang matinding pinsala ng atay ay maaaring antalahin ang pag-aalis ng mga naturang gamot bilang vecuronium bromide at rocuronium bromide, pagdaragdag ng kanilang T1 / 2. Ang mga bato ay ang pangunahing paraan ng pagpapalabas ng pancuronium bromide at pipecuronium bromide. Ang mga umiiral na sakit ng atay at bato ay dapat ding isaalang-alang kapag gumagamit ng suxamethonium chloride. Ang mga ahente ng pagpili para sa mga sakit na ito ay atracurium bezylate at cisatracurium bezylate dahil sa katangian ng organ-independent na pag-aalis.

Contraindications and cautions

Ganap na contraindications sa paggamit ng MP kapag ginamit sa panahon ng pagpapalabas ng manu-manong ng pangpamanhid, bilang karagdagan sa kilalang hypersensitivity sa mga droga, hindi. Ang mga kaugnay na contraindications para sa paggamit ng suxamethonium chloride ay nabanggit. Hindi mo maaaring:

• mga pasyente na may mga pinsala sa mata;
• may mga sakit na nagdudulot ng pagtaas sa presyon ng intracranial;
• na may kakulangan ng plasma cholinesterase;
• na may malubhang pagkasunog;
• may mga traumatikong paraplegia o pinsala sa utak ng talim;
• sa mga kondisyon na nauugnay sa panganib ng malignant hyperthermia (congenital at dystrophic myotonia, Duchenne muscular dystrophy);
• mga pasyente na may mataas na plasma potassium levels at panganib ng cardiac arrhythmias at cardiac arrest;
• mga bata.

Maraming mga kadahilanan ang makakaimpluwensya sa mga katangian ng BMS. Bilang karagdagan, na may maraming mga sakit, lalo na ang nervous system at mga kalamnan, ang reaksyon sa administrasyon ng MP ay maaari ring mag-iba nang malaki.

Appointment MP bata ay may ilang mga pagkakaiba na may kaugnayan sa parehong mga katangian ng ang pag-unlad ng neuromuscular synapse sa unang buwan ng buhay, at sa mga peculiarities ng pharmacokinetics MP (isang pagtaas sa dami ng pamamahagi at pag-aalis ng mga gamot pagbagal).

Sa pagbubuntis suksametoniya klorido ay dapat gamitin nang may pag-iingat, dahil Ang paulit-ulit na injections ng mga gamot, pati na rin ang posibleng pagkakaroon ng hindi tipiko pseudocholinesterase sa pangsanggol plasma ay maaaring maging sanhi ng malubhang pagsugpo ng NRM.

Ang paggamit ng suxamethonium chloride sa mga pasyente ay walang makabuluhang pagkakaiba mula sa iba pang mga kategorya ng edad ng mga matatanda.

[6], [7], [8]

Pagpapaubaya at mga epekto

Pangkalahatang tolerability MP ay depende sa naturang mga katangian ng PM ng pagkakaroon ng cardiovascular epekto, kakayahan upang palabasin o maging sanhi ng histamine anaphylaxis, kakayahan upang iipon interrupts posibilidad unit.

Histaminoliberasyon at anaphylaxis. Ito ay pinaniniwalaan na karaniwan, ang isang anesthesiologist ay makakatagpo ng isang malubhang tugon sa histamine isang beses sa isang taon, ngunit ang mas malubhang chemically dulot ng pagpapalabas ng mga reaksyon ng histamine ay kadalasang nangyayari.

Bilang isang patakaran, ang reaksyon sa pagpapalabas ng histamine pagkatapos ng administrasyon ng MP ay limitado sa isang reaksyon sa balat, bagaman ang mga manifestations ay maaaring maging mas malubha. Karaniwan, ang mga reaksyon na ito ay nagpapakita ng pagpapaputi ng balat ng mukha at dibdib, mas madalas na isang urticaria rash. Ang mga mabibigat na komplikasyon gaya ng paglitaw ng matinding arterial hypotension, ang pag-unlad ng laryngo- at bronchospasm, ay bihirang. Kadalasan ang mga ito ay inilarawan kapag gumagamit ng suxamethonium chloride at tubocurarine chloride.

Sa saklaw ng histamine epekto neuromuscular blockers ay maaaring isaayos ayon sa pagkakasunod-sunod ng mga sukat: suxamethonium chloride> tubocurarine chloride> mivacurium chloride> atracurium besilate. Sinunod ay may humigit-kumulang sa pantay-pantay na kakayahan upang gistaminoliberatsii vecuronium bromuro, pancuronium bromuro, pipekuroniya bromuro, cisatracurium besilate at rocuronium. Upang ito ay dapat naming idagdag na sa pangunahing ito ay may kinalaman sa anaphylactoid reaksyon. Tulad ng para sa mga tunay na anaphylactic reaksyon, sila ay naitala medyo bihira at pinaka-mapanganib ay suxamethonium chloride at vecuronium bromuro.

Marahil ang pinakamahalaga para sa isang anesthesiologist ay ang tanong kung paano maiiwasan o pahihina ang epekto ng histamine kapag gumagamit ng MP. Sa mga pasyente na may isang kasaysayan ng allergy ay dapat gamitin relaxants kalamnan na hindi maging sanhi ng makabuluhang release histamine (vecuronium bromuro, rocuronium, cisatracurium besilate, pancuronium bromuro at pipekuroniya bromuro). Para sa pag-iwas sa epekto ng histamine ang mga sumusunod na hakbang ay inirerekomenda:

• pagsasama sa premedication ng H1 at H2 antagonists, at kung kinakailangan, corticosteroids;
• ang pagpapakilala ng MP hangga't maaari sa gitnang ugat;
• ang mabilis na pagpapakilala ng mga droga;
• pag-aanak ng mga droga;
• paghuhugas ng sistema gamit ang isotonic solution pagkatapos ng bawat iniksyon ng MP;
• Pag-iwas sa paghahalo ng MP sa isang hiringgilya sa ibang mga gamot sa pharmacological.

Ang paggamit ng mga simpleng pamamaraan na ito para sa anumang kawalan ng pakiramdam ay maaaring makabuluhang bawasan ang bilang ng mga kaso ng mga reaksyon ng histamine sa klinika, maging sa mga pasyente na may isang allergic na anamnesis.

Napakabihirang, mas mahuhulaan at nakamamatay na komplikasyon ng suxamethonium chloride ay malignant hyperthermia. Halos 7 beses na mas karaniwan sa mga bata kaysa sa mga matatanda. Ang sindrom ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagtaas sa temperatura ng katawan, isang makabuluhang pagtaas sa pagkonsumo ng oxygen at ang produksyon ng carbon dioxide. Sa pag-unlad ng mapagpahamak na hyperthermia, inirerekumenda na mabilis na palamigin ang katawan, lumanghap 100% oxygen at kontrol acidosis. Ang Dantrolene ay may isang tiyak na papel sa pagpapagamot ng sindrom ng malignant hyperthermia. Ang mga bloke ng bawal na gamot ang pagpapalabas ng mga ions ng kaltsyum mula sa sarcoplasmic reticulum, binabawasan ang tono ng kalamnan at produksyon ng init. Sa ibang bansa, sa huling dalawang dekada, nagkaroon ng isang makabuluhang pagbawas sa saklaw ng pagkamatay sa pagpapaunlad ng malignant hyperthermia, na nauugnay sa paggamit ng dantrolene.

Bilang karagdagan sa mga allergic at hyperthermic reactions, ang suxamethonium chloride ay may ilang iba pang mga side effect na naglilimita sa paggamit nito. Ang mga ito ay mga sakit ng kalamnan, hyperkalemia, tumaas na intraocular pressure, nadagdagan na ICP, cardiovascular effect. Sa bagay na ito, may mga kontra-indications para sa paggamit nito.

Sa isang malaking lawak, ang kaligtasan ng paggamit ng MP sa panahon ng kawalan ng pakiramdam ay maaaring ibigay sa pagsubaybay ng NRM.

Pakikipag-ugnayan

Palaging ginagamit ang MP sa anyo ng iba't ibang mga kumbinasyon sa iba pang mga pharmacological agent at hindi kailanman ginagamit sa dalisay na form nito. Ibinibigay nila ang tanging bahagi ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam - myoplegia.

Mga kanais-nais na kumbinasyon

Lahat ng inhalation anesthetics sa iba't ibang grado potentiate ang antas ng NMB sapilitan sa pamamagitan ng parehong depolarizing at di-depolarizing ahente. Ang epekto ay mas malinaw sa oksido dinitrogen. Halothane unit nagiging sanhi pagpahaba ng 20% at enflurane at isoflurane - 30%. Kaugnay nito, ang paggamit ng inhaled anesthetics pati component na pampamanhid ay dapat naaayon bawasan ang dosis tulad ng sa MP intubation (kung inhalation pampamanhid na ginagamit para sa pagtatalaga sa tungkulin) at pagsuporta kapag pinangangasiwaan bolus o tuloy-tuloy na pagbubuhos MP pagkalkula bilis. Kapag ginagamit ang paglanghap ng anesthetics, ang mga dosis ng MP ay karaniwang nababawasan ng 20-40%.

Ito ay pinaniniwalaan na ang paggamit ng ketamine para sa kawalan ng pakiramdam ay nagiging sanhi rin ng potentiation ng mga epekto ng nondepolarizing MP.

Kaya, ang mga kumbinasyong ito ay maaaring mabawasan ang mga dosis ng mga MP na ginagamit at, samakatuwid, bawasan ang panganib ng mga posibleng epekto at ang gastos ng mga ahente.

[9], [10], [11], [12], [13]

Mga kumbinasyon na nangangailangan ng espesyal na pansin

Ang mga inhibitor ng cholinesterase (neostigmine methyl sulfate) ay ginagamit para sa decararization gamit ang mga di-depolarizing MPs, ngunit malaki ang kanilang pagpapahaba sa unang yugto ng depolarizing block. Samakatuwid, ang kanilang paggamit ay makatwiran lamang sa ikalawang yugto ng depolarizing block. Dapat pansinin na ang paggawa nito ay inirerekomenda sa pambihirang mga kaso dahil sa panganib ng paulit-ulit. Rekurarizatsiya - paulit-ulit na pagkalumpo ng mga kalamnan ng kalansay, pagpapalalim ng tira epekto ng MP sa ilalim ng impluwensiya ng mga salungat na kadahilanan pagkatapos ng pagpapanumbalik ng sapat na malayang paghinga at tono ng mga kalamnan ng kalansay. Ang pinaka-karaniwang dahilan para sa pag-ulit ay ang paggamit ng mga gamot na anticholinesterase.

Dapat pansinin na sa paggamit ng methyl isosulfate neostigmine para sa decurization, bukod pa sa panganib ng pagbuo ng isang pag-ulit, ang isang bilang ng mga seryosong epekto ay maaari ding maganap, tulad ng:

• bradycardia;
• nadagdagan ang pagtatago;
• pagpapasigla ng makinis na mga kalamnan:
  • bituka peristalsis;
  • bronchospasm;
• pagduduwal at pagsusuka;
• sentral na mga epekto.

Maraming mga antibiotics ang maaaring makagambala sa mekanismo ng NMP at potensyal na HMB kapag gumagamit ng MP. Ang pinakamatibay na pagkilos ay polymyxin, na nagbabawal sa mga ion channel ng acetylcholine receptors. Aminoglycosides bawasan ang pagiging sensitibo ng postsynaptic membrane sa AX. Ang Tobramycin ay maaaring magkaroon ng direktang epekto sa mga kalamnan. Ang mga katulad na aksyon ay inaalihan din ng mga antibiotics tulad ng lincomycin at clindamycin. Sa pagsasaalang-alang na ito, kung posible, ang appointment ng mga antibiotiko sa itaas ay dapat na iwasan kaagad bago o sa panahon ng operasyon, sa halip na paggamit ng ibang mga gamot ng pangkat na ito.

Dapat itong tandaan na ang HMB ay nagpapalabas ng mga sumusunod na gamot:

• antiarrhythmics (calcium antagonists, quinidine, procainamide, propranolol, lidocaine);
• Ang mga cardiovascular na gamot (nitroglycerin - nakakaapekto lamang sa mga epekto ng pancuronium bromide);
• diuretics (furosemide at, marahil, thiazide diuretics at mannitol);
• lokal na anesthetics;
• magnesiyo sulfate at lithium carbonate.

Sa kaibahan, sa kaso ng matagal bago paggamit ng anticonvulsant na gamot, phenytone o carbamazepine, ang epekto ng mga nondepolarizing MPs ay pinahina.

[14], [15], [16], [17]

Hindi Gustong mga kumbinasyon

Dahil ang kalamnan relaxants ay mahina acids, kapag ang mga ito ay halo-halong sa alkaline solusyon, mga pakikipag-ugnayan ng kemikal ay maaaring mangyari sa pagitan ng mga ito. Ang ganitong pakikipag-ugnayan ay nangyayari kapag ang isang kalamnan syringe at hipnotics ay injected sa isang hiringgilya ng thiopental sosa, na madalas na nagiging sanhi ng malubhang sirkulasyon sirkulasyon ng dugo.

Sa pagsasaalang-alang na ito, huwag paghaluin ang mga kalamnan relaxant sa anumang iba pang mga gamot, maliban sa mga inirerekumendang solvents. Bukod dito, bago at pagkatapos ng administrasyon ng kalamnan relaxant, ito ay kinakailangan upang hugasan ang karayom o cannula sa neutral na solusyon.