Mga sakit sa postpartum purulent-septic - Diagnosis

Ang data ng laboratoryo ay nagpapakita ng binibigkas na leukocytosis, kaliwang shift sa formula, anemia, at tumaas na ESR. Ang mga pagbabago sa pag-andar ng pagbuo ng protina ng atay ay nabanggit (pagbaba sa kabuuang protina, dysproteinemia na may kakulangan sa albumin, isang matalim na pagbaba sa koepisyent ng albumin-globulin - hanggang 0.6). Ang antas ng mga medium na molekula ay 3-4 beses na mas mataas kaysa sa normal.

Ang matagal na kurso ng purulent na proseso ay nakakaapekto sa pag-andar ng bato - halos lahat ng mga pasyente ay may proteinuria (hanggang 1%), leukocyturia (hanggang 20 sa larangan ng paningin), hematuria, at cylindruria.

Ang isa sa mga pinaka-nakapagtuturo na pamamaraan ng diagnostic para sa mga komplikasyon pagkatapos ng seksyon ng cesarean ay ultrasound. Ang pagsusuri ng mga echograms sa mga pasyente na may mga huling komplikasyon ng seksyon ng cesarean ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang isang bilang ng mga karaniwang katangian ng mga palatandaan sa lahat ng mga pasyente, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng endometritis at pagkagambala sa mga proseso ng reparasyon sa lugar ng tahi o peklat sa matris:

• subinvolution ng matris;
• pagpapalaki at pagpapalawak ng cavity ng matris;
• ang pagkakaroon ng mga pagsasama ng iba't ibang laki at echogenicity sa cavity ng matris (intracavitary serous fluid, pus); ang pagkakaroon ng mga linear echo-positive na istruktura sa mga dingding ng matris (sa anyo ng isang pasulput-sulpot o tuluy-tuloy na tabas), na sumasalamin sa pagtitiwalag ng fibrin;
• heterogeneity ng myometrium (sa lugar ng peklat, anterior at posterior wall ng matris);
• mga lokal na pagbabago sa istraktura ng myometrium sa lugar ng mga sutures sa anyo ng mga lugar ng pinababang echogenicity sa hugis ng isang butterfly o cone (infiltration zone);
• lokal na circulatory disorder sa lugar ng peklat, na ipinahayag sa isang pagbaba sa volumetric na daloy ng dugo at isang pagtaas sa mga indeks ng vascular resistance.

Ang pangunahing tagapagpahiwatig ng pagsusuri sa ultrasound, tipikal lamang para sa mga pasyente na may walang kakayahan na tahiin ng matris, ay ang pagpapapangit ng lukab sa lugar ng peklat (parehong panlabas at panloob na mga contour), natukoy ang lokal na pagbawi, at ang isang "niche" ay na-visualize sa lugar ng postoperative scar.

Sa mga pasyente na may purulent na komplikasyon ng cesarean section, ang sumusunod na diagnostic complex ay may kanais-nais na pagbabala:

• pagpapalaki at pagpapalawak ng cavity ng matris mula 0.5 hanggang 1.0 cm;
• pagpapapangit ng lukab sa lugar ng peklat (ang pagkakaroon ng isang lokal na pagbawi na hindi hihigit sa 0.5 cm ang lalim);
• ang pagkakaroon ng mga pagsasama ng iba't ibang laki at echogenicity sa cavity ng matris (intracavitary serous fluid, pus); ang pagkakaroon ng mga linear echo-positive na istruktura sa mga dingding ng matris (sa anyo ng isang pasulput-sulpot o tuluy-tuloy na tabas) na may kapal na 0.2-0.3 cm, na sumasalamin sa pagtitiwalag ng fibrin;
• mga lokal na pagbabago sa istraktura ng myometrium sa anyo ng mga lugar ng pinababang echogenicity sa lugar ng mga sutures (infiltration zone) na hindi hihigit sa 1.5) 4.5 cm ang laki;
• lokal na circulatory disorder sa lugar ng peklat, na ipinakita sa pamamagitan ng pagbawas sa volumetric na daloy ng dugo at isang pagtaas sa mga indeks ng vascular resistance sa S/D 3.5-4.0, IR 0.7-0.85 (mga palatandaan ng lokal na ischemia) na may mga indeks ng S/D na 2.2-2.8, IR 0.34-0.44 sa nauuna na pader at kalahati ng nauuna sa dingding ng matris.

Ang sumusunod na dalawang set ng echographic data sa mga pasyente na may mga komplikasyon ng cesarean section ay prognostically unfavorable, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng lokal o kabuuang panmetritis at ang pangangailangan para sa surgical treatment.

Ang lokal na panmetritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

• subinvolution ng matris;
• pagpapalaki at pagpapalawak ng cavity ng matris mula 1.0 hanggang 1.5 cm;
• pagpapapangit ng lukab sa lugar ng peklat, ang pagkakaroon ng isang "niche" na may lalim na 0.5 hanggang 1.0 cm (partial tissue defect);
• ang pagkakaroon ng maramihang mga heterogenous echo-positive inclusions (purulent contents) sa uterine cavity, ang pagkakaroon ng linear echo structures na 0.4-0.5 cm ang kapal sa mga dingding ng uterine cavity; mga lokal na pagbabago sa istraktura ng myometrium sa lugar ng peklat sa isang lugar na may sukat na 2.5X.5 cm sa anyo ng maramihang mga pagsasama ng pinababang density ng echo na may malabo na mga contour;
• lokal na circulatory disorder sa lugar ng peklat - kawalan ng diastolic component ng daloy ng dugo, na nagpapahiwatig ng isang matalim na pagkagambala sa suplay ng dugo sa tissue, na humahantong sa focal necrosis nito.

Ang sumusunod na echographic diagnostic complex ay nagpapahiwatig ng kabuuang panmetritis:

• subinvolution ng matris;
• pagpapalawak ng cavity ng matris sa buong haba nito ng higit sa 1.5 cm;
• matalim na pagpapapangit ng lukab sa lugar ng peklat: ang isang hugis-kono na "niche" ay natutukoy, ang tuktok na kung saan ay umabot sa panlabas na tabas ng anterior na pader ng matris (kumpletong pagkakaiba-iba ng mga tahi);
• maramihang mga heterogenous echo-positive na mga istraktura ay tinutukoy sa uterine cavity, sa mga dingding ng uterine cavity - echo-positive na mga istraktura na may kapal na higit sa 0.5 cm;
• mayroong isang nagkakalat na pagbabago sa istraktura ng myometrium ng anterior wall ng matris sa anyo ng maramihang mga pagsasama ng nabawasan na echogenicity na may hindi malinaw na mga contour (mga lugar ng microabscessing);
• sa lugar ng peklat sa pagitan ng nauunang pader ng matris at ng pantog ng ihi, maaaring matukoy ang isang heterogenous formation na may siksik na kapsula (hematoma o abscess);
• mayroong isang matalim na pagbaba sa suplay ng dugo sa nauunang pader ng matris (hindi posible na maisalarawan ang mga curve ng bilis ng daloy ng dugo) na may pagtaas sa daloy ng dugo sa lugar ng posterior wall S/D na mas mababa sa 2.2 at IR na higit sa 0.5;
• Maaaring matukoy ang mga echographic na palatandaan ng hematomas, abscesses o infiltrates sa parametrium, pelvis at cavity ng tiyan.

Ang paraan ng karagdagang contrasting ng uterine cavity sa panahon ng echography ay nagbibigay-daan upang madagdagan ang echographic na larawan.

Upang magsagawa ng pagsusuri, isang catheter na may latex rubber balloon sa dulo ay ipinasok sa cavity ng matris. Upang ituwid ang lukab ng matris, depende sa dami nito, ang 5-50 ML ng anumang sterile na solusyon ay iniksyon sa lobo sa pamamagitan ng catheter sa ilalim ng kontrol ng ultrasound. Ang pamamaraan ay maihahambing sa mga dati nang kilala (hysteroscopy, hysterosalytingography) sa pagiging simple, accessibility at kaligtasan nito, dahil ang sterile fluid sa uterine cavity ay nasa isang closed space (sa balloon). Kung may depekto sa postoperative suture, ang reflux ng fluid na lampas sa infected cavity ay hindi kasama, ibig sabihin, ang posibilidad ng infection generalization ay pinipigilan.

Sa pagkakaroon ng kabiguan ng tahi sa matris, ang isang depekto ng pader ng matris sa lugar ng mas mababang segment ay tinutukoy na may mga sukat mula 1.5x1.0 cm hanggang sa kabuuang pagkakaiba-iba ng mga tahi sa matris dahil sa lobo na nakausli sa kabila ng lukab ng matris patungo sa pantog. Dapat pansinin na ang kalidad ng mga echograms ay palaging mas mahusay, dahil ang "zone ng interes" - ang nauunang pader ng matris - ay matatagpuan sa pagitan ng dalawang may tubig na media - isang napuno na pantog at isang lobo na may likido sa lukab ng matris, habang kahit na ang mga indibidwal na ligature sa lugar ng tahi sa matris ay nakikita. Ang pamamaraan ay mapagkakatiwalaan na nagpapahintulot sa pagtukoy ng mga indikasyon para sa operasyon.

Hysteroscopy

Kung ang anumang klinikal o echographic na mga senyales ng endometritis ay napansin pagkatapos ng kusang at lalo na ang operative delivery, ang lahat ng mga pasyente ay inirerekomenda na sumailalim sa hysteroscopy. Ang pagiging informative ng hysteroscopy sa diagnosis ng postpartum at postoperative endometritis ay 91.4% at ito ang pinakamataas sa lahat ng pamamaraan ng pananaliksik, hindi kasama ang pathomorphological (100%).

Ang isang hysteroscopy technique ay binuo na maaaring isagawa sa unang bahagi ng ika-2 araw ng postpartum period, anuman ang paraan ng paghahatid. Ang pagsusuri ay isinasagawa gamit ang isang serial device gamit ang liquid sterile media (5% glucose solution, physiological solution).

Mga tampok ng pagsasagawa ng hysteroscopy sa mga obstetric na pasyente:

1. Para sa mas mahusay na visualization ng anterior wall ng matris, ipinapayong ilagay ang pasyente sa isang gynecological chair na may pelvic end na nakataas ng 40 degrees.
2. Upang masuri nang husto ang postoperative suture sa matris, kinakailangan na gumamit ng hysteroscope na may 70-degree beveled optics.
3. Pagkatapos ng paggamot sa panlabas na genitalia sa ilalim ng intravenous anesthesia, ang cervix ay naayos na may bullet forceps, pagkatapos ay ang cervical canal (kung kinakailangan) ay pinalawak na may Hegar dilators (hanggang No. 9). Ang pagsusuri at pagmamanipula ay isinasagawa sa ilalim ng tuluy-tuloy na daloy ng likido sa halagang 800-1200 ml. Ito ay kanais-nais, at kung ang mga palatandaan ng pamamaga ay napansin, ipinag-uutos na magdagdag ng isang antiseptiko - 1% na solusyon sa dioxidine sa halagang 10 ML para sa bawat 500 ML ng solusyon.

Mga kalamangan ng hysteroscopy: sa panahon ng hysteroscopy, ang diagnosis ng endometritis at ang anyo nito ay nilinaw, ang kondisyon ng mga suture sa matris ay tinasa, maingat na pag-alis ng kirurhiko (mas mabuti ang vacuum aspiration o naka-target na biopsy) ng necrotic tissue, cut suture material, mga namuong dugo, mga labi ng placental tissue, ang uterine solution na may chlorhetyse ay ginanap, ang uterine solution na may chlorhetyse. dioxidine).

Ang karanasan ng mga nangungunang domestic klinika, kung saan ang mga pasyente na may malubhang purulent-septic na komplikasyon ng cesarean section ay puro, ay nagpakita na sa kabuuang curettage ng mga pader ng uterine cavity, ang proteksiyon na hadlang ay nilabag - ang granulation ridge sa basement membrane - at ang paraan ay nagbubukas sa pangkalahatan ng impeksiyon. Ang pinaka banayad na paraan sa kasalukuyan ay dapat kilalanin bilang naka-target na pag-alis ng mapanirang necrotic tissue, ang mga labi ng ovum sa ilalim ng kontrol ng hysteroscopy.

Ang panganib ng fluid reflux mula sa uterine cavity sa pamamagitan ng fallopian tubes papunta sa abdominal cavity ay halos wala. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang fluid reflux sa lukab ng tiyan ay nangyayari sa ilalim ng presyon sa lukab ng may isang ina na higit sa 150 mm H2O. Imposibleng lumikha ng naturang presyon sa panahon ng isang hysteroscopic na pagsusuri, dahil ang pag-agos ng likido mula sa cervical canal ay makabuluhang lumampas sa pag-agos nito sa pamamagitan ng hysteroscope.

Ang hysteroscopic na larawan ng endometritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na pangkalahatang palatandaan:

• pagluwang ng cavity ng matris;
• isang pagtaas sa haba ng cavity ng matris na hindi tumutugma sa normal na panahon ng postpartum involution;
• pagkakaroon ng malabo na tubig sa paghuhugas;
• ang pagkakaroon ng mga fibrinous na deposito hindi lamang sa lugar ng placental site, kundi pati na rin sa iba pang mga lugar ng matris, kabilang ang sa lugar ng peklat;
• bumubuo ng mga adhesions sa cavity ng matris.

Mayroong mga katangian ng hysteroscopic na mga palatandaan para sa iba't ibang uri ng postpartum endometritis (endometritis, endometritis na may nekrosis ng decidual tissue, endometritis na sanhi ng mga labi ng placental tissue).

Kaya, na may fibrinous endometritis, ang hysteroscopic na larawan ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang maputi-puti na patong sa mga dingding ng matris, na pinaka-binibigkas sa lugar ng placental site at ang suture zone, pati na rin ang mga fibrin flakes sa washing water (ang "snowstorm" na larawan).

Sa purulent endometritis, ang uterine cavity ay naglalaman ng nana, ang endometrium ay maluwag, maputla ang kulay, at kahawig ng pulot-pukyutan kung saan ang nana ay tumutulo; ang tubig sa lavage ay maulap at may amoy.

Ang endometritis na may nekrosis ng decidual tissue ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang maliit na halaga ng hemorrhagic "ichorous" fluid sa cavity ng matris; Ang mga lugar ng endometrium ay madilim o itim na kulay, na may matinding kaibahan sa natitirang bahagi ng endometrial na ibabaw.

Ang endometritis na may pagpapanatili ng placental tissue ay naiiba sa mga inilarawan sa itaas sa pamamagitan ng pagkakaroon sa lugar ng placental site ng isang volumetric formation ng isang mala-bughaw na kulay, spongy na hitsura, nakabitin sa cavity ng matris.

Ang mga sumusunod na palatandaan ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng pagkabigo ng tahi sa matris laban sa background ng endometritis:

• ang pagkakaroon ng mga pangkalahatang palatandaan ng endometritis (dilation ng uterine cavity, fibrinous plaque sa mga dingding nito, pagbuo ng adhesions, maulap o purulent na kalikasan ng lavage water) o tiyak (tingnan sa itaas) na mga palatandaan ng endometritis;
• pamamaga ng peklat, baluktot ng matris kasama ang peklat at, bilang kinahinatnan, lochio o pyometra;
• attachment ng isang gas bubble sa lugar ng weld defect;
• sagging ligatures, hanging knots sa uterine cavity, libreng presensya ng mga thread sa uterine cavity at lavage waters;
• pagtuklas ng madilim o itim na mga lugar ng endometrium sa suture area, na may matinding kaibahan sa natitirang bahagi ng endometrial surface, na isang mahinang prognostic sign na nagpapahiwatig ng hindi maibabalik na purulent-necrotic na mga pagbabago sa ibabang bahagi na nauugnay sa parehong paglabag sa pamamaraan ng kirurhiko (isang napakababang paghiwa nang hindi pinapanatili ang nutrisyon ng mas mababang bahagi ng cervix, hindi sistematikong paglalapat ng hemostasis, hindi sistematikong hemostasis. "paghila" ng mga node kapag tumutugma sa mga gilid ng sugat, ligation ng uterine artery), at ang resulta ng necrobiotic na pamamaga (anaerobic o putrefactive flora);
• visualization ng depekto ng postoperative suture, na mukhang isang "niche" o "niches", ie isang funnel-shaped na "retraction" na may iba't ibang laki at lalim; bilang isang patakaran, ang lugar ng depekto ay palaging "nasaklaw", ibig sabihin, nalilimitahan mula sa libreng lukab ng tiyan ng posterior wall ng pantog at ang vesicouterine fold, samakatuwid, kapag nagpasok ng isang hysteroscope sa "niche", ang posterior wall ng pantog o ang vesicouterine fold ay maaaring makita;
• kung minsan ang isang nabuo na fistula tract ay tinutukoy (sa kaso ng utero-vesical fistula), sa kasong ito, kapag ang methylene blue ay ipinakilala sa pantog, ang huli ay tinutukoy sa cavity ng matris (at kabaliktaran); Ang pagsasagawa ng cystoscopy ay tumutukoy sa lokasyon at laki ng pagbubukas ng fistula sa pantog (bilang panuntunan, ang posterior wall ay nasugatan) at ang kaugnayan nito sa mga bibig ng mga ureter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]