Mga sakit sa postpartum purulent-septic - Mga sanhi at pathogenesis

Mga sanhi ng postpartum purulent-septic na sakit

Sa kasalukuyan, walang alinlangan na ang sanhi ng purulent na mga sakit sa puerperal ay mga asosasyon ng anaerobic-aerobic flora. Ang bawat pasyente ay may mula 2 hanggang 7 pathogens. Ang mga pathogens ng endometritis pagkatapos ng cesarean section ay kadalasang gram-negatibong bakterya ng pamilya Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), na may E. coli na nangingibabaw, ang dalas ng paghihiwalay na umaabot sa 17 hanggang 37%.

Sa gram-positive cocci, ang enterococci ay madalas na nakahiwalay sa asosasyon (37-52%), na ipinaliwanag sa pamamagitan ng kakayahan ng mga microorganism na ito na makagawa ng beta-lactamase. Ang mga tradisyunal na pathogens - gram-positive staphylo- at streptococci, halimbawa, Staphylococcus aureus, ay bihira - 3-7%. Ang dalas ng paghihiwalay ng obligadong non-spore-forming anaerobes mula sa uterine cavity sa endometritis pagkatapos ng cesarean section, ayon sa ilang data, ay umabot sa 25-40%. Kadalasan, ang mga bacteroid at gram-positive cocci ay matatagpuan - peptococci, peptostreptococci, fusobacteria.

Ang isang pangunahing papel sa pag-unlad ng proseso ay kasalukuyang iniuugnay sa oportunistikong flora. Ang mga sakit na dulot ng gram-negative na oportunistikong microorganism at non-spore-forming anaerobes, pati na rin ang kanilang mga kaugnayan sa iba pang mga kinatawan ng oportunistikong flora, ay mas karaniwan.

Ang papel ng mga naililipat na impeksyon ay kontrobersyal at hindi lubos na nauunawaan. Ang mga pathogens ng huli ay madalas na nakahiwalay sa nag-uugnay na mga flora kasama ng iba pang mga pathogens, at sa kasalukuyan ay mahirap na talagang hatulan ang kanilang tunay na kahalagahan.

Ang porsyento ng pagtuklas ng genital mycoplasmas sa mga nilalaman ng uterine cavity ay napakataas at umabot sa 26% para sa Mycoplasma hominis at 76% para sa Ureaplasma urealiticum. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga low-pathogenic na mycoplasmas ay ibinubukod sa panahon ng endometritis pagkatapos ng cesarean section na may kaugnayan sa iba pang mas mabangis na mikroorganismo, kaya mahirap sabihin kung sila ay mga pathogen o mga parasito lamang.

Ang rate ng pagtuklas ng Chlamydia trahomatis ay 2-3%, at ang papel nito sa maagang postpartum endometritis ay kinukuwestiyon ng maraming may-akda. Kasabay nito, sa huli na postpartum endometritis, ang kahalagahan ng impeksyon sa chlamydial ay tumataas nang husto.

Kamakailan lamang, maraming mga may-akda ang nakilala ang Gardnerella vaginalis sa uterine cavity sa 25-60% ng mga pasyente na may postpartum endometritis.

Ayon sa data ng pananaliksik, 68.5% ng mga pasyente na may huli (naantala) na mga komplikasyon ng cesarean section ay natagpuang may mga asosasyon ng aerobic at anaerobic flora, na kinakatawan ng Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, at Bacteroides.

Ayon sa dalas ng paglitaw, ang mga causative agent ng postoperative purulent-septic complications ay ibinahagi tulad ng sumusunod: sa 67.4% ng mga kaso, ang causative agent ay epidermal at saprophytic staphylococci, sa 2.17% - Staphylococcus aureus, sa 15.2% - non-hemolytic 7. colischerichia coli, colischerichia coli 15.2% at saprophytic staphylococci. sa 28.3% - Enterobacteria, sa 15.2% - Klebsiella, na may parehong dalas - 4.3% - Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa ay napansin; sa 26.1% ng mga pasyente, ang yeast-like fungi ay natagpuan at sa 19.6% - Chlamydia.

Pathogenesis ng postpartum purulent-septic na mga sakit

Sa karamihan ng mga kaso, ang kontaminasyon ng cavity ng matris ay nangyayari sa isang pataas na paraan sa panahon ng panganganak o sa maagang postpartum period. Sa panahon ng cesarean section, posible rin ang direktang bacterial invasion sa uterine blood at lymphatic system. Gayunpaman, ang pagkakaroon lamang ng isang nakakahawang ahente ay hindi sapat upang mag-trigger ng isang nagpapasiklab na proseso. Ang mga kanais-nais na kondisyon ay kinakailangan upang matiyak ang paglaki at pagpaparami ng mga mikroorganismo.

Ang epithelialization at regeneration ng endometrium ay karaniwang nagsisimula sa ika-5-7 araw ng puerperium at magtatapos lamang 5-6 na linggo pagkatapos ng panganganak. Ang lochia, mga clots ng dugo, mga labi ng necrotic decidual tissue at gravid mucous membrane na matatagpuan sa uterine cavity kaagad pagkatapos ng paghahatid ay lumikha ng isang lubhang kanais-nais na kapaligiran para sa pagpaparami ng mga microorganism, lalo na ang anaerobes. Sa kaso ng isang seksyon ng cesarean, ang nabanggit sa itaas na mga kadahilanan ng predisposing ay pinagsama ng mga nauugnay sa karagdagang trauma sa mga tisyu ng matris sa panahon ng operasyon, sa partikular, edema, ischemia at pagkasira ng mga tisyu sa suture area, ang pagbuo ng microhematomas, seromas, at isang malaking halaga ng dayuhang suture material.

Pagkatapos ng seksyon ng cesarean, ang pangunahing impeksiyon ng buong kapal ng tahi sa matris ay nangyayari sa pag-unlad ng hindi lamang endometritis, kundi pati na rin myometritis. Samakatuwid, malinaw na tinukoy ng may-akda ang nagpapasiklab na proseso sa matris pagkatapos ng paghahatid ng tiyan bilang endomyometritis.

Nakakapukaw ng mga kadahilanan

Ang mga makabuluhang kadahilanan ng panganib kapag nagsasagawa ng seksyon ng cesarean ay:

• pagkamadalian ng operasyon;
• labis na katabaan;
• aktibidad ng paggawa bago ang operasyon;
• matagal na anhydrous period; « tagal ng pagbubuntis;
• anemia (antas ng hemoglobin na mas mababa sa 12.0 g/100 ml).

Sa ibaba ay nakalista ang pinaka makabuluhang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng purulent-septic komplikasyon sa mga kababaihan na sumailalim sa isang seksyon ng cesarean.

Mga kadahilanan ng genital:

• nakaraang kasaysayan ng kawalan ng katabaan;
• pagkakaroon ng talamak na bilateral salpingo-oophoritis;
• ang pagkakaroon ng mga STI sa kanilang pag-activate sa panahon ng kasalukuyang pagbubuntis (ureaplasmosis, chlamydia, herpes infection), bacterial vaginosis;
• pagsusuot ng IUD bago ang kasalukuyang pagbubuntis.

Extragenital na mga kadahilanan:

• anemya;
• diabetes mellitus;
• paglabag sa metabolismo ng lipid;
• ang pagkakaroon ng talamak na extragenital foci ng impeksiyon (bronchopulmonary, genitourinary system), lalo na kung lumala sila sa kasalukuyang pagbubuntis.

Mga kadahilanan sa ospital:

• paulit-ulit na pag-ospital sa panahon ng pagbubuntis;
• pananatili sa ospital (higit sa tatlong araw) bago ipanganak.

Obstetric na mga kadahilanan:

• ang pagkakaroon ng gestosis, lalo na malubha;
• matagal, matagal na paggawa, walang tubig na panahon ng higit sa 6 na oras;
• 3 o higit pang mga pagsusuri sa vaginal sa panahon ng panganganak;
• ang pagkakaroon ng chorioamnionitis at endomyometritis sa panahon ng panganganak.

Mga kadahilanan sa intraoperative:

• lokasyon ng inunan sa anterior wall, lalo na ang placenta previa;
• pagsasagawa ng operasyon sa mga kondisyon ng matalim na pagnipis ng mas mababang bahagi - na may buong pagbubukas ng cervix, lalo na sa matagal na pagtayo ng ulo sa eroplano ng pasukan sa maliit na pelvis;
• ang pagkakaroon ng mga teknikal na pagkakamali sa panahon ng operasyon, tulad ng paggamit ng Gusakov technique kaysa sa Derfler technique, isang hindi sapat na pagpili ng uterine incision (cervical o vaginal cesarean section), na nag-aambag sa isang matalim na pagkagambala sa nutrisyon ng anterior lip ng cervix; ang paggamit ng magaspang na manu-manong pamamaraan para sa pag-alis ng ulo (sapilitang pag-alis ng ulo dahil sa pagkalagot ng uterine tissue, presyon sa fundus ng matris, vaginal aid), na hindi maiiwasang humahantong sa pagpapatuloy ng paghiwa sa pagkalagot na may paglipat sa tadyang ng matris, ang cervix (kasama ang partial amputation nito) o ang dingding ng pantog) bilang isang patakaran, ito ay sinamahan ng pagdurugo at pagbuo ng mga hematomas, na nangangailangan ng karagdagang hemostasis, at pagpapagaling ng tissue sa ilalim ng mga kondisyon ng hematoma o ischemia (madalas, napakalaking sutures) sa mga ganitong kaso ay matalim na pinatataas ang mga pagkakataon ng pagkabigo ng mga tahi sa matris;
• hindi nakikilalang pinsala sa intraoperative sa pantog o mga ureter dahil sa mga pagbabago sa topograpiya (paulit-ulit na operasyon) o dahil sa isang paglabag sa pamamaraan para sa pag-alis ng ulo;
• paglabag sa pamamaraan ng pagtahi ng paghiwa (pagkalagot) sa matris, sa partikular na madalas na pagtahi ng matris, pagtahi ng mga tisyu ad mass; ang lahat ng ito ay humahantong sa ischemia at nekrosis ng mas mababang segment;
• pagpapatupad ng hindi sapat na hemostasis, na humahantong sa pagbuo ng hematomas sa prevesical space at (o) parametrium;
• paggamit ng tuluy-tuloy na tahi para sa pagtahi sa matris, pagtahi sa endometrium (wick effect), paggamit ng reactogenic na materyal, lalo na ang sutla at makapal na catgut, paggamit ng traumatic cutting needles;
• ang tagal ng operasyon ay higit sa 2.5 oras;
• ang pagkakaroon ng pathological pagkawala ng dugo.

Bilang karagdagan sa kadahilanan ng impeksyon at nakakapukaw na mga kadahilanan ng panganib, ang pagbawas ng mga kakayahan sa proteksyon at adaptive ng mga ina ay walang maliit na kahalagahan sa pagbuo ng mga komplikasyon sa postpartum. Sa panahon ng pagbubuntis, kahit na hindi kumplikado, bilang isang resulta ng physiological immune depression, ang tinatawag na lumilipas na bahagyang immunodeficiency ay nangyayari, ang kabayaran para sa kung saan ay nangyayari sa panahon ng vaginal delivery lamang sa ika-5-6 na araw ng postpartum period, at pagkatapos ng cesarean section - sa ika-10 araw. Ang mga komplikasyon sa pagbubuntis, mga extragenital na sakit, kumplikadong paggawa, paghahatid ng tiyan, pagkawala ng dugo ng pathological ay nakakatulong sa isang mas malaking pagbaba sa immunological reactivity ng katawan ng babae, na maaaring humantong sa pag-unlad ng purulent-septic na mga sakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]