Mga sanhi at pathogenesis ng pangunahing hyperaldosteronism

Ang mga sumusunod na etiopathogenetic at clinical-morphological na mga palatandaan ng pangunahing hyperaldosteronism ay nakikilala (EG Biglieri, JD Baxter, pagbabago).

1. Aldosterone-producing adenoma ng adrenal cortex - aldosteroma (Conn's syndrome).
2. Bilateral hyperplasia o adenomatosis ng adrenal cortex.
   • Idiopathic hyperaldosteronism (unsuppressed overproduction ng aldosterone).
   • Hindi natukoy na hyperaldosteronism (piling pinigilan ang produksyon ng aldosteron).
   • Glucocorticoid-suppressed hyperaldosteronism.
3. Gumagawa ng aldosteron, adenoma na pinipigilan ng glucocorticoid.
4. Adrenal cortex carcinoma.
5. Extra-adrenal hyperaldosteronism (ovaries, bituka, thyroid gland).

Karaniwan sa lahat ng anyo ng pangunahing hyperaldosteronism ay ang mababang aktibidad ng plasma renin (PRA), at magkaiba ang lawak at katangian ng kalayaan nito, ibig sabihin, ang kakayahang ma-stimulate bilang resulta ng iba't ibang epekto sa regulasyon. Ang paggawa ng aldosteron bilang tugon sa pagpapasigla o pagsugpo ay naiba din. Ang "autonomy" ng aldosterone hypersecretion ay pinakaperpekto sa aldosteromas (Conn's syndrome). Ang pangunahing hyperaldosteronism sa bilateral adrenal cortex hyperplasia ay isang kumplikado, magkakaiba na grupo; ang pathogenesis ng mga indibidwal na variant nito ay hindi pa nilinaw sa maraming aspeto.

Ang idiopathic hyperaldosteronism (IH) ay nailalarawan sa pamamagitan ng kamag-anak na kalayaan ng pagtatago ng aldosteron. Kaya, ang isang makabuluhang pagtaas sa dami ng intravascular (pangasiwaan ng 2 l ng isotonic sodium solution sa loob ng 2 oras) ay hindi binabawasan ang antas ng aldosterone, at isang diyeta na mababa ang sodium (10 mmol/24 na oras) at ang paggamit ng mga aktibong saluretics ay hindi nagpapasigla sa ARP. Kasabay nito, ang pagbabago sa posisyon ng katawan at orthostatic load (4 na oras na paglalakad), pati na rin ang mga direktang epekto sa adrenal glands na may ACTH, potassium at, lalo na, angiotensin II ay nagpapataas ng pagtatago ng aldosterone, at sa ilang mga kaso, ARP. Karamihan sa mga pasyente na may idiopathic hyperaldosteronism ay hindi tumutugon sa pangangasiwa ng DOXA sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagtatago ng aldosteron (hindi napigilang hyperaldosteronism), ngunit ang isang maliit na bahagi ng mga ito ay nagpapanatili ng isang normal na tugon sa isang hindi direktang pagtaas sa intravascular volume, at ang pangangasiwa ng gamot ay binabawasan ang antas ng aldosteron ("indefinite" aldosteronism). Posible na ang kamag-anak na awtonomiya ng bilateral hyperplasia, lalo na ang adrenal cortex adenomatosis, ay ang resulta ng nakaraang matagal na pagpapasigla. Kaya ang bisa ng naturang konsepto bilang "pangalawang-pangunahing" hyperaldosteronism. Mayroong ilang mga hypotheses tungkol sa pinagmulan ng pagpapasigla. Ang impluwensyang nagmumula sa adrenal glands mismo, lalo na mula sa medulla, ay hindi pinahihintulutan. Ito ay iniulat tungkol sa paghihiwalay mula sa dugo ng mga pasyente na may idiopathic aldosteronism ng aldosterone-stimulating factor, na kung saan ay parang synthesized sa intermediate lobe ng pituitary gland, na gumagawa ng isang makabuluhang halaga ng peptide derivatives at proopiomelanocortin - POMC. Ang kanilang aldosterone-stimulating effect ay napatunayan nang eksperimento. Ang POMC ay isa ring precursor ng ACTH na na-synthesize sa anterior lobe. Gayunpaman, kung ang antas ng POMC sa parehong lobes ay pantay na pinasigla ng corticotropin-releasing factor, kung gayon ang sensitivity ng negatibong mekanismo ng feedback kapag nagbibigay ng glucocorticoids ay makabuluhang mas mababa sa bahagi ng hormonal production ng gitnang lobe. Bagama't ang mga datos na ito sa una ay naglalapit sa ACTH at ang hypothetical aldosterone-stimulating factor ng gitnang lobe ng pituitary gland, ipinapahiwatig nila ang iba't ibang mga landas ng kanilang regulasyon. Alam din na ang dopamine at ang mga agonist nito, na pumipigil sa synthesis ng aldosteron, ay pinipigilan ang paggawa ng hormonal ng intermediate lobe nang mas aktibo kaysa sa anterior lobe. Kasama ng pang-eksperimentong data sa paglahok ng intermediate lobe ng pituitary gland sa pathogenesis ng idiopathic hyperaldosteronism, mayroon ding klinikal na ebidensya.

Ang pagkakaroon ng glucocorticoid-dependent na pangunahing hyperaldosteronism ay unang ipinakita ni Suterland et al. noong 1966. Ang pambihirang anyo ng bilateral na adrenal cortex hyperplasia na ito, na mayroong lahat ng pangunahing klinikal at biochemical na katangian ng pangunahing hyperaldosteronism, kabilang ang mababang ARP, ay kadalasang namamana, minsan ay sinusubaybayan sa tatlong henerasyon at naipapasa bilang isang autosomal na nangingibabaw na katangian. Ang kawalan ng isang ganap na relasyon sa pagitan ng ACTH at pagtatago ng aldosterone ay lumilikha ng maraming hindi malinaw na mga punto sa pathogenesis ng form na ito, dahil ipinapakita nito ang katotohanan ng kontrol ng pagtatago ng aldosterone ng ACTH. Ang pagpapakilala ng huli ay nagdudulot ng pagtaas, at ang paggamit ng glucocorticoids - isang pagbaba sa antas ng aldosteron sa mga pasyente na may glucocorticoid-dependent aldosteronism. Ang mga glucocorticoid-independent na anyo ng aldosterone-producing adenomas ng adrenal cortex ay kilala rin.

Ang pagkilos ng aldosteron sa pangunahing hyperaldosteronism ay ipinakita sa pamamagitan ng tiyak na impluwensya nito sa transportasyon ng sodium at potassium ions. Sa pamamagitan ng pagbubuklod sa mga receptor na matatagpuan sa maraming secretory organs at tissues (renal tubules, sweat at salivary glands, intestinal mucosa), kinokontrol at ipinatutupad ng aldosterone ang mekanismo ng palitan ng cation. Sa kasong ito, ang antas ng pagtatago at paglabas ng potasa ay tinutukoy at limitado sa dami ng reabsorbed sodium. Ang hyperproduction ng aldosterone, ang pagtaas ng sodium reabsorption, ay nag-uudyok sa pagkawala ng potasa, na sa kanyang pathophysiological effect ay nagsasapawan sa epekto ng reabsorbed sodium at bumubuo ng isang kumplikadong metabolic disorder na pinagbabatayan ng klinikal na larawan ng pangunahing hyperaldosteronism.

Ang pangkalahatang pagkawala ng potasa na may pag-ubos ng mga reserbang intracellular nito ay humahantong sa unibersal na hypokalemia, at ang paglabas ng chlorine at ang pagpapalit ng potasa sa loob ng mga cell na may sodium at hydrogen ay nag-aambag sa pagbuo ng intracellular acidosis at hypokalemic, hypochloremic extracellular alkalosis.

Ang kakulangan ng potasa ay nagdudulot ng mga functional at structural disorder sa mga organ at tissue: ang distal renal tubules, makinis at striated na kalamnan, at ang central at peripheral nervous system. Ang pathological na epekto ng hypokalemia sa neuromuscular excitability ay pinalala ng hypomagnesemia dahil sa pagsugpo ng magnesium reabsorption. Sa pamamagitan ng pagsugpo sa pagtatago ng insulin, binabawasan ng hypokalemia ang carbohydrate tolerance, at sa pamamagitan ng pag-apekto sa epithelium ng renal tubules, ginagawa silang refractory sa mga epekto ng ADH. Sa kasong ito, ang isang bilang ng mga pag-andar ng bato ay may kapansanan, lalo na ang kanilang kakayahang tumutok ay nabawasan. Ang pagpapanatili ng sodium ay nagdudulot ng hypervolemia, pinipigilan ang paggawa ng renin at angiotensin II, pinatataas ang sensitivity ng vascular wall sa iba't ibang endogenous pressor factor, at sa huli ay nag-aambag sa pagbuo ng arterial hypertension. Sa pangunahing hyperaldosteronism na sanhi ng parehong adenoma at hyperplasia ng adrenal cortex, ang antas ng glucocorticoids, bilang panuntunan, ay hindi lalampas sa pamantayan kahit na sa mga kaso kung saan ang morphological substrate ng aldosterone hypersecretion ay kinabibilangan ng hindi lamang mga elemento ng glomerular zone, kundi pati na rin ang fascicular zone. Ang isang iba't ibang mga larawan ay sinusunod sa carcinomas, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng halo-halong matinding hypercorticism, at ang pagkakaiba-iba ng clinical syndrome ay natutukoy sa pamamagitan ng pamamayani ng ilang mga hormones (gluco- o mineralocorticoids, androgens). Kasama nito, ang tunay na pangunahing hyperaldosteronism ay maaaring sanhi ng mataas na pagkakaiba-iba ng kanser ng adrenal cortex na may normal na produksyon ng glucocorticoids.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathological anatomy

Morphologically, hindi bababa sa 6 na morphological variant ng hyperaldosteronism na may mababang antas ng renin ay nakikilala:

1. na may adenoma ng adrenal cortex kasama ng pagkasayang ng nakapalibot na cortex;
2. na may adenoma ng adrenal cortex kasama ng hyperplasia ng mga elemento ng glomerular at/o fascicular at reticular zone;
3. dahil sa pangunahing kanser sa adrenal cortex;
4. na may maramihang adenomatosis ng cortex;
5. na may nakahiwalay na nagkakalat o focal hyperplasia ng glomerular zone;
6. na may nodular diffuse-nodular o diffuse hyperplasia ng lahat ng zone ng cortex.

Ang mga adenoma, sa turn, ay may iba't ibang mga istraktura, tulad ng mga pagbabago sa nakapalibot na adrenal tissue. Ang mga pagbabago sa adrenal glands ng mga pasyente na may mga non-neoplastic na anyo ng low-renin hyperaldosteronism ay nabawasan sa nagkakalat o nagkakalat-nodular hyperplasia ng isa, dalawa o lahat ng mga zone ng cortex at/o sa binibigkas na mga phenomena ng adenomatosis, kung saan ang focal hyperplasia ay sinamahan ng hypertrophy ng nuclear na mga selula at ang kanilang pagtaas sa nuxy ng mga selula ng cytoplasm at pagbaba sa nilalaman ng lipid dito. Histochemically, ang mga cell na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na aktibidad ng steroidogenesis enzymes at isang pagbawas sa nilalaman ng cytoplasmic lipids pangunahin dahil sa mga cholesterol esters. Ang mga nodular formation ay madalas na nabuo sa fascicular zone, pangunahin mula sa mga elemento ng mga panlabas na bahagi nito, na bumubuo ng pseudoacinar o alveolar na mga istraktura. Ngunit ang mga cell sa nodular formations ay may parehong functional na aktibidad bilang mga cell ng nakapalibot na cortex. Ang mga hyperplastic na pagbabago ay humantong sa isang 2-3-tiklop na pagtaas sa adrenal mass at hypersecretion ng allosterone ng parehong adrenal glands. Ito ay sinusunod sa higit sa 30% ng mga pasyente na may hyperaldosteronism at mababang ARP. Ang sanhi ng naturang patolohiya ay maaaring ang aldosterone-stimulating factor ng pituitary origin na nakahiwalay sa isang bilang ng mga pasyente na may pangunahing hyperaldosteronism, bagaman walang matatag na katibayan nito.