Mga side effect ng contrast agent

Ang paggamit ng mga ahente ng radiocontrast ay nagdudulot ng pinakamalaking panganib sa mga pasyente dahil sa mataas na dalas at kalubhaan ng mga komplikasyon. Ang mga nakakapinsalang epekto ng water-soluble radiocontrast agents (RCAs) na ginagamit para sa excretory urography, renal CT, AG at CT angiography, pati na rin ang iba pang pag-aaral ng kidney at urinary tract ay nauugnay sa chemotactic effect ng yodo, carboxyl group sa mga cell; na may osmotic toxicity at lokal na ionic imbalance na nagaganap sa lumen ng vessel na may bolus administration ng ionic radiocontrast agents. Ang kababalaghan ng osmotic toxicity ay binubuo ng maraming pagtaas sa osmotic pressure sa lugar ng pangangasiwa ng gamot, na nagiging sanhi ng dehydration at pinsala sa mga endothelial cells at blood cells. Bilang isang resulta, ang mga erythrocyte ay nawawala ang kanilang pagkalastiko at kakayahang magbago ng hugis kapag gumagalaw sa mga capillary, ang isang kawalan ng timbang ay sinusunod sa pagitan ng pagbuo ng endothelin, endothelial relaxing factor (NO), ang paggawa ng iba pang biologically active molecule ay isinaaktibo, ang regulasyon ng vascular tone at microcirculation ay nagambala, at nangyayari ang trombosis.

Ang toxicity ng X-ray contrast agent ay natutukoy sa pamamagitan ng istraktura ng kanilang molecule at ang kakayahan nitong mag-dissociate sa mga ion sa isang may tubig na solusyon. Hanggang kamakailan lamang, ginagamit lamang ang mga ionic o dissociating X-ray contrast agent (urografin, verografin, atbp.), na binubuo ng mga salts na naghihiwalay sa mga cation at anion. Ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na osmolarity (5 beses na mas mataas kaysa sa plasma ng dugo), kaya tinatawag din silang mga high-osmolar contrast agent at maaaring magdulot ng lokal na kawalan ng balanse ng ion. Kapag ginagamit ang mga ito, madalas na nagkakaroon ng mga side effect, kabilang ang mga pinakamalubha. Ang non-ionic o non-dissociating, low-osmolar X-ray contrast agents (iohexol, iopromide, iodixanol) ay mas ligtas. Hindi sila naghihiwalay sa mga ions, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mataas na ratio ng bilang ng mga iodine atoms sa bilang ng mga particle ng gamot sa isang yunit ng dami ng solusyon (ibig sabihin, ang mahusay na kaibahan ay ibinibigay sa isang mas mababang osmotic pressure), ang mga iodine atom ay protektado ng mga hydroxyl group, na binabawasan ang chemotoxicity. Kasabay nito, ang halaga ng mga low-osmolar radiocontrast agent ay ilang beses na mas mataas kaysa sa mga high-osmolar. Bilang karagdagan, ang mga ahente ng radiocontrast ay nahahati sa kanilang istraktura sa monomeric at dimeric, depende sa bilang ng mga singsing na benzene na may mga built-in na iodine atoms. Kapag gumagamit ng mga dimeric na gamot na naglalaman ng anim sa halip na tatlong iodine atoms sa isang molekula, ang isang mas maliit na dosis ng gamot ay kinakailangan, dahil sa kung saan ang osmotoxicity ay nabawasan. Ayon sa mekanismo ng pag-unlad, ang mga epekto ay nahahati sa:

• anaphylactoid, o hindi mahuhulaan (anaphylactic shock, Quincke's edema, urticaria, bronchospasm, hypotension);
• direktang nakakalason (nephrotoxicity, neurotoxicity, cardiotoxicity, atbp.);
• lokal (phlebitis, nekrosis ng malambot na mga tisyu sa lugar ng iniksyon).

Tinatawag na anaphylactoid, o hindi mahuhulaan, ang mga reaksyon sa iodinated contrast media dahil hindi alam ang sanhi at eksaktong mekanismo ng kanilang pag-unlad, bagama't pinapataas ng ilang kundisyon ang kanilang panganib. Walang malinaw na kaugnayan sa pagitan ng kanilang kalubhaan at ng dosis ng ibinibigay na gamot. Ang pag-activate ng serotonin at histamine secretion ay gumaganap ng isang tiyak na papel. Ang pagkakaiba sa pagitan ng mga reaksyon ng anaphylactoid at tunay na anaphylaxis ay hindi makabuluhan sa pagsasanay, dahil ang mga sintomas at mga hakbang sa paggamot para sa kanila ay pareho.

Ayon sa kalubhaan, ang mga side effect ay nahahati sa banayad (hindi nangangailangan ng interbensyon), katamtaman (nangangailangan ng paggamot ngunit hindi nagbabanta sa buhay) at malala (nagbabanta sa buhay o humahantong sa kapansanan).

Ang mga banayad na epekto ay kinabibilangan ng mga sensasyon ng init, tuyong bibig, pagduduwal, igsi sa paghinga, sakit ng ulo, at bahagyang pagkahilo. Hindi sila nangangailangan ng paggamot, ngunit maaaring mga harbinger ng mas matinding epekto. Kung nangyari ang mga ito bago ibigay ang contrast agent, dapat itong ihinto. Nang hindi inaalis ang karayom mula sa ugat, patuloy na subaybayan ang pasyente, at maghanda ng mga gamot kung sakaling magkaroon ng mas matinding komplikasyon.

Kung ang mga katamtamang epekto ay nabuo (matinding pagduduwal, pagsusuka, rhinoconjunctivitis, panginginig, pangangati, urticaria, edema ni Quincke), isang antidote ang ibinibigay - sodium thiosulfate (10-30 ml ng isang 30% na solusyon sa intravenously), adrenaline (0.5-1.0 ml ng isang subcutaneously - 0.1% na solusyon sa diphenhydramine), antidote. (1-5.0 ml ng 1% solution intramuscularly), chloropyramine (1-2.0 ml ng 2% solution intramuscularly), prednisolone (30-90 mg intravenously sa glucose solution). Sa kaganapan ng tachycardia, isang pagbaba sa presyon ng dugo, at ang hitsura ng pamumutla, ang adrenaline ay karagdagang ibinibigay (0.5-1.0 ml intravenously), at ang paglanghap ng oxygen ay nagsisimula sa dami ng 2-6 l / min. Kapag lumitaw ang mga palatandaan ng bronchospasm, ang mga bronchodilator ay inireseta sa anyo ng mga paglanghap.

Kung ang isang malubhang reaksyon ng anaphylactoid o totoong anaphylactic shock ay bubuo (pagkaputla, isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo, pagbagsak, tachycardia, asthmatic status, convulsions), kinakailangan na tumawag ng resuscitator, mag-set up ng isang intravenous infusion system at simulan ang paglanghap ng oxygen 2-6 l/min. Sodium thiosulfate (10-30 ml ng isang 30% na solusyon), adrenaline 0.5-1.0 ml ng isang 0.1% na solusyon, chloropyramine 1-2.0 ml ng isang 2% na solusyon o diphenhydramine 1-2.0 ml ng isang 1% na solusyon, hydrocortisone 250 mg sa isotonic na solusyon sa intravenous na sodium chloride. Kung kinakailangan, ang isang resuscitator ay nagsasagawa ng intubation at artipisyal na bentilasyon ng mga baga.

Ang pag-unlad ng tulad ng isang matinding komplikasyon tulad ng talamak na pagpalya ng puso ay maaaring sanhi ng isang paglabag sa regulasyon ng puso (hyperactivation ng parasympathetic na impluwensya, na humahantong sa binibigkas na bradycardia at isang pagbawas sa cardiac output), myocardial pinsala dahil sa kanyang ischemia at direktang nakakalason na epekto ng contrast agent na may pagbuo ng arrhythmia at isang matalim na pagtaas sa sirkulasyon ng dugo pagkatapos ng pag-load ng puso, ang pag-andar ng maliit na puso. sirkulasyon dahil sa vasoconstriction at microcirculation disorder. Sa kaso ng hypotension na nagreresulta mula sa isang vagal vascular reaksyon at nauugnay, hindi katulad ng anaphylactoid hypotension, na may binibigkas na bradycardia, bilang karagdagan sa intravenous administration ng isotonic sodium chloride solution, ang atropine (0.5-1.0 mg intravenously) ay ginagamit. Sa talamak na kaliwang ventricular failure, ang mga inotropic agent (dopamine, 5-20 mcg/kg/min) ay ibinibigay sa intravenously. Para sa normal o mataas na presyon ng dugo, ang nitroglycerin (0.4 mg sublingually bawat 5 minuto o 10-100 mcg/min) at sodium nitroprusside (0.1-5 mcg/kg/min) ay ginagamit upang bawasan ang afterload.

NB! Ang isang kasaysayan ng mga salungat na reaksyon sa mga ahente ng kaibahan ay isang ganap na kontraindikasyon para sa kanilang paulit-ulit na paggamit.

Mga kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon kapag gumagamit ng mga ahente ng kaibahan na naglalaman ng yodo:

• nakaraang mga reaksiyong alerdyi sa mga gamot;
• kasaysayan ng mga alerdyi;
• bronchial hika;
• malubhang sakit sa puso at baga;
• dehydration;
• talamak na pagkabigo sa bato;
• matanda at may edad na.

Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ay nagsasangkot ng maingat na pagkolekta ng anamnesis at pagsusuri bago ang pag-aaral ng dumadating na manggagamot upang matukoy ang mga kadahilanan ng panganib. Kung kahit isa sa mga ito ay naroroon at lalo na kung pinagsama ang mga ito, kinakailangan ang isang masusing at mahigpit na pagtatasa ng potensyal na ratio ng benepisyo/panganib ng nakaplanong pag-aaral. Dapat itong isagawa lamang kung ang mga resulta nito ay makakaimpluwensya sa mga taktika ng paggamot at sa gayon ay mapabuti ang pagbabala at kalidad ng buhay ng pasyente. Ang pinakamahalagang hakbang sa pag-iwas ay ang paggamit ng mga low-osmolar (non-ionic) na contrast agent, kahit man lang sa mga pasyenteng nasa panganib. Ayon sa maraming mga pag-aaral, ang saklaw ng mga side effect kapag gumagamit ng mga high-osmolar contrast agent ay 5-12%, low-osmolar - 1-3%. Sa kaso ng isang reaksyon, ang tulong ay ibinibigay sa diagnostic room, kung saan ang kinakailangang hanay ng mga gamot ay dapat na nasa kamay. Ang ilang mga sentro ay nagpatibay ng premedication na may prednisolone para sa mga pasyenteng nasa panganib upang maiwasan ang mga reaksyon ng anaphylactoid (50 mg pasalita 13; 5 at 1 oras bago ang pangangasiwa ng contrast agent). Gayunpaman, walang nakakumbinsi na katibayan na ang preventive measure na ito ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon, kaya ang malawakang paggamit nito ay dapat ituring na hindi sapat na makatwiran.

Ang nephrotoxicity ng RCS ay nangangailangan ng espesyal na pagsasaalang-alang. Binubuo ito ng direktang nakakalason na epekto ng gamot sa epithelium ng renal tubules at renal endothelium, pati na rin ang osmotic toxicity. Ang matinding endothelial dysfunction ay nangyayari sa pagtaas ng produksyon ng parehong pressor at vasodilator agents endothelin, vasopressin, prostaglandin E2 _, endothelial relaxing factor (NO), atrial natriuretic peptide; gayunpaman, mayroong isang mas maagang pag-ubos ng depressor system na may nangingibabaw na vasoconstriction. Bilang resulta nito, pati na rin ang pagtaas ng lagkit ng dugo at pagkasira ng microcirculation, ang glomerular perfusion ay may kapansanan, ang ischemia at hypoxia ng tubulointerstitium ay nabuo. Sa ilalim ng mga kondisyon ng hypoxia at pagtaas ng osmotic load ng mga epithelial cells ng renal tubules, ang kanilang kamatayan ay nangyayari. Ang isa sa mga kadahilanan sa pinsala ng renal tubular epithelium ay ang pag-activate ng lipid peroxidation at ang pagbuo ng mga libreng radical. Ang mga fragment ng nawasak na mga selula ay bumubuo ng mga silindro ng protina at maaaring maging sanhi ng pagbara sa mga tubule ng bato. Sa klinika, ang pinsala sa bato ay ipinahayag sa pamamagitan ng proteinuria at kapansanan sa pag-andar ng bato - mula sa nababaligtad na hypercreatininemia hanggang sa matinding talamak na kabiguan ng bato, na maaaring mangyari kapwa may oliguria at walang oliguria. Ang pagbabala para sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato bilang tugon sa pagpapakilala ng mga ahente ng radiocontrast ay malubha. Ang bawat ikatlong pasyente na may oliguric acute renal failure ay may hindi maibabalik na pagbaba sa renal function, na ang kalahati ay nangangailangan ng patuloy na hemodialysis. Sa kawalan ng oliguria, ang talamak na pagkabigo sa bato ay bubuo sa bawat ikaapat na pasyente, at bawat ikatlong bahagi ng mga ito ay nangangailangan ng patuloy na hemodialysis.

Ang napatunayang mga kadahilanan ng panganib para sa talamak na pagkabigo sa bato kapag gumagamit ng mga ahente ng radiocontrast ay higit na tumutugma sa mga kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon sa extrarenal. Kabilang dito ang:

• talamak na pagkabigo sa bato;
• diabetic nephropathy;
• matinding congestive heart failure;
• dehydration at hypotension;
• mataas na dosis at dalas ng paulit-ulit na pangangasiwa ng mga ahente ng radiocontrast.

Sa pangkalahatang populasyon, ang radiocontrast media nephrotoxicity, na tinukoy bilang isang pagtaas sa serum creatinine na higit sa 0.5 mg/dL o higit sa 50% mula sa baseline, ay nangyayari sa 2-7% ng mga kaso; sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato (serum creatinine higit sa 1.5 mg / dL) o iba pang napatunayang mga kadahilanan ng panganib, ito ay nangyayari sa 10-35% ng mga kaso. Bilang karagdagan, ang mga posibleng kadahilanan ng panganib para sa kapansanan sa pag-andar ng bato tulad ng arterial hypertension, malawakang atherosclerosis, kapansanan sa paggana ng atay, at hyperuricemia ay dapat isaalang-alang. Ang isang masamang epekto ng maramihang myeloma at diabetes mellitus na walang kapansanan sa bato sa panganib ng nephrotoxicity ay hindi pa napatunayan.

Ang pag-iwas sa talamak na pagkabigo sa bato kapag gumagamit ng RCS ay kinabibilangan ng:

• isinasaalang-alang ang mga kadahilanan ng panganib at contraindications;
• pagsasagawa ng mga pag-aaral na may RCS sa mga pasyente na kasama sa pangkat ng panganib lamang sa mga kaso kung saan ang mga resulta nito ay maaaring makabuluhang makaapekto sa pagbabala;
• paggamit ng mas ligtas na mga low-osmolar na gamot;
• paggamit ng pinakamababang posibleng dosis;
• hydration ng mga pasyente [1.5 ml/kg h)] sa loob ng 12 oras bago at pagkatapos ng pag-aaral;
• normalisasyon ng presyon ng dugo.

Kabilang sa mga medikal na reseta na iminungkahi para sa pag-iwas sa talamak na pagkabigo sa bato kapag gumagamit ng mga radiocontrast agent, tanging ang hydration lamang ang mapagkakatiwalaan na nagpapabuti sa pagbabala ng mga pasyente. Ang pagiging epektibo ng iba pang mga pamamaraan batay sa mga inaasahang klinikal na pag-aaral ay kaduda-dudang (reseta ng dopamine, mannitol, calcium antagonists) o hindi sapat na napatunayan (reseta ng acetylcysteine).

Sa MRI, ang mga gamot na naglalaman ng rare earth metal gadolinium, na ang mga atomo ay may espesyal na magnetic properties, ay ginagamit para sa contrast purposes. Ang toxicity ng mga gamot na gadolinium ay makabuluhang mas mababa (10 o higit pang beses kumpara sa RCS na naglalaman ng iodine) dahil sa katotohanan na ang mga atomo nito ay napapalibutan ng mga chelate complex ng diethylenetriamidepentaacetic acid. Gayunpaman, ang mga malubhang epekto ng anaphylactoid na katulad ng mga epekto ng RCS na naglalaman ng iodine, pati na rin ang mga kaso ng talamak na pagkabigo sa bato, ay inilarawan kapag ginagamit ito. Ang mga taktika ng paggamot sa mga komplikasyong ito ay walang mga pangunahing pagkakaiba kumpara sa mga komplikasyon ng mga ahente ng radiocontrast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]