Lambert-Eaton myasthenic syndrome: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng kahinaan ng kalamnan at pagkapagod na may pagsusumikap, na pinaka-binibigkas sa proximal lower extremities at trunk at kung minsan ay sinamahan ng myalgia. Ang pagkakasangkot ng mga upper extremity at extraocular na kalamnan sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay hindi gaanong karaniwan kaysa sa myasthenia gravis.

Ang mga pasyente na may Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay maaaring magkaroon ng partikular na kahirapan sa pagbangon mula sa posisyong nakaupo o nakahiga. Gayunpaman, ang maikli, pinakamataas na boluntaryong pag-igting ng kalamnan ay pansamantalang nagpapabuti sa paggana ng kalamnan. Kahit na ang matinding kahinaan ng mga kalamnan sa paghinga ay bihira sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome, ang pagkilala sa komplikasyon na ito, na kung minsan ay ang pangunahing pagpapakita ng sindrom, ay maaaring makapagligtas ng buhay. Karamihan sa mga pasyente na may Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay nagkakaroon ng autonomic dysfunction, na ipinakikita ng pagbaba ng salivation, pagpapawis, pagkawala ng pupillary light reactions, orthostatic hypotension, at impotence. Karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng mahina o walang malalim na tendon reflexes, ngunit maaari silang bumalik sa normal sa ilang sandali pagkatapos ng pinakamaraming pag-igting ng kalamnan, na ang litid ay tinamaan kapag nagkakaroon ng reflex.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ano ang nagiging sanhi ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome?

Ang Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay nangyayari nang mas madalas sa mga lalaki kaysa sa mga babae. Sa halos dalawang-katlo ng mga pasyente, lalo na sa mga lalaki na higit sa 40 taong gulang, ang Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay nangyayari laban sa background ng isang malignant neoplasm. Humigit-kumulang 80% sa kanila ay natagpuan na may maliit na selula ng kanser sa baga, ang mga pagpapakita nito ay maaaring halata sa oras ng diagnosis ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome, ngunit kung minsan ay nagiging kapansin-pansin lamang pagkatapos ng ilang taon. Mas madalas, ang Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay nangyayari nang walang koneksyon sa malignant neoplasms.

Pathogenesis ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome

Ipinahihiwatig ng pang-eksperimentong data na ang pagkagambala sa paghahatid ng neuromuscular at kahinaan ng kalamnan sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay nauugnay sa pagbaba sa paglabas ng acetylcholine mula sa mga dulo ng fiber ng motor. Ipinapalagay na ang proseso ng pathological ay na-trigger ng mga mekanismo ng autoimmune, pangunahin ang mga antibodies laban sa mga potensyal na umaasa sa mga channel ng calcium o nauugnay na mga protina na nagbabago sa morpolohiya ng lamad, ang bilang ng mga channel ng calcium, o ang kasalukuyang calcium sa pamamagitan ng mga channel na ito.

Ang papel ng mga mekanismo ng immune sa pathogenesis ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay una na iminungkahi ng mga klinikal na obserbasyon. Ito ay ipinahiwatig ng madalas na kumbinasyon ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome na may mga sakit na autoimmune (sa mga pasyente na walang malignant neoplasms) o ang kahalagahan ng mga immune mechanism sa pathogenesis ng paraneoplastic syndromes (sa mga pasyente na may malignant neoplasms). Ang unang direktang katibayan ng kahalagahan ng mga mekanismo ng immune ay nakuha sa pamamagitan ng passive transfer ng physiological deficit na katangian ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome gamit ang IgG. Matapos ang pag-iniksyon ng IgG mula sa isang pasyente na may Lambert-Eaton myasthenic syndrome sa mga daga, isang pagbawas sa pagpapalabas ng acetylcholine mula sa mga nerve endings ay naobserbahan, katulad ng kung ano ang ipinahayag sa pag-aaral ng intercostal muscle biopsy sa mga pasyente na may Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Ang pathophysiological effect ng passive transfer ay naobserbahan din kapag ang acetylcholine release ay naudyok ng electrical stimulation at potassium-induced depolarization. Dahil walang naobserbahang mga pagbabago sa postsynaptic, ang epekto ay naiugnay sa isang kaguluhan sa paggana ng mga terminal ng presynaptic na motor.

Kasunod ng passive transfer ng LEMS na may IgG, ang mga pagbabago sa extracellular calcium concentration ay maaaring magpapataas ng acetylcholine release mula sa motor fiber terminals sa normal na antas. Iminumungkahi nito na ang IgG ay nakakasagabal sa daloy ng calcium sa pamamagitan ng mga tiyak na boltahe-gated na mga channel ng calcium sa presynaptic membrane. Dahil ang mga channel na ito ay bahagi ng mga particle ng aktibong zone, hindi nakakagulat na ang freeze-fracture electron microscopy ay nagpapakita ng mga pagbabago sa morpolohiya ng mga particle ng aktibong zone sa mga terminal ng nerve fiber mula sa mga pasyente ng LEMS at mula sa mga daga na passive na inilipat kasama ang IgG. Ito ay maaaring magbigay ng katibayan na ang mga channel ng calcium na may boltahe ay ang target ng immune attack sa LEMS. Kinumpirma ng mga karagdagang pag-aaral na binabawasan ng LEMS IgG ang bilang ng mga partikulo ng aktibong zone sa pamamagitan ng modulasyon ng antigen. Ang Lambert-Eaton myasthenic syndrome-specific na IgG ay maaari ring makagambala sa sympathetic o parasympathetic mediator release sa pamamagitan ng pag-apekto sa paggana ng isa o higit pang mga boltahe-gated na mga subtype ng calcium channel.

Sa vitro, ipinakita ang mga antibodies na tukoy para sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome na nakapipinsala sa paggana ng channel ng calcium sa maliliit na selula ng kanser sa baga, na nagkukumpirma ng isang link sa pagitan ng pagkakaroon ng mga antibodies sa channel ng calcium at Lambert-Eaton myasthenic syndrome na dulot ng maliit na cell lung cancer. Ang mga channel ng calcium na umaasa sa boltahe na nakakaimpluwensya sa paglabas ng acetylcholine ng mga mammalian presynaptic na terminal ay higit sa lahat ay nasa P- at Q-type. Kaya, kahit na ang Lambert-Eaton myasthenic syndrome IgGs ay may kakayahang tumugon sa iba't ibang uri ng mga channel ng calcium sa mga maliliit na selula ng kanser sa baga, ang pagkasira ng paglabas ng calcium ng mga terminal ng presynaptic na motor sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay malamang na ipinaliwanag sa pamamagitan ng kanilang pakikipag-ugnayan sa mga P-type na channel.

Gamit ang immunoprecipitation method na may human cerebellar extract at isang ligand ng P- at Q-type na mga channel na may label na isotope 1125 (omega-conotoxin MVIIC), ang mga antibodies sa boltahe-gated na mga channel ng calcium ay nakita sa 66 sa 72 na mga sample ng serum na nakuha mula sa mga pasyente na may Lambert-Eaton myasthenic syndrome, habang ang mga kaso ng channel2 ay na-detect ng 4 na N-type. (33%). Kaya, ang mga antibodies sa boltahe-gated na mga channel ng kaltsyum ng P- at Q-type ay nakita sa makabuluhang karamihan ng mga pasyente na may Lambert-Eaton myasthenic syndrome at, tila, namamagitan sa kaguluhan ng neuromuscular transmission. Gayunpaman, ang mga resulta na nakuha sa pamamagitan ng immunoprecipitation na may label na mga extract ay maaari ding bigyang kahulugan sa paraang ang target ng autoimmune reaction sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay ang mahigpit na naka-link na mga protina sa halip na ang mga channel ng calcium mismo. Upang tanggihan ang pagpapalagay na ito, kinakailangan upang ipakita ang kakayahan ng mga antibodies na tumugon sa mga tiyak na bahagi ng protina ng mga channel ng calcium, na ginawa. Ang mga antibodies sa isa o parehong synthetic peptides ng alpha2 subunit ng P- at Q-type na mga channel ng calcium ay nakita sa 13 sa 30 mga pasyente na may Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Sa isang pag-aaral ng 30 serum sample, 9 ang nag-react sa isang epitope, 6 sa isa pa, at 2 sa parehong epitope. Kaya, ang ebidensya ay nag-iipon na ang boltahe na umaasa sa P- at Q-type na mga channel ng calcium ay ang pangunahing target ng immune attack. Gayunpaman, ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang matukoy ang mga antibodies at epitope na nauugnay sa mga pagbabago sa pathophysiological sa LEMS.

Tulad ng iba pang mga sakit na autoimmune, ang mga antibodies sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay maaaring idirekta laban sa ilang mga protina. Kaya, sa mga pasyente na may Lambert-Eaton myasthenic syndrome, ang mga antibodies sa synaptotagmin ay natukoy din, ang pagbabakuna na maaaring mag-udyok ng isang modelo ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome sa mga daga. Ang mga antibodies sa synaptotagmin ay natukoy, gayunpaman, sa isang maliit na bahagi lamang ng mga pasyente na may Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang matukoy kung ang mga antibodies sa synaptotagmin ay gumaganap ng anumang papel sa pathogenesis ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome hindi bababa sa maliit na proporsyon ng mga pasyente na ito o kung ito ay isang pagpapakita ng "antigen overlap" sa paggawa ng mga antibodies sa mga protina na malapit na nauugnay sa mga channel ng calcium na umaasa sa boltahe, na walang pathogenetic na kahalagahan.

Mga sintomas ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome

Ang idiopathic na variant ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay maaaring mangyari sa anumang edad, mas madalas sa mga kababaihan, at isasama sa iba pang mga autoimmune na sakit, kabilang ang thyroid pathology, juvenile diabetes mellitus, at myasthenia. Ang Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay karaniwang madaling makilala mula sa myasthenia sa pamamagitan ng pamamahagi ng kahinaan ng kalamnan. Kasabay nito, ang mga sintomas ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay maaaring gayahin ang motor polyneuropathy at maging ang motor neuron disease. Ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik ay madalas na kinakailangan upang kumpirmahin ang diagnosis at ibukod ang iba pang mga sakit na neuromuscular.

Diagnosis ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome

Ang EMG ay partikular na kapaki-pakinabang sa pagsusuri ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Ang isang panandaliang pagtaas sa lakas ng kalamnan pagkatapos ng pinakamataas na pagkarga sa EMG ay tumutugma sa isang pagtaas sa M-tugon sa panahon ng pinakamataas na boluntaryong pagsisikap. Ang amplitude ng M-response sa panahon ng nerve stimulation na may solong supramaximal stimuli ay karaniwang nababawasan, na tumutugma sa isang pinababang release ng acetylcholine, hindi sapat upang makabuo ng mga potensyal na aksyon sa maraming neuromuscular synapses. Gayunpaman, pagkatapos ng pinakamataas na boluntaryong pag-igting ng kalamnan, ang amplitude ng M-response ay tumataas para sa isang panahon ng 10-20 s, na sumasalamin sa isang pagtaas sa pagpapalabas ng acetylcholine. Sa pagpapasigla sa isang dalas na lumampas sa 10 Hz para sa 5-10 s, ang isang pansamantalang pagtaas sa amplitude ng M-tugon ay nangyayari. Ang pagpapasigla sa dalas ng 2-3 Hz ay maaaring magdulot ng pagbawas na may pagbaba sa amplitude ng M-response, samantalang pagkatapos ng pag-load, pagbawi at pagtaas ng amplitude ng M-response ng 10-300% ay nangyayari. Itinatala ng Needle EMG ang mababang-amplitude na panandaliang potensyal na yunit ng motor at iba-iba ang pagtaas ng mga potensyal na polyphasic. Sa indibidwal na fiber EMG, ang ibig sabihin ng interpotential interval ay maaaring tumaas kahit na sa clinically intact na mga kalamnan, na sumasalamin sa kapansanan sa neuromuscular transmission. Ang mga pagbabago sa EMG pagkatapos ng pinakamataas na load at stimulation ay nakakatulong na makilala ang Lambert-Eaton myasthenic syndrome mula sa motor polyneuropathy, motor neuron disease, at myasthenia.

Ang pagsusuri sa biopsy ng kalamnan sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay karaniwang normal, ngunit paminsan-minsan ay matatagpuan ang mga hindi tiyak na pagbabago tulad ng type 2 fiber atrophy. Bagaman ang magagamit na data ay tumuturo sa isang mahalagang papel para sa mga kaguluhan sa paghahatid ng neuromuscular, lalo na sa antas ng presynaptic, ang maginoo na electron microscopy ay karaniwang hindi nagpapakita ng mga pagbabago. Tanging isang advanced na freeze-fracture electron microscopy technique ang nagpapakita ng mga partikular na pagbabago, ngunit ang pamamaraang ito ay hindi karaniwang ginagamit sa mga klinikal na laboratoryo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Paggamot ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome

Sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome na nangyayari laban sa background ng isang malignant neoplasm, ang paggamot ay dapat na pangunahing naglalayong labanan ang tumor. Ang matagumpay na therapy sa tumor ay maaaring humantong sa pagbabalik ng mga sintomas at MI. Sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome na hindi nauugnay sa mga malignant na neoplasms, ang paggamot ay dapat na naglalayong sa mga proseso ng immune at pagtaas ng paggamit ng calcium. Ang huli ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagharang sa paglabas ng potasa mula sa cell sa antas ng presynaptic terminal. Maaaring gamitin ang 3,4-diaminopyridine upang makamit ang physiological effect na ito. Ang tambalang ito ay ipinakita na magagawang bawasan ang kalubhaan ng motor at vegetative manifestations ng Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Ang epektibong dosis ng 3,4-diaminopyridine ay mula 15 hanggang 45 mg/araw. Ang pag-inom ng gamot sa isang dosis na higit sa 60 mg/araw ay nauugnay sa panganib na magkaroon ng epileptic seizure. Kapag kumukuha ng mas mababang dosis, ang mga side effect tulad ng paresthesia, nadagdagan na pagtatago ng bronchial, pagtatae at palpitations ay posible. Ang gamot ay kasalukuyang hindi ginagamit sa malawakang klinikal na kasanayan.

Ang sintomas na pagpapabuti sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay maaari ding makamit sa guanidine, ngunit ang gamot na ito ay napakalason. Kasabay nito, naiulat na ang kumbinasyon ng mababang dosis ng guanidine (mas mababa sa 1000 mg/araw) na may pyridostigmine ay ligtas at maaaring magbigay ng pangmatagalang sintomas na epekto sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome.

Sa mahabang panahon, ang paggamot sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome ay dapat na naglalayong alisin ang pinagbabatayan na sanhi ng paghihigpit sa pagpasok ng calcium sa cell, ibig sabihin, mga proseso ng immune at paggawa ng antibody laban sa mga channel ng calcium na umaasa sa boltahe ng mga terminal ng presynaptic. Sa Lambert-Eaton myasthenic syndrome, ang mga corticosteroids, plasmapheresis, at intravenous immunoglobulin ay napatunayang epektibo. Gayunpaman, ang karanasan sa mga ahente na ito ay limitado, at walang nauugnay na siyentipikong data upang gabayan ang isang makatwirang pagpili ng paggamot para sa isang partikular na pasyente. Sa isang randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover 8-week trial sa 9 na pasyente, ang intravenous immunoglobulin (2 g/kg para sa 2 araw) ay nagresulta sa pagpapabuti sa loob ng 2-4 na linggo, ngunit sa pagtatapos ng 8 linggo, unti-unting nawala ang therapeutic effect. Kapansin-pansin, ang panandaliang pagpapabuti ay naganap laban sa background ng pagbawas sa titer ng mga antibodies sa mga channel ng calcium. Gayunpaman, ang pagbaba ay naobserbahan para sa isang maikling panahon na marahil ito ay dahil sa direkta o hindi direktang neutralisasyon ng mga antibodies ng calcium channel sa pamamagitan ng immunoglobulin, na maaaring naging sanhi ng klinikal na pagpapabuti. Gayunpaman, ang isang naantalang pagkilos ng mga anti-idiotypic antibodies o ilang iba pang mekanismo ay hindi maaaring isama. Sa isang ulat, ang buwanang pangangasiwa ng intravenous immunoglobulin (2 g/kg sa loob ng 5 araw) ay nagresulta sa patuloy na pagpapabuti sa isang pasyenteng may Lambert-Eaton myasthenic syndrome na nabuo nang walang overt oncologic na proseso. Tulad ng nabanggit na, ang mga side effect ng intravenous immunoglobulin ay medyo kakaunti. Ang paggamit ng immunoglobulin at plasmapheresis ay limitado pangunahin sa pamamagitan ng mataas na gastos at ang medyo maikling tagal ng epekto, na nangangailangan ng regular na mga pamamaraan ng pag-uulit. Posible, gayunpaman, na ang pagdaragdag ng oral administration na corticosteroids sa intravenous immunoglobulin ay magpapalakas ng pagkilos nito at magpapahintulot sa klinikal na epekto na mapanatili nang hindi gumagamit ng madalas na paulit-ulit na mga administrasyon.