Inflammatory Myopathies - Paggamot

Paggamot ng mga nagpapaalab na myopathies

Ang paggamit ng mga gamot sa nagpapaalab na myopathies ay empirical. Ang kanilang pagiging epektibo ay hindi nakumpirma sa malakihang double-blind na placebo-controlled na mga pagsubok. Bukod dito, maraming mga klinikal na pagsubok ang hindi nakilala ang mga subgroup ng mga pasyente na may dermatomyositis at polymyositis. Samakatuwid, ang kurso at tunay na bisa ng ilang mga paggamot para sa bawat isa sa iba't ibang sakit na ito ay nananatiling hindi malinaw. Kaya, ang kasalukuyang mga regimen sa paggamot ay kadalasang nakabatay sa mga nakahiwalay na ulat ng kaso. Sa kabila ng kakulangan ng komprehensibong impormasyon, karamihan sa mga eksperto ay sumasang-ayon na ang immunosuppressive therapy ay epektibo sa maraming mga pasyente na may inflammatory myopathies. Ito ay lilikha ng mga problema sa etika sa pagsasagawa ng malakihang kinokontrol na mga pagsubok ng mga gamot na ito sa hinaharap. Gayunpaman, ang mga naturang pag-aaral ay may malaking kahalagahan upang masuri ang bisa ng bago, mas tiyak na mga diskarte sa paggamot ng mga nagpapaalab na myopathies na nakadirekta laban sa immunological na "mga target" na kasalukuyang hindi tinutugunan (hal., ang complement-mediated humoral "attack" sa perimysial vessels sa dermatomyositis o ang oligoclonal cytotoxic T-lymphocyte attack sa muscle na atake ng T-lymphocyte).

Ang paggamot sa parehong dermatomyositis at polymyositis ay karaniwang nagsisimula sa corticosteroids. Ang mga paunang dosis ng oral prednisolone ay mula 30 hanggang 100 mg/araw, ngunit ang mas agresibong diskarte ay mas gusto dahil mas mataas ang kabuuang dosis, mas malaki ang klinikal na benepisyo sa unang ilang buwan ng paggamot. Bilang karagdagan, ang mas maagang paggamot ay sinimulan, mas mahusay ang magiging resulta. Ang huli na pagsisimula ng paggamot ay binabawasan ang pagiging epektibo nito. Ang prednisolone ay karaniwang ibinibigay isang beses araw-araw sa umaga (80 hanggang 100 mg, o 1 mg/kg) sa loob ng 4 hanggang 6 na linggo hanggang sa bumuti ang lakas ng kalamnan at/o ang mga antas ng CPK ay magsimulang bumaba. Bagama't ang pagbagsak sa mga antas ng CPK ay naiulat na kadalasang nauuna sa pagtaas ng lakas ng kalamnan, nakakita kami ng ilang mga pasyente kung saan ang pagbaba sa aktibidad ng CPK ay naganap ilang oras pagkatapos bumuti ang kahinaan ng kalamnan. Kaya, kapag tinutukoy ang dosis ng isang corticosteroid, ang isa ay maaaring umasa sa parehong mga tagapagpahiwatig, ngunit ang klinikal na tugon ay itinuturing na mas maaasahan, sa halip na isang pagbabago sa isa o isa pang tagapagpahiwatig ng laboratoryo.

Kung ang tugon ay kanais-nais at walang hindi kanais-nais na mga epekto, ang dosis ng prednisolone ay maaaring unti-unting bawasan ng 20 mg bawat 3-4 na linggo hanggang sa maabot ang dosis ng pagpapanatili na 15-20 mg araw-araw o 30 mg bawat ibang araw (karaniwan ay pagkatapos ng 4-6 na buwan). Ang mga kasunod na pagbawas ng dosis ay ginagawa nang napakabagal - sa pamamagitan ng 2.5 mg (para sa pang-araw-araw na paggamit) o 5 mg (para sa bawat ibang araw) tuwing 4-6 na linggo, sa kondisyon na ang therapeutic effect ay pinananatili o nadagdagan. Ang pagpapanatili ng epekto ay kadalasang nangangailangan ng pag-inom ng maintenance na dosis ng prednisolone (<10-20 mg bawat ibang araw) sa loob ng maraming buwan, kahit na sa mga pasyenteng mahusay na tumugon sa mga steroid. Ang isang retrospective analysis ng efficacy ng corticosteroids at iba pang oral immunosuppressants sa 113 mga pasyente na may inflammatory myopathies ay nagpakita na ang dermatomyositis ay tumugon nang mas mahusay sa prednisolone treatment: 30% ng mga pasyente ay may kumpletong regression ng mga sintomas, 60% ay may bahagyang epekto, at 10% lamang ng mga pasyente ang lumalaban sa paggamot. Sa mga pasyente na may polymyositis, ang kumpletong pagbabalik ng mga sintomas ay nabanggit sa 10% ng mga pasyente, bahagyang pagpapabuti sa 73%, at walang epekto sa 17%. Sa myositis na may mga inklusyon, ang mga bilang na ito ay 0, 58, at 42%, ayon sa pagkakabanggit.

Sa mga malalang kaso, kadalasang ginagamit ang high-dose intravenous methylprednisolone (1 g/araw). Kahit na ang mga kinokontrol na pag-aaral na naghahambing sa bisa ng oral at intravenous na mga ruta ng pangangasiwa ay hindi pa naisagawa, ang mataas na bisa ng mataas na dosis na intravenous steroid sa mga nagpapaalab na sakit na maaaring nauugnay sa mga immunological na mekanismo (hal., vasculitis at connective tissue disease) ay nagbibigay-katwiran sa paggamit ng pamamaraang ito sa paggamot ng dermatomyositis at polymyositis. Ipinapakita ng karanasan na ang pang-araw-araw na pangangasiwa ng methylprednisolone (1 g intravenously sa umaga sa loob ng 2 oras) sa loob ng 3-5 araw ay nagbibigay-daan para sa maagang aktibong pag-alis ng proseso ng pamamaga. Ang paraan ng paggamot na ito ay maaaring isagawa sa isang araw na setting ng ospital, sa kondisyon na ang mga antas ng electrolyte, glucose, mahahalagang function, at masamang emosyonal na mga reaksyon ay maingat na sinusubaybayan. Sa ilang mga kaso, ang mga high-dose corticosteroids ay kailangang ihinto dahil sa pag-unlad ng matinding hyperactivity o, sa kabaligtaran, matinding depression. Matapos makumpleto ang intravenous administration, ang mga pasyente ay inilipat sa oral prednisolone. Sa una, ang isang medyo mataas na dosis ay inireseta - 80 mg / araw, na kinukuha ng mga pasyente sa loob ng 2 linggo. Pagkatapos ang dosis ay unti-unting nababawasan, una sa 60 mg/araw (para sa 3-4 na linggo), pagkatapos ay 50 mg/araw (3-4 na linggo) at 40 mg/araw (3-4 na linggo). Ang isang alternatibo sa scheme na ito ay isang paulit-ulit na solong ("booster") na intravenous administration ng methylprednisolone tuwing 3-4 na linggo, ngunit ang diskarte na ito ay mas mahal at hindi gaanong maginhawa sa pagsasanay.

Sa kawalan ng mga layunin na palatandaan ng pagpapabuti (pagtaas ng lakas ng kalamnan) 3 buwan pagkatapos ng pagsisimula ng oral o intravenous corticosteroid therapy, maaaring masuri ang paglaban sa corticosteroids - sa kasong ito, dapat na mapabilis ang pag-alis ng gamot.

Kapag nagrereseta ng corticosteroids, ang pasyente ay dapat na maingat na suriin upang ibukod ang mga magkakatulad na sakit na nagpapataas ng panganib ng mga side effect. Ang mga corticosteroids ay kontraindikado sa pagkakaroon ng diabetes mellitus, gastritis, gastric ulcer, arterial hypertension, osteoporosis o impeksyon dahil sa panganib ng mga komplikasyon. Ngunit kahit na wala ang mga kundisyong ito, ang mga side effect gaya ng pagtaas ng timbang, may kapansanan sa glucose tolerance, Cushingoid features, high blood pressure, gastritis at gastric ulcer, osteoporosis, avascular necrosis ng balakang, katarata, glaucoma, irritability, at growth retardation sa mga bata ay maaaring magkaroon sa panahon ng paggamot na may corticosteroids. Ang pangangasiwa ng gamot tuwing ibang araw ay binabawasan ang posibilidad ng mga side effect na ito. Bagaman walang mga pag-aaral na nagpapatunay na ang pagiging epektibo ng paggamot sa bawat ibang araw na pangangasiwa ay mas mababa kaysa sa pang-araw-araw na pangangasiwa ng gamot, karamihan sa mga clinician ay mas gusto na magreseta ng isang corticosteroid araw-araw sa loob ng ilang buwan hanggang sa magkaroon ng therapeutic effect, at pagkatapos ay ilipat ang pasyente sa isang regimen tuwing ibang araw. Upang maiwasan ang mga side effect, ang mga antacid at H2 receptor antagonist ay inireseta, isang mababang-calorie na diyeta at limitadong paggamit ng asin ay inirerekomenda. Karaniwan ang pamumula ng mukha at pangkalahatang pagkamayamutin, ngunit maraming mga pasyente ang handang tiisin ang mga side effect na ito kapag nalaman nila na ang mga epektong ito ay humupa kapag nabawasan ang dosis ng corticosteroid. Ang insomnia ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagrereseta ng prednisolone sa umaga. Kung mangyari ang hindi matitiis na mga epekto, ang dosis ng prednisolone ay dapat bawasan o ihinto ang gamot.

Ang steroid myopathy ay isa sa mga pinaka-seryosong epekto at mahirap itama. Sa pangmatagalang paggamit ng mataas na dosis ng prednisolone, maaaring magkaroon ng selective atrophy ng type 2 na fibers ng kalamnan, na humahantong sa pagtaas ng kahinaan ng kalamnan. Ang kahinaan ay partikular na madalas na nadagdagan sa mga proximal na kalamnan ng mas mababang mga paa't kamay, tulad ng mga hip flexors. Ang parehong mga kalamnan ay madalas na apektado sa panahon ng exacerbations ng dermatomyositis o polymyositis. Kaya, ang steroid myopathy ay maaaring mahirap na makilala mula sa pag-unlad ng nagpapaalab na myopathy mismo. Ang pagtitiyaga ng mga fibrillation at positibong matalim na alon (tulad ng tinutukoy ng EMG) ay nagpapahiwatig ng nagpapaalab na myopathy. Mula sa isang praktikal na pananaw, ang pagtaas ng kahinaan ng kalamnan ay mas madalas na sanhi ng pag-unlad ng sakit at, samakatuwid, ay nangangailangan ng pagtaas sa dosis ng prednisolone. Gayunpaman, sa bawat ganoong kaso, ang kondisyon ng pasyente ay dapat na maingat na masuri - kung may mga palatandaan ng isang sistematikong sakit o impeksyon na maaaring magdulot ng paglala, kung ang pagkasira ay nauna sa isang pagtaas sa dosis ng prednisolone, kung saan ang mga grupo ng kalamnan ay nadagdagan ang kahinaan. Halimbawa, kung ang pagtaas ng kahinaan ng mga proximal na kalamnan ng mas mababang mga paa't kamay ay sinamahan ng isang pagtaas sa kahinaan ng mga flexors ng leeg at isang pagtaas sa dysphagia, kung gayon ang steroid myopathy ay mas malamang. Sa kabilang banda, posible ang isang kumbinasyon ng steroid myopathy at isang exacerbation ng inflammatory myopathy. Sa kasong ito, ito ay kinakailangan upang bawasan ang dosis ng corticosteroids, compensating para sa mga ito sa pamamagitan ng prescribing isa pang ("steroid-pagpapalit") immunosuppressant.

Ang Azathioprine ay kadalasang ginagamit kasama ng corticosteroids. Sa mga pasyente na may dermatomyositis at polymyositis, inireseta na bawasan ang dosis ng prednisolone sa kaso ng mga side effect o bilang pangunahing ahente sa kaso ng paglaban sa corticosteroids. Ang pagrereseta ng azathioprine bago gumamit ng corticosteroids ay hindi makatwiran. Ang dosis ng azathioprine ay 2 mg/kg/araw, ngunit ang ilang mga clinician ay gumagamit ng mas mataas na dosis - hanggang 3 mg/kg/araw. Ang pangunahing epekto ng azathioprine ay kadalasang nakasalalay sa dosis at, samakatuwid, ay maaaring alisin sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis ng gamot. Kapag kumukuha ng azathioprine, ang pagsugpo sa utak ng buto na may pag-unlad ng leukopenia, thrombocytopenia at anemia, pati na rin ang nakakalason na pinsala sa atay ay posible. Ang isang makabuluhang kawalan ng azathioprine ay ang epekto nito ay nagpapakita ng sarili sa loob ng 3-6 na buwan, na ginagawang hindi naaangkop ang paggamit nito sa mga kaso kung saan kinakailangan ang isang mabilis na epekto. Samakatuwid, makatuwiran na magdagdag ng azathioprine sa regimen ng paggamot lamang kung ang mga corticosteroid ay hindi sapat na epektibo.

Ang Methotrexate ay naiulat na epektibo sa mga pasyente na may nagpapaalab na myopathies na lumalaban sa corticosteroids. Ang Methotrexate ay kumikilos nang mas mabilis kaysa sa azathioprine, bagaman ang pagsipsip nito kapag kinuha nang pasalita ay nagbabago. Ang methotrexate ay maaaring magkaroon ng hepatotoxic effect, maging sanhi ng stomatitis, bone marrow suppression, at pneumonitis. Kapag iniinom nang pasalita, ang methotrexate ay inireseta sa isang dosis na 5-10 mg bawat linggo para sa unang 3 linggo (2.5 mg na kinuha sa 12-oras na pagitan), pagkatapos ay unti-unting taasan ang dosis ng 2.5 mg bawat linggo hanggang 20-25 mg bawat linggo. Ang gamot ay maaari ding inireseta sa intravenously sa isang dosis na 0.4-0.8 mg/kg bawat linggo. Sa pangkalahatan, mas madalas na ginagamot ng mga neurologist ang mga nagpapaalab na myopathies sa iba pang mga immunosuppressant at bihirang gumamit ng methotrexate.

Ang intravenous immunoglobulin ay kadalasang ginagamit sa mga nagpapaalab na myopathies kapag ang corticosteroid therapy ay hindi epektibo. Sa mga bata at matatanda, pati na rin sa iba pang mga kategorya ng mga pasyente na may mataas na panganib ng mga komplikasyon sa panahon ng corticosteroid therapy, ang intravenous immunoglobulin ay madalas na itinuturing na gamot ng unang pagpipilian. Sa kumbinasyon ng mga pag-aaral, ang intravenous immunoglobulin ay nagdulot ng makabuluhang pagpapabuti sa klinikal sa 20 sa 23 mga pasyente na may dermatomyositis at 11 sa 14 na mga pasyente na may polymyositis. Sa mga pasyente na may dermatomyositis, binabawasan ng intravenous immunoglobulin ang kalubhaan ng kahinaan ng kalamnan, mga pagbabago sa balat, at mga abnormalidad ng immunological, at nadagdagan din ang density ng capillary, nabawasan ang pagtuklas ng kumplikadong pag-atake ng lamad sa mga sisidlan, at ang antas ng pagpapahayag ng MHC-1 sa mga fibers ng kalamnan. Ang mga kinokontrol na pag-aaral na naghahambing ng iba't ibang regimen ng paggamot ay hindi naiulat, ngunit ang immunoglobulin ay kadalasang ibinibigay sa empirically sa kabuuang dosis na 2 g/kg na ibinigay sa loob ng 2-5 araw. Ang epekto ng intravenous immunoglobulin ay karaniwang tumatagal ng hindi hihigit sa 4-8 na linggo. Samakatuwid, upang mapanatili ang epekto sa loob ng ilang buwan, ang gamot ay patuloy na ibinibigay minsan sa isang buwan ("mga booster"). Kung walang epekto sa loob ng 3-4 na buwan, ang karagdagang buwanang pangangasiwa ng gamot ay hindi ipinapayong. Ang mga low-dose oral corticosteroids at intravenous immunoglobulin ay maaaring kumilos nang synergistically, ngunit kailangan ng mga kinokontrol na pag-aaral upang kumpirmahin ang epektong ito.

Ang pangunahing kawalan ng IV immunoglobulin ay ang mataas na gastos at maikling tagal ng pagkilos, na nangangailangan ng buwanang pangangasiwa ng pagpapanatili. Ang mga side effect ng IV immunoglobulin ay kadalasang minimal kung ang infusion rate ay hindi lalampas sa 200 ml/h at ang dosis ay 0.08 ml/kg. Kasama sa mga masamang reaksyon ang pananakit ng ulo, panginginig, karamdaman, myalgia, paghihirap sa dibdib, at pagtaas ng presyon ng dugo, na kadalasang itinatama sa pamamagitan ng pagpapababa ng rate ng pagbubuhos. Ang mga reaksyon ng anaphylactic ay bihira ngunit maaaring mangyari kung ang pasyente ay may mababang antas ng IgA (maaaring dahil sa pagkakaroon ng mga antibodies dito) at ang paghahanda ng immunoglobulin ay naglalaman ng hindi bababa sa isang maliit na halaga ng IgA. Posible rin ang pagkalason sa bato, lalo na sa mga indibidwal na may kapansanan sa bato. Ang mga kaso ng aseptic meningitis ay inilarawan, mas madalas sa mga pasyente na may migraine. Mayroon ding mas mataas na panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic, dahil pinapataas ng IV immunoglobulin ang lagkit ng serum.

Ang mekanismo ng pagkilos ng IV immunoglobulin ay nananatiling hindi maliwanag. Ipinahihiwatig ng pang-eksperimentong data na ang mataas na dosis ng IV immunoglobulin ay maaaring magpapahina sa pagkasira ng immune na umaasa sa complement, na maaaring ipaliwanag ang therapeutic effect nito. Bilang karagdagan, ang IV immunoglobulin ay maaaring mag-inhibit ng complement deposition, neutralisahin ang mga cytokine, makagambala sa Fc receptor-mediated phagocytosis, bawasan ang autoantibody production (sa pamamagitan ng negatibong feedback), o magsagawa ng iba pang modulatory effect na nauugnay sa pagkakaroon ng anti-idiotypic antibodies. Ang mekanismo ng pagkilos ng IV immunoglobulin sa mga myopathies ng nagpapaalab ng tao ay nananatiling ipaliwanag.

Ginamit din ang cyclophosphamide at cyclosporine sa dermatomyositis at polymyositis, ngunit ang kanilang mga side effect, ang posibilidad ng patuloy na mga komplikasyon na may katamtamang pagiging epektibo ay nililimitahan ang kanilang paggamit sa ilang mga kaso na may agresibong kurso, paglaban sa corticosteroids at pagtaas ng systemic manifestations. Ang kakulangan ng mga kinokontrol na pagsubok ng mga compound na ito (nag-iisa o kasama ng iba pang mga gamot) ay naglilimita rin sa kanilang paggamit. Ang Cyclophosphamide ay inireseta nang pasalita sa isang dosis na 1-2.5 mg / kg / araw, ang bilang ng mga leukocytes sa panahon ng paggamot ay hindi dapat mahulog sa ibaba 2500 / μl. Dahil sa malubhang epekto - hemorrhagic cystitis, alopecia, kawalan ng katabaan, pagsugpo sa utak ng buto, pati na rin ang pagtaas ng panganib ng pagbuo ng mga malignant na tumor - ang gamot ay ginagamit lamang bilang isang huling paraan. Sa sitwasyong ito, maaari itong magamit ayon sa pamamaraan na ginamit sa paggamot ng necrotic vasculitis - 3 g intravenously para sa 5-6 na araw sa ilalim ng kontrol ng bilang ng mga leukocytes at granulocytes, kasunod na maintenance therapy ay kinakailangan sa anyo ng buwanang administrasyon sa isang dosis ng 750-1000 mg / ^m2.

Ang cyclosporine, na pumipigil sa T-cell activation sa pamamagitan ng interleukin-2 o iba pang T-cell activating reactions, ay kumikilos sa pamamagitan ng pagbubuklod sa partikular na immunophilin at maaaring magdulot ng nephrotoxicity, hepatotoxicity, at hypertension. Ang ilang mga pag-aaral sa maliliit na grupo ng mga pasyente na may dermatomyositis at polymyositis ay nagpakita ng isang kapaki-pakinabang na epekto ng cyclosporine, ngunit ang mataas na gastos at potensyal na epekto nito ay naglilimita sa paggamit nito. Ang paggamot ay sinisimulan sa isang dosis na 6 mg/kg/araw, pagkatapos ay i-tape sa 4 mg/kg/araw upang mabawasan ang panganib ng nephrotoxicity. Ang pagsubaybay sa mga konsentrasyon ng serum na gamot ay maaaring gawing mas ligtas ang paggamit nito. Ang inirerekomendang antas ng serum ay 100 hanggang 150 μg/mL.

Sa teoryang, ang plasmapheresis ay maaaring magkaroon ng isang kapaki-pakinabang na epekto sa mga nagpapaalab na myopathies, lalo na ang dermatomyositis, dahil maaari nitong bawasan ang antas ng nagpapalipat-lipat na mga immune complex at immunoglobulin. Gayunpaman, nabigo ang isang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral sa 39 na mga pasyente na may polymyositis at dermatomyositis na lumalaban sa corticosteroids ang pagiging epektibo ng plasmapheresis.

Ang pinakamahalagang tampok na nagpapakilala sa inclusion body myositis mula sa dermatomyositis at polymyositis ay ang mababang tugon sa immunosuppressive therapy. Sa mga kaso ng polymyositis na lumalaban sa corticosteroids, ang paulit-ulit na biopsy ay madalas na nagpapakita ng mga morphologic na katangian ng inclusion body myositis. Gayunpaman, isang maliit na porsyento ng mga pasyente na may inclusion body myositis ay positibong tumutugon sa corticosteroids. Samakatuwid, ang isang 3-buwang pagsubok ng oral prednisolone ay inirerekomenda sa lahat ng mga kaso. Kung walang epekto, ipinahiwatig ang intravenous immunoglobulin. Sa isang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ng 19 na pasyente na may inclusion body myositis, "nabanggit ang makabuluhang pagpapabuti sa pagganap sa 6 (28%) na mga kaso. Gayunpaman, ang epekto ay katamtaman sa pinakamahusay; gayunpaman, ang isang pag-aaral sa isang maliit na bilang ng mga pasyente ay maaaring hindi nagsiwalat ng isang sapat na positibong epekto ng intravenous immunoglobulin sa inclusion body myositis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]