Nagpapaalab na myopathies: paggamot

Paggamot ng mga nagpapaalab na myopathies

Ang paggamit ng mga bawal na gamot sa nagpapaalab na myopathies ay may isang empirical na character. Ang kanilang pagiging epektibo ay hindi nakumpirma sa malakihan, double-blind, placebo-controlled trials. Bukod dito, sa maraming mga klinikal na pag-aaral, mga subgroup ng mga pasyente na may dermatomyositis at polymyositis ay hindi nakahiwalay. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang kurso at ang tunay na ispiritu ng mga ito o iba pang pamamaraan ng paggamot para sa bawat isa sa mga magkakaibang sakit ay hindi maliwanag. Kaya, ang modernong mga regimens sa paggagamot ay kadalasang batay lamang sa mga indibidwal na mga obserbasyon sa casuistic. Sa kabila ng kakulangan ng komprehensibong impormasyon, karamihan sa mga espesyalista ay sumasang-ayon na ang immunosuppressive therapy ay epektibo sa maraming mga pasyente na may nagpapaalab na myopathies. Ito ay lilikha ng mga problema sa etika sa pag-uugali ng malakihang kontroladong mga pagsubok ng mga pondong ito sa hinaharap. Gayunman, ang naturang pag-aaral ay mahalaga upang suriin ang pagiging epektibo ng mga bago at mas tiyak na paglalapit sa paggamot ng nagpapaalab myopathy, laban sa immunological "target", na kung saan ay hindi apektado sa kasalukuyang panahon (halimbawa, umakma-mediated humoral "pag-atake" sa perimysium receptacles dermatomyositis o oligoclonal pag-atake ng cytotoxic T lymphocytes sa kalamnan fibers sa polymyositis).

Paggamot at dermatomyositis, at ang polymyositis ay karaniwang nagsisimula sa corticosteroids. Paunang dosis prednisolone itinalaga loob ay nag-iiba 30-100 mg / araw, ngunit ang mga ginustong diskarte ay itinuturing na mas agresibo dahil mas mataas ang kabuuang dosis, mas makabuluhang ay ang klinikal epekto sa panahon ng unang ilang buwan ng paggamot. Bilang karagdagan, ang mas maagang paggamot ay pinasimulan, ang mas mahusay na ito ay maaaring maging. Sa late na paggamot, ang pagiging epektibo nito ay nabawasan. Ang araw-araw na dosis ng prednisolone (80-100 mg, o 1 mg / kg) ay karaniwang kinuha nang isang beses araw-araw sa umaga para sa 4-6 na linggo, hanggang sa ito ay nagiging upang madagdagan ang kalamnan lakas at / o nagsisimula upang bawasan ang mga antas ng CPK. Kahit na ito ay iniulat na ang pagbaba sa mga antas CK karaniwang Nauuna ang pagtaas sa lakas ng kalamnan, nakita natin ang isang bilang ng mga pasyente na may CPK nabawasan aktibidad na naganap ilang oras pagkatapos ng pagbabawas ng kalamnan kahinaan. Kaya, sa pagtukoy ng dosis ng corticosteroid ay maaaring magabayan ng parehong mga hakbang, gayunpaman, ito ay itinuturing na mas maaasahan klinikal na tugon, sa halip na isang pagbabago ng isang partikular na halaga ng laboratoryo.

Sa isang kanais-nais na reaksyon, at ang kawalan ng hindi kanais-nais side effect prednisolone dosis ay maaaring nabawasan nang paunti-unti sa 20 mg bawat 3-4 na linggo hanggang sa ito ay naabot (karaniwan ay matapos ang 4-6 buwan) maintenance dosis ng 15-20 mg araw-araw o 30 mg bawat iba pang araw. Ang mga kasunod na pagbawas sa dosis na ginawa masyadong mabagal - 2.5 mg (na may isang pang araw-araw na paggamit) o 5 mg (kapag nakakatanggap ng isang araw) bawat 4-6 na linggo habang pinapanatili o pagpapahusay ng therapeutic effect. Upang i-save ang epekto ay madalas na nangangailangan ng pagtanggap ng maintenance dosis ng prednisolone <10-20 mg bawat iba pang araw) sa loob ng maraming buwan, kahit na sa mga pasyente na tumugon na rin sa steroid. Nagdaan na pagtatasa ng ang pagiging epektibo ng corticosteroids at iba pang ingested immunosuppressive therapy sa 113 mga pasyente na may nagpapasiklab myopathies ay nagpakita na dermatomyositis ay tumugon mas mahusay na paggamot na may prednisolone: 30% ng mga pasyente ang mga sintomas ganap na regressed sa 60% ng mga pasyente ay nagkaroon ng isang bahagyang sagot, at lamang ng 10% ng mga pasyente ay lumalaban sa paggamot . Kabilang sa mga pasyente na may polymyositis kumpletong pagbabalik ng mga sintomas na-obserbahan sa 10% ng mga pasyente, bahagyang pagpapabuti - 73%, walang epekto - 17%. Sa myositis na may mga inclusions, ang mga indeks na ito ay ayon sa pagkakabanggit ay 0, 58, at 42%.

Sa matinding kaso, kadalasang ginagamit sa / sa pagpapakilala ng isang mataas na dosis ng methylprednisolone (1 g / araw). Kahit na kinokontrol na pag-aaral na kung ikukumpara ang ispiritu ng pasalita at ugat ruta ng pangangasiwa, ay hindi na gumana, mataas na kahusayan sa / sa mataas na steroid dosages sa nagpapaalab sakit baka na nauugnay sa immunologic mekanismo (hal, vasculitis at nag-uugnay tissue sakit), justifies ang paggamit ng pamamaraan sa paggamot ng dermatomyositis at polymyositis. Karanasan ay ipinapakita na araw-araw na pangangasiwa ng methylprednisolone (1 g / sa umaga para sa 2 oras) para sa 3-5 na araw ay nagbibigay-daan ito upang malutas ang problema ng mga maagang relief aktibong nagpapasiklab proseso. Ang paraan ng paggamot ay maaaring natupad sa isang "araw ng ospital" sa maingat na pagmamanman ng antas ng electrolytes, asukal, mahalagang palatandaan, mga salungat emosyonal na reaksyon. Sa ilang mga kaso, ang pangangasiwa ng mataas na dosis ng corticosteroids ay dapat kanselahin dahil sa simula ng malubhang hyperactivity o, kabaligtaran, matinding depression. Pagkatapos makumpleto ang pangangasiwa ng IV, ang mga pasyente ay inilipat sa paggamit ng prednisolone. Sa una, ang isang mataas na dosis ay inireseta - 80 mg / araw, kung saan ang mga pasyente ay tumatagal ng 2 linggo. Pagkatapos ng dosis ay unti-unti nabawasan, una sa 60 mg / araw (3-4 linggo), pagkatapos ay 50 mg / araw (3-4 linggo) at 40 mg / araw (3-4 linggo). Isang alternatibo sa scheme na ito ay maaaring paulit-ulit na isang beses ( "booster") sa / sa pagpapakilala ng methylprednisolone sa bawat 3-4 na linggo, gayunpaman, ang paraan na ito ay mas mura at mas maginhawang sa kasanayan.

Sa kawalan ng layunin na katibayan ng pagpapabuti (pagtaas sa lakas ng kalamnan) sa 3 buwan pagkatapos ng simula ng bibig o ugat corticosteroids ay maaaring ihayag paglaban sa corticosteroids - sa kasong ito, pag-aalis ng mga bawal na gamot ay dapat na pinabilis.

Ang pagtatalaga ng mga corticosteroids, ay dapat na maingat na suriin ang mga pasyente upang mamuno out kundisyon comorbid na dagdagan ang panganib ng side effects. Sa pagkakaroon ng diabetes, kabag, gastric ulcer, hypertension, osteoporosis o impeksyon dahil sa ang panganib ng komplikasyon corticosteroids ay kontraindikado. Ngunit kahit na sa kawalan ng mga kundisyon na ito sa panahon ng paggamot na may corticosteroids ay maaaring bumuo ng mga side effect tulad ng timbang makakuha, kapansanan sa asukal tolerance, Cushingoid tampok, nadagdagan presyon ng dugo, kabag at ulcers, osteoporosis, avascular nekrosis ng hip, katarata, glaucoma, pagkamayamutin, sa mga bata, paglago ng paglago. Ang pagpapakilala ng bawal na gamot sa bawat iba pang mga araw ay binabawasan ang posibilidad ng mga epekto na ito. Kahit na walang mga pag-aaral na patunayan ang pagiging epektibo ng paggamot kapag ang pagkuha ng isang araw na mas mababa kaysa sa araw-araw na paggamit ng mga bawal na gamot, karamihan sa mga doktor ginusto para sa ilang mga buwan upang humirang ng isang corticosteroid araw-araw hanggang sa therapeutic effect ay manifest, at pagkatapos ay ilipat ang pasyente sa pagtanggap ng circuit sa pamamagitan ng araw. Upang maiwasan ang mga side effect ng inireseta antacids at H2 receptor antagonists, magrekomenda ng mababang-calorie diyeta at limitadong pagkonsumo ng asin. Kadalasan may mga facial Flushing, at pangkalahatang pagkamayamutin, ngunit maraming mga pasyente ay handa upang ilagay up sa mga side effects, sa lalong madaling malaman na ang mga epekto ay mababawasan sa lalong madaling ang dosis ng corticosteroids upang mabawasan. Ang insomnya ay maaaring mapahina sa pamamagitan ng prescribing prednisone maaga sa umaga. Kung hindi maganap ang mga di-napipintong epekto, dapat mong bawasan ang dosis ng prednisolone o kanselahin ang gamot.

Ang steroid myopathy ay isa sa mga pinaka-seryosong epekto, mahirap itama. Sa matagal na paggamit ng mataas na dosis ng prednisolone, ang pumipili na pagkasayang ng mga kalamnan fibers ng uri 2 ay maaaring bumuo, na humahantong sa isang pagtaas sa kalamnan kahinaan. Ang kahinaan ay lalong madalas na pinalaki sa mga proximal na kalamnan ng mas mababang mga limbs, halimbawa, ang flexors ng balakang. Ang parehong mga kalamnan ay madalas na apektado at may exacerbation ng dermatomyositis o polymyositis. Kaya, ang steroid myopathy ay maaaring maging mahirap na makilala mula sa pag-unlad ng pinaka-nagpapaalab na myopathy. Pagpapanatili ng fibrillation at positibong talamak na alon (ayon sa EMG data) testifies sa pabor ng nagpapaalab na myopathy. Mula sa isang praktikal na pananaw, ang pagtaas sa kalamnan ng kalamnan ay kadalasang sanhi ng pag-unlad ng sakit at, samakatuwid, ay nangangailangan ng isang pagtaas sa dosis ng prednisolone. Gayunpaman, sa bawat naturang kaso, kalagayan ng pasyente ay dapat na maingat na sinusuri - kung siya ay may anumang mga palatandaan ng systemic sakit o impeksyon na maaaring makapukaw ng isang paglala, hindi maunahan ng isang pagkasira ng kung pagtaas ng dosis ng prednisolone, kung saan mga grupo ng kalamnan narosla kahinaan. Halimbawa, kung ang pagtaas ng kahinaan ng proximal kalamnan ng mas mababang limbs sinamahan ng nadagdagan kahinaan ng flexors leeg at dysphagia nadagdagan, ang mga steroid myopathy ay mas malamang. Sa kabilang banda, ang isang kumbinasyon ng steroid myopathy na may exacerbation ng nagpapaalab na myopathy ay posible. Sa kasong ito ito ay kinakailangan upang mabawasan ang corticosteroid dosis upang matumbasan para sa layuning pang ( "steroid kapalit"), isang immunosuppressant.

Ang Azathioprine ay kadalasang ginagamit sa kumbinasyon ng mga corticosteroids. Ang mga pasyente na may dermatomyositis at polymyositis ay hinirang upang mabawasan ang dosis ng prednisolone sa pagbuo ng mga side effect o bilang pangunahing ahente sa paglaban sa corticosteroids. Ang appointment ng azathioprine bago ang paggamit ng corticosteroids ay hindi makatwiran. Ang dosis ng azathioprine ay 2 mg / kg / araw, ngunit ang ilang mga clinician ay gumagamit ng mas mataas na dosis - hanggang sa 3 mg / kg / araw. Ang mga pangunahing epekto ng azathioprine ay kadalasang nakadepende sa dosis at, samakatuwid, ay maaaring alisin sa pamamagitan ng pagpapababa ng dosis ng gamot. Kapag ang pagkuha ng azathioprine, ang depresyon ng utak ng buto ay maaaring mangyari sa pagpapaunlad ng leukopenia, thrombocytopenia at anemya, gayundin ng nakakalason na pinsala sa atay. Ang isang makabuluhang kawalan ng azathioprine ay ang epekto nito ay ipinakita sa loob ng 3-6 na buwan, na nagpapasiya sa pag-aaresto sa mga kasong iyon kapag ang mabilis na epekto ay kinakailangan. Samakatuwid, ang azathioprine ay nagkakahalaga ng pagdaragdag sa paggamot sa paggamot lamang sa hindi sapat na pagiging epektibo ng corticosteroid.

Ayon sa ilang mga ulat, ang methotrexate ay maaaring epektibo sa mga pasyente na may nagpapaalab na myopathies, lumalaban sa corticosteroids. Ang methotrexate ay kumikilos nang mas mabilis kaysa sa azathioprine, bagaman ang pagsipsip nito sa oral administration ay variable. Ang methotrexate ay maaaring magkaroon ng hepatotoxic effect, maging sanhi ng stomatitis, depression sa utak ng buto, pneumonitis. Kapag pinangangasiwaan sa panahon ng unang 3 linggo ng methotrexate pinangangasiwaan sa isang dosis ng 5.10 mg bawat linggo (2.5 mg na kinunan gamit ang isang agwat ng 12 na oras), at pagkatapos ay dahan-dahan dagdagan ang dosis ng 2.5 mg bawat linggo - upang 20-25 mg bawat linggo. Ang gamot ay maaaring inireseta at intravenously - sa isang dosis ng 0.4-0.8 mg / kg kada linggo. Sa pangkalahatan, madalas na tinatrato ng mga neurologist ang mga nagpapaalab na myopathy sa iba pang mga immunosuppressor at bihirang maglakip sa methotrexate.

IVIG sa nagpapaalab myopathies ay pinaka-madalas na ginagamit pagkatapos ng kabiguan ng corticosteroid therapy. Sa mga bata at sa mga matatanda, pati na rin sa iba pang mga kategorya ng mga pasyente sa mataas na panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon na may corticosteroid therapy / IVIG ay madalas na itinuturing na bawal na gamot ng unang pinili. Sa pinagsamang pag-aaral, intravenous immunoglobulin naidulot clinically makabuluhang pagpapabuti sa 20 ng 23 pasyente na may dermatomyositis, at 11 ng 14 pasyente na may polymyositis. Sa mga pasyente na may dermatomyositis ugat immunoglobulin binabawasan ang kalubhaan ng kalamnan kahinaan, mga pagbabago sa balat, immunological abnormalidad tagapagpabatid, at nadagdagan maliliit na ugat density, binawasan detectability ng lamad atake complex sa vessels ng dugo at mga antas ng pagpapahayag ng MHC-1 sa kalamnan fibers. Sa mga resulta ng kinokontrol na pag-aaral ng paghahambing ng iba't ibang mga regimens paggamot ay hindi nai-iniulat, ngunit karamihan sa mga madalas na empirically immunoglobulin ay pinamamahalaan sa isang kabuuang dosis ng 2 g / kg, na kung saan ay ibinibigay para sa 2-5 araw. Ang epekto ng IV immunoglobulin ay karaniwang tumatagal ng hindi hihigit sa 4-8 na linggo. Samakatuwid, upang mapanatili ang epekto para sa ilang buwan, ang gamot ay patuloy na pinangangasiwaan isang beses sa isang buwan ("boosters"). Kung walang epekto para sa 3-4 na buwan, ang isang karagdagang buwanang pangangasiwa ng gamot ay hindi naaangkop. Tumatanggap ng maliit na dosis ng corticosteroids at ang pagpapakilala sa I / immunoglobulin ay maaaring kumilos synergistically, ngunit upang kumpirmahin ang effect na ito, kinokontrol na pagsubok ay kinakailangan.

Ang mga pangunahing disadvantages ng IV immunoglobulin ay ang mataas na gastos at maikling tagal ng epekto, na ginagawang kinakailangan para sa pagpapakilala ng buwanang pagpapanatili nito. Ang mga side effects ng IV immunoglobulin ay karaniwang minimal kung ang rate ng pag-iniksyon ay hindi hihigit sa 200 ML / h, at ang dosis ay 0.08 ml / kg. Ang mga masamang reaksyon ay kinabibilangan ng sakit ng ulo, panginginig, karamdaman, myalgia, paghina ng dibdib, at pagtaas ng presyon ng dugo, na madalas na naitama ng pagbaba sa rate ng pagbubuhos. Ang mga anaphylactic reaksyon ay bihira, ngunit posible kapag ang pasyente ay may mababang IgA (posibleng dahil sa pagkakaroon ng mga antibodies dito), at ang paghahanda ng immunoglobulin ay naglalaman ng hindi bababa sa isang maliit na halaga ng IgA. Posible ring magkaroon ng nakakalason na epekto sa mga bato, lalo na sa mga taong may dysfunction ng bato. Ang mga kaso ng aseptiko meningitis ay inilarawan, mas madalas sa mga pasyente na may sobrang sakit ng ulo. Mayroon ding mas mataas na peligro ng mga komplikasyon sa thromboembolic, dahil ang IV immunoglobulin ay nagdaragdag ng lagkit ng suwero.

Ang mekanismo ng pagkilos ng intravenous immunoglobulin ay hindi maliwanag. Ipakita Pang-eksperimentong data na mataas na dosis ng immunoglobulin ay maaaring magpalambing pampuno umaasa immune pinsala na maaaring account para sa kanyang panterapeutika epekto. Bukod pa rito, sa / sa immunoglobulin ay maaaring pagbawalan ang pagtitiwalag ng pampuno, cytokines neutralisahin, pigilan Fc-receptor - mediated phagocytosis, bawasan autoantibody produksyon (dahil sa ang mga negatibong feedback), o magsagawa ng iba pang pagkilos modulatory na nauugnay sa pagkakaroon ng anti-idiotypic antibodies. Mekanismo ng pagkilos / sa immunoglobulin sa nagpapaalab myopathies sa mga tao ay nananatiling na nakita.

Cyclophosphamide at cyclosporin ay ginagamit din sa dermatomyositis at polymyositis, ngunit ang kanilang mga side-effects, ang posibilidad ng komplikasyon sa panahon moderate persistent kahusayan naglilimita sa paggamit upang lamang ng ilang mga kaso na may higit sa agresibo, lumalaban sa corticosteroids at pagtaas ng systemic manifestations. Ang kawalan ng kinokontrol na mga pagsubok ng mga compound na ito (nag-iisa o kasama ng iba pang mga gamot) ay naglilimita rin sa kanilang paggamit. Cyclophosphamide pinangangasiwaan pasalita sa isang dosis ng 1-2.5 mg / kg / araw, bilang ng mga leukocytes sa panahon ng paggamot ay hindi dapat mahulog sa ibaba 2500 / L. Dahil sa malubhang epekto - hemorrhagic pagtanggal ng bukol, alopecia, kawalan ng katabaan, buto utak pagsawata, at mas mataas na peligro ng mapagpahamak tumor - ang bawal na gamot ay ginagamit lamang bilang huling mapagkukunan. Sa situasyon na ito, maaari itong inilapat ayon sa mga pamamaraan na ginagamit sa paggamot ng necrotizing vasculitis - 3 g / sa para sa 5-6 araw sa ilalim ng kontrol ng bilang ng mga leukocytes at granulocytes, ay kinakailangan sa kasunod na maintenance therapy tulad ng buwanang injections sa isang dosis ng 750-1000 mg / m ².

Cyclosporin, inhibiting ang activation ng T cell sa pamamagitan ng interleukin-2 o iba pang mga reaksyon na i-activate T cell, ay kumikilos sa pamamagitan ng pagbibigkis sa isang tiyak na immunophilin at maaaring maging sanhi ng nephrotoxicity at hepatotoxicity at hypertension. Sa ilang mga pag-aaral na isinagawa sa mga maliliit na grupo ng mga pasyente na may dermatomyositis at polymyositis, na minarkahan positibong epekto ng cyclosporine, ngunit ang mataas na gastos ng mga bawal na gamot at ang kanyang mga potensyal na epekto limitahan ang paggamit nito. Ang paggamot ay sinimulan sa isang dosis ng 6 mg / kg / araw, pagkatapos ito ay nabawasan sa 4 mg / kg / araw upang mabawasan ang panganib ng nephrotoxic action. Ang pagkontrol sa konsentrasyon ng bawal na gamot sa suwero ay maaaring gawing mas ligtas ang paggamit nito. Ang inirekumendang antas ng gamot sa suwero ay 100-150 μg / ml.

Sa teoretikong paraan, ang plasmapheresis ay maaaring magkaroon ng positibong epekto sa mga nagpapaalab na myopathies, lalo na sa dermatomyositis, dahil maaari itong mabawasan ang antas ng circulating immune complexes at immunoglobulins. Gayunpaman, sa isang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral, 39 mga pasyente na may polymyositis at dermatomyositis, lumalaban sa corticosteroids, nabigo upang ipakita ang pagiging epektibo ng plasmapheresis.

Ang pinakamahalagang katangian na nagpapakita ng myositis mula sa mga inklusyon mula sa dermatomyositis at polymyositis ay ang mababang epekto ng immunosuppressive therapy. Sa mga kaso ng polymyositis na lumalaban sa corticosteroids, ang paulit-ulit na biopsy ay madalas na nagpapakita ng mga morphological na palatandaan ng myositis na may mga inclusions. Gayunpaman, ang isang maliit na porsyento ng mga pasyente na may myositis na may mga inclusions ay positibong tumutugon sa corticosteroids. Samakatuwid, sa lahat ng mga kaso, ang isang pagsubok na 3-buwang paggamot na may prednisolone ay inirerekomenda. Sa kawalan ng epekto, ang pagtatalaga ng isang IV immunoglobulin ay ipinahiwatig. Sa isang double-blind, placebo-controlled study sa 19 mga pasyente na may myositis na may mga inclusions, "isang makabuluhang makabuluhang pagpapabuti ay nabanggit sa 6 (28%) na mga kaso. Gayunpaman, sa pinakamagaling, ang epekto ay banayad, gayunman, ang isang pag-aaral sa isang maliit na bilang ng mga pasyente ay hindi sapat na nakikita ang kapaki-pakinabang na epekto ng IV immunoglobulin sa myositis na may mga inclusions. Ang karagdagang mga pag-aaral ay kinakailangan sa pathogenesis ng sakit na ito at ang paghahanap para sa epektibong paggamot nito.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],