Paano ginagamot ang talamak na pagkabigo sa bato?

Bago simulan ang paggamot ng isang pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, kinakailangan upang matukoy ang sakit na humantong sa pag-unlad ng pagkabigo sa bato, ang yugto at ang pangunahing klinikal at laboratoryo na mga sintomas ng dysfunction ng bato. Ang isang hindi malabo na interpretasyon ng mga mahahalagang tagapagpahiwatig na ito ay itinuturing na mahalaga para sa mga taktika ng pamamahala, at samakatuwid ay ang paggamit ng parehong mga terminolohiya at diagnostic na diskarte.

Ang mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato ay nangangailangan ng dietary correction at syndrome treatment.

Ang isang high-calorie, low-protein diet ay inirerekomenda upang makatulong na maiwasan ang protina-energy malnutrition.

Diyeta na may mababang protina. Ang mga produkto ng metabolismo ng protina ay may mahalagang papel sa immune at non-immune na mekanismo ng talamak na pag-unlad ng pagkabigo sa bato (nadagdagan ang daloy ng plasma ng bato, na humahantong sa mga hemodynamic disturbances). Ang pagsunod sa diyeta na mababa ang protina sa mga unang yugto ng pagkabigo sa bato ay nakakatulong na bawasan ang labis na konsentrasyon ng posporus at pabagalin ang pagbuo ng pangalawang hyperparathyroidism at renal osteodystrophy. Gayunpaman, hindi inirerekomenda na bawasan nang husto ang nilalaman ng protina sa diyeta ng mga bata (hindi katulad ng mga matatanda). Sa mga bata, depende sa edad, kasarian at ang kalubhaan ng talamak na pagkabigo sa bato, dapat itong mula 0.6 hanggang 1.7 g / kg ng timbang ng katawan bawat araw (70% - mga protina ng hayop).

Upang maiwasan ang malnutrisyon ng protina-enerhiya (PEM), ang panganib na kung saan ay mas mataas sa mga bata na may talamak na pagkabigo sa bato kaysa sa mga nasa hustong gulang, at kapag ang isang bilang ng mga produkto ay pinilit na ibukod mula sa diyeta, ang kanilang buong pagpapalit sa iba na may pantay na nutritional at biological na halaga ay kinakailangan. Ang paggamit ng mga ketoanalogue ng mga amino acid ay inirerekomenda, pati na rin ang pagsasama ng mga produktong toyo sa diyeta.

Diet ng hypophosphate. Ang hypophosphate diet ay dapat sundin na may SCF na mas mababa sa 50 ml/min, habang ang phosphorus na nilalaman sa pang-araw-araw na diyeta ay hindi dapat lumampas sa 800-1000 mg. Kabilang sa mga produktong mayaman sa phosphate ang gatas at mga produkto ng pagawaan ng gatas, beans, soybeans, beans, peas, lentils, mga produktong protina (itlog, tupa, manok, atay, salmon, sardinas, keso), mga produkto ng tinapay at cereal (tinapay ng mais, barley, bran, wafer), tsokolate, mani.

Dahil mahirap para sa mga bata na sumunod sa isang diyeta na hypophosphate, simula sa mga unang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, na may pang-araw-araw na nilalaman ng higit sa 1 g ng mga pospeyt sa pagkain, ang mga sangkap na nagbubuklod sa kanila ay inireseta.

Paggamot ng gamot sa talamak na pagkabigo sa bato

• Ang konserbatibong paggamot ng pagkabigo sa bato ay nagsisimula sa mga unang yugto ng pag-unlad nito at tinutukoy ng kalubhaan ng pinagbabatayan na sakit at talamak na pagkabigo sa bato, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon mula sa ibang mga organo at sistema.
• Ang mga batang may pangmatagalang sakit sa bato at pagbaba ng endogenous creatinine clearance sa ibaba 70 ml/min ay napapailalim sa outpatient na pagmamasid ng isang nephrologist.
• Upang bahagyang bawasan ang nilalaman ng mga nitrogenous na basura sa serum ng dugo, maaaring gamitin ang mga enterosorbents na nagbubuklod sa creatinine, urea at iba pang nakakalason na produkto na itinago sa gastrointestinal tract. Ang isang ganap na kontraindikasyon sa paggamit ng mga sorbents ay isang ulcerative na proseso at/o pagdurugo sa gastrointestinal tract.
• Ang paggamot ay dapat magsama ng mga hakbang upang maiwasan ang osteodystrophy: regular na pagsubaybay sa konsentrasyon ng Ca ² parathyroid hormone, phosphates, aktibidad ng alkaline phosphatase simula sa mga unang yugto ng talamak na sakit sa bato sa mga bata (na may SCF <60 ml/min), ang pangangasiwa ng mga paghahanda ng calcium na may kumbinasyon sa mga aktibong metabolite ng bitamina D ₃.
• Ang mga pangunahing hakbang para sa pag-iwas at paggamot ng osteodystrophy sa mga pasyente na tumatanggap ng renal replacement therapy:
  • pagpapanatili ng normal na konsentrasyon ng calcium sa dugo;
  • pagtiyak ng sapat na nilalaman ng calcium sa dialysis fluid;
  • pagbabawas ng pandiyeta paggamit ng pospeyt;
  • paggamit ng phosphate binders;
  • pangangasiwa ng mga aktibong anyo ng bitamina D3 _metabolites;
  • pagwawasto ng acidosis;
  • kumpletong paglilinis ng tubig na ginagamit sa paghahanda ng solusyon sa hemodialysis.
• Ang reseta ng mga paghahanda ng bitamina D bago ang paglitaw ng mga halatang palatandaan ng hyperparathyroidism (hypocalcemia, nadagdagan ang konsentrasyon ng parathyroid hormone, aktibidad ng alkaline phosphatase sa dugo), na tumutulong na maiwasan ang osteodystrophy at matiyak ang kasiya-siyang pag-unlad ng bata. Para sa matagumpay na paggamot at pag-iwas sa renal osteodystrophy, ang nilalaman ng parathyroid hormone ay dapat na nasa normal na hanay ng yugto ng pre-dialysis at nasa 150-250 pg/ml sa mga batang sumasailalim sa dialysis.

• Ang paggamit ng ACE inhibitors ay nakakatulong na maiwasan ang pag-unlad ng sclerotic na pagbabago sa mga bato dahil sa pagbaba ng renal hyperperfusion at pagbaba ng arterial pressure. Samakatuwid, ang mga inhibitor ng ACE sa kumbinasyon ng mga angiotensin receptor antagonist, beta-blockers at mabagal na calcium channel blockers ay maaaring maiugnay sa pangunahing therapy ng arterial hypertension. Halimbawa, ang captopril na pasalita sa 0.3-0.5 mg/kg sa 2-3 dosis o enalapril na pasalita sa 0.1-0.5 mg/kg isang beses sa isang araw sa loob ng mahabang panahon (sa ilalim ng kontrol ng arterial pressure).
• Maagang pagwawasto ng anemia, na nagpapahintulot na bawasan ang kaliwang ventricular mass index sa mga pasyente sa pre-dialysis at dialysis yugto ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang paggamot na may erythropoietin beta ay nagsisimula kung ang konsentrasyon ng hemoglobin ay hindi lalampas sa 110 g/l sa paulit-ulit na pagsusuri. Ang kakulangan ng epekto o hindi sapat na tugon sa paggamot na may erythropoietin beta ay kadalasang dahil sa ganap o functional na kakulangan sa bakal. Ang mga paghahanda nito ay inirerekomenda na inireseta sa lahat ng mga pasyente na may anemia.
• Para sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato sa mga panahon ng pre-dialysis at dialysis na may hemoglobin na nilalaman na mas mababa sa 110 g/l, ang sumusunod na regimen sa paggamot ay maaaring inireseta: erythropoietin beta subcutaneously 2-3 beses sa isang linggo sa isang lingguhang dosis na 50-150 IU/kg sa ilalim ng kontrol ng konsentrasyon ng hemoglobin at hematocrit-4 na linggo, tinutukoy isang beses bawat 2 linggo. Kung kinakailangan, ang isang solong dosis ay nadagdagan isang beses bawat 4 na linggo ng 25 U/kg hanggang sa makamit ang pinakamainam na konsentrasyon ng hemoglobin. Pagkatapos ay inireseta ang isang dosis ng pagpapanatili: para sa mga batang tumitimbang ng mas mababa sa 10 kg - 75-150 U/kg (mga 100 U/kg); 10-30 kg - 60-150 U/kg (mga 75 U/kg); higit sa 30 kg - 30-100 U/kg (mga 33 U/kg). Kasabay nito, ang mga paghahanda ng bakal (trivalent) ay inireseta.

Ang layunin ng paggamot ay upang mapataas ang konsentrasyon ng hemoglobin ng 10-20 g/l bawat buwan. Kung pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot na may erythropoietin beta o pagkatapos ng susunod na pagtaas sa dosis ang nilalaman ng hemoglobin ay tumataas ng mas mababa sa 7 g/l sa 2-4 na linggo, ang dosis ng gamot ay tumaas ng 50%. Kung ang ganap na pagtaas sa konsentrasyon ng hemoglobin pagkatapos ng simula ng paggamot ay lumampas sa 25 g / l bawat buwan o ang nilalaman nito ay lumampas sa target, ang lingguhang dosis ng erythropoietin beta ay nabawasan ng 25-50%.

Renal replacement therapy para sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang problema ng pagpapalit ng mga nawawalang function ng bato sa mga bata ay kumplikado at hindi pa nalutas sa buong mundo. Ito ay dahil sa teknikal na pagiging kumplikado ng pagsasagawa ng isang transplant ng bato sa isang maliit na bata at paglikha ng isang pangmatagalang paggana ng vascular access para sa hemodialysis, pati na rin ang kahirapan sa pagpapalit ng gamot sa mga nawawalang humoral function ng mga bato. Ang desisyon sa renal replacement therapy ay dapat gawin sa isang napapanahong paraan upang maiwasan ang hindi maibabalik na mga kahihinatnan ng uremia para sa musculoskeletal system, pagkaantala sa pag-unlad sa bata at pinsala sa mga panloob na organo.

Mga indikasyon para sa pagsisimula ng renal replacement therapy sa mga bata na may talamak na pagkabigo sa bato:

• SCF mas mababa sa 10.5 ml/min;
• ang paglitaw ng mga sintomas ng uremia at ang mga komplikasyon nito: pericarditis, pagduduwal, pagsusuka, edema lumalaban sa paggamot, malubhang acidosis, dugo clotting disorder, neuropathy, malubhang BEN na may SCF mas mababa sa 15-20 ml/min.

Ang serbisyo ng nephrology ay dapat magkaroon ng kakayahang gamitin ang lahat ng tatlong paraan ng renal replacement therapy (peritoneal dialysis, hemodialysis at kidney transplantation), na magbibigay-daan sa pagpili ng pinakamainam na paraan para sa pasyente.

Para sa buong hemodialysis, kinakailangan na magsagawa ng mga sesyon na tumatagal ng 4-5 oras 3 beses sa isang linggo, napapailalim sa maingat na pagsubaybay sa proseso, lalo na sa mga bata at mga pasyente na may hindi matatag na hemodynamics.

Walang ganap na kontraindikasyon sa hemodialysis, ngunit maaaring may mga kaso kung saan ang isang session ay hindi maisagawa para sa mga teknikal na dahilan.

Contraindications sa hemodialysis:

• mababang timbang ng katawan ng bata at ang nagresultang kawalan ng kakayahan na magtatag ng vascular access upang matiyak ang sapat na daloy ng dugo;
• kabiguan ng cardiovascular;
• hemorrhagic syndrome (panganib ng matinding pagdurugo sa panahon ng heparinization).

Sa mga sitwasyong ito, ipinahiwatig ang peritoneal dialysis. Madaling gawin ang peritoneal access sa mga bata. Ang mga komplikasyon na nauugnay sa catheter ay karaniwang hindi nagbabanta sa buhay. Ang tuluy-tuloy na outpatient peritoneal dialysis ay isinasagawa sa bahay ng mga magulang; ang pamamaraan ay walang sakit at tumatagal ng kaunting oras. Pana-panahon (isang beses bawat 2 linggo), ang mga pagsusuri sa dugo ay isinasagawa, pati na rin ang pagsusuri ng pasyente sa klinika.

Mga benepisyo ng peritoneal dialysis:

• mas kaunting mga paghihigpit sa pagpili ng mga may sakit na bata kumpara sa hemodialysis (lalo na tungkol sa edad at timbang ng katawan ng bata);
• Ang mga pasyente sa peritoneal dialysis ay ipinakita na may mas mahusay na pangangalaga sa natitirang renal function kaysa sa mga pasyente sa hemodialysis. Ito ang dahilan kung bakit ang peritoneal dialysis ay mas angkop para sa mga pasyente na may makabuluhang natitirang pag-andar ng bato at ang posibilidad ng pagpapanumbalik nito;
• Ayon sa data ng panitikan, ang pinakamahusay na mga resulta ng paglipat ng bato ay naobserbahan sa mga pasyente na sumasailalim sa peritoneal dialysis;
• Ang peritoneal dialysis ay nagbibigay ng mas mataas na kalidad ng buhay: ang mga bata ay maaaring manirahan sa bahay, pumunta sa paaralan, at mamuhay ng isang aktibong pamumuhay.

Ang peritoneal dialysis ay ginustong bilang panimulang paraan ng paggamot, dahil nakakatulong ito na mapanatili ang natitirang paggana ng bato at mas kapaki-pakinabang para sa cardiovascular system.

Contraindications sa peritoneal dialysis:

• pagtagas ng lukab ng tiyan (pagkakaroon ng ileostomy, drains, maagang yugto pagkatapos ng laparotomy);
• adhesions at tumor formations sa cavity ng tiyan, nililimitahan ang dami nito;
• purulent na impeksyon sa dingding ng tiyan o peritonitis.

Ang dialysis sa mga batang may talamak na pagkabigo sa bato ay karaniwang sinisimulan lamang para sa layunin ng kasunod na paglipat ng bato, dahil ang panahon ng pananatili ng isang bata sa dialysis ay limitado. Dapat alalahanin na sa kumbinasyon ng paggamot sa droga, hindi nito ibinabalik ang nawalang humoral function ng mga bato. Iyon ang dahilan kung bakit ito ay kanais-nais na ang oras ng paghihintay para sa paglipat ay hindi lalampas sa 1-2 taon, at sa pagtaas ng lag sa pisikal na pag-unlad, isang pagtaas sa mga sintomas ng bato osteodystrophy, ito ay dapat na makabuluhang mas mababa.

Ang paglipat ng bato ay ang pinakamainam na paraan para sa pagwawasto sa terminal stage ng talamak na pagkabigo sa bato sa isang bata. Walang ganap na contraindications sa paglipat sa mga bata. Ang mga kamag-anak, pansamantalang kontraindikasyon na nangangailangan ng paggamot at dialysis ay kinabibilangan ng mga malignant na neoplasma at ilang sakit na sinamahan ng mataas na panganib ng pagbabalik sa dati sa transplant. Ang pangunahing pinagmumulan ng mga organo para sa mga bata ay mga donor na may sapat na gulang. Ang laki ng kidney na nasa hustong gulang ay nagpapahintulot na mailipat ito sa isang bata kahit sa murang edad. Ang mga tagapagpahiwatig ng threshold para sa isang bata, pagkatapos maabot kung saan posible ang isang kidney transplant mula sa isang adult na donor, ay itinuturing na taas na 70 cm at bigat na 7 kg. Ang parehong cadaveric at living related donor ay ginagamit para sa kidney transplant. Dapat silang magkatugma sa tatanggap ayon sa uri ng dugo, may negatibong cross-lymphocytotoxic test (kawalan ng cytolysis kapag pinagsama ang donor lymphocytes at serum ng tatanggap). Ang pagtutugma ng mga antigen ng major histocompatibility complex (HLA) ay kanais-nais.

Pagkatapos ng kidney transplant, ang bata ay dapat tumanggap ng immunosuppressive therapy para sa buong panahon ng transplant function, na naglalayong pigilan ang pagtanggi. Ang pangunahing prinsipyo ng immunosuppression regimen ay isang kumbinasyon ng 2-3 gamot sa maliliit na dosis. Ang kanilang pagpili ay depende sa presensya at kalubhaan ng mga side effect. Batay sa mga prinsipyong ito, ang bata ay pinili ng isang immunosuppression regimen na hindi sinamahan ng mga makabuluhang epekto at hindi nakakaapekto sa kalidad ng buhay.

Pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot

Ang mabisang paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato ay pinatunayan ng kawalan ng isang progresibong pagtaas sa konsentrasyon ng creatinine at urea nitrogen sa dugo, anemia, osteodystrophy at iba pang mga komplikasyon ng talamak na pagkabigo sa bato, normal na pag-unlad at kasiya-siyang kagalingan ng mga pasyente.

Prognosis para sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang bawat isa sa mga pamamaraan ng renal replacement therapy ay may tiyak na panahon ng kaligtasan, at ang paglipat ay itinuturing din na hindi ang huling yugto ng paggamot, ngunit isa lamang sa mga yugto. Matapos ang pagkawala ng function ng transplant, posible na bumalik sa peritoneal dialysis o, sa kaso ng pagkawala ng peritoneal function, sa hemodialysis na may kasunod na muling paglipat. Ang kasalukuyang antas ng pag-unlad ng renal replacement therapy ay nagpapahintulot sa amin na mahulaan ang ilang dekada ng aktibo at kasiya-siyang buhay. Gayunpaman, ang talamak na pagkabigo sa bato ay itinuturing na isang progresibong sakit at ang dami ng namamatay sa mga bata na tumatanggap ng dialysis ay 30-150 beses na mas mataas kaysa sa pangkalahatang populasyon. Sa kasalukuyang yugto, ang inaasahang pag-asa sa buhay para sa isang bata na nagsimulang tumanggap ng dialysis bago ang edad na 14 ay humigit-kumulang 20 taon (data ng US). Iyon ang dahilan kung bakit ang diagnostic at therapeutic na diskarte sa talamak na pagkabigo sa bato ay dapat na naglalayong pangunahing pag-iwas, maagang pagsusuri at aktibong paggamot sa lahat ng mga yugto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]