Pag-iwas sa nagpapaalab na mga komplikasyon sa postoperative sa ginekolohiya

Antibacterial prophylaxis ng nagpapaalab na mga komplikasyon sa postoperative sa ginekolohiya

Kasama ng kirurhiko (pathogenetic preoperative na paghahanda, rational surgical tactics, aktibong pamamahala ng postoperative period, maingat na paggamot sa mga tisyu sa panahon ng operasyon, radikal na pag-alis ng lugar ng pagkasira, minimal na surgical trauma at pagkawala ng dugo) at organisasyonal (teoretikal na pagsasanay ng mga tauhan, pagsasanay sa surgical technique), ang rational antibiotic prophylaxis ay napakahalaga ng isang paborableng resulta ng operasyon. Ang microbial contamination ng surgical wound ay hindi maiiwasan, at sa 80-90% ng mga kaso ito ay nagiging seeded. Samakatuwid, ang dalas ng postoperative inflammatory complications ay hindi malamang na bumaba at, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay umaabot mula 7 hanggang 25%.

Gayunpaman, sa kasalukuyan, sa mga doktor ng maraming mga gynecological at obstetric na departamento ng mga praktikal na institusyong pangkalusugan, ang mga pananaw ay nabuo at nag-ugat na hindi tumutugma sa modernong diskarte sa problemang ito: mula sa isang kumpletong pagwawalang-bahala sa papel ng mga antibiotics (dahil ang mga sumusunod sa puntong ito ng pananaw ay naniniwala na ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon ay mga depekto lamang sa kurso ng pagnanais ng antibiotic) mula sa huling pagnanais ng antibiotic. 3 hanggang 7 araw pagkatapos ng anumang operasyon.

Ang isang seryosong kadahilanan na tumutukoy sa pagiging epektibo ng antibiotic prophylaxis ay ang oras ng pangangasiwa ng gamot. Tila lohikal na ang bactericidal na konsentrasyon ng antibacterial na gamot sa mga tisyu ng sugat sa operasyon ay dapat mapanatili sa buong tagal ng operasyon hanggang sa makumpleto nito (nailapat ang mga tahi).

Ang prophylactic na pangangasiwa ng mga antibiotics bago ang operasyon ay hindi makatwiran, dahil hindi sila nagbibigay ng preoperative sterilization ng pasyente, at ang panganib ng paglitaw ng mga microorganism na lumalaban sa antibiotic ay tumataas nang malaki.

Nabatid na ang unang 3 oras mula sa sandaling pumasok ang bakterya sa sugat ay kritikal para sa pagbuo ng postoperative infection.

Ipinakita na ang pangangasiwa ng antibiotics nang higit sa 2 oras bago ang operasyon o 3 oras pagkatapos ng operasyon ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib na magkaroon ng impeksyon (3.8 at 3.3%, ayon sa pagkakabanggit) kaysa sa perioperative administration nito (0.5%), ibig sabihin, ang paggamit ng mga antibiotic pagkatapos ng operasyon ay sa karamihan ng mga kaso ay hindi kinakailangan at hindi humantong sa isang karagdagang pagbawas sa porsyento ng impeksyon.

Sa kasamaang palad, ang isang medyo karaniwang maling kuru-kuro ay ang pagpapahaba ng antibacterial prophylaxis sa loob ng ilang araw pagkatapos ng operasyon ay hindi man lang magdulot ng pinsala, at malamang na mabawasan ang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon.

Ang pang-eksperimentong at klinikal na data na nakuha bilang isang resulta ng mga multicenter na randomized na pag-aaral ay nakakumbinsi na napatunayan na ang makatwirang antibiotic prophylaxis sa kirurhiko pagsasanay ay binabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon mula 40-20% hanggang 5-1.5%.

Ang mga resulta ng isang meta-analysis na isinagawa sa USA batay sa data ng literatura ay nagpapahiwatig na ang makatwirang antibiotic prophylaxis ay maaaring mabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon ng bacterial pagkatapos ng pagpapalaglag ng 50%.

Sa pangkalahatan, ang tanong ng antibiotic prophylaxis ay nalutas sa mundo sa pagtatapos ng 1970s, at sa kasalukuyan ay walang nagtatanong sa mga pakinabang nito. Ngayon, hindi tinatalakay ng literatura ang tanong kung dapat bang magreseta ng antibiotic prophylaxis, ngunit tinatalakay ang isang partikular na gamot na dapat gamitin mula sa punto ng view ng klinikal at pharmacoeconomic na pagiging epektibo nito. Ang paggamit ng mga antibacterial na gamot para sa prophylactic na layunin ay dapat na makatwiran, at ang mga indikasyon para sa prophylactic na pangangasiwa ng antibiotics ay dapat na iba-iba at timbangin.

Sa kasalukuyan, ang antibiotic prophylaxis ay nangangahulugan ng isa o maximum na tatlong beses na perioperative administration ng isang antibiotic na kumikilos sa mga pangunahing posibleng pathogen ng sugat at lokal na impeksyon.

Ang antibiotic therapy ay isang buong 5-7-araw na kurso ng masiglang dosis ng gamot na kumikilos sa mga pangunahing potensyal na pathogens ng purulent postoperative complications.

Sa operasyon, mayroong apat na uri ng mga interbensyon sa kirurhiko: "malinis", "kondisyon na malinis", "kontaminado" at "marumi" na mga operasyon na may posibleng panganib ng mga nakakahawang komplikasyon mula 2 hanggang 40%.

Upang gawing pamantayan ang panganib ng mga impeksyon sa postoperative sa mga pasyenteng ginekologiko, natukoy din namin ang apat na uri ng mga interbensyon sa kirurhiko. Ang pag-uuri na ito ay isang gumaganang pamamaraan at batay sa antas ng panganib na magkaroon ng mga komplikasyon ng bacterial sa kawalan ng reseta ng mga antibacterial na gamot.

Ang pag-iwas sa panahon ng "malinis" na mga operasyon ay isinasagawa lamang sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib, na kinabibilangan ng:

• extragenital na mga kadahilanan: edad na higit sa 60 taon, anemia, hypotrophy o labis na katabaan, diabetes mellitus, immunodeficiency states, talamak na bato o hepatic failure, circulatory failure, impeksyon ng iba pang mga localization (bronchopulmonary, urinary system, atbp.);
• genital factor: pagsusuot ng IUD, mga nakaraang intrauterine intervention; pagkakaroon ng talamak na salpingo-oophoritis, kawalan ng katabaan o talamak na paulit-ulit na mga STI (trichomoniasis, chlamydia, bacterial vaginosis, genital herpes, atbp.);
• mga kadahilanan sa ospital: antibiotic therapy ilang araw bago ang operasyon, pangmatagalan (lalo na higit sa 5 araw bago ang operasyon) o paulit-ulit na pag-ospital;
• mga kadahilanan ng intraoperative: tagal ng interbensyon - 2.5 oras o higit pa, pagkawala ng dugo - higit sa 800-1000 ml, hindi sapat na hemostasis (pagdurugo), hypotension sa panahon ng operasyon; paggamit ng mga dayuhang materyales, hindi sapat na kwalipikasyon ng siruhano.

Ang aktibidad ng antibacterial na gamot na ginagamit para sa pag-iwas ay dapat na pahabain sa mga pangunahing pathogens ng mga impeksyon sa postoperative. Pagkatapos ng anumang operasyon, maaaring magkaroon ng dalawang pangunahing uri ng mga nakakahawang komplikasyon: una, ito ay isang impeksyon sa sugat, pangunahin na nauugnay sa gramo-positibong flora ng balat (pangunahin ang Staphylococcus aureus at Staphylococcus epidermidis), na siyang sanhi ng pamamaga ng subcutaneous tissue sa 70-90% ng mga pasyente; pangalawa, ito ay isang impeksiyon sa mga tisyu na direktang nauugnay sa lugar ng interbensyon sa operasyon. Sa huling kaso, mayroong isang polymicrobial spectrum ng mga pathogen, at samakatuwid ang antibacterial na gamot ay dapat ding maging aktibo laban sa gram-negative na bakterya at anaerobic microorganism.

Ang isang antibyotiko para sa prophylaxis ay dapat magkaroon ng isang makitid na spectrum ng aktibidad, na naglalayong sa pangunahing, ngunit hindi lahat ng posibleng pathogens ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, habang ang tagal ng prophylaxis ay dapat na maikli hangga't maaari (isa o tatlong iniksyon lamang). Hindi kinakailangan, at imposible, upang makamit ang kumpletong pagkawasak ng bakterya - ang pagbaba sa kanilang bilang ay nagpapadali sa gawain ng immune system sa pagpigil sa purulent na impeksiyon.

Mga pangunahing kinakailangan para sa mga antibiotic para sa pag-iwas:

• ang gamot ay dapat na aktibo laban sa mga pangunahing pathogen na nagdudulot ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon;
• ang gamot ay dapat na bactericidal, na may kaunting toxicity;
• ang gamot ay dapat tumagos nang maayos sa mga tisyu;
• ang mga antibiotic na may bacteriostatic action (tetracyclines, chloramphenicol, sulfonamides) ay hindi dapat gamitin;
• ang gamot ay hindi dapat dagdagan ang panganib ng pagdurugo;
• ang mga reserbang antibiotic na ginagamit para sa paggamot (III-IV generation cephalosporins, carbapenems, fluoroquinolones, ureidopenicillins) ay hindi dapat gamitin para sa pag-iwas;
• Ang gamot ay hindi dapat makipag-ugnayan sa anesthetics.

Ang pagpili ng pinakaligtas na antibyotiko para sa mga layunin ng prophylactic ay tila mas mahalaga kaysa sa paggamot, dahil sa kasong ito ang gamot ay inireseta sa halos lahat ng mga pasyente na tinukoy para sa kirurhiko paggamot.

Ito ang dahilan kung bakit hindi makatwiran ang paggamit ng aminoglycosides, na ang mga nephro- at ototoxic effect ay maaaring humantong sa malubhang kahihinatnan. Bilang karagdagan, ang aminoglycosides, dahil sa kanilang pharmacodynamic na pakikipag-ugnayan sa mga relaxant ng kalamnan, ay maaaring humantong sa neuromuscular blockade.

Ang lahat ng kinakailangang mga kinakailangan mula sa malaking arsenal ng mga antibacterial na gamot ay natutugunan pangunahin ng mga protektadong penicillin - beta-lactamase antibiotics na may mga nakapirming beta-lactamase inhibitors, halimbawa, augmentin (isang kumbinasyon ng amoxicillin at clavulanic acid).

Bilang karagdagan sa katotohanan na ang mga gamot ng pangkat na ito ay may bactericidal na epekto sa gramo-positibo at gramo-negatibong mga flora, ang kanilang kalamangan ay nakasalalay din sa katotohanan na sila ay aktibo laban sa anaerobes at enterococci.

Ang mga cephalosporins ay ang pinakakaraniwang ginagamit na gamot para sa antibacterial prophylaxis. Batay sa antas ng panganib, mahalagang matukoy ang mga sitwasyon kung saan ang paggamit ng cephalosporins ay mas kanais-nais. Ang paggamit ng second-generation cephalosporins (bactericidal action sa bahagi ng gram-positive at gram-negative na flora) bilang monodrug para sa prophylaxis ay sapat lamang para sa "malinis" na mga operasyon, kapag pangunahin nating pinipigilan ang impeksyon sa sugat; sa ibang mga kaso, ang kanilang kumbinasyon sa mga antianaerobic na gamot, tulad ng metronidazole, ay ipinapayong.

Ang mga third-generation cephalosporins ay hindi dapat maging "standard" na mga gamot para sa antibiotic prophylaxis; ang kanilang paggamit ay dapat manatiling isang reserba para sa paggamot ng mga nabuong komplikasyon ng bacterial.

Ang antibiotic prophylaxis ay dapat na indibidwal, ang pagpili nito ay dapat na nakasalalay hindi lamang sa uri ng operasyon, kundi pati na rin sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng peligro, ang presensya at likas na katangian na nagbabago sa pokus ng pag-iwas at sa ilang mga kaso ay inililipat ito mula sa pag-iwas sa therapy, na may hindi maikakaila na kalamangan sa tradisyonal na "huli" na therapy dahil sa malakas na proteksyon sa perioperative.

Ang malawakang paggamit ng antibiotic prophylaxis (78% ng lahat ng mga pasyente) ay hindi nagpapataas ng bilang ng mga komplikasyon at naging posible na makabuluhang bawasan ang pangangailangan para sa mga antibiotics.

Nagsagawa kami ng isang paghahambing na pag-aaral ng pagiging epektibo ng antibiotic prophylaxis at ang tradisyunal na regimen ng antibiotic administration: ang klinikal na bisa ng isa hanggang tatlong beses na perioperative administration ng antibiotics ay lumampas sa tradisyonal na pangangasiwa na may halos kumpletong kawalan ng mga side effect na nauugnay sa pangmatagalang paggamit.

Inirerekomenda na magsagawa ng antibiotic prophylaxis ayon sa mga sumusunod na scheme:

Para sa "malinis" na mga operasyon, sa panahon ng induction ng anesthesia, ipinapayong magbigay ng isang solong intravenous injection ng 1.5 g ng cefuroxime (zinacef).

Mga Pagpipilian: cefazolin 2.0 g IV.

Para sa "conditionally clean" na mga operasyon, sa panahon ng induction ng anesthesia, ipinapayong magbigay ng isang solong intravenous injection ng kumbinasyon ng amoxicillin/clavulanic acid (Augmentin) 1.2 g.

Mga Pagpipilian: cefuroxime (zinacef) 1.5 g intravenously sa kumbinasyon ng metronidazole (metrogil) - 0.5 g.

Sa "kontaminadong" operasyon, ipinapayong gumamit ng kumbinasyon ng amoxicillin/clavulanic acid (Augmentin) 1.2 g isang beses sa panahon ng induction ng anesthesia at, kung kinakailangan (ang pagkakaroon ng dalawa o higit pang mga kadahilanan ng panganib), isa pang 2 iniksyon ng 1.2 g intravenously pagkatapos ng 6 at 12 na oras.

Mga Pagpipilian: cefuroxime (zinacef) 1.5 g intravenously sa panahon ng induction ng anesthesia at karagdagan 0.75 g intramuscularly pagkatapos ng 8 at 16 na oras kasama ang metronidazole (metrogil) - 0.5 g intravenously intraoperatively, pati na rin pagkatapos ng 8 at 16 na oras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]