Pagbabalik ng talamak na lymphoblastic leukemia

Ang isang matagumpay na punto sa paggamot ng talamak na lymphoblastic leukemia sa mga bata ay maaaring ilagay lamang pagkatapos ng isang makabuluhang pagpapabuti sa mga resulta ng paggamot sa mga relapses. Kung ikukumpara sa mga resulta ng paggamot sa mga pangunahing pasyente, ang survival rate ng mga bata na may relapses ng acute lymphoblastic leukemia ay nananatiling mababa, ang 5-taong kaligtasan ng mga pasyenteng ito ay hindi lalampas sa 35-40%. Ang mga pagkakataon ng pagbawi ay direktang nakasalalay sa pagbuo ng mga bagong diskarte sa polychemotherapy, mga opsyon para sa bone marrow transplantation, atbp. May mga nakahiwalay at pinagsama, bone marrow at extramedullary (na may pinsala sa CNS, testicular, na may infiltration ng ibang mga organo), napakaaga (sa loob ng 6 na buwan mula sa diagnosis), maaga (hanggang 18 buwan pagkatapos ng diagnosis) at huli (18 buwan pagkatapos ng diagnosis) at huli (18 buwan pagkatapos ng diagnosis) Hindi tulad ng paggamot ng pangunahing talamak na lymphoblastic leukemia, ang karanasan sa mundo sa chemotherapeutic na paggamot ng mga relapses ay lubhang limitado. Ilang mga publikasyon ang nagsuri ng mga grupo ng hindi hihigit sa 50-100 mga pasyente. Ang tanging pagbubukod ay isang serye ng mga pag-aaral ng German BFM group, na nagsimula noong 1983. Noong Marso 1997, sinuri ng mga pag-aaral na ito ang mga resulta ng paggamot ng mahigit isang libong pasyente na may unang pagbabalik ng talamak na lymphoblastic leukemia. Ang mga pasyente ay nahahati sa mga grupo ng panganib depende lamang sa lokalisasyon ng pagbabalik. Ang mga programa ng chemotherapy para sa paggamot ng mga relapses ay binuo na isinasaalang-alang ang kaalaman na nakuha sa kurso ng paggamot sa mga pangunahing pasyente na may talamak na lymphocytic leukemia kapwa ayon sa mga protocol ng serye ng ALL-BFM at iba pang mga internasyonal na protocol, pati na rin ang pagsasaalang-alang sa karanasan sa mundo ng masinsinang chemotherapy sa oncology. Ang paggamot ay batay sa paggamit ng dalawang magkakaibang mga kumbinasyon ng mataas na dosis ng cytostatics - mga therapeutic na elemento (mga bloke), na alternating sa bawat isa sa pagitan ng 2-3 linggo mula sa simula ng isa hanggang sa simula ng isa. Ang bawat bloke ng chemotherapy ay may kasamang high-dose methotrexate (HD MTX) kasama ng 4-5 iba pang mga chemotherapy na gamot (tinatawag na R1 at R2 therapeutic elements). Nagdagdag ang pagsubok ng ALL-REZ-BFM-90 ng bagong R therapeutic element (high-dose cytarabine). Ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay nai-publish. Ang mga sumusunod ay ang kanilang pangunahing natuklasan.

• Ang pinakamahalagang salik na tumutukoy sa pagbabala sa unang pagbabalik ng talamak na lymphoblastic leukemia ay ang punto ng oras ng pagbabalik na may kaugnayan sa paunang pagsusuri at hanggang sa pagtatapos ng maintenance therapy (napakaaga, maaga at huli na pagbabalik), lokalisasyon (nakahiwalay na bone marrow, extramedullary at pinagsama) at ang immunophenotype ng leukemic cells.
• Depende sa sandali ng paglitaw, ang 10-taong survival rate ay 38% para sa isang late relapse, 17% para sa isang maagang pagbabalik, at 10% para sa isang napakaagang pagbabalik.
• Depende sa lokalisasyon, ang 10-taong survival rate ay 44% para sa extramedullary relapse, 34% para sa pinagsamang relapse, at 15% para sa isolated bone marrow relapse.
• Sa relapsed T-cell acute lymphocytic leukemia, ang pangmatagalang kaligtasan ay 9%, at sa relapsed acute lymphocytic leukemia sa anumang iba pang immunophenotype, ito ay 26%.
• Walang nakitang pagkakaiba sa mga resulta ng paggamot kapag gumagamit ng iba't ibang regimen ng high-dose methotrexate (1 g/ ^m2 para sa 36 h at 5 g/m2 ^{para sa} 24 h).
• Ang pagpapakilala ng therapeutic element R (high dose cytarabine) sa ALL-REZ-BFM-90 na pag-aaral ay hindi nagpabuti ng mga resulta ng paggamot.
• Ang prophylactic cranial irradiation para sa isolated late bone marrow relapses ay makabuluhang nagpapataas ng kaligtasan ng buhay ng 20-25%.

Ang pag-aaral ng ALL-REZ-BFM-90 ay mapagkakatiwalaang ipinakita sa unang pagkakataon ang epekto ng intensity ng chemotherapy, lalo na ang tagal ng mga pahinga sa pagitan ng mga bloke (sa pagitan ng simula ng isa at simula ng susunod na elemento ng therapeutic, ayon sa protocol, hindi hihigit sa 21 araw ang dapat lumipas). Sa 66 na mga pasyente na may pahinga sa pagitan ng una at pangalawang bloke na mas mababa sa 21 araw, ang survival rate ay 40%, at sa 65 na mga pasyente na may pahinga ng higit sa 25 araw - 20%. Kaya, ang intensity ng chemotherapy ay natutukoy hindi lamang sa pamamagitan ng pagbabago ng dosis, kundi pati na rin sa density ng mga elemento ng therapeutic.

Ang multivariate na pagsusuri ng mga kinalabasan ng paggamot sa mahigit 1,000 pasyente na ginagamot sa ilalim ng ALL-REZ-BFM-83 at ALL-REZ-BFM-90 na mga protocol ay nagpakita na ang stratification ng pangkat ng panganib at, nang naaayon, ang mga opsyon sa paggamot ay dapat na baguhin. Ang isang maliit na grupo ng mga pasyente na may magandang pagbabala ay maaaring makilala (pangkat S sa bagong pag-aaral ng ALL-REZ-BFM-95). Ito ang mga pasyenteng may late isolated extramedullary relapses, na hindi hihigit sa 5-6% ng lahat ng pasyente (60 out of 1,188) na may unang relapse ng LAHAT. Ang kaligtasan ng buhay sa pangkat na ito ay 77%. Humigit-kumulang 15% (175 sa 1,188) ay mga pasyente sa hindi kanais-nais na grupo ng pagbabala na may maagang nakahiwalay na bone marrow relapses (pangkat S ₃ ). Ito ay kinakailangan upang makilala mula sa kanila ang isang pangkat ng mga pasyente na may partikular na hindi kanais-nais na pagbabala: na may napakaagang bone marrow (nakahiwalay at pinagsama) relapses at bone marrow relapses ng T-cell leukemia (25% ng lahat ng mga pasyente - 301 ng 1188). Ito ang pangkat S _4. Ang kaligtasan sa mga pangkat S ₃ at S ₄ ay 1-4% lamang. Kahit na ang mga resulta ng paggamot ay pantay na mahirap sa parehong mga grupo, may mga makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga ito sa antas ng pagkamit ng kapatawaran at ang antas ng pagkamatay na dulot ng therapy sa panahon ng induction. Kung sa pangkat S ₃ ang pagpapatawad ay nakamit sa 80% ng mga pasyente, pagkatapos ay sa pangkat S ₄ - lamang sa 50%. Bilang karagdagan sa mataas na dalas ng mga refractory cases at relapses, napakaraming pasyente sa grupo S ₄, hindi katulad ng grupo S ₃, ang namamatay mula sa mga nakakalason na epekto ng mga therapeutic na gamot. Kasabay nito, sa pangkat S, ang mababang kaligtasan ay nauugnay sa isang mataas na antas ng paulit-ulit na pagbabalik at isang maikling tagal ng pangalawang pagpapatawad, na bihirang lumampas sa 8 buwan. Ang pinakamaraming grupo ay kinakatawan ng mga pasyente na may intermediate prognosis (group S ₂ ). Ito ang mga pasyenteng may late isolated at combined bone marrow relapses, na may maagang extramedullary relapses at may extramedullary relapses ng T-cell leukemia (652 ng 1188 o 55% ng lahat ng pasyente). Ang kaligtasan ng buhay sa pangkat na ito ay may average na 36% (mula 30 hanggang 50%).

Ang stratification na ito sa mga risk group ay ang batayan ng ALL-REZ-BFM-95 protocol. Ang pangunahing panterapeutika na ideya ng pag-aaral na ito para sa mga pasyente sa mga pangkat S ₃ at S ₄ ay isang mas masinsinang timing ng chemotherapy sa panahon ng induction at pagbaba ng toxicity sa pamamagitan ng pagbawas sa kabuuang dami ng dosis ng mga cytostatic na gamot. Para sa layuning ito, ang unang dalawang therapeutic elements R ₁ at R. ₂ ay pinalitan ng hindi gaanong intensive blocks F1 at F2, therapeutic element R3 hindi kasama. Ang paggamot sa mga pasyente na may partikular na hindi kanais-nais na pagbabala (pangkat S ₄ ) ay sumailalim din sa isang pagbabago. Ang kakanyahan nito ay isang pagtatangka na pagtagumpayan ang paglaban sa gamot ng mga selula ng tumor gamit ang mga bagong kumbinasyon ng pagsubok ng mga cytostatics, kabilang ang idarubicin at thiotepa. Ang high-dose intensive chemotherapy sa mga pasyenteng ito ay ganap na hindi kasama. Ang desisyon sa pagpapayo ng pagpapatuloy ng chemotherapy pagkatapos ng bawat elemento ng therapeutic ay ginagawa nang isa-isa sa bawat partikular na kaso.

Ang mga bagong diskarte sa paggamot ng mga relapses ng acute lymphoblastic leukemia (pag-transplant ng bone marrow, immunotherapy, atbp.) ay ginagawa. Ipinakita ng pananaliksik ng BFM group na ang pinakamainam na paraan ng paggamot sa mga bata na may late relapse ay polychemotherapy. Ang paglipat ng utak ng buto ay pinakamahusay na isagawa sa kaso ng maaga (napaaga) o paulit-ulit na pagbabalik, sa kondisyon na ang tumor ay sensitibo sa therapy, dahil ang magagandang resulta sa paggamot ng mga late relapses gamit ang polychemotherapy ay may kalamangan kaysa sa toxicity ng conditioning regimens sa bone marrow transplantation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]