Paggamot ng arteriovenous malformations

Sa isang banda, medyo madaling sagutin ang tanong kung anong paraan ang gagamitin upang gamutin ang arteriovenous malformation, dahil ang surgical method lang ang nagpapahintulot sa pasyente na maalis ang AVM mismo at ang mga komplikasyon na dulot nito. Ngunit, sa kabilang banda, kadalasan ay napakahirap suriin ang panganib ng interbensyon sa operasyon at ang panganib na magkaroon ng mga komplikasyong ito. Samakatuwid, sa bawat oras na kinakailangan na isaalang-alang ang maraming mga kadahilanan, ang kabuuang pagtatasa kung saan maaaring ihilig ang doktor sa aktibong paggamot sa kirurhiko o tanggihan ito.

Pagpili ng mga taktika para sa paggamot ng arteriovenous malformations

Una sa lahat, ang variant ng clinical manifestation ng AVM ay mahalaga. Kung ang pasyente ay nagkaroon ng hindi bababa sa isang spontaneous intracranial hemorrhage, ang konserbatibong paggamot ay maaaring ilapat lamang sa isang tiyak na yugto, ngunit ang kirurhiko paggamot ay hindi maiiwasan. Ang tanong ay maaaring nasa pagpili lamang ng paraan ng operasyon, na tatalakayin natin sa ibaba. Ang iba pang mga variant ng clinical manifestation ng AVM ay nagdudulot ng mas mababang panganib sa buhay ng pasyente, ngunit hindi dapat kalimutan na sa halos kalahati ng naturang mga pasyente, ang AVM rupture ay maaaring mangyari sa loob ng 8-10 taon. Ngunit kahit na hindi isinasaalang-alang ang banta ng pagkalagot, ang kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita at ang antas ng kapansanan ng pasyente ay maaaring maging tulad na ang operasyon ay magiging ganap na ipinahiwatig. Kaya, ang mala-migraine na pananakit ng ulo na may katamtamang intensity, bihira (1-2 beses sa isang buwan) na nakakaabala sa pasyente, ay hindi maaaring maging indikasyon para sa surgical treatment kung ang operasyon mismo ay nauugnay sa isang panganib sa buhay ng pasyente at isang mataas na posibilidad na magkaroon ng neurological defect. Kasabay nito, may mga AVM (karaniwang extra-intro-cranial o nauugnay sa dura mater), na nagiging sanhi ng paulit-ulit, halos palagiang pananakit ng ulo na hindi napapawi ng simpleng analgesics. Ang sakit ay maaaring maging napakatindi na pinipigilan nito ang pasyente mula sa pagsasagawa ng kahit simpleng trabaho at talagang hindi siya pinagana. Ang ilang mga pasyente ay gumagamit ng mga gamot, habang ang iba ay nagtangkang magpakamatay. Sa ganitong mga sitwasyon, ang panganib ng kahit na isang kumplikadong operasyon ay makatwiran at ang mga pasyente ay kusang sumang-ayon dito.

Ang mga epileptic seizure na dulot ng mga AVM ay maaaring mag-iba sa kalubhaan at dalas: mga menor de edad na seizure gaya ng absences o twilight consciousness, localized na Jackson-type seizure, at full-blown seizure. Maaari silang umulit na may dalas na isang beses bawat ilang taon at ilang beses sa isang araw. Sa kasong ito, dapat isaalang-alang ang katayuan sa lipunan, propesyon, at edad ng pasyente. Kung ang mga menor de edad na bihirang katumbas ay hindi gaanong nakakaapekto sa propesyon ng pasyente, huwag limitahan ang kanyang antas ng kalayaan at kalidad ng buhay, kung gayon ang isang kumplikado at mapanganib na operasyon ay dapat na iwasan. Ngunit kung ang panganib ng operasyon ay hindi mataas, dapat itong isagawa, dahil ang panganib ng pagkalagot ng AVM ay nananatili, at bilang karagdagan, ang mga seizure mismo, kahit na bihira, ay unti-unting humantong sa isang pagbabago sa personalidad ng pasyente, pati na rin ang pangmatagalang paggamit ng mga anticonvulsant. Ang isang high-risk na operasyon ay maaari lamang gawin sa mga pasyente na dumaranas ng madalas, ganap na epileptic seizure na pumipigil sa kanila na umalis sa kanilang apartment nang mag-isa at halos nagiging invalid sila.

Malubha at mapanganib ang mga pseudotumor at stroke-like na variant ng klinikal na kurso ng AVM, dahil humahantong sila sa kapansanan ng pasyente kahit na walang pagdurugo, samakatuwid ang operasyon ay maaaring kontraindikado lamang kung ito ay nauugnay sa isang panganib sa buhay ng pasyente o ang posibilidad na magkaroon ng isang mas matinding neurological deficit kaysa sa umiiral na. Medyo hindi gaanong mapanganib ang lumilipas na mga aksidente sa cerebrovascular, lalo na ang mga nakahiwalay, ngunit hindi dapat kalimutan na sa variant na ito ng kurso, ang isang ischemic stroke ay maaari ring bumuo. Isinasaalang-alang ang kalubhaan ng iba't ibang mga variant ng klinikal na kurso ng AVM at ang panganib ng mga posibleng komplikasyon sa isang pagtatangka sa kanilang radikal na extirpation, nakagawa kami ng isang simpleng paraan para sa pagtukoy ng mga indikasyon para sa operasyon.

Natukoy namin ang 4 na antas ng kalubhaan ng klinikal na kurso at 4 na antas ng panganib sa operasyon depende sa laki at lokasyon ng AVM.

Ang kalubhaan ng klinikal na kurso.

1. degree - asymptomatic na kurso;
2. degree - nakahiwalay na epileptic seizure, nakahiwalay na PIMC, bihirang pag-atake ng migraine;
3. degree - tulad ng stroke na kurso, pseudotumor course, madalas (higit sa isang beses sa isang buwan) epileptic seizure, paulit-ulit na PIMC, madalas na paulit-ulit na pag-atake ng migraine;
4. degree - uri ng apoplectic siyempre, na nailalarawan sa pamamagitan ng isa o higit pang kusang pagdurugo ng intracranial.

Ang antas ng panganib sa operasyon sa radical extirpation ng AVM.

1. degree - Mga AVM ng maliit at katamtamang laki, cortical-subcortical, na matatagpuan sa functionally "tahimik" na mga lugar ng utak.
2. degree - maliit at katamtamang laki ng mga AVM na matatagpuan sa mga functional na mahalagang bahagi ng utak, at malalaking AVM sa "tahimik" na mga bahagi ng utak.
3. degree - maliit at katamtamang laki ng mga AVM na matatagpuan sa corpus callosum, sa lateral ventricles, sa hippocampus at malalaking AVM sa mga functional na mahalagang bahagi ng utak.
4. degree - AVM ng anumang laki na matatagpuan sa basal ganglia, AVM ng functionally mahalagang bahagi ng utak.

Upang matukoy ang mga indikasyon para sa bukas na operasyon, isang simpleng operasyong matematikal ang dapat gawin: ibawas ang antas ng panganib sa operasyon mula sa tagapagpahiwatig ng kalubhaan ng kursong klinikal. At kung ito ay magreresulta sa isang positibong resulta, ang operasyon ay ipinahiwatig; kung negatibo ang resulta, dapat iwasan ang operasyon.

Halimbawa: Ang pasyenteng K. ay may AVM na ipinakita sa pamamagitan ng mga full-blown epileptic seizure 1-2 beses sa isang buwan (grade III na kalubhaan). Ayon sa angiography, ang AVM ay hanggang 8 cm ang lapad at matatagpuan sa mga mediobasal na rehiyon ng kaliwang temporal na lobe (grade IV surgical risk): 3-4=-1 (hindi ipinahiwatig ang operasyon).

Sa kaso ng isang zero na resulta, ang mga subjective na kadahilanan ay dapat isaalang-alang: ang pagpayag ng pasyente at mga kamag-anak na sumailalim sa operasyon, ang karanasan at mga kwalipikasyon ng siruhano. Hindi dapat kalimutan na 45% ng mga malformations, anuman ang kanilang clinical manifestation, ay maaaring masira. Samakatuwid, kung ang isang zero na resulta ay nakuha, ang kirurhiko paggamot ay dapat pa ring isaalang-alang. Ang mga malformation, ang bukas na pagtanggal nito ay nauugnay sa isang grade IV na panganib, ay pinakamahusay na pinamamahalaan sa endovascularly, ngunit kung ang klinikal na kurso ng AVM at ang antas ng surgical risk ay nagpapahintulot sa pagpili ng isang sapat na taktika sa paggamot. Kung hindi, ang taktika sa talamak na panahon ng AVM ay tinutukoy. Sa kasong ito, ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, ang dami at lokalisasyon ng intracranial hematoma, ang pagkakaroon ng dugo sa cerebral ventricles, ang kalubhaan ng dislocation syndrome, ang laki at lokalisasyon ng AVM mismo ay isinasaalang-alang. Ang pangunahing isyu na kailangang matugunan ay ang pagpili ng pinakamainam na tiyempo at saklaw ng interbensyon sa kirurhiko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pagpili ng mga taktika sa paggamot sa talamak na panahon ng pagkalagot ng arteriovenous malformation

Ang mga taktika ng paggamot sa talamak na panahon ng arteriovenous malformation rupture ay natutukoy ng maraming mga kadahilanan: ang laki at lokasyon ng AVM, ang dami at lokasyon ng intracerebral hemorrhage, ang oras mula noong rupture, ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, edad at somatic status, karanasan ng surgeon sa pagsasagawa ng mga naturang operasyon, at ang kagamitan ng iba pang operating room. Sa karamihan ng mga kaso, ang ABM ruptures ay nagreresulta sa pagbuo ng intracerebral hematomas, na maaaring limitado o maaaring makapasok sa ventricular system o sa subdural space. Mas madalas, ang AVM rupture ay sinamahan ng subarachnoid hemorrhage nang walang hematoma formation. Sa kasong ito, ang mga taktika ng paggamot sa talamak na panahon ay dapat na konserbatibo lamang. Ang kirurhiko pagtanggal ng arteriovenous malformation ay maaaring isagawa lamang pagkatapos ng 3-4 na linggo, kapag ang kondisyon ng pasyente ay naging kasiya-siya at ang mga palatandaan ng cerebral edema ay nawala ayon sa ACT. Sa kaso ng pagbuo ng intracerebral hematoma, ang dami nito, lokalisasyon, kalubhaan ng dislocation syndrome at perifocal cerebral edema ay dapat isaalang-alang. Ito ay kinakailangan upang masuri ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at, kung ito ay malubha, upang matukoy ang dahilan: kung ang dami ng hematoma at ang dislokasyon ng utak ay tumutukoy sa kalubhaan ng kondisyon o ito ay sanhi ng lokalisasyon ng pagdurugo sa mga functionally important center, at posibleng iba pang mga dahilan. Sa unang kaso, ang tanong ng interbensyon sa kirurhiko ay itinaas, ngunit kinakailangan upang matukoy ang tiyempo ng pagpapatupad nito at ang saklaw ng operasyon. Ang emergency surgical treatment ay isinasagawa kung ang kalubhaan ng kondisyon ay unti-unting tumataas at sanhi ng isang hematoma na may dami na higit sa 80 cm3 at contralateral displacement ng midline structures ng utak ng higit sa 8 mm, at ang pagpapapangit ng enveloping pontine cistern ay nagpapahiwatig ng mga unang palatandaan ng temporotentorial herniation. Ang saklaw ng operasyon ay depende sa kondisyon ng pasyente, ang laki at lokalisasyon ng malformation mismo. Ang malubhang kondisyon ng pasyente na may malubhang kapansanan ng kamalayan hanggang sa pagkahilo at pagkawala ng malay, advanced na edad, malubhang magkakasamang patolohiya ay hindi pinapayagan ang pagsasagawa ng operasyon nang buo. Imposible rin kung ang isang daluyan o malaking arteriovenous malformation ay pumutok at ang pag-alis nito ay nangangailangan ng maraming oras na operasyon, matagal na kawalan ng pakiramdam, at ang posibilidad ng pagsasalin ng dugo ay hindi maaaring maalis. Sa ganitong mga kaso, ang kinakailangang operasyon para sa mga mahahalagang indikasyon ay dapat gawin sa isang pinababang dami: tanging ang hematoma ay tinanggal at ang pagdurugo mula sa mga sisidlan ng malformation ay tumigil. Kung kinakailangan at walang katiyakan sa maaasahang hemostasis, isang sistema ng pag-agos-pag-agos ay naka-install. Ang malformation mismo ay hindi naalis. Ang buong operasyon ay hindi dapat lumampas sa isang oras. Kung ang pinagmulan ng hematoma ay isang rupture ng isang maliit na AVM,maaari itong alisin nang sabay-sabay kasama ang hematoma, dahil hindi ito makabuluhang magpapalubha o magpapahaba ng operasyon.

Kaya, ang emergency surgery para sa AVM rupture ay ginagawa lamang para sa malalaking hematoma na nagdudulot ng matinding compression at dislokasyon ng utak, na nagbabanta sa buhay ng pasyente. Sa kasong ito, isang maliit na arteriovenous malformation lamang ang tinanggal kasama ng hematoma, at ang pag-alis ng medium at malalaking AVM ay dapat ipagpaliban ng 2-3 linggo, hanggang sa gumaling ang pasyente mula sa isang seryosong kondisyon.

Sa ibang mga kaso, kapag ang kalubhaan ng kondisyon ay natutukoy hindi sa dami ng hematoma, ngunit sa pamamagitan ng lokalisasyon ng pagdurugo sa mahahalagang istruktura ng utak (ventricle ng utak, corpus callosum, basal ganglia, pons, cerebral peduncles o medulla oblongata), hindi ipinahiwatig ang emergency na operasyon. Tanging sa kaso ng pag-unlad ng hydrocephalus ay ginaganap ang bilateral ventricular drainage. Hindi rin ipinapahiwatig ang emergency surgery kung ang volume ng hematoma ay mas mababa sa 80 cm3 at ang kondisyon ng pasyente, bagaman malubha, ay stable at walang direktang banta sa kanyang buhay. Sa ganitong mga kaso, ang AVM ay maaaring alisin kasama ng hematoma sa isang naantalang panahon. Kung mas malaki ang sukat ng AVM at mas mahirap sa teknikal na pag-alis nito, dapat na isagawa ang operasyon. Karaniwan, ang mga panahong ito ay nagbabago sa pagitan ng ikalawa at ikaapat na linggo mula sa sandali ng pagkalagot. Kaya, sa kaso ng AVM rupture sa talamak na panahon, ang mga konserbatibong taktika o emergency na operasyon para sa mahahalagang indikasyon sa isang pinababang volume ay mas madalas na isinasagawa. Ang radikal na extirpation ng AVM ay dapat isagawa sa naantalang panahon (pagkatapos ng 2-4 na linggo), kung maaari.

Masinsinang pangangalaga sa talamak na panahon ng pagkalagot ng arteriovenous malformation

Ang mga pasyente na may kalubhaan ng kondisyon ng I at II degrees ayon sa Hunt at Hess ay hindi nangangailangan ng masinsinang pangangalaga. Ang mga ito ay inireseta analgesics, sedatives, calcium antagonists, rheological na gamot, nootropics. Ang isang mas malubhang kategorya ng mga pasyente - III, IV at V na antas ng kalubhaan, ay nangangailangan ng masinsinang pangangalaga, na, kasama ang mga pangkalahatang hakbang (pagtitiyak ng sapat na paghinga at pagpapanatili ng isang matatag na sentral na hemogram), ay dapat magsama ng rheological therapy, anti-edematous, neuroprotective, corrective at restorative.

Kasama sa rheological therapy ang pagpapakilala ng plasma-substituting solutions (0.9% NaCl solution, Ringer's solution, plasma, polarizing mixture), rheopolyglucin, atbp. Ang isotonic glucose solution ay maaaring gamitin sa maliliit na dami (200-400 ml bawat araw). Ang paggamit ng mga solusyon sa hypertonic glucose ay sinamahan ng pagtaas ng metabolic acidosis, kaya hindi ito inirerekomenda. Ang kabuuang pang-araw-araw na dami ng intravenous infusion ay dapat na 30-40 ml/kg ng timbang. Ang pangunahing criterion para sa pagkalkula ng volume na ito ay hematocrit. Dapat nasa loob ng 32-36. Sa spontaneous intracranial hemorrhages, bilang isang panuntunan, mayroong pampalapot ng dugo, isang pagtaas sa lagkit at coagulability nito, na humahantong sa kahirapan sa hemocirculation sa pinakamaliit na mga vessel - precapillary at capillaries, microvascular coagulation at capillary stasis. Ang rheological therapy ay naglalayong pigilan o mabawasan ang mga phenomena na ito. Kasama ng hemodilution, ang antiplatelet at anticoagulant therapy (trental, sermion, heparin, fraxiparin) ay isinasagawa. Kasama sa anti-edematous therapy ang mga hakbang na naglalayong maximum na pag-aalis ng anumang negatibong epekto sa utak. Ito ay, una sa lahat, hypoxia. Ito ay maaaring sanhi ng parehong panlabas na respiration disorder at hemocirculatory disorder. Ang intracranial hypertension ay nagpapalubha din ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga cerebral vessel. Nag-aambag ito sa pagbuo ng edema at pagkalasing dahil sa pagkasira ng mga selula ng dugo at ang pagsipsip ng mga produkto ng pagkasira na ito sa dugo, acidosis (pangunahin ang lactic at pyruvic acids), isang pagtaas sa antas ng proteolytic enzymes, vasoactive substance. Samakatuwid, ang hemodilution mismo ay nag-aalis ng ilan sa mga nakalistang negatibong salik (pagpapalapot ng dugo, pagtaas ng lagkit, sludge syndrome, capillary stasis, pagkalasing). Upang maalis ang acidosis, ang 4-5% na soda ay inireseta, ang halaga nito ay kinakalkula batay sa balanse ng acid-base. Ang mga corticosteroid hormones (prednisolone, dexamethasone, dexazone, atbp.) ay pinoprotektahan nang mabuti ang mga neuron mula sa edema. Ang mga ito ay pinangangasiwaan ng intramuscularly 3-4 beses sa isang araw. Kaya, ang prednisolone ay inireseta sa isang dosis ng 120-150 mg bawat araw. Sa kasong ito, ang presyon ng arterial ay maaaring tumaas nang bahagya, na mahusay na naitama sa pamamagitan ng pagpapakilala ng mga antagonist ng calcium.

Sa hypoxic na mga kondisyon, ang mga antihypoxant ay epektibong nagpoprotekta sa mga selula ng utak mula sa edema. Ang mga ito ay mga gamot na nagpapabagal sa bilis ng mga biochemical na reaksyon, sa gayon ay binabawasan ang pangangailangan ng mga selula para sa oxygen. Kabilang dito ang sodium oxybutyrate o GOMC, seduxen, sibazon, sodium thiopental, at hexenal. Ang pang-araw-araw na dosis ng thiopental at hexenal ay maaaring umabot sa 2 g. Ang sodium oxybutyrate ay ibinibigay sa isang dosis na 60-80 ml bawat araw. Ang mga gamot na ito ay lalo na ipinahiwatig para sa mga pasyente na may psychomotor agitation at may pag-unlad ng diencephalic syndrome. Sa mga kaso ng paglaganap ng mesencephalobulbar syndrome (mababang presyon ng dugo, hypotonia ng kalamnan, normo- o hypothermia, uri ng bulbar ng respiratory failure), hindi ipinahiwatig ang mga antihypoxant.

Dahil ang lahat ng mga pasyente na may intracranial hemorrhage ay may isang matalim na pagtaas sa aktibidad ng kallikrein-kinin system at proteolytic enzymes, ipinapayong magreseta ng mga inhibitor ng protease. Ang contrycal, trasylol, gordox ay ibinibigay sa physiological solution ng Ringer sa pamamagitan ng pagtulo, 30-50 libong mga yunit bawat araw, sa loob ng 5 araw. Sa oras na ito, bumababa ang activation ng kallikrein-kinin system.

Ang mga kaltsyum antagonist ay mahalaga sa paggamot ng kusang intracerebral hemorrhages. Sa pamamagitan ng pagharang sa mga channel ng calcium sa mga lamad ng cell, pinoprotektahan nila ang cell mula sa labis na pagtagos ng mga calcium ions, na palaging nagmamadali sa mga cell na nagdurusa sa hypoxia at humahantong sa kanilang kamatayan. Ang mga antagonist ng kaltsyum din, sa pamamagitan ng pagkilos sa mga myocytes ng cerebral arteries, ay pinipigilan ang pag-unlad ng angiospasm, na napakahalaga sa mga pasyente na may mga ruptured malformations at ang nagresultang compression ng utak. Ang iba't ibang mga kinatawan ng grupong ito ng mga gamot ay ginagamit - isoptin, phenoptin, veropamil, nifedipine, corinfar, atbp. Ang pinaka-aktibo sa kanila na may kaugnayan sa patolohiya ng utak ay nimotop ng Bayer (Germany). Hindi tulad ng iba pang katulad na gamot, ang nimotop ay may kakayahang tumagos sa hadlang ng dugo-utak. Sa talamak na panahon, ang nimotop ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng tuluy-tuloy na pagtulo sa loob ng 5-7 araw. Para sa layuning ito, ang nimotop ay ginagamit sa 50 ml na vial na naglalaman ng 4 mg ng aktibong sangkap. Mas mainam na gumamit ng dispenser para sa layuning ito. Ang rate ng pangangasiwa ay kinokontrol ng pulso (pinapabagal ng nimotop ang tibok ng puso) at ng arterial pressure. Sa mabilis na pangangasiwa ng gamot, maaaring magkaroon ng hypotension. Ang presyon ng arterial ay dapat mapanatili sa antas ng katamtamang hypertension (140-160 mm Hg). Sa karaniwan, ang isang maliit na bote ng nimotop ay natunaw sa 400 ML ng asin at ang halagang ito ay sapat na para sa 12-24 na oras. Pagkatapos ng 5-7 araw, kung bumuti ang kondisyon ng pasyente, inireseta siya ng nimotol tablets 1-2 tablets apat na beses sa isang araw.

Tungkol sa nootropics at cerebrolysin, glycine, isang wait-and-see approach ang dapat sundin. Sa talamak na panahon ng pagkalagot, kapag ang mga selula ng nerbiyos ay nagdurusa mula sa hypoxia at edema, ang pagpapasigla sa kanilang aktibidad ay hindi naaangkop. Ang mga gamot na ito ay may mahalagang papel sa pagpapanumbalik ng paggana ng utak pagkatapos ng operasyon.

Mahalagang magreseta ng mga antioxidant: bitamina A, E, paghahanda ng selenium. Kasama nito, isinasagawa ang corrective therapy, na naglalayong gawing normal ang lahat ng mga tagapagpahiwatig ng homeostasis. Sa mga kaso kung saan ang pagdurugo ay hindi inuri bilang hindi tugma sa buhay, ang naturang therapy ay humahantong sa isang pagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente na may kalubhaan ng mga grado III-IV sa 7-10 araw, pagkatapos kung saan ang tanong ng tiyempo ng radikal na operasyon ay maaaring magpasya.