Paggamot ng osteoarthritis: paggamit ng glucocorticosteroids

Ang sistematikong paggamit ng corticosteroids sa osteoarthritis ay hindi ipinahiwatig, ngunit ang intra-articular at periarticular na mga iniksyon ng matagal (depot) na anyo ng corticosteroids ay nagbibigay ng makabuluhang, kahit na pansamantala, nagpapakilalang epekto.

Ang iba't ibang mga NSAID sa modernong pharmaceutical market at ang kasaganaan ng madalas na magkasalungat na impormasyon tungkol sa kanilang mga pharmacodynamics, pagiging epektibo at kaligtasan ay nagpapahirap sa pagpili ng isang gamot. Hindi laging posible na i-extrapolate ang mga resulta ng isang multicenter na kinokontrol na pag-aaral ng pagiging epektibo sa isang partikular na pasyente. Tulad ng nabanggit sa itaas, ang pangunahing tampok kung saan naiiba ang mga NSAID sa bawat isa ay ang kanilang pagpapaubaya.

Walang katibayan ng higit na kahusayan ng ilang NSAID sa iba sa mga tuntunin ng analgesic at anti-inflammatory properties. Bilang karagdagan, sa liwanag ng mga kamakailang pagtuklas ng mas kumplikadong mga mekanismo ng pakikilahok ng COX-1 at COX-2 sa mga proseso ng pathological at physiological, nagiging malinaw na ang mga pumipili at kahit na tiyak (coxibs) na mga inhibitor ng COX-2 ay hindi "ideal" na mga NSAID. Upang matiyak ang epektibo at ligtas na paggamot, una sa lahat, ang isang masusing pagsusuri sa pasyente ay kinakailangan upang ibukod ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga side effect. Kung may nakitang panganib ng gastropathy, makatuwirang magreseta ng mga pumipili o partikular na COX-2 inhibitors. Kung ang isang hindi pumipili na NSAID ay nagpapakita ng makabuluhang efficacy sa isang partikular na pasyente, maaari itong magreseta kasama ng misoprostol, proton pump inhibitors o H2 receptor antagonist.

Sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng pagkabigo sa bato, hindi naaangkop na magreseta ng mga NSAID, gayunpaman, kung kinakailangan ang appointment ng mga NSAID, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga tiyak na COX-2 inhibitors, at ang paggamot ay dapat isagawa sa ilalim ng maingat na pagsubaybay sa antas ng creatinine sa serum ng dugo. Ang mga pasyente na nasa panganib ng trombosis sa panahon ng paggamot na may COX-2 inhibitors ay dapat magpatuloy sa pagkuha ng acetylsalicylic acid sa mababang dosis at maingat na subaybayan ang estado ng gastrointestinal tract.

Kapag pumipili ng mga NSAID mula sa hindi pumipili na grupo para sa isang matatandang pasyente, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga propionic acid derivatives, na mga panandaliang NSAID (mabilis na hinihigop at inalis), na hindi maipon kapag ang mga proseso ng metabolic ay nagambala. Kung ang pasyente ay hindi kabilang sa pangkat ng panganib para sa pagbuo ng mga side effect, maaaring magsimula ang paggamot sa alinman sa isang non-selective o isang selective o partikular na COX-2 inhibitor. Kung ang gamot ay hindi epektibo o hindi sapat na epektibo, dapat itong baguhin.

Mga pangunahing gamot ng mga depot form ng corticosteroids

Paghahanda	Nilalaman ng aktibong sangkap sa 1 ml ng suspensyon
Kenalog 40	40 mg triamcinolone acentonide
Diprospan	2 mg betamethasone disodium phosphate at 5 mg betamethasone dipropionate
Depo-medrol	40 mg methylprednisolone acetate

Ang isang tampok ng mga paghahanda ng corticosteroid na ginagamit para sa intra-articular administration ay isang matagal na anti-inflammatory at analgesic effect. Isinasaalang-alang ang tagal ng epekto, ang depot corticosteroids ay maaaring isaayos sa sumusunod na pagkakasunud-sunod:

1. hydrocortisone acetate - ay magagamit sa anyo ng isang microcrystalline suspension sa 5 ml vials (125 mg ng gamot); kapag pinangangasiwaan ng intra-articularly, halos hindi ito hinihigop mula sa lukab, ang epekto ay tumatagal mula 3 hanggang 7 araw; dahil sa medyo mahina at maikling epekto, ito ay ginamit na napakabihirang kamakailan lamang;
2. triamcinolone acetonide - ay magagamit sa anyo ng isang may tubig na mala-kristal na suspensyon, sa mga ampoules na 1 at 5 ml (40 mg/ml); ang anti-inflammatory at analgesic effect ay nangyayari 1-2 araw pagkatapos ng iniksyon at tumatagal ng 2-3 (mas madalas 4) na linggo; ang pangunahing kawalan ay ang madalas na pag-unlad ng pagkasayang ng balat at subcutaneous fat, nekrosis ng mga tendon, ligaments o kalamnan sa lugar ng iniksyon;
3. methylprednisolone acetate - ay magagamit sa anyo ng isang may tubig na suspensyon, sa mga ampoules ng 1, 2 at 5 ml (40 mg/ml); sa mga tuntunin ng tagal at kalubhaan ng epekto, halos hindi ito naiiba sa gamot na triamcinolone acetonide; kapag ginamit sa mga inirekumendang dosis, ang panganib na magkaroon ng pagkasayang at nekrosis ng malambot na mga tisyu sa lugar ng iniksyon ay minimal; halos walang aktibidad na mineralocorticoid;
4. isang kumbinasyong gamot (mga trade name na nakarehistro sa Ukraine - Diprospan, Flosteron), na naglalaman ng 2 mg ng betamethasone disodium phosphate (mataas na natutunaw, mabilis na nasisipsip na ester, nagbibigay ng mabilis na epekto) at 5 mg ng betamethasone dipropionate (mahinang natutunaw, dahan-dahang hinihigop na bahagi ng depot, ay may matagal na epekto ng ampoules, na mabibili sa 1 ml na komposisyon ng gamot, na mabibili sa 1 ml na komposisyon ng gamot 2-3 oras pagkatapos ng intra-articular administration) at matagal (3-4 na linggo) na epekto; ang micronized na istraktura ng mga kristal na suspensyon ay nagsisiguro ng walang sakit na mga iniksyon.

Ang lokal na intra-articular injection ng triampinolone hexacetonide ay nagdulot ng panandaliang pagbawas sa sakit sa mga kasukasuan ng tuhod na apektado ng osteoarthrosis; Ang mga resulta ng paggamot ay mas mahusay sa mga kaso ng paunang aspirasyon ng exudate mula sa magkasanib na lukab bago ang iniksyon. RA Dieppe et al. (1980) ay nagpakita na ang lokal na intra-articular injection ng corticosteroids ay humahantong sa isang mas malinaw na pagbawas sa sakit kaysa sa placebo.

Ang mga pangunahing indikasyon para sa paggamit ng corticosteroids sa osteoarthrosis ay patuloy na synovitis sa kabila ng konserbatibong paggamot, pati na rin ang patuloy na pamamaga ng periarticular tissues (tendovaginitis, bursitis, atbp.). Kapag nagpaplano ng intra-articular na pangangasiwa ng matagal na glucocorticosteroids, kinakailangang tandaan na ang mga gamot ng pangkat na ito ay kontraindikado sa mga nakakahawang arthritis ng iba't ibang etiologies, impeksyon sa balat at subcutaneous fat o kalamnan sa lugar ng iniksyon, sepsis, hemarthrosis (hemophilia, trauma, atbp.), Intra-articular fractures. Sa kaso ng patuloy na sakit na sindrom at ang kawalan ng synovitis na hindi napapawi ng konserbatibong therapy, ang mga glucocorticosteroids ay hindi dapat iturok sa kasukasuan, ngunit dapat ibigay sa periarticularly. Sa mga yugto ng III-IV ayon kay Kellgren at Lawrence, ang mga intra-articular injection ng glucocorticosteroids ay dapat gamitin nang may matinding pag-iingat, kung ang mga konserbatibong hakbang ay hindi epektibo.

Ang isang mahalagang kinakailangan kapag nagsasagawa ng mga intra-articular na iniksyon ay ang pagsunod sa mga patakaran ng aseptiko:

• ang mga kamay ng doktor ay dapat na malinis, mas mabuti na nakasuot ng guwantes na pang-opera,
• Mga disposable syringe lamang ang ginagamit,
• pagkatapos iguhit ang gamot sa syringe, kaagad bago ang pangangasiwa, ang karayom ay binago sa isang sterile,
• Ang paglisan ng intra-articular fluid at pangangasiwa ng gamot ay dapat gawin sa iba't ibang mga syringe,
• ang lugar ng iniksyon ay ginagamot ng isang 5% na solusyon sa alkohol ng yodo, pagkatapos ay may 70% na alkohol,
• Pagkatapos ng pangangasiwa, ang lugar ng iniksyon ay pinindot ng cotton swab na binasa sa 70% na alkohol at naayos na may plaster o bendahe nang hindi bababa sa 2 oras,
• Sa panahon ng pamamaraan, ang kawani at ang pasyente ay hindi dapat makipag-usap.

Matapos ipasok ang karayom sa magkasanib na lukab, kinakailangan na i-aspirate ang maximum na dami ng synovial fluid, na nag-aambag na sa ilang analgesic na epekto (nababawasan ang presyon ng intra-articular, ang mga mekanikal at biochemical na inducers ng pamamaga ay tinanggal mula sa lukab na may synovial fluid), at nagpapalaya din ng espasyo para sa kasunod na pangangasiwa ng gamot.

Ayon kay HJ Kreder et al. (1994), ang negatibong epekto ng intra-articular glucocorticosteroid injection sa mga kuneho ay pinalakas ng kanilang aktibidad sa motor. Pagkatapos ng intra-articular na pangangasiwa ng mga depot form ng glucocorticosteroids, ipinapayong huwag i-load ang joint sa loob ng ilang oras, dahil ang pagmamasid sa isang panahon ng pahinga pagkatapos ng iniksyon ay nag-aambag sa isang mas malinaw at matagal na epekto.

Dahil ang mga pag-aaral ng hayop ay nagpakita ng kakayahan ng glucocorticosteroids na makapinsala sa articular cartilage, at ang madalas na intra-articular injection ng mga depot form ng glucocorticosteroids ay nauugnay sa pagkasira ng intra-articular tissues, ang mga injection ay hindi inirerekomenda na ibigay nang mas madalas kaysa sa 3-4 beses sa isang taon. Gayunpaman, ang HW Balch et al. (1977), na retrospectively na sinusuri ang magkasanib na radiograph pagkatapos ng paulit-ulit na pag-iniksyon sa loob ng 4-15 taon, ay nagtalo na ang makatwirang paggamit ng paulit-ulit na pag-iniksyon ng mga gamot na ito ay hindi humahantong sa isang pagpabilis ng pag-unlad ng sakit ayon sa radiographic data.

Ang mga komplikasyon ng lokal na glucocorticosteroid therapy ay maaaring nahahati sa intra-articular at extra-articular:

Intra-articular:

• Ang hindi epektibo ng intra-articular GCS therapy dahil sa paglaban ng magkasanib na mga tisyu sa glucocorticosteroids ay sinusunod sa 1-10% ng mga pasyente. Ito ay pinaniniwalaan na ang mekanismo ng prosesong ito ay batay sa isang kakulangan ng mga receptor ng GK sa inflamed synovial tissue,
• ang pagtaas ng sakit at pamamaga ng kasukasuan ay sinusunod sa 2-3% ng mga pasyente, na nauugnay sa pag-unlad ng phagocytosis ng hydrocortisone crystals ng mga leukocytes ng synovial fluid;
• osteoporosis at pagkasira ng osteochondral. Si JL Hollander, na sinusuri ang mga resulta ng pangmatagalang paggamot ng 200 mga pasyente, kasama ang isang mahusay na klinikal na epekto, ay napansin ang mabilis na pag-unlad ng osteoporosis sa 16% ng mga pasyente, pagguho ng articular cartilage sa 4% at isang pagtaas sa pagkasira ng buto ng mga articular surface sa 3% ng mga pasyente,
• hemarthrosis; Naobserbahan ni GP Matveenkov at ng mga kapwa may-akda (1989) ang dalawang kaso ng hemarthrosis sa panahon ng 19,000 joint punctures;
• impeksyon ng joint cavity na may kasunod na pag-unlad ng purulent arthritis; kadalasan, ang impeksiyon ay nangyayari sa kasukasuan ng tuhod, bilang panuntunan, lumilitaw ang mga palatandaan ng pamamaga 3 araw pagkatapos ng iniksyon.

Extra-articular:

• Ang pagkasayang ng balat sa lugar ng pag-iniksyon ay nangyayari kapag ang gamot ay pumapasok sa mga extra-articular na tisyu at naobserbahan pangunahin pagkatapos ng mga iniksyon ng glucocorticosteroids sa maliliit na kasukasuan: panga, interphalangeal, metacarpophalangeal; ang pagkasayang ng balat ay inilarawan pagkatapos ng mga iniksyon sa kasukasuan ng tuhod;
• linear hypopigmentation na umaabot sa proximally mula sa joint;
• periarticular calcification - maaaring sinamahan ng pagkasayang ng balat sa ibabaw ng mga kasukasuan,
• mga reaksyon ng granulomatous ng tissue,
• ligament at tendon ruptures, pathological bone fractures.