Paggamot ng osteoarthritis: paggamit ng glucocorticosteroids

Systemic corticosteroids para sa osteoarthritis ay hindi ipinapakita, gayunpaman, intra-articular at periarticular iniksyon ng pang-kumikilos (depot) paraan ng corticosteroids ay nagbibigay ng isang makabuluhang, kahit pansamantala, nagpapakilala epekto.

Ang iba't ibang NSAIDs sa modernong merkado ng pharmaceutical at ang kasaganaan ng madalas na kasalungat na impormasyon tungkol sa kanilang mga pharmacodynamics, pagiging epektibo at kaligtasan ay nagpapahirap sa pagpili ng isang gamot. Ito ay hindi laging posible na ipahiwatig ang mga resulta ng isang multi-centered na kontroladong pag-aaral ng pagiging epektibo sa isang partikular na pasyente. Tulad ng nabanggit sa itaas, ang pangunahing pag-sign alinsunod sa kung aling mga NSAIDs ay naiiba sa kanilang mga sarili ay ang kanilang pagpapaubaya.

Ang ebidensya ng mga pakinabang ng ilang NSAIDs sa iba pa tungkol sa analgesic at anti-inflammatory properties ay wala. Higit pa rito, sa liwanag ng kamakailang tuklas mas kumplikadong mekanismo paglahok ng Cox-1 at Cox-2 in pathological at physiological proseso, ito ay maliwanag na kahit na pumipili at tiyak (coxibs) Cox-2 inhibitors ay hindi "perpekto" NSAIDs. Upang matiyak ang epektibo at ligtas na paggamot, una sa lahat, ang isang masusing pagsusuri sa pasyente ay kinakailangan upang maalis ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagpapaunlad ng mga epekto. Kung ang isang panganib ng pagbuo ng gastropathy ay natagpuan, ito ay makatuwiran upang magreseta ng mga pumipili o tiyak na mga inhibitor ng COX-2. Kung ang isang partikular na pasyente nonselective NSAIDs exhibit binibigkas espiritu maaaring italaga sa kumbinasyon sa misoprostol proton pump inhibitors o antagonists ng H ₂ receptors.

Kung saan mayroong katibayan ng bato hikahos magreseta ng NSAIDs hindi praktikal, ngunit kung ang layunin ng NSAIDs ay kinakailangan, preference ay dapat ibigay tiyak na inhibitors ng COX-2, ang paggamot ay dapat na maingat na binabantayan creatinine antas sa suwero ng dugo. Mga pasyente na may panganib ng trombosis sa panahon ng paggamot ng Cox-2 inhibitors ay dapat na magpatuloy acetylsalicylic acid sa mababang dosis at maingat na sinusubaybayan ang estado ng pagtunaw lagay.

Kapag pumipili ng isang non-pumipili NSAIDs mula sa pangkat ng mga matatanda mga pasyente ay dapat na ginustong derivatives ng propionic acid, na may kaugnayan sa maikling NSAIDs (mabilis na hinihigop at inalis), na kung saan ay hindi maipon sa paglabag ng metabolic proseso. Kung ang pasyente ay hindi nanganganib na magkaroon ng mga side effect, ang paggamot ay maaaring magsimula sa parehong di-pumipili at isang pumipili o tukoy na inhibitor ng COX-2. Kung ang kawalan ng kakayahan o hindi sapat na pagiging epektibo ng bawal na gamot ay dapat na mabago.

Mga pangunahing paghahanda ng mga porma ng depot ng corticosteroids

Ang gamot	Ang nilalaman ng aktibong sangkap sa 1 ml ng suspensyon
Kenalog 40	40 mg ng triamcinolone acetonide
Diprospan	2 mg betamethasone disodium pospeyt at 5 mg betamethasone dipropionate
Depot-Medrol	40 mg methylprednisolone acetate

Ang isang tampok ng corticosteroids na ginagamit para sa intraarticular administration ay isang prolonged anti-inflammatory at analgesic effect. Dahil sa tagal ng epekto ng depot corticosteroids, maaari mong ayusin sa sumusunod na order:

1. hydrocortisone acetate - ay inilabas sa anyo ng isang microcrystalline suspension sa 5 ml vials (125 mg ng bawal na gamot); kapag intra-articular iniksyon mula sa lukab ay halos hindi hinihigop, ang epekto ay tumatagal ng 3-7 araw; kaugnay ng isang medyo mahina at maikling epekto sa kamakailang mga panahon ay napakabihirang; 
2. triamcinolone acetonide - ay inilabas sa anyo ng isang may tubig na mala-kristal na suspensyon, sa ampoules ng 1 at 5 ml (40 mg / ml); Ang anti-inflammatory at analgesic effect ay nangyayari 1-2 araw matapos ang iniksyon at tumatagal ng 2-3 (bihirang 4) linggo; Ang pangunahing sagabal ay ang madalas na pag-unlad ng pagkasayang ng balat at pang-ilalim ng taba ng taba, nekrosis ng tendons, ligaments o mga kalamnan sa lugar ng pag-iiniksyon;
3. methylprednisolone acetate - ay inilabas sa anyo ng isang may tubig na suspensyon, sa ampoules ng 1, 2 at 5 ml (40 mg / ml); ang tagal at kalubhaan ng epekto ay halos hindi naiiba sa paghahanda ng triamcinolone acetonide; kapag ginamit sa inirekumendang dosis, ang panganib ng pagkasayang at nekrosis ng malambot na tisyu sa lugar ng pag-iinit ay minimal; halos walang aktibidad ng mineralocorticoid;
4. pinagsama paghahanda (trade name, na nakarehistro sa Ukraine - Diprospan, Flosteron) na naglalaman ng 2 mg ng betamethasone phosphate disodium (lubos na natutunaw bystrovsasyvayuschiysya ether, ay nagbibigay ng mabilis na pag-effect) at 5 mg ng betamethasone dipropionate (bahagyang natutunaw, dahan-sumisipsip depot maliit na bahagi ay may matagal na epekto) ay discharged sa 1 ML ampoules, ang bawal na gamot ay nagiging sanhi ng isang mabilis (sa loob ng 2-3 na oras pagkatapos ng intra-articular administrasyon) at matagal (3-4 linggo) epekto; micronized istraktura crystal suspensyon ay nagbibigay-daan walang kahirap-hirap iniksyon.

Ang lokal na panloob na pangangasiwa ng triampinolone hexacetonide ay nagdulot ng panandaliang pagbawas sa sakit sa mga kasukasuan ng tuhod na apektado ng osteoarthritis; ang mga resulta ng paggamot ay ang pinakamahusay sa mga kaso ng paunang aspiration ng exudate mula sa joint cavity bago iniksyon. R.A. Ipinakita ng Dieppe et al (1980) na ang mga lokal na intra-articular corticosteroids ay humantong sa mas malinaw na pagbawas ng sakit kaysa sa placebo.

Ang pangunahing indications para sa paggamit ng corticosteroids sa osteoarthritis - synovitis pagtitiyaga sa isang background ng konserbatibo paggamot, pati na rin ang paulit-ulit na pamamaga ng periarticular tisiyu (tendonitis, bursitis, atbp). Pagpaplano intraarticular iniksyon ng depot corticosteroids, dapat isa tandaan na ang grupong ito ng mga gamot ay kontraindikado sa mga nakakahawang sakit sa buto ng iba't-ibang etiologies, impeksyon sa balat at ilalim ng balat taba o kalamnan iniksyon zone, sepsis, hemarthrosis (hemopilya, trauma at iba pa), Intra-articular fractures. Kapag paulit-ulit na sakit at kawalan ng synovitis, hindi crop konserbatibo therapy, corticosteroids ay hindi dapat maibigay sa joint, ito ay kinakailangan upang ipasok ang periarticular. Sa yugtong III-IV sa Kellgren at Lawrence intraarticular injections ng corticosteroids dapat gamitin na may matinding pag-iingat, lamang sa kaso ng kabiguan ng konserbatibo panukala.

Ang isang mahalagang pangangailangan para sa intraarticular injections ay pagsunod sa mga aseptikong panuntunan:

• ang mga kamay ng doktor ay dapat na malinis, mas mabuti sa mga surgical gloves,
• Tanging mga disposable syringes ang ginagamit,
• pagkatapos ng pag-dial ng gamot sa isang hiringgilya kaagad bago ang pagpapakilala ng karayom ay binago sa isang baog,
• ang paglisan ng intra-articular fluid at ang pangangasiwa ng bawal na gamot ay dapat gawin sa iba't ibang mga hiringgilya,
• ang iniksyon zone ay itinuturing na may 5% alkohol solusyon ng yodo, pagkatapos ay 70% ng alak,
• pagkatapos ng iniksyon, ang iniksiyon na site ay pinindot na may isang koton ng putik na itinanim sa 70% na alkohol at naayos na may bendahe o bendahe nang hindi bababa sa 2 oras,
• Kapag nagdala ng pagmamanipula, ang kawani at ang pasyente ay hindi dapat makipag-usap.

Pagkatapos ng pagpapasok ng karayom sa joint lukab kailangan upang magmithi ang maximum na halaga ng pinagsamang likido, na kung saan mayroon na nag-aambag sa isang tiyak na analgesic epekto (nabawasan presyon intraarticular, na may synovial fluid inalis mula sa cavity ng mechanical at biochemical inducers ng pamamaga), at ang libreng puwang para sa kasunod na pagbigay ng gamot.

Ayon sa HJ Kreder at co-authors (1994), ang negatibong epekto ng intra-articular injections ng glucocorticosteroids sa rabbits ay potentiated sa pamamagitan ng kanilang aktibidad sa motor. Pagkatapos ng intra-articular pangangasiwa ng depot formulations ng glucocorticosteroids habang ipinapayong hindi nag-load ang magkasanib na dahil sa pagsunod natitirang panahon pagkatapos ng iniksyon nagpo-promote ng isang mas malinaw at matagal na epekto.

Dahil sa ang katunayan na ang mga pag-aaral na isinagawa sa mga hayop ay nagpakita ng kakayahan ng glucocorticoids makapinsala articular kartilago, at madalas na intra-articular injections ng depot formulations ng corticosteroids ay nauugnay sa pagkawasak ng intra-tissue iniksyon ay hindi inirerekomenda mas madalas kaysa sa 3-4 beses sa isang taon. Gayunpaman N.W. Balch et al (1977), na kung saan retrospectively tinasa joint X-ray matapos paulit-ulit na injections sa paglipas ng 4-15 taon, Nagtalo na ang may talino paggamit ng paulit-ulit na injections ng mga bawal na gamot ay hindi humantong sa mas mabilis na pagpapatuloy ng sakit na isinampa radyograpia.

Ang mga komplikasyon ng lokal na therapy ng glucocorticosteroids ay maaaring nahahati sa intraarticular at extraarticular:

intraarticular:

• Hindi epektibo ang intra-articular na GCS-therapy dahil sa paglaban ng mga joint tissues sa glucocorticosteroids ay sinusunod sa 1-10% ng mga pasyente. Ito ay pinaniniwalaan na ang mekanismo ng prosesong ito ay batay sa kakulangan ng receptors ng GC sa inflamed synovial tissue,
• Ang nadagdagan na sakit at pamamaga ng kasukasuan ay sinusunod sa 2-3% ng mga pasyente, na nauugnay sa pag-unlad ng phagocytosis ng hydrocortisone crystals sa pamamagitan ng leukocytes ng synovial fluid;
• osteoporosis at pagkawasak ng buto-kartilago. JL Hollander, pagsusuri ng ang mga resulta ng pang-matagalang paggamot ng 200 mga pasyente, kasama ang isang magandang klinikal epekto sinusunod mabilis na paglala ng osteoporosis sa 16% ng mga pasyente erozirovanie articular kartilago - 4% at dagdagan ang buto pagkawasak ng articular ibabaw - 3% ng mga pasyente,
• hemarthrosis; G.P. Matveenkov at co-authors (1989) ay nakakita ng dalawang kaso ng hemarthrosis na may 19,000 joint punctures;
• impeksyon ng magkasanib na lukab na may kasunod na pagpapaunlad ng purulent arthritis; ang pinakakaraniwang impeksiyon ay nangyayari sa magkasanib na tuhod, bilang panuntunan, ang mga palatandaan ng pamamaga ay lumitaw ng 3 araw pagkatapos ng iniksyon.

extraarticular:

• pagkasayang ng balat sa iniksyon site ay nangyayari sa contact na may ang gamot sa dagdag-articular tisiyu at advantageously minarkahan pagkatapos ng iniksyon ng corticosteroids sa maliit na joints: panga, interphalangeal, metacarpophalngeal; ay naglalarawan ng pagkasayang ng balat pagkatapos ng mga iniksiyon sa kasukasuan ng tuhod;
• linear hypopigmentation na may proximal proliferation mula sa joint;
• Ang periarticular calcification - maaaring sumali sa pagkasayang ng balat sa mga joints,
• tissue reaksyon ng granulomatous,
• mga ruptures ng ligaments at tendons, patolohiya ng mga buto.