Paggamot ng pagkabigo sa puso

Ang paggamot sa pagpalya ng puso ay naglalayong dagdagan ang contractility ng myocardium, pag-aalis ng kasikipan (pagpapanatili ng likido), pag-normalize ng mga pag-andar ng mga panloob na organo at homeostasis. Siyempre, ang isang ipinag-uutos na kondisyon ay ang paggamot sa pinagbabatayan na sakit na nagdulot ng pagkabigo sa puso.

Mga pangkalahatang taktika at prinsipyo ng paggamot ng talamak na pagpalya ng puso

Ang mga layunin ng paggamot para sa talamak na pagpalya ng puso ay:

• pag-aalis ng mga sintomas ng sakit - igsi ng paghinga, palpitations, pagtaas ng pagkapagod, pagpapanatili ng likido sa katawan;
• proteksyon ng mga target na organo (puso, bato, utak, mga daluyan ng dugo, kalamnan) mula sa pinsala:
• pagpapabuti ng kalidad ng buhay;
• pagbawas sa bilang ng mga naospital:
• pagpapabuti ng pagbabala (pagpapalawak ng buhay).

Sa pagsasagawa, ang una lamang sa mga prinsipyong ito ang pinakamadalas na sinusunod, na humahantong sa mabilis na pagbabalik ng decompensation at rehospitalization. Ang konsepto ng "kalidad ng buhay" ay dapat tukuyin nang hiwalay. Ito ang kakayahan ng pasyente na mamuhay ng kapareho ng buong buhay ng kanyang malulusog na mga kasamahan na nasa magkatulad na kalagayang panlipunan, pang-ekonomiya at klimatiko. Ang mga pagbabago sa kalidad ng buhay ay hindi palaging kahanay sa klinikal na pagpapabuti. Kaya, ang reseta ng diuretics ay sinamahan ng klinikal na pagpapabuti, ngunit ang pangangailangan na "nakatali" sa banyo, ang mga epekto ng mga gamot ay nagpapalala sa kalidad ng buhay.

Ang pisikal na rehabilitasyon ng mga pasyente ay may mahalagang papel sa kumplikadong paggamot ng mga pasyente na may talamak na pagpalya ng puso. Ang isang matalim na paghihigpit ng pisikal na aktibidad ay makatwiran lamang sa panahon ng pag-unlad ng kaliwang ventricular failure. Sa labas ng isang talamak na sitwasyon, ang kakulangan ng aktibidad ay humahantong sa mga pagbabago sa istruktura sa mga kalamnan ng kalansay, na ang kanilang mga sarili ay binago sa talamak na pagpalya ng puso, detraining syndrome at, pagkatapos, sa kawalan ng kakayahang magsagawa ng pisikal na aktibidad. Ang katamtamang pisikal na pagsasanay (paglalakad, gilingang pinepedalan, pagbibisikleta - para sa mas matatandang mga bata), siyempre, laban sa background ng therapy, ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang nilalaman ng neurohormones, dagdagan ang sensitivity sa paggamot sa droga at pagpapaubaya ng mga naglo-load, at, dahil dito, mapabuti ang emosyonal na tono at kalidad ng buhay.

Sa kaso ng pagpalya ng puso ng yugto II B-III, ang mahigpit na pahinga sa kama ay ipinahiwatig: ginagawa ng bata ang lahat ng paggalaw sa kama sa tulong ng mga medikal na tauhan o mga magulang. Ang ganitong rehimen ay kinakailangan bilang isang hakbang sa pag-iwas laban sa mga komplikasyon ng thromboembolic, lalo na sa kaso ng pinsala sa myocardial ng proseso ng nagpapasiklab.

Ang isang mas pinahabang regimen ay bed rest, na ipinapalagay ang mga independiyenteng paggalaw ng bata sa kama. Ang bata ay maaaring magbasa, gumuhit, at gumawa ng mga gawain sa paaralan sa loob ng 45 minuto. Ito ay isang transitional na bersyon ng regimen, ito ay inireseta para sa stage II B heart failure, kapag lumitaw ang mga positibong dinamika.

Ang light bed rest, na nagpapahintulot sa bata na pumunta sa banyo, playroom, at sa dining room, ay inireseta para sa stage II A heart failure. Sa isang pagkahilig sa positibong dinamika at isang praktikal na kawalan ng mga palatandaan ng pagpalya ng puso sa pamamahinga, ang pahinga sa silid ay inireseta.

Bilang karagdagan sa pisikal na pahinga, ang bata ay kailangang mabigyan ng isang kapaligiran na kasing banayad hangga't maaari sa kanyang pag-iisip at indibidwal na pangangalaga. Ang pinakamagandang opsyon ay ilagay ang bata sa isang hiwalay na silid na may pakikilahok ng kanyang mga magulang sa pag-aalaga sa kanya.

Ang oxygen therapy ay may malaking kahalagahan: ang mga matatandang bata ay maaaring makatanggap ng humidified oxygen mula sa isang oxygen system, ang mga mas bata ay inilalagay sa isang oxygen tent.

Diyeta para sa pagpalya ng puso

Ang nutrisyon para sa pagpalya ng puso, bilang karagdagan sa mga tampok na nauugnay sa edad ng hanay ng mga produkto, ay nagmumungkahi ng mas mainam na mga steaming dish, hindi kasama ang mga extractive substance: pampalasa, pritong, matapang na tsaa, kape, pinausukang karne, mataba na karne, isda, caviar, atbp Limitahan o ibukod ang mga produkto na nag-aambag sa paglitaw ng utot: beans, mga gisantes, mga produkto ng repolyo, atbp. mga asin, tulad ng mga aprikot, pinatuyong mga aprikot, prun. Tungkol sa patatas, bilang isang produktong mayaman sa potassium salts, dapat kang maging mas maingat, dahil ang mataas na nilalaman ng almirol sa produktong ito, pati na rin ang mataas na nilalaman ng karbohidrat sa mga matamis, mga produktong panaderya, ay nag-aambag sa pagbawas sa motility ng bituka at humantong sa paninigas ng dumi, na maaaring makabuluhang lumala ang kondisyon ng pasyente, na napipilitang din na nasa isang estado ng hypodynamia. Dahil dito, ipinapayong magreseta ng mga produktong fermented milk (kefir, yogurt), pati na rin ang mga juice ng gulay. Sa mga malubhang kaso, ang bilang ng mga pagkain ay maaaring tumaas sa 4-5 beses o higit pa. Ang huling pagkain ay dapat na 2-3 oras bago ang oras ng pagtulog.

Ang dami ng table salt ay limitado sa 2-4 g/araw, simula sa stage II A ng heart failure. Sa yugto II B at III na may binibigkas na edematous syndrome, ang isang chloride-free na diyeta ay maaaring magreseta ng maikling panahon. Bilang karagdagan, na may binibigkas na edematous syndrome, ang mga araw ng pag-aayuno ay isinasagawa ng 1-2 beses sa 7-10 araw, kabilang ang cottage cheese, gatas, pinatuyong prutas na compotes, mansanas, pasas (o pinatuyong mga aprikot), katas ng prutas sa diyeta. Ang layunin ng mga araw ng pag-aayuno ay upang mapagaan ang gawain ng puso at iba pang mga organo laban sa background ng isang pinababang dami ng pagkain at likido.

Kasabay nito, habang nililimitahan ang ilang mga uri ng pagkain, ang isa ay dapat, kung maaari, sumunod sa isang "cardiotrophic" na diyeta na may mas mataas na nilalaman ng kumpleto at madaling natutunaw na protina.

Ang rehimeng tubig ay nangangailangan ng ilang mga paghihigpit, simula sa yugto II A ng pagpalya ng puso, na isinasaalang-alang ang diuresis: ang dami ng likido na lasing at pinalabas. Kasabay nito, kinakailangang tandaan na ang paglilimita sa likido ng higit sa 50% ng pang-araw-araw na pangangailangan ng katawan ay hindi tinitiyak ang pagbuo ng isang "metabolic" na halaga ng ihi, mayroong isang pagpapanatili ng mga lason sa katawan, na nag-aambag sa pagkasira ng kondisyon at kagalingan ng isang pasyente na may pagkabigo sa puso.

Paggamot ng gamot sa pagpalya ng puso

Sa mga nagdaang taon, ang saloobin sa paggamot ng pagkabigo sa puso ay medyo nagbago. Ang mga gamot ay inireseta na nagta-target ng iba't ibang mga link sa pathogenesis ng heart failure syndrome.

Mga glycoside ng puso

Ang isa sa mga pangunahing grupo ng mga gamot ay ang cardiac glycosides - mga cardiotonic agent ng pinagmulan ng halaman (foxglove, lily of the valley, sea onion, spring adonis, atbp.), Na mayroong mga sumusunod na mekanismo ng pagkilos:

• positibong inotropic effect (nadagdagan ang myocardial contractility);
• negatibong chronotropic effect (pagbagal ng rate ng puso);
• negatibong dromotropic effect (pagbagal ng pagpapadaloy);
• positibong bathmotropic effect (nadagdagang aktibidad ng heterotopic foci ng automatism).

Pinapataas din ng cardiac glycosides ang glomerular filtration at pinapahusay ang peristalsis ng bituka.

Ang cardiac glycosides ay kumikilos sa kalamnan ng puso sa pamamagitan ng isang tiyak na epekto sa receptor apparatus, dahil halos 1% lamang ng ibinibigay na gamot ay puro sa myocardium. Noong 1990s, lumitaw ang mga pag-aaral na nagrerekomenda ng limitadong paggamit ng digoxin kasama ang pagpapalit nito ng mga non-glycoside inotropic stimulant. Ang kasanayang ito ay hindi nakatanggap ng malawakang paggamit dahil sa imposibilidad ng pagsasagawa ng mga pangmatagalang kurso sa paggamot sa mga naturang gamot, kaya ang tanging mga gamot na nagpapataas ng myocardial contractility na nananatili sa klinikal na kasanayan ay ang cardiac glycosides. Ang mga predictors ng magandang pagkilos ng digoxin ay isang ejection fraction na mas mababa sa 25%, isang cardiothoracic index na higit sa 55%, at isang non-ischemic na sanhi ng talamak na pagpalya ng puso.

Ang cardiac glycosides ay maaaring maiugnay sa mga albumin ng dugo, pagkatapos ay nasisipsip sila pangunahin sa bituka, kumilos nang mas mabagal (digoxin, digitoxin, isolanid) at ipinahiwatig pangunahin para sa talamak na pagpalya ng puso, habang lumalabas na ang digitoxin ay bahagyang na-convert sa digoxin. Bilang karagdagan, ang digitoxin ay mas nakakalason, kaya ang digoxin ay ginagamit sa klinikal na kasanayan. Ang digoxin ay kinakalkula gamit ang ilang mga pamamaraan. Ipinapahiwatig namin ang paraan na ginagamit namin sa aming klinikal na kasanayan: ang saturation na dosis ng digoxin ay 0.05-0.075 mg / kg ng timbang ng katawan hanggang sa 16 kg at 0.03 mg / kg ng timbang ng katawan na higit sa 16 kg. Ang dosis ng saturation ay ibinibigay para sa 1-3 araw, 3 beses sa isang araw. Ang pang-araw-araw na dosis ng pagpapanatili ay 1 / 6-1 / 5 ng dosis ng saturation, ibinibigay ito sa 2 dosis. Dapat ipahiwatig ng sheet ng reseta ang rate ng puso kung saan hindi dapat ibigay ang digoxin. Kaya, ang pasyente na tumatanggap ng digoxin ay nasa ilalim ng patuloy na pangangasiwa ng medikal. Ang ganitong pangangailangan para sa pangangasiwa ay lumitaw dahil sa ang katunayan na ang mga pharmacological na katangian ng digoxin ay madaling magbago sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang mga kadahilanan at ang isang indibidwal na labis na dosis ng gamot ay posible. Ayon sa BE Votchal, "ang cardiac glycosides ay isang kutsilyo sa mga kamay ng isang therapist", at ang reseta ng cardiac glycosides ay maaaring isang klinikal na eksperimento, kung saan "kinakailangan na patuloy at maingat na piliin ang kinakailangang dosis ng pinaka-angkop na cardiac glycoside sa bawat partikular na kaso". Sa talamak na pagpalya ng puso, ang mga cardiac glycosides ay inireseta na sa yugto II A.

Ang cardiac glycosides, na hindi nakagapos sa mga protina ng dugo, ay mabilis na kumikilos at ibinibigay sa intravenously. Ang mga gamot na ito [strophanthin-K, lily-of-the-valley herb glycoside (korglikon)] ay pangunahing ipinahiwatig para sa talamak o sintomas na pagpalya ng puso (malubhang impeksyon, malubhang somatic pathology). Dapat itong isaalang-alang na ang strophanthin-K ay direktang kumikilos sa AV junction, na pumipigil sa pagpapadaloy ng salpok, at kung ang dosis ay hindi wastong nakalkula, maaari itong maging sanhi ng pag-aresto sa puso. Ang lily-of-the-valley herb glycoside (korglikon) ay walang ganitong epekto, kaya ang gamot na ito ay kasalukuyang ginustong.

Noong kalagitnaan ng 1970s, lumitaw ang mga ACE inhibitor sa klinikal na kasanayan. Ang pangunahing physiological na kahulugan ng paggamit ng mga gamot na ito ay ang mga sumusunod: sa pamamagitan ng pagharang sa aktibidad ng ACE, ang pinangangasiwaan na gamot ng grupong ito ay humahantong sa isang pagkagambala sa pagbuo ng angiotensin II, isang malakas na vasoconstrictor. cell proliferation stimulator, na nagtataguyod din ng pag-activate ng iba pang mga neurohormonal system, tulad ng aldosterone at catecholamines. Samakatuwid, ang mga inhibitor ng ACE ay may vasodilating, diuretic, antitachycardic effect at pinapayagan ang pagbabawas ng paglaganap ng cell sa mga target na organo. Ang kanilang mga vasodilating at diuretic na epekto ay higit na nadagdagan dahil sa blockade ng pagkasira ng bradykinin, na pinasisigla ang synthesis ng vasodilating at renal prostanoids. Ang pagtaas sa nilalaman ng bradykinin ay humaharang sa mga proseso ng hindi maibabalik na mga pagbabago na nangyayari sa CHF sa myocardium, bato, at makinis na mga kalamnan ng vascular. Ang espesyal na pagiging epektibo ng mga inhibitor ng ACE ay tinutukoy ng kanilang kakayahang unti-unting harangan ang mga nagpapalipat-lipat na neurohormone, na nagbibigay-daan hindi lamang upang maimpluwensyahan ang klinikal na kondisyon ng mga pasyente, kundi pati na rin upang maprotektahan ang mga target na organo mula sa hindi maibabalik na mga pagbabago na nagaganap sa panahon ng pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso. Ang paggamit ng ACE inhibitors ay ipinahiwatig na sa mga unang yugto ng talamak na pagpalya ng puso. Sa kasalukuyan, ang pagiging epektibo (positibong epekto sa mga sintomas, kalidad ng buhay, pagbabala ng mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa puso) at kaligtasan ng apat na ACE inhibitor na ginamit sa Russia (captopril, enalapril, ramipril, trandolapril) ay ganap na napatunayan. Sa pagsasanay ng bata, ang captopril ay pinaka-malawak na ginagamit. Ang mga di-hypotensive na dosis ng gamot ay inireseta, na nagkakahalaga ng 0.05 mg / kg bawat araw sa 3 dosis. Ang tagal ng paggamit ng gamot ay nakasalalay sa mga indikasyon ng hemodynamic. Mga side effect - ubo, azotemia, hyperkalemia, arterial hypotension - medyo bihira.

Diuretics

Mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya, ang diuretics ay ang pinakakaunting pinag-aralan na gamot para sa paggamot ng mga pasyenteng may talamak na pagpalya ng puso. Ito ay higit sa lahat dahil sa ang katunayan na, ayon sa deontological code, imposibleng magsagawa ng mga pag-aaral na kinokontrol ng placebo, dahil ang mga pasyente na may talamak na pagpalya ng puso na kasama sa control group ay malinaw na aalisin ng pagkakataon na makatanggap ng diuretics. Kapag nagpapasya sa appointment ng diuretics, mahalaga para sa doktor na mapagtagumpayan ang stereotype na nagdidikta ng appointment ng diuretics sa sinumang pasyente na may talamak na pagkabigo sa puso. Kinakailangan na mahigpit na hawakan ang posisyon na ang diuretics ay ipinahiwatig lamang para sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa puso. pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan at sintomas ng labis na pagpapanatili ng likido sa katawan.

Ang diuretics ay nagtataguyod ng volumetric na pagbabawas ng puso. Gayunpaman, ang pag-iingat sa pagrereseta ng mga gamot ng pangkat na ito ay idinidikta ng mga sumusunod na probisyon:

• Ang diuretics ay nagpapagana ng mga neurohormone na nag-aambag sa pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso, lalo na sa pamamagitan ng pag-activate ng renin-angiotensin-aldosterone system:
• Ang diuretics ay nagdudulot ng mga pagkagambala sa electrolyte.

Isinasaalang-alang ang mga probisyong ito, ang mga diuretics ay hindi maaaring mauri bilang pathogenetically justified na paraan ng paggamot sa talamak na pagpalya ng puso, ngunit nananatili silang isang kinakailangang bahagi ng paggamot. Sa kasalukuyan, ang mga pangunahing punto sa pagrereseta ng diuretics ay natukoy: ang paggamit ng diuretics kasama ng ACE inhibitors, ang reseta ng pinakamahina sa epektibong diuretics para sa isang partikular na pasyente. Ang diuretics ay dapat na inireseta araw-araw sa kaunting dosis na nagbibigay-daan sa pagkamit ng kinakailangang positibong diuresis.

Ang pagsasanay ng pagrereseta ng mga "shock" na dosis ng diuretics isang beses bawat ilang araw ay may depekto at mahirap para sa mga pasyente na tiisin.

Ang mga taktika ng paggamot na may diuretics ay nagsasangkot ng dalawang yugto.

• Aktibong yugto - pag-aalis ng labis na likido, na nagpapakita ng sarili sa anyo ng edema. Sa yugtong ito, kinakailangan na lumikha ng sapilitang diuresis na may labis na excreted na ihi sa natupok na likido.
• Matapos makamit ang pinakamainam na pag-aalis ng tubig ng pasyente, ang yugto ng pagpapanatili ng paggamot ay nagsimula. Sa panahong ito, ang dami ng likidong nainom ay hindi dapat lumampas sa dami ng ihi na inilabas.

Sa mekanismo ng pagkilos ng diuretics, ang pangunahing kahalagahan ay ibinibigay sa mga proseso na nagaganap sa nephron. Karaniwan, ang mga diuretics ay inireseta simula sa yugto II B-III ng pagpalya ng puso. Bilang isang patakaran, ang reseta ng makapangyarihang diuretics na nagdudulot ng maximum na natriuresis at potassium-sparing diuretics (spironolactone) ay pinagsama. Sa totoo lang, ang spironolactone (veroshpiron) ay hindi isang napakalakas na diuretiko, mayroon itong pinahusay na epekto kasama ng loop at thiazide diuretics. Ang Spironolactone ay may higit na pathogenetic na kahalagahan bilang isang aldactone antagonist, ibig sabihin bilang isang neurohormonal modulator na humaharang sa renin-angiotensin-aldosterone system. Ang Spironolactone ay inireseta sa unang kalahati ng araw, kadalasan sa 2 dosis. Ang pangunahing epekto ay maaaring hyperkalemia, na nangangailangan ng kontrol, at ang androgenic properties ng gamot, na nagiging sanhi ng gynecomastia sa 7-8% ng mga kaso.

Ang makapangyarihang diuretics ay kinabibilangan ng furosemide (lasix) at ethacrynic acid. Ang paggamot ay nagsisimula sa furosemide sa isang dosis na 1-3 mg/kg ng timbang sa katawan bawat araw sa 3-4 na dosis. Ang parehong oral at intramuscular na pangangasiwa ng gamot ay posible. Ang ethacrynic acid (uregit) ay ginagamit sa parehong mga kaso tulad ng furosemide, lalo na sa mga bata na nagkakaroon ng refractoriness na matagal nang tumatanggap ng furosemide.

Ang hydrochlorothiazide (hypothiazide) ay inuri bilang isang moderate-acting diuretic; ito ay inireseta para sa stage II A heart failure, nag-iisa man o kasama ng spironolactone; ang maximum na dosis ng hydrochlorothiazide ay 1-2 mg/kg ng timbang ng katawan.

Upang mapunan muli ang potasa, na inalis mula sa katawan kapag inireseta ang karamihan sa mga diuretics, bilang karagdagan sa mga produktong naglalaman ng medyo mataas na halaga ng potassium salts, tulad ng mga gamot tulad ng potassium at magnesium aspartate (panangin, asparkam), potassium acetate (10%) ay inireseta nang pasalita. Dapat itong isaalang-alang na ang pangangasiwa ng potassium chloride nang pasalita ay hindi katanggap-tanggap, dahil ang gamot na ito ay may ulcerogenic effect sa mauhog lamad ng gastrointestinal tract.

Ang diuretic na paggamot ay maaaring magsimula sa mas maliliit na dosis at unti-unting tumaas, na nagbibigay-daan para sa indibidwal na pagpili ng dosis at hindi nagiging sanhi ng mabilis na pagkawala ng likido o pagkagambala ng electrolyte. Bilang karagdagan, ang pagtaas ng lagkit ng dugo ay nagtataguyod ng pagbuo ng thrombus. Kapag ang kondisyon ay nagpapatatag, maaaring gumamit ng pasulput-sulpot na kurso ng diuretic na paggamot.

Dapat pansinin na ang lahat ng sinabi sa itaas tungkol sa appointment ng diuretics ay isang likas na rekomendasyon; bawat indibidwal na klinikal na kaso ay isinasaalang-alang nang paisa-isa.

Iba pang mga gamot

Ang paggamit ng mga beta-blockers para sa paggamot ng talamak na pagpalya ng puso ay batay sa katotohanan na pinapahusay nila ang hemodynamic function ng puso na may pagtaas sa density ng beta-adrenergic receptors ng puso, na kadalasang bumababa nang husto sa mga pasyente na may talamak na congestive heart failure. Dapat pansinin na ang paggamit ng mga beta-blockers sa mga bata ay limitado sa pamamagitan ng kakulangan ng nakakumbinsi na data mula sa multicenter na pag-aaral, pati na rin ang panganib ng pagbaba ng myocardial contractility at cardiac output sa pagkakaroon ng umiiral na cardiac dysfunction.

Ang paggamit ng mga vasodilator ng iba pang mga grupo, sa partikular na nitrates, ay kasalukuyang hindi malawakang ginagamit sa pediatric practice.

Para sa paggamot ng pagpalya ng puso, maaaring gamitin ang mga glucocorticoids, cardiotropic na gamot, bitamina complex at mga gamot na nagpapatatag ng lamad tulad ng ipinahiwatig.

Sa talamak na heart failure syndrome, ang mga gamot na nagpapabuti sa metabolic state ng myocardium ay may malaking interes. Laban sa background na ito, ang interes sa paghahanda ng magnesiyo ay nakakaranas ng muling pagsilang. Ang Magnesium ay isang unibersal na regulator ng enerhiya, plastic, electrolyte metabolism, isang natural na calcium antagonist. Itinataguyod nito ang pag-aayos ng potasa sa cell at tinitiyak ang polariseysyon ng mga lamad ng cell, sa gayon kinokontrol ang normal na paggana ng myocardial cell sa lahat ng antas, kabilang ang pag-regulate ng contractility ng myocardium. Ang mga likas na mapagkukunan ng pagkain ay karaniwang hindi mayaman sa magnesiyo, samakatuwid, para sa paggamit sa therapeutic practice, iminungkahi na gumamit ng paghahanda ng magnesiyo - Magnerot. Kapag ito ay inireseta, tulad ng ipinakita ng pang-eksperimentong data, ang contractility ng kaliwang ventricle ay nagpapabuti.

Ang isang natatanging tampok ng gamot na Magnerota ay ang pagkakaroon ng orotic acid sa istraktura ng molekula ay nagtataguyod ng pinakamahusay, kumpara sa iba pang mga gamot, ang pagtagos ng mga magnesium ions sa cell at pag-aayos sa lamad ng ATP. Bilang karagdagan, ang gamot ay hindi nagiging sanhi o nagpapalubha ng intracellular acidosis, na kadalasang nangyayari sa pagpalya ng puso. ang mga gamot ay inireseta para sa 4-6 na linggo. Dahil ang gamot ay walang binibigkas na contraindications, at ito ay inireseta kahit na sa panahon ng pagbubuntis at paggagatas, mas posible na magreseta ito sa mga bata na may pagkabigo sa puso. Ang mga dosis ay nasa average na 1 tablet 2-3 beses sa isang araw.