Paggamot ng pagkabigo sa puso

Ang paggamot sa pagpalya ng puso ay naglalayong pagtaas ng kontraktwal ng myocardium, ang pag-aalis ng mga stagnant phenomena (fluid retention), ang normalisasyon ng mga function ng mga internal organs at homeostasis. Siyempre pa, ang isang paunang kinakailangan ay ang paggamot ng nakahahawang sakit na nagdulot ng kabiguan sa puso.

Pangkalahatang mga taktika at mga prinsipyo ng paggamot ng hindi gumagaling na pagkabigo sa puso

Ang mga layunin para sa paggamot ng hindi gumagaling na pagkabigo sa puso ay ang mga sumusunod:

• pag-aalis ng mga sintomas ng sakit - pagkapahinga ng paghinga, pagbaling, pagdaragdag ng pagkapagod, pagpapanatili ng likido sa katawan;
• proteksyon ng mga target organ (puso, bato, utak, daluyan ng dugo, kalamnan) mula sa pagkatalo:
• pagpapabuti ng kalidad ng buhay;
• bawasan ang bilang ng mga ospital:
• pinabuting prognosis (pagpapahaba ng buhay).

Sa pagsasagawa, kadalasan lamang ang una sa mga prinsipyong ito, na humahantong sa mabilis na pagbabalik ng pagkabulok at muling pag-ospital. Ang konsepto ng "kalidad ng buhay" ay dapat na tinukoy nang hiwalay. Ang kakayahan ng pasyente na mabuhay ang parehong buhay bilang kanyang mga malulusog na kapantay na nasa magkatulad na kondisyon ng lipunan, ekonomiya at klimatiko. Ang mga pagbabago sa kalidad ng buhay ay hindi palaging parallel sa clinical improvement. Kaya, ang appointment ng diuretics ay sinamahan ng clinical improvement, ngunit ang pangangailangan na maging "kalakip" sa banyo, ang mga epekto ng mga droga ay nagpapalala sa kalidad ng buhay.

Ang pisikal na rehabilitasyon ng mga pasyente ay sumasakop sa isang mahalagang lugar sa kumplikadong paggamot ng mga pasyente na may malalang pagpalya ng puso. Ang isang matalim na paghihigpit ng pisikal na aktibidad ay makatwiran lamang sa panahon ng pagpapaunlad ng kabiguan ng kaliwang ventricular. Lampas sa talamak na sitwasyon sa kawalan ng stress ay humahantong sa estruktural mga pagbabago sa skeletal muscles, na kung saan ay ang kanilang mga sarili binago sa talamak pagpalya ng puso, deconditioning syndrome at sa hinaharap - sa kawalan ng kakayahan upang gumanap ng pisikal na aktibidad. Ang katamtamang pisikal na pagsasanay (paglalakad, gilingang pinepedalan, pagsasanay sa bisikleta - para sa mga mas matatandang bata), siyempre, laban sa background ng therapy, ay maaaring mabawasan ang nilalaman ng neurohormones. Dagdagan ang pagiging sensitibo sa paggagamot sa droga at pagpapaubaya sa stress, at dahil dito, pagbutihin ang emosyonal na tono at kalidad ng buhay.

Sa pagpalya ng puso II B-III yugto ay nagpapakita ng appointment ng mahigpit na pahinga ng kama: lahat ng mga paggalaw sa kama ang bata ay nagdadala sa tulong ng mga medikal na tauhan o mga magulang. Ang naturang regimen ay kinakailangan bilang pag-iwas sa mga komplikasyon sa thromboembolic, lalo na kapag ang myocardium ay apektado ng isang nagpapasiklab na proseso.

Ang isang mas pinalawak na rehimen ay isang kama, na nagpapahiwatig ng mga independiyenteng paggalaw ng bata sa kama. Ang bata ay maaaring magbasa, gumuhit, para sa 45 minuto upang makumpleto ang mga gawain sa pagsasanay. Ito ay isang transisyonal na bersyon ng pamumuhay, ito ay inireseta para sa kabiguan ng ika-2 ng puso, na may hitsura ng mga positibong dynamics.

Ang bed light, na nagpapahintulot sa bata na pumunta sa banyo, maglaro, bisitahin ang silid-kainan, humirang ng isang panggigulo sa puso ng yugto. Sa isang pagkahilig sa positibong dynamics at ang mga praktikal na kawalan ng mga palatandaan ng pagpalya ng puso sa pamamahinga, isang regimen ng kuwarto ay inireseta.

Bilang karagdagan sa pisikal na pahinga, ang bata ay kailangang lumikha ng isang kapaligiran. Hangga't posibleng pag-iingat sa kanyang pag-iisip, upang magbigay ng indibidwal na pangangalaga. Ang pinakamahusay na opsyon - ang paglalagay ng bata sa isang hiwalay na silid na may paglahok ng mga magulang upang pangalagaan siya.

Ang pinakamahalaga ay oxygen therapy: ang mas matatandang bata ay maaaring makatanggap ng humidified oxygen mula sa oxygen system, ang mga bata ay inilalagay sa isang oxygen tent.

Diyeta ng diyabetis

Nutrisyon sa pagpalya ng puso maliban edad katangian hanay ng mga produkto mas maganda nagsasangkot steam processing pinggan exception extractives: spices, purong, malakas na tsaa, kape, pinausukang, mataba meats, isda, itlog, at iba pa Limitahan o ibukod ang mga produkto na magbigay ng kontribusyon sa utot :. Beans, mga gisantes, sabaw ng gulay, minsan brown tinapay, at iba pa ay inirerekomenda upang gawing mas paggamit ng mga produkto na naglalaman ng potasa, tulad ng mga aprikot, tuyo mga aprikot, prun. Patungkol sa patatas bilang isang produkto na mayaman sa potasa asing-gamot, dapat maging mas maingat, dahil ang isang mataas na nilalaman ng almirol sa produktong ito, pati na rin ang isang mataas na nilalaman ng carbohydrates sa sweets, panaderya mga produkto, at dahil doon pagbabawas ng bituka likot at humantong sa paninigas ng dumi, na kung saan maaari nang malaki-laki upang palalain ang kalagayan ng pasyente, napilit o pinilit na maliban sa isang kondisyon ng hypodynamia. Dahil dito, maipapayo ang mga produkto ng fermented na gatas (kefir, yogurt), pati na rin ang mga juice ng gulay. Sa isang malubhang kondisyon, maaari mong dagdagan ang bilang ng mga pagkain sa 4-5 beses o higit pa. Ang huling pagkain ay dapat na 2-3 oras bago ang oras ng pagtulog.

Ang halaga ng table salt ay limitado sa 2-4 g / araw, simula sa II Isang yugto ng pagkabigo sa puso. Sa II B at III yugto na may ipinahayag na edematic syndrome para sa maikling panahon posible na humirang ng ahloridnuyu isang diyeta. Bilang karagdagan, sa mga pasyente na may malubhang edematous syndrome ay isinasagawa 1-2 beses sa 7-10 araw ng pag-aayuno araw, kabilang ang diyeta ng nipa hut keso, gatas, nilaga prutas, mansanas, mga pasas (o tuyo mga aprikot), katas ng prutas. Ang layunin ng mga araw ng pag-aayuno ay upang mapadali ang gawain ng puso at iba pang mga organo laban sa background ng isang pinababang dami ng pagkain at likido.

Kasabay nito, laban sa background ng paghihigpit ng ilang mga uri ng mga produkto, ito ay pinakamahusay na upang sumunod sa isang "cardiotrophic" diyeta na may mataas na nilalaman ng mataas na grado at madaling digestible protina.

Ang rehimeng tubig ay nangangailangan ng ilang mga paghihigpit, na nagsisimula sa II A ng yugto ng pagpalya ng puso, habang isinasaalang-alang ang diuresis: ang dami ng mga likido na lasing at inilaan. Gayunpaman, dapat itong remembered na ang tuluy-tuloy pagbabawal ay higit pa sa 50% ng mga araw-araw na pangangailangan hindi nagbibigay ng pagbubuo ng isang "metabolic" na halaga ng ihi, mayroong isang pagka-antala ng mag-abo sa katawan, na nag-aambag sa pagkasira ng estado ng pasyente ng kalusugan at heart failure.

Gamot para sa pagpalya ng puso

Sa mga nakaraang taon, ang paggamot ng kabiguan sa puso ay medyo nagbago. Prescribe ang mga gamot na naglalayong sa iba't ibang mga link ng pathogenesis ng puso pagkabigo sindrom.

Glycosides para sa puso

Isa sa mga pangunahing mga grupo ng mga bawal na gamot - para puso glycosides - puso ahente ng pinagmulan ng halaman (foxglove, lily of the valley, skpil, spring Adonis et al.) Sa pamamagitan ng mga sumusunod na mga mekanismo ng pagkilos:

• positibong inotropic effect (dagdagan ang myocardial contractility);
• negatibong aksyon na chronotropic (pagbagal ng rate ng puso);
• negatibong dromotropic action (paghina ng paghina);
• positibong butmotropic action (pagtaas sa aktibidad ng heterotopic foci ng automatismo).

Ang puso glycosides din taasan ang glomerular pagsasala at taasan ang bituka likot.

Ang glycosides ng puso ay kumikilos sa puso ng puso sa pamamagitan ng isang tiyak na epekto sa aparatong receptor, yamang 1% lamang ng iniksiyon na gamot ay nakapagpokus sa myocardium. Noong dekada ng 90 ay may mga gawa na nagrerekomenda ng limitadong paggamit ng digoxin sa kapalit nito ng mga non-glycoside inotropic stimulants. Kasanayan na ito ay hindi malawakang ginagamit dahil sa ang hindi ikapangyayari upang magsagawa ng pang-matagalang kurso ng paggamot tulad ng mga bawal na gamot, kaya ang tanging gamot na taasan ang myocardial pagluma, na natitira sa klinikal na kasanayan - para puso glycosides. Ang mga prediksyon ng mahusay na pagkilos ng digoxin - bahagi ng pagbuga ng mas mababa sa 25%, cardiothoracic index ng higit sa 55%, di-ischemic sanhi ng hindi gumagaling na kabiguan sa puso.

Para puso glycosides ay maaaring nauugnay sa albumin dugo, at pagkatapos ay sila ay hinihigop higit sa lahat sa bituka upang kumilos mas mabagal (digoxin, digitoxin, izolanid) at ay ipinapakita sa pangkalahatan sa talamak pagpalya ng puso, habang lumalabas na ang bahagyang-convert sa digitoxin digoxin. Bilang karagdagan, ang digitoxin ay mas nakakalason, kaya sa clinical practice, ang digoxin ay ginagamit. Ang pagkalkula ng digoxin ay isinasagawa sa pamamagitan ng maraming mga pamamaraan. Ipakita namin ang isang paraan kung paano ginagamit namin sa aming mga klinikal na kasanayan: saturated digoxin dosis ay 0,05-0,075 mg / kg ng timbang sa katawan hanggang sa 16 kg at 0.03 mg / kg body timbang higit sa 16 kg. Ang dosis ng saturation ay ibinibigay sa loob ng 1-3 araw, 3 dosis bawat araw. Ang pang-araw-araw na dosis ng pagpapanatili ay 1 / 6-1 / 5 ng dosis ng saturation, ito ay ibinibigay sa 2 dosis. Sa listahan ng mga tipanan, dapat mong tukuyin ang rate ng puso kung saan hindi dapat ibigay ang digoxin. Kaya, ang pasyenteng tumatanggap ng digoxin ay nasa ilalim ng patuloy na pangangasiwa ng medisina. Ang pangangailangan para sa control arises mula sa katotohanan na ang mga pharmacological katangian ng digoxin maaaring madaling nabago sa ilalim ng impluwensiya ng iba't-ibang mga kadahilanan at posibleng mga indibidwal na mga bawal na gamot labis na dosis. Ayon sa B.E. Votchala, "para puso glycosides - isang kutsilyo sa kamay ng mga therapist," at ang appointment ng para puso glycosides ay isang clinical eksperimento, sa panahon na kung saan "kailangan naming patuloy at masigasig upang piliin ang nais na dosis ng ang pinaka-angkop sa bawat kaso para puso glycosides." Sa talamak na puso pagkabigo ng puso glycosides ay inireseta na sa entablado II A.

Ang mga glycoside ng puso, na hindi nauugnay sa mga protina ng dugo, kumilos nang mabilis, sila ay pinangangasiwaan ng intravena. Ang mga paghahanda [strophanthin K, lily damo glycoside (Korglikon)] ay ipinapakita lalo na sa matalim o symptomatic heart failure (malubhang impeksyon, malubhang kurso ng somatic patolohiya). Dapat itong isaalang-alang ang mga kakaibang uri ng ouabain-K na ito ay gumaganap nang direkta sa koneksyon sa AV, pagpepreno salpok pagpapadaloy, at kung hindi maayos pagkalkula ng dosis ay maaaring maging sanhi ng para puso aresto. Ang lily ng herb glycoside (korglikon) ay walang epekto, kaya ang reseta ng gamot na ito ay kasalukuyang isang kagustuhan.

Noong kalagitnaan ng 1970s, ang mga inhibitor ng ACE ay lumitaw sa klinikal na kasanayan. Ang pangunahing physiological kabuluhan ng mga bawal na gamot ay ang mga sumusunod: ACE inhibiting aktibidad, na ibinigay ng bawal na gamot pinangangasiwaan grupo ay humantong sa pagkaputol ng pagbuo ng angiotensin II - isang malakas vasoconstrictor. Stimulator ng paglaganap ng cell, sa karagdagan, ang pagtataguyod ng activation ng iba pang mga neurohormonal system, tulad ng aldosterone at catecholamines. Samakatuwid, ang ACE inhibitors ay may vasodilating, diuretiko, antitachiocardic effect at maaaring mabawasan ang paglaganap ng cell sa mga target na organo. Dagdag pang ang kanilang vasodilator at diuretiko epekto ay nadagdagan dahil sa ang bumangkulong ng pagkawasak ng bradykinin, na stimulates ang pagbubuo at bato vasodilating prostanoids. Ang isang pagtaas sa bradykinin nilalaman bloke ang mga proseso ng hindi maaaring pawalang-bisa na mga pagbabago na nagaganap sa CHF sa myocardium, bato, makinis na mga kalamnan ng mga vessels ng dugo. Lalo na ang pagiging epektibo ng ACE inhibitors ay tumutukoy sa kanilang kakayahan upang kalaunan i-block ang nagpapalipat-lipat neurohormones, na kung saan hindi lamang makakaapekto sa clinical kalagayan ng pasyente, ngunit din upang maprotektahan ang target na bahagi ng katawan mula maibabalik pagbabago na nagaganap sa paglala ng talamak pagpalya ng puso. Ang appointment ng ACE inhibitors ay ipinapakita na sa mga unang yugto ng malalang pagpalya ng puso. Ang pagiging epektibo ng (isang positibong epekto sa mga sintomas, kalidad ng buhay at pagbabala ng mga pasyente na may talamak pagpalya ng puso) at apat na kaligtasan ng ACE inhibitors, na ginagamit sa Russia (captopril, enalapril, ramipril, trandolapril) ay ngayon ganap na di-napatutunayang. Sa pediatric practice, ang captopril ay pinaka-malawak na ginagamit. Magtalaga ng di-makatotohanang dosis ng gamot, na nagkakahalaga ng 0.05 mg / kg bawat araw sa 3 dosis. Ang tagal ng paggamit ng gamot ay depende sa mga indications ng hemodynamics. Mga side effect - ubo, azotemia, giperkaliemia, arterial hypotension - ay medyo bihirang.

Diuretics

Sa mga tuntunin ng gamot na nakabatay sa katibayan, ang mga diuretiko ay ang pinaka-unexplored na gamot para sa paggamot ng mga pasyente na may malalang pagpalya ng puso. Ito ay higit sa lahat dahil sa ang katunayan na ang ayon sa Code of Ethics ay hindi posible upang magsagawa ng isang placebo-kinokontrol na pag-aaral, tulad ng kasama sa control grupo ng mga pasyente na may talamak pagpalya ng puso kilala na hindi makatanggap ng diuretics. Sa pagpapasya sa appointment ng diuretics doktor ay mahalaga upang pagtagumpayan ang estereotipo na dictates ang appointment ng diuretiko sa anumang mga pasyente na may talamak pagpalya ng puso. Ito ay dapat na matatag na nauunawaan na ang diuretics ay ipinahiwatig lamang sa mga pasyente na may malalang pagpalya ng puso. Pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan at sintomas ng labis na pagpapanatili ng fluid sa katawan.

Ang diuretics ay nakakatulong sa pag-unload ng lakas ng puso. Gayunpaman, ang pag-iingat sa pagreseta ng mga gamot ng pangkat na ito ay idinidikta ng mga sumusunod na probisyon:

• Ang mga diuretics ay buhayin ang neurohormones na nagtataguyod ng pag-unlad ng hindi gumagaling na pagkabigo ng puso, lalo na sa pamamagitan ng pag-activate ng sistemang renin-angiotensin-aldosterone:
• Ang diuretics ay nagiging sanhi ng mga kaguluhan ng electrolyte.

Dahil sa mga probisyon na ito, diuretics ay hindi maaaring maiugnay sa pathogenetically wastong paraan ng pagpapagamot ng talamak na kabiguan sa puso, ngunit sila ay mananatiling isang mahalagang bahagi ng paggamot. Sa kasalukuyan, ang mga pangunahing punto sa appointment ng diuretics ay nakilala: ang paggamit ng diuretics kasama ang ACE inhibitors, ang appointment ng pinakamahina na epektibong diuretiko sa pasyente na ito. Ang appointment ng diuretics ay dapat gawin araw-araw sa pinakamababang dosis, na nagbibigay-daan upang makamit ang mga kinakailangang positibong diuresis.

Ang pagsasagawa ng prescribing "shock" na dosis ng diuretics 1 oras sa ilang araw ay mabisyo. At mahirap para sa mga pasyente na magdusa.

Ang mga taktika ng diuretikong paggamot ay may dalawang yugto.

• Aktibong bahagi - pag-aalis ng labis na tuluy-tuloy, ipinakita sa anyo ng edema. Sa bahaging ito, kinakailangan upang lumikha ng isang sapilitang diuresis na may labis na excreted ihi sa natupok na likido.
• Matapos maabot ang pinakamainam na pag-aalis ng tubig ng pasyente pumunta sa pagsuporta sa yugto ng paggamot. Sa panahong ito, ang halaga ng likido na lasing ay hindi dapat lumampas sa halaga ng ihi na inilabas.

Sa mekanismo ng pagkilos ng diuretics, ang pangunahing papel ay nakalakip sa mga proseso na nagaganap sa nephron. Ang mga diuretics ay karaniwang inireseta simula sa entablado II B-III ng pagpalya ng puso. Bilang isang tuntunin, pinagsama nila ang pagtatalaga ng mga makapangyarihang diuretika, na nagdudulot ng pinakamataas na sodium nares, at potassium-sparing diuretics (spironolactone). Sa totoo lang, spironolactone (veroshpiron) - hindi isang napakalakas na diuretiko, ito ay nagpapakita ng pinahusay na epekto kasama ang loop at thiazide diuretics. Ang mas malawak na pathogenetic significance ng spironolactone ay may bilang isang antagonist ng aldactone, i.e. Bilang isang neurohormonal modulator, humahadlang sa renin-angiotensin-aldosterone system. Ang spironolactone ay inireseta sa unang kalahati ng araw, karaniwang sa 2 dosis. Ang mga pangunahing salungat na reaksiyon ay maaaring hyperkalemia na nangangailangan ng kontrol, at ang androgenic properties ng gamot na nagdudulot ng ginekomastya sa 7-8% ng mga kaso.

Ang malakas na diuretics ay kinabibilangan ng furosemide (lasix) at ethacrynic acid. Ang paggamot ay nagsisimula sa pagtatalaga ng furosemide sa isang dosis ng 1-3 mg / kg timbang sa katawan kada araw sa 3-4 session. Marahil na sa bibig. At intramuscular injection ng bawal na gamot. Ang Etakrinovuyu acid (Uregit) na ginagamit sa parehong mga kaso bilang furosemide, lalo na sa mga bata na may pag-unlad ng refractoriness, matagal na nakatanggap ng furosemide.

Hydrochlorothiazide (hydrochlorothiazide), ay tumutukoy sa isang mild diuretiko aksyon, ito ay inireseta para sa step A II heart failure nag-iisa o sa kumbinasyon sa spironolactone, hydrochlorothiazide maximum na dosis ay 1-2 mg / kg body timbang.

Upang magdagdag na muli potassium outputted mula sa katawan kapag nagtatalaga ng mga pinaka-diuretics inireseta sa mga produkto na naglalaman ng sapat na mataas na halaga ng potasa asing-gamot, mga gamot tulad ng potasa at magnesiyo aspartate (Pananginum, asparkam), potassium acetate (10%) sa paraang binibigkas. Tandaan na ang pagtatalaga ng potassium chloride sa paraang binibigkas hindi katanggap-tanggap, dahil ang paghahanda na ito ay may isang ulcerogenic pagkilos sa mauhog lamad ng gastrointestinal sukat.

Maaari mong simulan ang paggamot na may diuretics mula sa mas maliit na dosis na may unti-unting pagtaas sa kanila, na nagbibigay-daan sa iyo upang pumili ng isang dosis nang paisa-isa, at hindi rin nagiging sanhi ng mabilis na fluid convergence at electrolyte disturbances. Bilang karagdagan, ang pagtaas ng lagkit ng dugo ay tumutulong sa trombosis. Kapag ang kondisyon ay nagpapatatag, maaari kang lumipat sa paulit-ulit na paggamot na may diuretics.

Dapat pansinin na ang lahat ng bagay na sinabi sa itaas tungkol sa paghirang ng mga diuretics ay ang pagpapayo sa kalikasan, ang bawat indibidwal na kaso ay itinuturing na isa-isa.

Iba pang mga gamot

Ang paggamit ng mga beta-blockers para sa paggamot ng talamak pagpalya ng puso ay batay sa ang katunayan na sila ay taasan ang hemodynamic function na ng puso upang taasan ang density ng mga beta-adrenergic receptors ng puso, na kung saan ay karaniwang nabawasan nang masakit sa mga pasyente na may talamak congestive puso pagkabigo. Dapat ito ay nabanggit na ang paggamit ng beta-blockers sa mga bata ay limitado sa kawalan ng tiyak na hatol ang data multicenter pag-aaral, pati na rin mabawasan ang panganib ng myocardial pagluma at para puso output sa mga kondisyon umiiral para puso Dysfunction.

Ang paggamit ng mga vasodilators ng iba pang mga grupo, sa partikular na mga nitrates, ay kasalukuyang hindi gaanong ginagamit sa pediatric practice.

Para sa paggamot ng kabiguan sa puso ayon sa mga indications, maaari mong gamitin ang glucocorticoids, cardiotropic drugs, bitamina complexes at lamad na nagpapatatag ng mga gamot.

Sa sindrom ng hindi gumagaling na pagkabigo sa puso, ang mga gamot na nagpapabuti sa metabolic estado ng myocardium ay may malaking interes. Laban sa background na ito, interes sa mga produkto ng magnesiyo ay nakakaranas ng pangalawang kapanganakan. Magnesium - isang unibersal na regulator ng enerhiya, plastic, electrolyte metabolism, isang natural na kaltsyum na kalaban. Ito nagtataguyod ng pagkapirmi ng potassium sa cell at nagbibigay ng polariseysyon ng cell lamad, at dahil doon sa pagkontrol sa normal na operasyon ng myocardial mga cell sa lahat ng antas, kabilang ang umayos myocardial pagluma. Ang mga mapagkukunan ng likas na pagkain, bilang panuntunan, ay hindi mayaman sa magnesiyo, samakatuwid, para sa paggamit sa therapeutic practice, iminungkahing gamitin ang isang paghahanda ng magnesiyo-magnerot. Sa kanyang appointment, tulad ng ipinakita sa pamamagitan ng experimental data, ang kontraktwal ng kaliwang ventricle ay nagpapabuti.

Magnerot natatanging tampok ng paghahanda ay na ang presensya sa istraktura ng orotic acid Molekyul nag-aambag sa ang pinakamahusay na, kapag kumpara sa iba pang mga gamot, pagtagos magnesiyo ions sa cell at pag-aayos ng lamad ATP. Bilang karagdagan, ang gamot ay hindi nagdudulot o nagpapalala ng intracellular acidosis, na kadalasang nangyayari sa kabiguan ng puso. Ang mga gamot ay inireseta para sa 4-6 na linggo. Dahil ang gamot ay walang makabuluhang contraindications, at ito ay inireseta kahit na sa panahon ng pagbubuntis at paggagatas, ito ay ang lahat ng mas posible na pangasiwaan ito sa mga bata na may kabiguan sa puso. Ang dosis ay isang average ng 1 tablet 2-3 beses sa isang araw.