Paggamot para sa schizophrenia

Ang neuroleptics ay ang pangunahing klase ng mga gamot na ginagamit upang gamutin ang schizophrenia. Nahahati sila sa dalawang pangunahing kategorya: tipikal na neuroleptics at hindi tipikal na neuroleptics. Ang mga katangian ng pharmacological, kabilang ang mga side effect, ng bawat isa sa mga kategorya ng gamot na ito ay tinalakay sa ibaba.

Paggamot ng schizophrenia na may tipikal na neuroleptics

Karamihan sa mga pasyenteng may schizophrenia ay nahihirapang magpatupad ng mga epektibong programa sa rehabilitasyon nang walang mga antipsychotic na gamot. [ 1 ] Ang paggamot sa schizophrenia ay nagsimula noong 1952 sa pagtuklas ng mga antipsychotic na katangian ng chlorpromazine (Delay at Deniker, 1952). Matapos maipakita ang bisa ng chlorpromazine sa isang multicenter, double-blind, placebo-controlled na klinikal na pagsubok, nagsimulang lumitaw ang mga bagong gamot para sa paggamot ng schizophrenia. Napakahalaga na simulan kaagad ang paggamot sa droga, lalo na sa loob ng limang taon ng unang talamak na yugto, dahil ito ay kung kailan nangyayari ang karamihan sa mga pagbabagong nauugnay sa sakit sa utak. Ang mga ahente na ito, na kabilang sa tipikal (tradisyonal) na neuroleptics, ay nahahati sa limang grupo.

Ang mga sumusunod na tipikal na neuroleptics ay nakikilala:

• Phenothiazines
• Aliphatic (hal., chlorpromazine)
• Piperazines (hal., lerphenazine, trifluoperaein, fluphenazine)
• Piperidines (hal., thioridazine)
• Bouguereauphenones (hal., haloperidol)
• Thioxanthenes (hal. thiothixene)
• Dibenzoxazepines (hal., loxapine)
• Dihydroindolones (hal. molindone)

Mekanismo ng pagkilos

Ang antipsychotic na epekto ng lahat ng neuroleptics, maliban sa clozapine, ay malapit na nauugnay sa kanilang kakayahang harangan ang dopamine D2 receptors. Ang mga receptor ng Dopamine D2 ay naisalokal sa basal ganglia, nucleus accumbens, at frontal cortex, kung saan gumaganap sila ng nangungunang papel sa pag-regulate ng daloy ng impormasyon sa pagitan ng cerebral cortex at thalamus. [ 2 ], [ 3 ] Kaya, ang mga tipikal na neuroleptics ay makakatulong sa pagpapanumbalik ng homeostasis ng sistemang ito. Ipinapalagay na sa antas ng cellular, kumikilos ang tipikal na neuroleptics sa pamamagitan ng pagharang sa depolarization ng nigrostriatal (cell group A9) at mesolimbic (cell group A10) dopaminergic neurons. Gayunpaman, ang therapeutic effect ay lumilitaw nang mas maaga kaysa sa blockade ng depolarization ay nangyayari, na may kaugnayan sa kung saan ito ay ipinapalagay na ang physiological effect na ito ay maaaring maiwasan ang pagbuo ng tolerance sa neuroleptics. Ang kakayahan ng mga ahente ng dopaminomimetic tulad ng amphetamine, methylphenidate, L-DOPA na maging sanhi ng paranoid psychosis na katulad ng mga manifestations ng schizophrenia ay isang karagdagang argumento na pabor sa pagpapalagay ng pangunahing papel ng dopaminergic system sa mekanismo ng pagkilos ng neuroleptics. Gayunpaman, dahil sa kakulangan ng koneksyon sa pagitan ng metabolismo ng dopamine at ang reaksyon sa neuroleptics, pati na rin ang paglaban ng isang bilang ng mga pasyente sa tipikal na neuroleptics, maaari itong tapusin na ang aktibidad ng dopaminergic ay isa lamang sa mga posibleng kadahilanan na kasangkot sa pathogenesis ng schizophrenia. [ 4 ]

Upang mabawasan ang mga positibong sintomas ng schizophrenia, hindi bababa sa 60-65% ng mga receptor ng D2 ang dapat na kasangkot. [ 5 ] Ang mga tipikal na neuroleptics ay kumikilos din sa iba't ibang antas sa iba pang mga receptor: serotonin (5-HT1C at 5-HT2A), muscarinic, alpha- at beta-adrenergic receptor, pati na rin ang dopamine D1-, D3- at D4-receptors. Ang clozapine at new-generation neuroleptics ay may mas mataas na affinity para sa ilan sa mga receptor na ito kaysa sa dopamine D2-receptors.

Mga side effect ng tipikal na neuroleptics

Ang mga tipikal na neuroleptics ay nagdudulot ng malawak na hanay ng mga side effect. Ang mga high-potency neuroleptics tulad ng fluphenazine at haloperidol ay mas malamang na magdulot ng extrapyramidal effect, habang ang low-potency neuroleptics tulad ng chlorpromazine o thioridazine ay mas malamang na magdulot ng antok at orthostatic hypotension.[ 6 ]

Ang spectrum ng mga side effect para sa bawat gamot ay depende sa mga katangian ng pharmacological action nito. Kaya, ang neuroleptics na may mas malakas na anticholinergic effect ay mas madalas na nagiging sanhi ng accommodation disorder, constipation, dry mouth, at urinary retention. Ang sedative effect ay mas tipikal ng mga gamot na may malinaw na antihistamine effect, at ang orthostatic hypotension ay tipikal ng mga gamot na humaharang sa alpha1-adrenergic receptors. Karaniwang nabubuo ang pagpapaubaya sa mga epekto na nauugnay sa pagbara ng histamine at alpha1-adrenergic receptors. Ang blockade ng cholinergic, noradrenergic, o dopaminergic transmission ng neuroleptics ay maaaring magdulot ng ilang mga karamdaman sa sexual sphere, kabilang ang amenorrhea o dysmenorrhea, anorgasmia, lubrication disorder, galactorrhea, pamamaga at pananakit ng mga glandula ng mammary, at pagbaba ng potency. Ang mga side effect sa sexual sphere ay pangunahing ipinaliwanag ng cholinergic at adrenergic blocking properties ng mga gamot na ito, pati na rin ang pagtaas ng prolactin secretion dahil sa blockade ng dopamine receptors.

Ang pinaka-seryosong epekto ay nauugnay sa impluwensya ng tipikal na neuroleptics sa mga pag-andar ng motor. Ang mga ito ang pinakakaraniwang dahilan ng paghinto ng droga. Ang tatlong pangunahing side effect na nauugnay sa impluwensya sa motor sphere ay kinabibilangan ng maagang extrapyramidal disorder, tardive dyskinesia at neuroleptic malignant syndrome. [ 7 ]

Pangunahing epekto

Central nervous system

• Paglabag sa thermoregulation
• Mga karamdaman sa extrapyramidal
• Neuroleptic malignant syndrome
• Antok
• Epileptic seizure

Cardiovascular system

• Mga pagbabago sa ECG
• Orthostatic hypotension
• Tachycardia
• "Pirouette" tachycardia

Balat

• Mga reaksiyong alerdyi
• Tumaas na sensitivity ng balat sa liwanag

Mga glandula ng endocrine

• Amenorrhea
• Galactorrhea
• Sekswal na dysfunction
• Pagtaas ng timbang

Gastrointestinal tract

• Cholestatic jaundice
• Pagtitibi

Sistema ng dugo

• Agranulocytosis
• Leukopenia

Mga mata

• Karamdaman sa tirahan
• Retinitis pigmentosa

Sistema ng ihi

• Pagpapanatili ng ihi

Maagang extrapyramidal syndromes

Kasama sa mga maagang extrapyramidal syndrome ang parkinsonism, dystonia, at akathisia. [ 8 ] Ang mga sintomas ng Parkinsonian (mukhang maskara, akinesia, resting tremor, rigidity) ay pinaniniwalaang nauugnay sa blockade ng dopamine D2 receptors sa basal ganglia. Ang mga sintomas na ito ay nangyayari sa lalong madaling panahon pagkatapos ng simula ng pagkuha ng isang neuroleptic at, kung hindi naitama, ay maaaring magpatuloy nang mahabang panahon. Mahalagang makilala ang mga ito mula sa mga panlabas na katulad na negatibong sintomas ng schizophrenia, tulad ng emosyonal na pag-iisa, dulling of affect, at kawalang-interes. Upang iwasto ang mga sintomas ng parkinsonian, isang anticholinergic (halimbawa, benzotropine o trihexyphenidyl) ay inireseta, ang neuroleptic na dosis ay binabawasan, o ito ay pinalitan ng isang bagong henerasyong gamot.

Ang matinding dystonic na reaksyon ay kadalasang nagpapakita ng sarili bilang biglaang pag-urong ng mga kalamnan ng mukha, leeg, o puno ng kahoy, tulad ng torticollis, oculogyric crisis, o opisthotonos. Tulad ng parkinsonism, ang acute dystonic reaction ay kadalasang nangyayari sa mga unang araw ng paggamot. Karaniwan itong tumutugon nang maayos sa mga intramuscular injection ng diphenhydramine o benzotropine. Ang late dystonia ay kadalasang kinasasangkutan ng mga kalamnan ng leeg at, hindi katulad ng talamak na dystonic reaction, hindi gaanong tumutugon sa mga anticholinergics.

Ang akathisia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pakiramdam ng panloob na pagkabalisa at isang pangangailangan na gumalaw (hal., pacing) at karaniwan ding lumalabas nang maaga sa paggamot. Bagama't maaaring umunlad ang akathisia kasama ng iba pang mga extrapyramidal disorder, madalas itong lumilitaw sa paghihiwalay. [ 9 ] Ang Akathisia ay mahirap para sa mga pasyente na tiisin at maaaring maging sanhi ng agresibong pag-uugali o mga pagtatangkang magpakamatay.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tardive dyskinesia

Ang tardive dyskinesia (TD) ay ipinapakita sa pamamagitan ng mga di-sinasadyang paggalaw na maaaring may kinalaman sa anumang grupo ng kalamnan, ngunit kadalasan ay ang mga kalamnan ng dila at bibig. Sa unang 8 taon ng paggamot na may neuroleptics, ang TD ay nangyayari sa humigit-kumulang 3-5% ng mga pasyente. Ito ay itinatag na 20-25% ng mga bata at nasa katanghaliang-gulang na mga pasyente na ginagamot sa mga tipikal na neuroleptics ay nagkakaroon ng hindi bababa sa banayad na pagpapakita ng TD, at ang pagkalat nito ay mas mataas pa sa mga matatandang indibidwal. Ang tardive dyskinesia ay karaniwang isang komplikasyon ng pangmatagalang paggamit ng mga tipikal na neuroleptics, at ang tagal ng therapy ay ang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad nito. Gayunpaman, ang mga kaso ay inilarawan kung saan ang mga pagpapakita ng TD ay naganap sa mga pasyente na hindi ginagamot para sa schizophrenia. [ 22 ] Ang TD ay nabubuo nang mas madalas sa mga matatandang kababaihan at mga pasyente na may mga sakit na affective. Ipinapalagay na ang TD ay sanhi ng pagtaas ng bilang ng mga dopamine receptors sa striatum, bagaman ang GABAergic at iba pang mga neurotransmitter system ay maaari ding kasangkot sa pathogenesis nito. Ang kalubhaan ng PD ay nag-iiba, ngunit sa karamihan ng mga kaso ito ay banayad. Sa mga malalang kaso, maaaring hindi paganahin ng PD ang pasyente at kadalasang hindi na mababawi. [ 23 ]

Bagama't ilang mga ahente at pamamaraan ang iminungkahi para sa paggamot ng PD, walang pangkalahatang epektibong therapy para sa PD. Iminumungkahi na ang bitamina E ay maaaring magkaroon ng katamtamang epekto sa kondisyong ito. Ang pinaka-epektibong panukala para sa PD ay ang pagbawas sa dosis ng neuroleptic, ngunit hindi ito laging posible. Samakatuwid, ang katamtaman o malubhang PD ay maaaring magsilbi bilang isang indikasyon para sa paglipat sa clozapine o isa pang hindi tipikal na neuroleptic. [ 24 ]

Neuroleptic malignant syndrome

Ang neuroleptic malignant syndrome (NMS) ay isang bihirang komplikasyon na nagbabanta sa buhay ng neuroleptic therapy. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng tigas ng kalamnan, hyperthermia, autonomic dysfunction, at mga pagbabago sa katayuan sa pag-iisip. Ang NMS ay nailalarawan sa pamamagitan ng leukocytosis at pagtaas ng aktibidad ng serum creatine phosphokinase (CPK). [ 25 ] Ang kundisyong ito ay maaaring humantong sa rhabdomyolysis at acute renal failure. Ang mga kadahilanan sa peligro para sa NMS ay kinabibilangan ng mga impeksyon, dehydration, pisikal na pagkahapo, pagkabata o katandaan, at mabilis na pagbabago sa dosis ng neuroleptics. Ang saklaw ng NMS ay 0.2% hanggang 3.2%. [ 26 ]

Ang pathogenesis ng sindrom na ito ay hindi malinaw, ngunit ipinapalagay na ito ay bubuo bilang isang resulta ng labis na pagbara ng mga receptor ng dopamine at pagbaba ng aktibidad ng dopaminergic system. Ang NMS ay dapat na naiiba mula sa stroke, febrile catatonia at malignant hyperthermia. [ 27 ]

Ang neuroleptic malignant syndrome ay isang matinding emergency na nangangailangan ng agarang pag-ospital at fluid replacement therapy. Anumang neuroleptics na kasalukuyang ibinibigay sa pasyente ay dapat na ihinto. Ang mga dopamine agonist (hal., bromocriptine), amantadine, o mga relaxant ng kalamnan (hal., dantrolene) ay maaaring makatulong sa ilang mga kaso, ngunit ang kanilang bisa ay hindi sistematikong pinag-aralan. Ang sapat na hydration at symptomatic therapy ay pinakamahalaga sa paggamot ng NMS. Pagkatapos ng paglutas ng isang episode ng NMS, hindi dapat ipagpatuloy ang neuroleptics nang hindi bababa sa dalawang linggo. Kasunod nito, maaaring magreseta ng low-potency na neuroleptic o isang bagong henerasyong gamot na mas malamang na magdulot ng extrapyramidal side effect. [ 28 ] Ang dosis ng bagong iniresetang gamot ay dapat na unti-unting tumaas, na may regular na pagsubaybay sa mga mahahalagang palatandaan, bilang ng puting selula ng dugo, at mga antas ng CPK sa dugo.

Toxicity ng tipikal na neuroleptics

Ang mga tipikal na neuroleptics ay bihirang nagdudulot ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay. Ang mga pagpapakita ng labis na dosis ng gamot ay higit sa lahat ay nakasalalay sa kanilang mga antiadrenergic at anticholinergic effect. Dahil ang neuroleptics ay may malakas na antiemetic effect, ang gastric lavage ay ipinapayong alisin ang gamot mula sa katawan, sa halip na magreseta ng emetics. Ang arterial hypotension, bilang panuntunan, ay isang kinahinatnan ng alpha1-adrenergic receptor blockade, dapat itong itama sa pamamagitan ng pagbibigay ng dopamine at norepinephrine. Sa kaso ng cardiac arrhythmia, ang lidocaine ay ipinahiwatig. Ang labis na dosis ng isang neuroleptic na may matagal na kumikilos na epekto ay nangangailangan ng pagsubaybay sa puso sa loob ng ilang araw. [ 29 ]

Paggamot ng schizophrenia na may clozapine

Ang Clozapine ay isang dibenzodiazepine na unang na-synthesize noong 1959. Ito ay lumitaw sa European pharmaceutical market noong 1960s at halos agad na kinilala bilang mas epektibo kaysa sa tipikal na neuroleptics. Ngunit noong 1975, walong pasyente ang namatay sa Finland dahil sa mga nakakahawang komplikasyon na dulot ng clozapine-induced agranulocytosis.

Bilang resulta, ang paggamit ng clozapine ay limitado at ito ay inireseta lamang sa mga indibidwal na pasyente kung saan ang ibang mga gamot ay hindi epektibo. Ang matagumpay na paggamit ng clozapine sa kategoryang ito ng mga pasyente ay nag-udyok ng isang multicenter na pag-aaral sa Estados Unidos upang matukoy kung ang clozapine ay mas epektibo kaysa sa tipikal na neuroleptics sa mga pasyenteng lumalaban sa paggamot. Pagkatapos makatanggap ng mga positibong resulta, ang clozapine ay inaprubahan para sa paggamit sa Estados Unidos ng FDA (Food and Drug Administration) noong 1990. Ang gamot ay naaprubahan para sa paggamit sa mga kaso ng pagtutol ng mga positibong sintomas sa tipikal na neuroleptics o hindi pagpaparaan sa kanila. Ang Clozapine ay ang tanging gamot na ang kalamangan sa mga tipikal na neuroleptics sa schizophrenia na lumalaban sa paggamot ay matatag na napatunayan. Bilang karagdagan, pinapagaan nito ang mga pagpapakita ng poot at pagsalakay, tardive dyskinesia, at binabawasan ang panganib ng pagpapakamatay.

Mekanismo ng pagkilos ng clozapine

Binabago ng Clozapine ang aktibidad ng isang bilang ng mga sistema ng neurotransmitter. Ito ay isang antagonist ng parehong D1 at D2 dopamine receptors. Gayunpaman, hindi tulad ng mga tipikal na neuroleptics, ang clozapine ay may pinakamataas na affinity para sa EM receptors, at ang affinity nito para sa D1 receptors ay mas mataas kaysa sa D2 receptors. Bilang karagdagan, ang clozapine ay isang malakas na serotonin receptor blocker, ang pagkakaugnay nito para sa 5-HT2a receptors ay mas mataas kaysa sa anumang uri ng dopamine receptors. Hinaharangan din ng Clozapine ang mga serotonin 5-HT2Ca, 5-HT6 at 5-HT7 receptors, alpha1 at alpha2 adrenergic receptors, cholinergic receptors (parehong nicotinic at muscarinic), at histamine (H1) receptors. [ 30 ]

Ang Clozapine ay naiiba sa mga tipikal na neuroleptics sa ilang iba pang mga katangian. Sa mga hayop sa laboratoryo, ang clozapine ay hindi nagiging sanhi ng catalepsy, hindi hinaharangan ang apomorphine- o amphetamine-induced stereotypies, at hindi nagpapataas ng serum prolactin level o dopamine receptor sensitivity. Bilang karagdagan, hinaharangan ng clozapine ang depolarization ng mga A10 dopamine neuron lamang, na naaayon sa data na nakuha kapag tinatasa ang pagtaas ng sapilitan ng clozapine sa pagpapahayag ng protina ng c-fos. Pinapataas ng Clozapine ang pagpapahayag ng c-fos (isang bagong marker ng aktibidad ng cellular) sa nucleus accumbens, ventral striatum, anterior cingulate, at medial prefrontal cortex. Hindi tulad ng clozapine, ang haloperidol ay nag-a-activate ng c-fos expression sa mga istrukturang innervated ng dopaminergic neurons na kabilang sa A9 group, tulad ng dorsal striatum. Ngunit hanggang sa araw na ito ay nananatiling hindi malinaw kung anong mga katangian ng pharmacological ang utang ng clozapine sa mataas na aktibidad na antipsychotic nito.

Mga epekto ng Clozapine

Sa kabila ng mataas na bisa nito, ang clozapine ay ginagamit nang bahagya dahil sa panganib ng ilang mga side effect, bagaman sa maraming paraan ang gamot na ito ay mas ligtas kaysa sa iba pang antipsychotics. Kung ikukumpara sa mga tipikal na neuroleptics, ang clozapine ay napakabihirang nagiging sanhi ng maaga o huli na mga komplikasyon ng extrapyramidal. Ang Parkinsonism o akathisia ay bihirang mangyari sa clozapine, at ang mga kaso ng talamak na dystonic reaksyon ay hindi naiulat sa lahat. Bilang karagdagan, ang clozapine ay tila hindi nagiging sanhi ng tardive dyskinesia; bagaman maraming mga ganitong kaso ang naiulat, ang kanilang kaugnayan sa paggamit ng clozapine ay nananatiling hindi malinaw. Bukod dito, ang isang relasyon ay nabanggit sa pagitan ng malawakang paggamit ng gamot at pagbaba sa saklaw ng tardive dyskinesia. Ang Clozapine ay ipinakita rin na kapaki-pakinabang sa paggamot ng tardive dystonia at malubhang akathisia. Dahil sa mababang panganib ng neuroleptic malignant syndrome, ang clozapine ay dapat isaalang-alang na napiling gamot sa mga pasyente na dati nang nakaranas ng komplikasyon na ito. [ 31 ]

Gayunpaman, kapag gumagamit ng clozapine, ang isang bilang ng mga malubhang epekto ay posible, ang pinaka-mapanganib kung saan ay agranulocytosis, na nangyayari sa 0.25-1.0% ng mga pasyente. Kadalasan, ito ay bubuo sa unang 4-18 na linggo ng therapy, kahit na ang mga kaso ng paglitaw nito higit sa isang taon pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot ay inilarawan. Ang agranulocytosis ay maaaring umunlad nang mabilis o unti-unti. Ang komplikasyon na ito ay mas karaniwan sa mga matatandang kababaihan at mga taong umiinom ng iba pang mga gamot na maaaring sugpuin ang hematopoiesis. Ang mekanismo ng agranulocytosis ay hindi alam, ngunit ito ay ipinapalagay na ito ay bubuo bilang isang resulta ng direktang nakakalason na epekto, isang immune reaksyon, o isang pinagsamang nakakalason-immune na mekanismo. Mayroong hindi kumpirmadong data sa isang posibleng koneksyon sa pagitan ng HLA haplotype at isang mas mataas na panganib ng agranulocytosis. [ 32 ] Bilang karagdagan, ipinapalagay na ang clozapine metabolite na norclozapine ay may nakakalason na epekto sa mga selula ng utak ng buto. Ayon sa mga rekomendasyong binuo ng FDA, ang lingguhang pagsubaybay sa antas ng mga puting selula ng dugo ay kinakailangan sa panahon ng pangangasiwa ng gamot. Ang panganib ng agranulocytosis ay pinakamalaki sa unang 6 na buwan ng paggamot, kaya ang mga rekomendasyong ito ay maaaring kailangang baguhin para sa pangmatagalang paggamot. Ang mga pasyente ay hindi dapat bigyan ng magkakasabay na mga gamot na pumipigil sa paggana ng utak ng buto, tulad ng carbamazepine. Kung ang bilang ng puting selula ng dugo ay bumaba sa ibaba 2000/mm ³ (at ang bilang ng granulocyte ay mas mababa sa 1000/mm ³ ), ang clozapine ay dapat na itigil kaagad at ang pasyente ay dapat na maospital sa isang isolation ward (upang maiwasan ang impeksyon). Sa panahon ng pag-ospital, ang bilang ng mga puting selula ng dugo ay dapat masukat nang hindi bababa sa bawat ibang araw. Maaaring gamitin ang granulocyte colony-stimulating factor filgastrim upang mapahusay ang pagbabagong-buhay ng granulocyte. Ang mga pasyente na nagkakaroon ng agranulocytosis ay hindi dapat bigyan muli ng clozapine. Walang data na nagmumungkahi ng mas mataas na panganib ng agranulocytosis dahil sa impluwensya ng iba pang mga gamot sa mga pasyente na may ganitong komplikasyon ng paggamot sa clozapine.

Ang iba pang mahahalagang epekto na maaaring mangyari sa clozapine ay kinabibilangan ng pag-aantok, hypersalivation, at pagtaas ng timbang, na kadalasang tumataas sa oras na inireseta ang clozapine dahil sa nakaraang antipsychotic therapy. [ 33 ], [ 34 ] Ang iba pang mga side effect na dapat banggitin ay kinabibilangan ng tachycardia, orthostatic hypotension, at epileptic seizure. Ang panganib ng pangkalahatang mga seizure na may clozapine ay medyo mataas (hanggang sa 10%); maaari rin itong magbuod ng myoclonic at atonic paroxysms. Ang mga myoclonic jerks ay madalas na nauuna sa pagbuo ng isang pangkalahatang pag-agaw. Ang posibilidad ng mga pagbabago sa electroencephalographic (EEG) at mga seizure ay nakasalalay sa dosis. Ang panganib ay tumataas nang malaki sa mga dosis ng clozapine na higit sa 600 mg/araw. Ang pagbuo ng mga seizure ay hindi isang kontraindikasyon para sa karagdagang paggamit ng clozapine, ngunit nangangailangan ng pagbawas sa dosis sa kalahati ng huling dosis na walang seizure. Bilang karagdagan, ang paggamit ng mga antiepileptic na gamot tulad ng valproic acid ay dapat isaalang-alang. Ang Carbamazepine ay hindi dapat gamitin dahil sa panganib ng agranulocytosis.

Clozapine toxicity

Ang labis na dosis ng Clozapine ay maaaring maging sanhi ng depression ng kamalayan hanggang sa pagbuo ng coma, pati na rin ang mga sintomas na nauugnay sa cholinolytic action (tachycardia, delirium), epileptic seizure, respiratory depression, extrapyramidal disorder. Ang pag-inom ng dosis na higit sa 2500 mg ay maaaring magresulta sa kamatayan.

Ang mataas na bisa ng clozapine na may mababang panganib ng mga extrapyramidal disorder ay nag-udyok sa pagbuo ng isang bagong henerasyon ng mga antipsychotic na gamot. Ang mga gamot na ito ay pinagkalooban ng isa o higit pang mga pharmacological na katangian - mga katangian ng clozapine - upang makakuha ng pantay na epektibong ahente, sa paggamit kung saan ang panganib ng extrapyramidal disorder at agranulocytosis ay mababawasan. Kahit na ang mga bagong neuroleptics ay nalampasan ang clozapine sa kaligtasan, hanggang ngayon ay hindi pa posible na lumikha ng isang gamot na magiging kasing epektibo ng clozapine (Conley, 1997). Ang Clozapine at mga bagong henerasyong gamot ay tinatawag na hindi tipikal, na isinasaalang-alang ang mga kakaiba ng kanilang pharmacological action at ang pambihira ng extrapyramidal na komplikasyon. [ 35 ]

Mga Manipestasyon ng Overdose ng Clozapine

• Matinding extrapyramidal disorder (kabilang ang dystonia at matinding muscle rigidity), antok
• Mydriasis, nabawasan ang deep tendon reflexes
• Tachycardia (mababang potensyal na neuroleptics); arterial hypotension (pagbara ng mga alpha-adrenergic receptor sa kawalan ng pagkilos sa mga beta-adrenergic receptor)
• Ang EEP ay nagkakalat ng mabagal na mababang-amplitude na alon; epileptic seizure (mababang potensyal na neuroleptics)
• pagpapahaba ng QT; atypical ventricular (torsades de pointes) tachycardia na may pangalawang conduction block o ventricular fibrillation

Paggamot ng schizophrenia na may risperidone

Ang Risperidone ay ginagamit mula noong 1994. Ang Risperidone ay isang benzisoxazole derivative na may mataas na affinity para sa 5-HT2a at dopamine D2 receptors, at hinaharangan nito ang mga serotonin receptor sa mas malaking lawak kaysa sa dopamine receptors. Bilang karagdagan, epektibong hinaharangan ng risperidone ang mga alpha1-adrenergic receptor at histamine H1 receptor, ngunit hindi gaanong aktibo laban sa mga alpha2-adrenergic receptor. Ang gamot ay walang makabuluhang epekto sa dopamine D1 receptors at cholinergic receptors. Tulad ng mga tipikal na neuroleptics, hinaharangan ng risperidone ang depolarization ng mga dopamine neuron na kabilang sa parehong A9 at A10 na grupo, at sa mataas na dosis ay nagiging sanhi ng catalepsy at muscle dystonia sa mga eksperimentong hayop. [ 36 ]

Ang mga pharmacological na katangian ng risperidone ay makikita sa spectrum ng mga side effect. Ang panganib na magkaroon ng parkinsonism ay depende sa dosis - kadalasang ang mga sintomas ng parkinsonian ay binibigkas sa isang dosis na hindi bababa sa 10 mg/araw. Ang mga kaso ng PD at NMS ay naiulat na may risperidone na paggamot, ngunit ang relatibong panganib ng PD sa gamot na ito (kumpara sa mga tipikal na neuroleptics) ay hindi malinaw na naitatag. Kasama sa iba pang mga side effect ang pagduduwal, pagsusuka, pagkabalisa, pagkabalisa, hindi pagkakatulog, pagkakatulog, pagtaas ng antas ng serum prolactin, at pagtaas ng timbang. Gayunpaman, sa pangkalahatan, ang risperidone ay medyo mahusay na disimulado. [ 37 ]

Ang labis na dosis ay maaaring magdulot ng antok, epileptic seizure, pagpapahaba ng QT interval at pagpapalawak ng QRS complex, arterial hypotension, at extrapyramidal disorder. Ang mga nakamamatay na kaso na sanhi ng labis na dosis ng risperidone ay inilarawan. [ 38 ]

Paggamot sa olanzapine

Ang Olanzapine ay ginagamit upang gamutin ang schizophrenia mula pa noong 1996. Sa mga tuntunin ng spectrum ng pharmacological action nito, ito ay napakalapit sa clozapine - epektibong hinaharangan ng olanzapine ang dopamine (parehong D1 at D2), pati na rin ang serotonin (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6) receptors (H1 receptors, muscari1M) at histamine (H1M) mga receptor. Gayunpaman, hindi tulad ng clozapine, mayroon itong medyo mahinang epekto sa mga serotonin receptor, pati na rin sa mga alpha2-adrenergic receptor at iba pang mga cholinergic receptor. Tulad ng clozapine, risperidone at iba pang atypical neuroleptics, ang olanzapine ay may mas mataas na affinity para sa 5-HT2A receptors kaysa sa dopamine D2 receptors. Tulad ng clozapine, hinaharangan nito ang depolarization ng dopaminergic neurons ng A10 group, ngunit hindi ng A9 group. Ang catalepsy at dystonia sa mga eksperimentong hayop ay sanhi lamang ng mataas na dosis ng gamot. [ 39 ]

Dahil sa mga pharmacological properties nito, ang olanzapine, kahit na ginagamit sa mataas na dosis, ay nagiging sanhi ng extrapyramidal side effect nang mas madalas kaysa sa tipikal na neuroleptics. Bilang karagdagan, ang olanzapine ay halos walang epekto sa mga antas ng prolactin sa dugo at tila hindi nagiging sanhi ng anumang mga side effect mula sa cardiovascular system, kabilang ang tachycardia. Gayunpaman, ang olanzapine ay maaaring maging sanhi ng pag-aantok, pagkahilo, tuyong bibig, paninigas ng dumi, at katamtamang pagtaas ng timbang. [ 40 ]

Ang labis na dosis ay maaaring magresulta sa sedation, nakakalason na anticholinergic effect (kabilang ang tachycardia at delirium), epileptic seizure, arterial hypotension, at extrapyramidal disorder. Sa kasalukuyan ay walang sapat na data upang masuri ang panganib ng kamatayan mula sa labis na dosis. [ 41 ]

Paggamot sa quetiapine

Ang Quetiapine ay mahinang hinaharangan ang dopamine D1 at D2 receptors, pati na rin ang serotonin 5-HT2a at 5-HT1c receptors, ngunit ang affinity nito para sa 5-HT2a receptors ay mas mataas kaysa sa dopamine D2 receptors. Bilang karagdagan, nagagawa nitong harangan ang mga alpha1 at alpha2 adrenergic receptor, ngunit hindi nagpapakita ng mga katangian ng anticholinergic. Ang Quetiapine ay hindi humahantong sa pag-activate ng c-fos sa dorsal striatum at, sa therapeutic doses, ay hindi nagiging sanhi ng catalepsy at dystonia sa mga eksperimentong hayop. [ 42 ] Ang mga makabuluhang extrapyramidal disorder, kabilang ang akathisia, ay hindi nangyayari sa pangangasiwa ng quetiapine. Gayunpaman, maaari itong maging sanhi ng pag-aantok, pananakit ng ulo, pansamantalang pagtaas ng mga transaminases sa atay, at pagtaas ng timbang. Ang Quetiapine ay hindi nagiging sanhi ng pagtaas sa mga antas ng prolactin sa plasma. [ 43 ], [ 44 ]

Paggamot na may ziprasidone

Ang Ziprasidone ay may natatanging profile ng pharmacological action. Bilang isang potent antagonist ng 5-HT2a at dopamine D2 receptors, ang ziprasidone ay isa ring aktibong inhibitor ng serotonin at norepinephrine reuptake. Bagama't hinaharangan ng ziprasidone ang depolarization ng hindi lamang A9 kundi pati na rin ng A10 dopaminergic neuron, sa mga eksperimentong hayop sa mataas na dosis ito ay may kakayahang magdulot lamang ng catalepsy. Walang extrapyramidal side effect ang naobserbahan sa paggamit ng ziprasidone. [ 45 ]

Mayroong ilang mga bagong antipsychotics na kasalukuyang nasa maagang pag-unlad. Ang mga susunod na henerasyong gamot ay maaaring may ibang mekanismo ng pagkilos (halimbawa, maaaring bahagyang agonist sila ng glycine region ng NMDA receptor complex) at maaaring makaapekto sa iba't ibang manifestations ng schizophrenia, kabilang ang mga negatibong sintomas. [ 46 ], [ 47 ]

Paggamot ng unang psychotic episode

Natuklasan ng isang meta-analysis noong 2010 na ang mga rate ng pagbabalik sa dati ay mas mababa sa mga pasyenteng kumukuha ng pangalawang henerasyong antipsychotics kaysa sa mga kumukuha ng unang henerasyong antipsychotics. Sa mga pasyente na nakakaranas ng unang psychotic episode o hindi ginagamot nang higit sa 1 taon, ipinapayong simulan ang therapy na may bagong henerasyong antipsychotic. Sa kasalukuyan, ang mga piniling gamot ay kinabibilangan ng risperidone, quetiapine, at sertindole. Inirerekomenda ng pag-update ng 2009 PORT (Patients' Outcomes Study Group) ang unang henerasyong antipsychotics sa isang dosis na katumbas ng chlorpromazine 300–500 mg/araw para sa unang episode at panimulang dosis ng pangalawang henerasyong antipsychotics na katumbas ng kalahati ng ibabang dulo ng hanay ng dosis na kailangan para sa mga pasyente na may kasaysayan ng maraming episode. Bilang isang pangunahing pagbubukod, nabanggit na ang dosis ng quetiapine ay maaaring kailangang tumaas sa 400-500 mg / araw. [ 48 ] Ang Risperidone ay inirerekomenda na inireseta sa isang dosis na 1-4 mg isang beses araw-araw (sa oras ng pagtulog), na may pinakamataas na dosis na 6 mg/araw. Ang paggamot na may olanzapine ay dapat magsimula sa isang dosis na 10 mg isang beses araw-araw (sa oras ng pagtulog), pagkatapos ay tumaas sa 20-25 mg / araw sa loob ng isang linggo kung kinakailangan. Ang Sertindole ay unang inireseta sa isang dosis na 12 mg isang beses araw-araw, pagkatapos ay tumaas sa 20-24 mg (lahat ng mga dosis ay kinukuha nang isang beses sa oras ng pagtulog). Ang paggamot na may quetiapine ay sinimulan sa isang dosis na 75 mg, pagkatapos ay tumaas sa 150-300 mg dalawang beses araw-araw (ang pang-araw-araw na dosis ay 300-600 mg / araw). Batay sa magagamit na mga resulta ng pananaliksik, ang olanzapine ay hindi inirerekomenda bilang isang first-line na paggamot sa mga kabataan na na-diagnose na may schizophrenia dahil sa panganib ng pagtaas ng timbang at diabetes. [ 49 ]

Ang unang yugto ng paggamot ay tumatagal ng tatlong linggo. Kung mayroong isang mahusay na tugon sa paggamot at walang mga komplikasyon, ang gamot ay ipagpapatuloy sa isang epektibong dosis para sa 6-12 na buwan. [ 50 ] Sa puntong ito, ang pangangailangan para sa karagdagang antipsychotic therapy ay dapat masuri. Sa panahong ito, ang diagnosis ay maaaring linawin sa mga bagong umuusbong na kaso. Sa talamak na schizophrenia, ang pangmatagalang maintenance therapy ay malamang na kinakailangan.

Kung ang pasyente ay dati nang inireseta ng isang tipikal na neuroleptic na epektibo at mahusay na disimulado, ang gamot na ito ay dapat na ipagpatuloy. Sa mga tipikal na neuroleptics, ang haloperidol (5-15 mg/araw) at fluphenazine (4-15 mg/araw) ay kadalasang ginagamit; sa mga ipinahiwatig na dosis, kadalasan ay hindi sila nagdudulot ng malubhang epekto. Ang mga pasyente na dati nang tinulungan ng mga gamot na may mas mahinang antipsychotic na epekto (halimbawa, perphenazine o chlorpromazine) ay maaaring muling inireseta ng parehong mga gamot. Dahil sa mataas na panganib ng extrapyramidal side effect, ang mga tipikal na neuroleptics ay kasalukuyang hindi itinuturing na mga first-choice na gamot sa mga pasyenteng may bagong diagnosed na schizophrenia. [ 51 ]

Hindi binabanggit ng mga algorithm ng paggamot ang electroconvulsive therapy (ECT) sa unang yugto. Gayunpaman, maaari itong ituring bilang isang opsyon sa paggamot, lalo na sa mga pasyenteng nasa panganib na makapinsala sa kanilang sarili o sa iba. Mas madalas ginagamit ang ECT sa mga pasyenteng may "first episode psychosis," na kinabibilangan ng posibleng psychotic mania, kaysa sa mga pasyenteng may first episode schizophrenia.[ 52 ]

Paggamot ng pagkabalisa at hindi pagkakatulog

Ang mga pasyente ay madalas na nagiging agitated at pagalit kaagad pagkatapos ng ospital. Karaniwang mababawasan ang pagkabalisa sa pamamagitan ng paglalagay ng pasyente sa isang kalmado, kontroladong kapaligiran. Bilang karagdagan, ang lorazepam (0.5-2 mg), na may anxiolytic at hypnotic na epekto, ay maaaring ireseta upang kalmado ang pasyente. [ 53 ] Ang Lorazepam ay kadalasang ginagamit sa maikling panahon, kinakailangan upang gawing normal ang pag-uugali ng pasyente. Karamihan sa mga pasyente ay tumutugon nang mabuti sa isang kalmado at nasusukat na kapaligiran; Ang lorazepam ay kailangan lamang ng 1-2 araw. Kung ang mga short-acting benzodiazepines ay kontraindikado, ang mga neuroleptics ay ginagamit sa medyo mataas na dosis upang sugpuin ang pagkabalisa, tulad ng haloperidol (1-5 mg pasalita o 1-2 mg intramuscularly) o droperidol (1-2 mg intramuscularly). Ang mga gamot na ito ay dapat ituring na mga reserbang gamot dahil sa posibilidad na magkaroon ng extrapyramidal disorder, kabilang ang dystonia. Ang Droperidol ay dapat ibigay lamang kapag mayroong mga kondisyon para sa emergency na pagwawasto ng posibleng cardiovascular dysfunction, dahil ang gamot na ito, bagaman bihira, ay maaaring magdulot ng pagbagsak na nagbabanta sa buhay. Tulad ng lorazepam, ang mga gamot na ito ay inireseta para sa isang limitadong panahon (ang unang 1-2 araw ng ospital).

Ang pangalawang komplikasyon ng isang talamak na psychotic episode na kadalasang nangangailangan ng pagwawasto ay ang pagkagambala sa pagtulog. Ang piniling gamot sa kasong ito ay benzodiazepines din (hal. lorazepam). Kung ang mga ito ay kontraindikado, pagkatapos ay ang diphenhydramine o chloral hydrate ay maaaring gamitin bilang isang sleeping pill. Ang paggamit ng mga tabletas sa pagtulog ay dapat ding limitado sa oras, dahil ang normalisasyon ng pagtulog ay karaniwang nangyayari sa loob ng 1-2 linggo pagkatapos ng simula ng isang talamak na psychotic episode. [ 54 ], [ 55 ]

Paggamot ng mga extrapyramidal disorder

Ang mga extrapyramidal disorder ay isa sa mga pinakaseryosong komplikasyon ng neuroleptic therapy. Maaari silang katawanin ng mga sintomas ng parkinsonism, akathisia at dystonia, na lumilitaw nang mabilis o unti-unti. [ 56 ] Kapag gumagamit ng bagong henerasyong neuroleptics, ang posibilidad na magkaroon ng parkinsonism na dulot ng droga ay nababawasan sa pinakamababa. Gayunpaman, ang clozapine lamang, bilang isang mabisang antipsychotic na gamot, ay halos hindi nagiging sanhi ng parkinsonism. Gayunpaman, dahil sa panganib ng agranulocytosis, hindi inirerekomenda na gamitin ito bilang isang unang piniling gamot. Ang iba pang mga hindi tipikal na neuroleptics (risperidone, olanzapine, sertindole at quetiapine), bagama't nagiging sanhi sila ng mga extrapyramidal disorder na mas madalas kaysa sa mga tipikal na neuroleptics, ay maaari pa ring magdulot ng parkinsonism, lalo na sa mataas na dosis. Samakatuwid, kapag ginagamit ang mga gamot na ito, mahalaga na huwag lumampas sa karaniwang inirerekomendang dosis at regular na subaybayan ang kondisyon ng mga pasyente.

Ang isa sa pinakamahalagang bentahe ng hindi tipikal na neuroleptics ay ang mga sintomas ng Parkinsonism na dulot ng droga ay maaaring alisin sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis ng gamot nang hindi sinasakripisyo ang antipsychotic na epekto. [ 57 ] Kung ang pagtaas ng mga sintomas ng Parkinsonism ay makabuluhang nililimitahan ang buhay ng pasyente, kung gayon ang mabilis na kumikilos na mga antiparkinsonian na gamot, tulad ng diphenhydramine o benzotropine, ay dapat na inireseta upang itama ang mga ito. Ang kanilang paggamit ay binabawasan din ang posibilidad na magkaroon ng isang matinding dystonic reaction. Gayunpaman, ang pangunahing paraan ng pagwawasto ng mga sintomas ng Parkinsonism sa isang pasyente na kumukuha ng isang hindi tipikal na neuroleptic ay upang bawasan ang dosis ng gamot, at ang antiparkinsonian na gamot ay inireseta lamang para sa isang limitadong oras. [ 58 ]

Ang Parkinsonism na nabubuo habang kumukuha ng mga tipikal na neuroleptics ay kadalasang mas malinaw at nagpapatuloy. Ang pangunahing paraan ng pagwawasto nito ay isang pagbawas din sa dosis ng neuroleptic, na sa karamihan ng mga kaso ay nagdudulot ng nais na epekto. Ang isang antiparkinsonian na gamot ay maaaring maging kapaki-pakinabang, ngunit, kung maaari, dapat itong gamitin lamang sa mga talamak na sitwasyon. Kung ang parkinsonism o isa pang extrapyramidal side effect ay nabuo habang kumukuha ng tipikal na neuroleptic sa mahabang panahon at hindi bumababa kapag nabawasan ang dosis nito, kung gayon ang isang hindi tipikal na neuroleptic ay dapat kunin. [ 59 ] Kung ang paulit-ulit na parkinsonism ay nabuo habang kumukuha ng isang hindi tipikal na neuroleptic, kung gayon ang isa pang gamot mula sa parehong grupo ay dapat uminom. Kung ang mga hakbang na ito ay hindi epektibo, ang clozapine ay maaaring inireseta.

Paggamot ng akathisia

Maaaring isama ang akathisia sa iba pang mga extrapyramidal syndromes. Ang akathisia ay sanhi ng parehong atypical at tipikal na neuroleptics. Ang komplikasyon na ito ay naitama sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis ng neuroleptic at karagdagang pagrereseta ng mga beta-blocker. Sa ilang mga kaso, kinakailangan na baguhin ang gamot sa isang neuroleptic ng ibang klase. Maaaring bawasan ng Clozapine ang akathisia na lumalaban sa iba pang paraan ng paggamot.

• Rekomendasyon (Antas D) Upang mabawasan ang panganib na magkaroon ng talamak na akathisia, dapat iwasan ng mga clinician ang mabilis na pagtaas ng dosis ng mga antipsychotic na gamot.
• Rekomendasyon (Antas D) Dapat isaalang-alang ng mga clinician ang pagbawas ng dosis sa mga pasyenteng may patuloy na akathisia na tumatanggap ng stable na dosis ng antipsychotic na gamot, dahil sa potensyal na panganib ng klinikal na paglala ng mental disorder.
• Rekomendasyon (Antas D) Kapag isinasaalang-alang ang mga panganib at benepisyo ng paggamit ng kumbinasyong antipsychotics sa isang pasyente, dapat isaalang-alang ng mga clinician ang tumaas na panganib ng akathisia at ang kakulangan ng ebidensya para sa klinikal na bisa ng diskarteng ito.
• Rekomendasyon: (Antas D) Kung ang antipsychotic polypharmacy ay inireseta at patuloy, clinically significant akathisia ay sinusunod, ang mga clinician ay dapat na subukan na makamit ang mono-antipsychotic therapy sa pamamagitan ng unti-unting pag-taping at paghinto ng isa sa mga antipsychotics o paglipat sa isa pang antipsychotic kung ito ay makakamit nang walang klinikal na pagkasira ].[ 60

Pagpapanatili ng paggamot ng schizophrenia

Karamihan sa mga kasalukuyang alituntunin para sa first-episode psychosis ay nagrerekomenda ng patuloy na antipsychotic na gamot para sa isang yugto ng panahon pagkatapos ng pagpapatawad ng unang episode ng psychosis upang maiwasan ang pagbabalik, halimbawa ang Australian Clinical Guidelines para sa Early Psychosis ay nagsasaad na ang antipsychotic na paggamot ay maaaring ipagpatuloy sa loob ng 12 buwan o mas matagal pa, at ang National Institute for Health and Care Excellence guideline ay nagsasaad na may mataas na patnubay sa Pang-adulto na Psychosis at Schizoph. panganib ng pagbabalik sa dati kung huminto sila sa pag-inom ng kanilang gamot sa susunod na 1-2 taon." [ 61 ] Kapag ang mga sintomas ay nalutas na at ang pasyente ay naging matatag, ang pangmatagalang maintenance therapy ay ibinibigay upang maiwasan ang paglala o pagbabalik ng mga sintomas. Ang paggamot sa yugtong ito ay karaniwang ibinibigay sa isang outpatient na batayan, kaya mahalaga na mabawasan ang mga side effect at tiyakin ang pagsunod sa mga rekomendasyon sa paggamot. Ang kalidad ng buhay at pagiging epektibo sa gastos ay partikular na kahalagahan sa yugtong ito ng paggamot. Ang pagkamit ng mga layuning ito ay posible lamang sa epektibong psychosocial rehabilitation na sinamahan ng pharmacotherapy. [ 62 ]

Ang pangmatagalang antipsychotic therapy ay matagal nang kinikilala bilang ang pinakamainam na diskarte sa paggamot sa karamihan ng mga pasyente na may schizophrenia. Ipinapakita ng mga kinokontrol na pag-aaral na ang mga exacerbation ay nangyayari nang tatlong beses na mas madalas sa neuroleptics kaysa sa placebo. Ang mga mataas na dosis ng neuroleptics (katumbas ng 600-1200 mg ng chlorpromazine) ay ginamit para sa maintenance therapy sa loob ng maraming taon. Laban sa background ng diskarteng ito, ang dalas ng mga relapses at rehospitalization noong 1960s-80s ay bumaba, ngunit nanatiling medyo makabuluhan. Ang mga pagtatangka ay ginawa upang mapataas ang bisa ng paggamot sa pamamagitan ng pagrereseta ng napakataas na dosis. Gayunpaman, ang mga kinokontrol na pag-aaral ay hindi nagpakita ng mga pakinabang sa taktika na ito. Bilang karagdagan, kapag nagrereseta ng mataas na dosis, ang dalas ng tardive dyskinesia ay tumaas, at ang pagpayag ng mga pasyente na makipagtulungan (pagsunod) ay nabawasan. [ 63 ]

Upang mapabuti ang pagsunod, ang mga long-acting depot formulations ng fluphenazine at haloperidol ay ipinakilala kung saan ang aktibong sangkap ay nakatali sa lipid decanoate. Ang mga formulation ay pinangangasiwaan ng intramuscularly. Ang isang solong iniksyon ay nagbibigay ng matatag na antas ng dugo ng gamot sa loob ng 4 na linggo. Sa mga klinikal na pagsubok, ang mga depot formulation ay nagbigay ng mas mataas na rate ng pag-iwas sa pagbabalik sa dati kaysa sa mga oral agent (Davis et al., 1993). Bilang resulta, naniniwala ang maraming eksperto na ang mga depot formulation ay hindi gaanong ginagamit sa Estados Unidos. [ 64 ]

Ito ay itinatag na kung ang neuroleptic na dosis ay lumampas sa halaga na katumbas ng 375 mg ng chlorpromazine, ang pagiging epektibo ng maintenance therapy ay hindi tumataas. Kasabay nito, sa halos kalahati ng mga pasyente, ang pinakamababang epektibong dosis ay katumbas ng humigit-kumulang 50-150 mg ng chlorpromazine. Ayon sa mga modernong rekomendasyon, ang karaniwang dosis ng pagpapanatili ay dapat na katumbas ng 300-600 mg ng chlorpromazine.

Sa huling dekada, ang iba't ibang mga pamamaraan ay nasubok upang baguhin ang ratio ng pagiging epektibo ng panganib ng maintenance therapy sa isang mas kanais-nais na direksyon. Ito ay lumabas na sa isang makabuluhang pagbawas sa dosis ng pagpapanatili, posible na bawasan ang panganib ng mga side effect, dagdagan ang pagsunod, at sa parehong oras ay mapanatili ang therapeutic effect para sa karamihan ng mga parameter. Ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay nakabuo ng malawak na interes at humantong sa mga pagbabago sa pagsasanay sa paggamot. Sa pangmatagalang paggamit ng isang neuroleptic sa isang dosis ng 10% ng pamantayan, ang dalas ng mga exacerbations ay tumaas, ngunit ang antas ng panlipunang pagbagay ng pasyente ay mas mataas, at ang panganib ng mga epekto ay mas mababa. Kapag inireseta ang isang dosis ng 20% ng pamantayan, ang dalas ng mga exacerbations ay mas mataas din, ngunit hindi gaanong binibigkas. Bukod dito, ang mga exacerbations na ito ay maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan, bukod pa rito ay nagrereseta ng oral administration ng gamot. Kasabay nito, ang iba pang mga pagpapakita ng sakit, kabilang ang mga negatibong sintomas, ay nabawasan.

Ang mga katulad na resulta ay nakuha kapag ang mga pasyente ay hindi nakatanggap ng maintenance treatment at ang intensive antipsychotic therapy ay sinimulan lamang sa mga unang sintomas ng isang relapse. Gayunpaman, ang pamamaraan na ito ay naging mas mabigat para sa parehong mga pasyente at psychiatrist, at ang mga resulta nito sa pangkalahatan ay hindi nakakumbinsi tulad ng sa mababang dosis na maintenance therapy. Isang pag-aaral na direktang inihambing ang pagiging epektibo ng standard- at low-dose maintenance therapy sa therapy na ibinibigay lamang sa simula ng mga sintomas ay nagpakita na sa patuloy na paggamit ng isang mababang dosis, ang kabuuang dosis ng gamot (sa panahon ng pag-aaral) ay mas mababa at ang dalas ng mga relapses ng psychotic na sintomas ay mas mababa kaysa sa paggamot ng mga exacerbations lamang. Gayunpaman, parehong binawasan ng mga scheme na ito ang epekto ng antipsychotics sa pasyente at ang kalubhaan ng mga negatibong sintomas kumpara sa standard-dose maintenance therapy. Gayunpaman, sa pagtatapos ng dalawang taong panahon ng pag-aaral, ang rate ng pagbabalik sa dati sa mga alternatibong grupo ng paggamot ay mas mataas kaysa sa mga pasyente na tumatanggap ng standard-dose maintenance therapy, ngunit walang makabuluhang pagkakaiba sa kalubhaan ng mga sintomas ng psychotic.

Ang data na ibinigay ay nagpapahintulot sa amin na bumalangkas ng mga sumusunod na rekomendasyon.

1. Para sa karamihan ng mga pasyente, ang pangmatagalang maintenance therapy na may pare-parehong dosis ng neuroleptic ay pinakamainam.
2. Ang mga dosis ng tipikal na neuroleptics ay dapat na makabuluhang mas mababa kaysa sa mga naunang ginamit (600-1000 mg chlorpromazine). Sa kasalukuyan, karaniwan nang gumamit ng mga dosis na 200-400 mg, at sa maraming pasyente, ang mga dosis na 150-300 mg (sa katumbas ng chlorpromazine) ay epektibo.
3. Ang mga paghahanda sa depot ay nagpapabuti sa pagsunod ng mga pasyente na sumasang-ayon sa ganitong uri ng paggamot. Ang pinakadakilang karanasan sa mababang dosis na maintenance therapy ay nakuha gamit ang mga paghahanda sa depot. Kung posible ang regular na pagmamasid sa mga pasyente, ang 12.5 mg ng fluphenazine decanoate ay ibinibigay isang beses bawat 2-3 linggo, at 25-50 mg ng haloperidol decanoate - isang beses bawat 4 na linggo, resperidone (consta), 25-75 mg - isang beses bawat 2 linggo. Ang mga dosis na ito ay nagbibigay ng kinakailangang epekto sa karamihan ng mga pasyente. Sa kaso ng panaka-nakang paglala ng psychosis, ang isang karagdagang neuroleptic ay maaaring inireseta nang pasalita sa loob ng ilang linggo.
4. Sa mga pasyente na tumanggi sa pangmatagalang paggamit ng neuroleptics, pati na rin sa pangmatagalang pagpapatawad pagkatapos ng isang solong psychotic episode, ang therapy ay isinasagawa lamang sa panahon ng isang exacerbation.
5. Ang patuloy na epekto ay isang indikasyon para sa pagbawas ng dosis.
6. Ang paglitaw ng mga unang sintomas ng tardive dyskinesia ay isang indikasyon para sa paghinto ng maintenance therapy (na may pagpapatuloy ng neuroleptic administration lamang sa kaganapan ng isang exacerbation ng psychosis), isang makabuluhang pagbawas sa dosis ng neuroleptic, o pagpapalit nito ng clozapine.

Ang mga rekomendasyong ito ay maaaring baguhin pagkatapos maging available ang mga resulta ng mga pag-aaral ng maintenance therapy na may mga bagong henerasyong neuroleptics. Mayroon nang impormasyon tungkol sa mas mataas na bisa ng clozapine sa pagpigil sa mga exacerbations sa mga malalang pasyente na lumalaban sa tipikal na neuroleptics. Ang kamag-anak na panganib ng extrapyramidal side effect ay nagpapahintulot sa amin na asahan na ang mga pasyente ay mas mahusay na susunod sa mga rekomendasyon ng doktor, at ito ay magpapataas ng pagiging epektibo ng paggamot. Gayunpaman, patungkol sa mga bagong henerasyong neuroleptics, hindi pa rin malinaw kung ang pagbabawas ng kanilang dosis ay nagbibigay-daan sa pag-optimize ng ratio ng pagiging epektibo sa peligro. Sa kabilang banda, mahalagang ihambing ang mga resulta ng maintenance therapy sa hindi tipikal na neuroleptics at mababang dosis ng tipikal na neuroleptics. Ang paggamot na may risperidone sa isang dosis na 4 mg/araw ay magkakaroon ng walang alinlangan na mga pakinabang kaysa sa pagrereseta ng haloperidol sa dosis na 15-20 mg/araw. Ngunit nananatiling hindi malinaw kung ang mga kalamangan na ito ay mapapanatili kung ang paghahambing ay ginawa sa haloperidol sa isang dosis na 4-6 mg/araw o fluphenazine decanoate sa isang dosis na 12.5 mg isang beses bawat tatlong linggo. Ang pagpili ng gamot ay walang alinlangang nagsasangkot din ng ratio ng pagiging epektibo sa gastos.

Paglaban sa paggamot sa schizophrenia

Ang schizophrenia na lumalaban sa paggamot, ang pagpapatuloy ng mga positibong sintomas sa kabila ng ≥2 na pag-aaral ng sapat na dosis at tagal ng antipsychotic na gamot na may dokumentadong pagsunod, ay isang malubhang klinikal na problema na may magkakaibang mga pagpapakita. Ang bahagyang o hindi sapat na tugon sa paggamot ay isa sa pinakamahirap na problema sa pharmacotherapy ng schizophrenia. Noong nakaraan, nagtagumpay ang paglaban sa paggamot sa pamamagitan ng pag-iiba-iba ng dosis ng gamot o sa pamamagitan ng pagrereseta ng mga karagdagang ahente gaya ng lithium, anticonvulsant, o benzodiazepines. Sa pagdating ng clozapine, ang mga bagong henerasyong neuroleptics ay naging mas malawak na ginagamit sa paggamot ng mga naturang pasyente. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga hindi tipikal na neuroleptics ay mas epektibo o nagdudulot ng mas kaunting epekto kaysa sa mga tradisyonal na gamot.

Ang paglaban sa paggamot ay nauunawaan bilang ang pagtitiyaga ng mga psychotic na sintomas (distorted perception of reality at disorganized behavior) at mga nauugnay na disorder, sa kabila ng sapat na pharmacotherapy. [ 65 ]

Karaniwang neuroleptics

Ang mga tipikal na neuroleptics ay matagal nang napiling mga gamot para sa paggamot ng schizophrenia. Ang mga ito ay itinuturing na katumbas sa bisa. Isa lamang sa higit sa 100 comparative studies ang nakakita ng mga pagkakaiba sa efficacy. Sa mga kinokontrol na pag-aaral, wala pang 5% ng mga pasyenteng lumalaban sa isa sa mga tipikal na neuroleptics ang nakamit ang tagumpay sa pamamagitan ng pagpapalit nito ng isa pang tradisyonal na gamot. Ang pagpili ng gamot ay pangunahing ginabayan ng pagnanais na bawasan ang panganib ng mga side effect at upang makapag-iba-iba ang dosis. Ang mga high-potency agent tulad ng haloperidol at fluphenazine ay mas malamang na magdulot ng extrapyramidal side effect, ngunit mas malamang na magdulot ng antok at orthostatic hypotension kaysa sa mga low-potency agent tulad ng chlorpromazine at thioridazine. Ang haloperidol at fluphenazine ay ang tanging neuroleptics na magagamit bilang mga paghahanda sa depot para sa parenteral administration. Pinapabuti nila ang pagsunod at kung minsan ay nakakamit ang isang mas malinaw na epekto. [ 66 ]

Ang pagpili ng neuroleptic para sa isang partikular na pasyente ay depende sa pagiging epektibo at pagpapaubaya ng mga gamot na inireseta sa kanya kanina. Sa kawalan ng klinikal na pagpapabuti pagkatapos ng tatlong linggo ng paggamot, kinakailangang suriin kung sinusunod ng pasyente ang iniresetang regimen ng paggamot sa pamamagitan ng pagsukat ng antas ng gamot sa dugo. Kung ang pasyente ay kumukuha ng gamot nang maingat, kung gayon sa kawalan ng kapansin-pansing pagpapabuti pagkatapos ng 4-8 na linggo, kinakailangang isaalang-alang ang pagpapalit ng gamot.

Atypical antipsychotics

Kapag ang mga tipikal na neuroleptics ay hindi epektibo, ang mga hindi tipikal na neuroleptics ay nagiging mga gamot na pinili. Sa grupong ito, apat na gamot ang kadalasang ginagamit: clozapine, risperidone, olanzapine, at quetiapine. [ 67 ]

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Clozapine

Ito ay inirerekomenda para sa paggamit kapag ang mga tipikal na neuroleptics ay nabigo upang makamit ang ninanais na epekto, alinman dahil sa mababang bisa ng gamot o malubhang epekto. Ang Clozapine ay nananatiling ang tanging gamot na ang kakayahang pagtagumpayan ang paglaban sa paggamot sa schizophrenia, na itinatag ayon sa mahigpit na pamantayan, ay itinuturing na napatunayan.

Sa kabila ng makabuluhang klinikal na bisa ng clozapine, ang paggamit nito ay hindi nagpapabuti sa panlipunang pagbagay at binabawasan ang mga gastos sa pangangalaga ng pasyente sa lahat ng mga pasyente, lalo na sa unang taon ng therapy. Ito ay maaaring bahagyang ipaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang clozapine ay karaniwang inireseta sa mga pasyente na mahirap gamutin at gumugol ng mahabang panahon sa mga psychiatric na ospital. Bilang karagdagan, ito ay ginagamit ng isang limitadong bilang ng mga psychiatrist na nakasanayan na magtrabaho kasama nito. Ang iba pang mga pag-aaral ay nagpapakita na ang pangmatagalang paggamot na may clozapine ay cost-effective.

Ang pinakamainam na diskarte para sa paggamit ng clozapine ay isang unti-unting pagtaas sa dosis. Ang epekto ay maaaring asahan sa isang dosis ng 200-600 mg / araw. Tanging kung ang gamot ay mahusay na disimulado ay maaaring tumaas ang dosis sa itaas 600 mg/araw. Hindi inirerekumenda na dagdagan ang dosis ng clozapine kung lumitaw ang myoclonic jerks, na maaaring magsilbi bilang mga harbinger ng epileptic seizure. Sa mga pasyenteng tumutugon sa clozapine, kadalasang nangyayari ang pagpapabuti sa loob ng 8 linggo pagkatapos maabot ang pinakamainam na dosis.

[ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Risperidone

Ang Risperidone ay epektibong pinipigilan ang mga positibong sintomas ng schizophrenia. Bilang karagdagan, kapag ang gamot ay inireseta sa isang dosis na hanggang 6 mg / araw, ang panganib ng pagkakaroon ng extrapyramidal disorder ay hindi mas mataas kaysa sa placebo. Gayunpaman, sa isang dosis na 10 mg / araw at sa itaas, ang gamot ay nagdudulot ng mga extrapyramidal disorder, at ang side effect na ito ay nakasalalay sa dosis. Kaya, ang mababa at mataas na dosis ng risperidone ay maaaring magkaroon ng iba't ibang mga klinikal na epekto. Walang katibayan na ang mataas na dosis ng risperidone (8 mg / araw at pataas) ay mas epektibo, kaya para sa karamihan ng mga pasyente, ang isang dosis na 2 hanggang 6 mg / araw ay itinuturing na pinakamainam.

Bagaman mayroong katibayan na ang risperidone ay mas epektibo kaysa sa haloperidol, ang tanong ay nananatili kung ito ay higit na mataas sa maginoo na antipsychotics sa schizophrenia na lumalaban sa paggamot na tinukoy ayon sa malinaw na pamantayan. Bagama't may mga ulat ng kaso ng risperidone na nagpapabuti sa mga pasyenteng lumalaban sa paggamot dati, ang mga pag-aaral na ito ay open-label o retrospective at hindi nakontrol.

Natuklasan ng isang naturang pag-aaral na ang risperidone ay kasing epektibo ng clozapine sa pagpapagamot ng malalang sakit. Gayunpaman, ang pag-aaral ay hindi nagsapin-sapin sa mga pasyente batay sa kanilang paglaban sa therapy, at ang pag-aaral ay hindi sapat na malaki upang maayos na ihambing ang pagiging epektibo ng dalawang gamot.

Mahusay na itinatag na ang risperidone ay hindi epektibo sa mga pasyente na lumalaban sa clozapine. Gayunpaman, may mga ulat ng kakayahan nitong mapabuti ang kalidad ng buhay at bawasan ang tagal ng pagpapaospital sa mga pasyenteng lumalaban sa paggamot. Dahil ang risperidone ay mas ligtas kaysa sa clozapine at mas mahusay na pinahihintulutan kaysa sa mga tipikal na antipsychotics, ang risperidone ay inirerekomenda para sa mga pasyenteng lumalaban sa paggamot bago lumipat sa clozapine.

Olanzapine

Ito ay katulad ng clozapine sa pharmacological action nito at epektibo sa schizophrenia na pumapayag sa paggamot na may neuroleptics. Nagdudulot ito ng mga extrapyramidal disorder na mas madalas kaysa sa mga tipikal na neuroleptics, at ang akathisia ay nangyayari sa parehong dalas sa panahon ng paggamot sa gamot tulad ng sa placebo. Sa isang bukas na klinikal na pagsubok, ang olanzapine ay epektibo sa ilang mga pasyente na makabuluhang lumalaban sa antipsychotic therapy. Gayunpaman, ang resulta na ito ay hindi makumpirma sa isang double-blind na pag-aaral; nabawasan lamang ang pagkabalisa at depresyon. Sa pinakamabisang dosis (15-25 mg/araw), ang olanzapine ay higit na mas mahusay kaysa sa chlorpromazine. Ang Olanzapine ay maaaring inireseta sa mga pasyente na lumalaban sa mga tipikal na neuroleptics, ngunit ito ay malamang na hindi ito makabuluhang mapabuti ang kondisyon ng mga pasyente na lumalaban sa risperidone.

Quetiapine

Ito ay may mas mataas na affinity para sa serotonin (5-HT1A) kaysa sa dopamine receptors. Ito ay isang neuroleptic na may medyo mababang aktibidad. Ito ay may pinakamalaking epekto sa isang dosis na 300-450 mg/araw, tulad ng clozapine. Ang gamot ay mas ligtas kaysa sa tipikal na neuroleptics, at ang posibilidad na magkaroon ng extrapyramidal disorder (kabilang ang akathisia) kapag ginagamit ito ay hindi mas mataas kaysa sa placebo.

Kapag ginagamot ang mga pasyenteng lumalaban sa therapy, ang mga sumusunod na punto ay dapat isaisip.

1. Ang paglaban sa therapy ay natutukoy sa pamamagitan ng pagkakaroon ng patuloy na psychotic disorder o iba pang mahirap na gamutin na psychopathological manifestations.
2. Ang paglaban sa paggamot ay isang spectrum ng mga kondisyon, at ang mga pasyente na ganap na lumalaban (refractory) sa paggamot ay bumubuo sa pinakamalubhang bahagi ng spectrum na ito.
3. Ang Clozapine ay ang pinaka-epektibong antipsychotic na gamot sa mga pasyenteng lumalaban sa paggamot.
4. Bagama't ang mga bagong henerasyong antipsychotics ay mas ligtas kaysa sa clozapine at tipikal na antipsychotics, ang kanilang pagiging epektibo sa mga pasyenteng lumalaban sa paggamot ay hindi pa tiyak na natukoy.

Paggamot ng schizophrenia na may mga alternatibong pamamaraan

Kung ang tradisyunal na paggamot para sa schizophrenia ay hindi matagumpay, dapat itong gamutin ng mga alternatibong therapy. Kabilang dito ang mga pantulong na gamot, reserpine, at electroconvulsive therapy (ECT). Dahil ang pagiging epektibo ng mga pamamaraang ito ay hindi maituturing na napatunayan, maaari lamang silang magamit sa ilang mga sitwasyon.

Mga paghahanda ng lithium

Ang pagdaragdag ng lithium ay nagpapahintulot sa ilang mga pasyente na may schizophrenia na malampasan ang paglaban sa paggamot. Ang isang 4 na linggong pagsubok na kurso ay sapat upang suriin ang pagiging epektibo ng lithium. Bagama't mas epektibo ang lithium sa mga pasyenteng may affective disorder, ang paggamit nito ay nagdudulot din ng mga positibong resulta sa ibang mga kategorya ng mga pasyente. Ayon sa ilang data, binabawasan ng lithium ang poot sa mga pasyenteng lumalaban at maaaring maging kapaki-pakinabang lalo na sa mga kaso ng pagkabalisa. [ 82 ]

Kahit na ang mga pag-aaral ng lithium (bilang isang adjuvant) sa mga pasyente na may schizophrenia na lumalaban sa paggamot ay nagpakita ng mga positibong resulta, isinagawa ang mga ito sa maliliit na grupo ng mga pasyente. Samakatuwid, ang pagiging epektibo ng lithium ay hindi maituturing na napatunayan. Dapat mag-ingat kapag gumagamit ng lithium kasama ng tipikal na neuroleptic o clozapine dahil sa panganib ng delirium at encephalopathy.

Mga anticonvulsant

Ang carbamazepine at valproic acid ay epektibo sa bipolar affective disorder na may psychotic manifestations. Gayunpaman, ang mga ito ay madalas na ginagamit bilang isang adjuvant sa schizophrenia. Ang ilang mga kinokontrol na pag-aaral ay nagpakita ng walang alinlangan na pagiging epektibo ng carbamazepine bilang isang adjuvant sa mga pasyente na may schizophrenia, ngunit ang mga pag-aaral na ito ay nagsasama ng isang maliit na bilang ng mga pasyente. Ang mga positibong pagbabago ay karaniwang katamtaman at higit na nababahala sa mga lugar tulad ng pag-uugali at pagsasaayos sa lipunan. Ang Carbamazepine ay hindi maaaring magsilbi bilang isang alternatibo sa neuroleptics, dahil hindi nito mapipigilan ang pagbabalik ng schizophrenia.

Ang Carbamazepine ay dapat gamitin nang may pag-iingat dahil maaari itong maging sanhi ng disorientation, ataxia, at agranulocytosis. Bilang karagdagan, ang carbamazepine ay maaaring mabawasan ang konsentrasyon ng haloperidol sa dugo ng humigit-kumulang 50%. Dahil sa panganib ng nakakalason na hepatitis, dapat ding mag-ingat kapag nagrereseta ng valproic acid.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]

Benzodiazepines

Mayroong ilang mga ulat sa paggamit ng benzodiazepines bilang isang pantulong sa schizophrenia na lumalaban sa paggamot. Ang mga resulta ay halo-halong: ang ilang mga double-blind na pag-aaral ay nagpakita ng positibong epekto ng benzodiazepines, habang ang iba ay nagpakita na ang kanilang paggamit ay hindi epektibo. Dahil ang pagkamayamutin at pagkabalisa ay karaniwan sa mga pasyente na may schizophrenia, hindi nakakagulat na ang mga benzodiazepine ay madalas na inireseta sa kanila. Gayunpaman, ang pag-iingat ay dapat gamitin kapag inireseta ang mga gamot na ito, dahil ang kanilang paggamit ay maaaring magsama ng patuloy na pag-aantok, pagkapagod, ataxia, pag-asa sa droga, at pag-iwas sa pag-uugali. Bilang karagdagan, ang mga benzodiazepine ay maaaring magpalakas ng nakakalason na epekto ng clozapine. Ang anxiolytics sa schizophrenia ay pangunahing ginagamit upang mapawi ang pagkabalisa o gamutin ang mga sintomas ng prodromal (mga maagang sintomas ng pagbabalik sa dati) sa mga pasyenteng tumatangging uminom ng neuroleptics.

[ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Mga antidepressant

Maraming mga pasyente na may schizophrenia ang nakakaranas ng depresyon sa panahon ng talamak na yugto at kadalasang nababalisa sa panahon ng talamak na yugto. Ang mga neuroleptics ay maaaring magpalala ng mga sintomas ng depresyon. Noong nakaraan, ang mga antidepressant ay bihirang ginagamit sa schizophrenia dahil sa takot na maaari silang mag-trigger ng psychosis. Ito ay malamang na hindi malamang. Sa pangkalahatan, ang mga antidepressant ay katamtamang epektibo lamang sa karamihan ng mga pasyente na may schizophrenia at hindi binabaligtad ang demoralisasyon. Gayunpaman, ang mga pasyente na may paulit-ulit na depresyon o isang depressive episode na nagaganap nang hiwalay sa mga psychotic disorder ay dapat bigyan ng mga antidepressant sa pinakamababang epektibong dosis. Ang Clozapine ay ipinakita na may positibong epekto sa depressed mood at binabawasan ang panganib ng pagpapakamatay.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ] , [ 100 ], [ 101 ]

Iba pang mga paggamot para sa schizophrenia

Bagama't ilang mga pag-aaral sa mga nakaraang taon ay nagpakita ng mga kapaki-pakinabang na epekto ng mga beta-blocker at reserpine sa schizophrenia na lumalaban sa paggamot, walang mga kinokontrol na pagsubok ng mga gamot na ito gamit ang kasalukuyang pamantayan sa diagnostic. Kaya, mayroong maliit na katibayan na ang pangmatagalang therapy sa alinmang gamot ay epektibo.

Wala ring kinokontrol na mga pagsubok ng ECT sa schizophrenia na lumalaban sa paggamot. Bago ang pagpapakilala ng clozapine, ipinakita ng ilang pag-aaral ng ECT na maaari itong maging epektibo sa mga pasyenteng lumalaban sa droga, kahit na mas malaki ang epekto sa mga pasyente na may mas maikling kasaysayan ng sakit. Dalawang bukas na pag-aaral ang nagpakita na ang ECT ay maaaring magkaroon ng ilang benepisyo sa mga pasyenteng lumalaban sa clozapine. Gayunpaman, ang tibay ng epekto at ang pangmatagalang bisa ng ECT ay hindi naiulat.

Upang madagdagan ang pagiging epektibo ng antipsychotic drug therapy, dapat sundin ang mga sumusunod na prinsipyo.

1. Tumpak na kahulugan ng therapeutic target - ang mga sintomas na ang paggamot ay naglalayong iwasto. Ang mga neuroleptics ay mas epektibo sa paggamot sa mga positibong sintomas ng schizophrenia, na kinabibilangan ng mga guni-guni, maling akala, mga karamdaman sa pag-iisip at hindi naaangkop na pag-uugali. Ang mga bagong henerasyong gamot ay maaari ding makaapekto sa mga negatibong sintomas, gaya ng panlipunang paghihiwalay, pag-alis at pagdurugo ng epekto, lalo na kung ang mga ito ay sanhi ng mga tipikal na neuroleptics. Ang Clozapine ay lalong epektibo sa paggamot sa mga pagalit, agresibong pasyente na may psychosis. Ang pagpili ng therapeutic target ay nagbibigay-daan para sa isang mas tumpak na pagtatasa ng pagiging epektibo ng gamot.
2. Ang pagiging epektibo ng isang neuroleptic ay maaari lamang masuri pagkatapos na ito ay inireseta sa pinakamainam na dosis para sa isang sapat na mahabang panahon. Ang panuntunang ito ay lalong mahalaga na sundin bago isama ang mga pantulong na gamot sa regimen ng paggamot. Kung hindi, ang hindi malulutas na mga paghihirap ay maaaring kasunod na lumitaw sa pagpili ng pinakamainam na therapy. Ang mga tipikal na neuroleptics ay madalas na inireseta sa masyadong mataas na dosis, na negatibong nakakaapekto sa pagiging epektibo ng paggamot (kahit sa talamak na psychosis) dahil sa mga side effect at mababang pagsunod ng pasyente.
3. Dapat itong isipin na ang sanhi ng maliwanag na pagtutol sa paggamot ay maaaring hindi magandang pagpapaubaya sa droga, hindi pagsunod sa regimen ng paggamot (hindi pagsunod). Ang hindi sapat na suporta sa lipunan o kakulangan ng tulong sa psychosocial ay maaaring lumikha ng hitsura ng pagtutol sa paggamot. Samakatuwid, bago kilalanin ang isang partikular na gamot bilang hindi epektibo, ang mga salik na ito ay dapat na hindi kasama. Kahit na ang therapeutic dose range para sa karamihan ng neuroleptics ay hindi tiyak na naitatag, ang pagsukat sa konsentrasyon ng gamot sa dugo ay maaaring maging kapaki-pakinabang, dahil nakakatulong ito upang suriin kung ang pasyente ay regular na umiinom ng gamot.
4. Ito ay kinakailangan upang tumpak na masuri ang pagiging epektibo ng monotherapy sa isang partikular na gamot bago lumipat sa isang kumbinasyon ng mga gamot. Ang doktor ay madalas na sumusubok (kung minsan sa ilalim ng panlabas na presyon) upang pumili ng isang paggamot na mabilis na aalisin ang pasyente ng lahat ng kanyang psychopathological manifestations. Ngunit dapat tandaan na ang kakayahang mapahusay ang pagiging epektibo ng neuroleptic therapy ay hindi pa napatunayan para sa alinman sa mga pantulong na paraan. Ang poot, pagkamayamutin, hindi pagkakatulog, paghihiwalay ay maaaring maging bunga ng psychosis at maaaring mag-regress lamang laban sa background ng matagumpay na antipsychotic therapy.
5. Ang pagpili ng gamot ay ginawa na isinasaalang-alang ang panganib ng extrapyramidal side effect. Ang mga bagong henerasyong neuroleptics ay epektibo sa mga dosis na hindi nagdudulot ng extrapyramidal na komplikasyon sa karamihan ng mga pasyente. Ito ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa patuloy na mga epekto na sanhi ng mababang pagiging epektibo ng paggamot.
6. Mahalagang mapanatili ang isang positibong therapeutic attitude. Bawat taon ang pagpili ng mga antipsychotic na gamot ay nagiging mas malawak. Kinakailangang panatilihin ang paniniwala ng pasyente na kahit na may pinakamalubhang sakit sa pag-iisip, masusumpungan ang mabisang paggamot.
7. Kinakailangan na magbayad ng maximum na pansin sa mga socio-psychological na kadahilanan, pagprotekta sa pasyente mula sa stress, pagtataguyod ng sapat na pag-unawa ng pasyente at ng kanyang pamilya sa likas na katangian ng sakit - ito ay makabuluhang pinatataas ang pagiging epektibo ng paggamot.

Ang mga hindi tipikal na antipsychotics ay may ibang mekanismo ng pagkilos kaysa sa mga tipikal na gamot, kaya dapat gamitin ng mga doktor ang maximum na paggamit ng mga partikular na feature ng pagkilos ng iba't ibang grupo ng gamot kapag sinusubukang tulungan ang mga pasyenteng lumalaban sa therapy. Ang Clozapine ay kasalukuyang nag-iisang gamot na maaaring magtagumpay sa therapeutic resistance. Ang pagiging epektibo ng iba pang mga bagong henerasyong gamot sa paggamot ng schizophrenia na lumalaban sa therapy ay dapat matukoy sa mahusay na disenyo, double-blind na pag-aaral na may mahigpit na pamantayan sa pagpili ng pasyente.

Pag-aalis ng mga negatibong sintomas ng schizophrenia

Bagama't ang karamihan sa mga kaso ng paglaban sa paggamot ay nakatuon sa pagpapatuloy ng mga positibong sintomas, dumarami ang pagkilala sa kahalagahan ng mga problemang nauugnay sa patuloy na mga negatibong sintomas. Ang Clozapine at iba pang bagong henerasyong antipsychotics (risperidone, olanzapine, quetiapine) ay ipinakita na mas epektibo sa pagbabawas ng mga negatibong sintomas kaysa sa mga karaniwang antipsychotics sa double-blind na pag-aaral. Gayunpaman, nananatiling hindi malinaw kung ang mga gamot na ito ay direktang kumikilos sa mga pangunahing negatibong sintomas ng schizophrenia o kung ang epektong ito ay dahil sa pagpapagaan ng iba pang mga sintomas.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Paggamot ng mga komorbid na kondisyon

Depresyon

Maraming mga pasyente na may schizophrenia na ginagamot sa mga tipikal na antipsychotics ang nagkakaroon ng mga patuloy na sintomas ng depression pagkatapos ng exacerbation. Sa mga kasong ito, kinakailangan upang subukang kilalanin ang mga epekto ng extrapyramidal sa pasyente, suriin ang kalubhaan ng mga negatibong sintomas at ang pagiging epektibo ng paggamot. Kung ang mga sanhi ng nalulumbay na kalooban ay hindi kasama, pagkatapos ay masuri ang "postpsychotic depression" at inireseta ang mga antidepressant. Ang mga piniling gamot sa mga kasong ito ay selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), dahil, hindi tulad ng tricyclic antidepressants, wala silang cholinolytic action, na maaaring makapagpalubha sa pagbawi at pangangalaga ng pasyente. Bilang karagdagan, sa labis na dosis ng mga SSRI, ang panganib ng isang nakamamatay na kinalabasan ay mas mababa kaysa sa mga tradisyonal na antidepressant.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Pagkagumon

Maraming mga pasyente na may pangmatagalang schizophrenia o schizophrenia-like psychoses ang nagkakaroon ng pagkagumon sa droga. Ang mga pasyenteng ito ay kailangang makilala at magamot kaagad. Ang 12-step na programa ay epektibo para sa marami sa kanila. Mahalagang pagsamahin ito sa mga antipsychotic na gamot na nakakatulong na mapanatili ang pagpapatawad sa mga pasyente. Dahil ang pag-abuso sa droga ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng tardive dyskinesia, ang mga pasyenteng ito ay dapat na inireseta ng atypical neuroleptics hangga't maaari.

[ 111 ], [ 112 ]

Psychogenic polydipsia

Ang mga pasyente na may talamak na psychoses ay madalas na dumaranas ng psychogenic polydipsia. Ang karamdamang ito ay lumilitaw na pangalawang lumitaw dahil sa disfunction ng mga mekanismo ng pagpigil sa uhaw ng utak at kadalasang lumalaban sa therapy sa pag-uugali. Ang psychogenic polydipsia ay isang potensyal na mapanganib na komplikasyon, dahil maaari itong humantong sa renal at cardiac dysfunction. Sa kasong ito, ang piniling gamot ay isang neuroleptic na may kaunting anticholinergic na aksyon, tulad ng risperidone o sertindole. Kung ito ay hindi epektibo, ang clozapine ay maaaring inireseta, na maaaring maging kapaki-pakinabang sa talamak na psychogenic polydipsia, na binabawasan ang mga sintomas ng psychotic sa isang banda at ang pagkonsumo ng tubig sa kabilang banda.

Pagkabigo ng pasyente na sumunod sa mga utos ng doktor (hindi pagsunod ng pasyente)

Ang mga pasyenteng dumaranas ng schizophrenia at schizophrenia-like psychoses sa mahabang panahon ay maaaring nahihirapang sundin ang mga utos ng doktor. Dahil marami sa kanila ang hindi sapat na masuri ang kanilang kondisyon, madalas silang huminto sa pagsunod sa mga utos ng doktor sa paglipas ng panahon. Ang mga dahilan para sa hindi pagsunod sa mga order ay maaaring mga side effect at ang kawalan ng isang malinaw na epekto ng paggamot para sa pasyente. Kung may hinala na ang pasyente ay huminto sa pagsunod sa regimen ng paggamot, kinakailangan na isailalim siya sa isang masusing pagsusuri upang makita ang kahit kaunting mga pagpapakita ng mga extrapyramidal disorder at akathisia. Kadalasan ang mga sintomas na ito, na halos hindi napapansin sa panahon ng pagsusuri, ay maaaring lubhang makaistorbo sa pasyente. Ang kanilang aktibong therapy ay makabuluhang nagpapataas ng pagsunod. Upang maiwasan ang pag-unlad ng mga extrapyramidal disorder, maaaring kailanganin ang maingat na pagsasaayos ng dosis ng neuroleptic, na nagpapahintulot na mapanatili ang antipsychotic na epekto, ngunit mabawasan ang mga side effect. Kabilang sa mga bagong henerasyong gamot, ang pinakamababang panganib ng mga komplikasyon ng extrapyramidal, bilang karagdagan sa clozapine, ay katangian ng sertindole at quetiapine. Ang Olanzapine at risperidone ay maaaring magdulot ng mga extrapyramidal disorder (bagaman sa isang mas mababang lawak kaysa sa tipikal na neuroleptics), na nangangailangan ng regular na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente. Sa partikular, ang posibilidad na magkaroon ng extrapyramidal na komplikasyon kapag gumagamit ng risperidone ay nagiging makabuluhan kung ang dosis nito ay lumampas sa 8 mg/araw.

Kung ang mga pasyente ay hindi sumusunod sa mga rekomendasyon sa kabila ng kawalan ng mga side effect, inirerekomenda na magreseta ng isang depot na gamot. Sa kasalukuyan, dalawang naturang gamot ang ginagamit - haloperidol decanoate at fluphenazine decanoate. Ang haloperidol decanoate ay inireseta sa isang dosis na 25-100 mg intramuscularly isang beses bawat 4 na linggo. Kahit na ang paggamot ay minsan ay nagsisimula sa isang mas mataas na dosis, ang gamot ay mas mahusay na disimulado kung ang dosis nito ay hindi lalampas sa 100 mg. Ang Fluphenazine decanoate ay inireseta sa isang dosis na 25-50 mg intramuscularly isang beses bawat 3-4 na linggo. Kapag gumagamit ng mga depot na gamot, kinakailangang maingat na suriin ang pasyente para sa mga extrapyramidal disorder at subukang hanapin ang pinakamababang epektibong dosis (Schooler, 1996).

Patuloy na epekto

Kung ang pasyente ay nagkakaroon ng patuloy na bradykinesia o katigasan ng kalamnan, ang dosis ng neuroleptic ay malamang na masyadong mataas at dapat bawasan. Kung ang mga sintomas ay nagpapatuloy pagkatapos na mabawasan ang dosis, ang gamot na iniinom ng pasyente ay dapat mapalitan ng isang neuroleptic ng ibang klase. Kung ang pasyente ay ginagamot sa isang tipikal na neuroleptic, inirerekumenda na lumipat sa isa sa mga hindi tipikal na gamot. Ang Bradykinesia at katigasan ng kalamnan ay maaaring mag-regress sa loob ng ilang buwan pagkatapos ihinto ang karaniwang neuroleptic, dahil ang gamot ay patuloy na dahan-dahang inilalabas mula sa "depot". Samakatuwid, mahalagang ipaliwanag sa pasyente na pagkatapos lumipat sa isang bagong gamot, ang pagpapabuti ay maaari lamang asahan pagkatapos ng ilang linggo.

Katulad nito, kung magpapatuloy ang akathisia, ang isang pagtatangka ay dapat gawin upang bawasan ang dosis ng neuroleptic na kinukuha, ngunit una, upang malaman kung ito ay lumampas sa pinakamababang epektibong dosis. Kung magpapatuloy ang akathisia, maaaring makatulong ang pagdaragdag ng propranolol o ibang beta-blocker. Minsan makatuwirang lumipat sa isang antipsychotic na gamot ng ibang klase, kabilang ang mula sa isang hindi tipikal na neuroleptic patungo sa isa pa. Kung ang akathisia ay hindi maitama sa ganitong paraan, ipinapayong magreseta ng clozapine.

Ang mga pasyente na kumukuha ng neuroleptics ay kadalasang nakakaranas ng mga problema sa sekswal na globo, halimbawa, nakakaranas sila ng kakulangan ng pagpapadulas o kawalan ng lakas. Ang mga kababaihan ay maaaring makaranas ng amenorrhea o dysmenorrhea; ang mga lalaki, gayundin ang mga babae, ay maaaring makaranas ng galactorrhea, pananakit at pamamaga ng mga glandula ng mammary. Nabawasan ang pagtayo at may kapansanan sa pagpapadulas, masakit na pakikipagtalik ay maaari ding ipaliwanag sa pamamagitan ng pag-inom ng mga gamot na may binibigkas na aktibidad ng cholinolytic - ang mga komplikasyon na ito ay maaaring harapin sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis o pagreseta ng isang gamot na may kaunting aktibidad na cholinolytic. Ang mga gamot na may binibigkas na adrenergic blocking properties ay maaari ding maging sanhi ng mga karamdaman sa sekswal na globo. Kaya, ang mga karamdaman sa bulalas ay naiulat laban sa background ng paggamot na may thioridazine; malamang, ang parehong ay maaaring sanhi ng iba pang mga neuroleptics. Sa ganitong mga kaso, ang isang pagbawas sa dosis ng gamot ay ipinahiwatig din, at kung ang panukalang ito ay hindi epektibo, isang pagbabago ng gamot. Ang pamamaga at paglambot ng mga glandula ng mammary, ang mga iregularidad sa regla ay maaaring nauugnay sa pagtaas ng mga antas ng prolactin, na sanhi ng pagkuha ng isang neuroleptic na epektibong humaharang sa mga receptor ng dopamine. Ang ganitong mga komplikasyon ay sinusunod kapwa sa paggamit ng mga tipikal na neuroleptics, lalo na sa mga high-potential na gamot, at sa paggamit ng risperidone. Bagama't sa kasong ito ay maaaring makatulong ang pagbawas sa dosis ng gamot, kadalasang kinakailangan na lumipat sa isang gamot ng ibang klase.