Paggamot ng vesicoureteral reflux

Ang modernong paggamot ng vesicoureteral reflux ay kinabibilangan ng isang hanay ng mga hakbang (therapeutic at surgical) na naglalayong alisin ang sanhi ng reflux at alisin ang mga kahihinatnan nito. Ang paggamot sa vesicoureteral reflux ay tiyak na tinutukoy ng sanhi at anyo nito.

Kung ang sanhi ng pag-unlad ng sakit ay isang nagpapasiklab na proseso sa pantog, kung gayon kadalasan (pangunahin dito ang mga batang babae) ang menor de edad na dysfunction ng bato at yugto I-II na sakit ay napansin sa mga pasyente. Sa kasong ito, ang cystoscopy ay nagpapakita ng mga katangian ng palatandaan ng talamak na cystitis sa mga pasyente, ang orifice ay matatagpuan sa karaniwang lugar at may slit-like o conical na hugis ayon kay Lyon. Kinakailangang suriin ang pagiging epektibo ng konserbatibong paggamot na dati nang isinagawa ng pasyente: sa kaso ng hindi regular na paggamit ng mga gamot o kawalan ng kumplikadong paggamot sa pathogenetic, ang konserbatibong therapy ay inireseta. Kung ang naunang isinagawa (higit sa 6-8 na buwan) na therapy ay hindi nagbigay ng epekto at ang pagkasira ng pag-andar ng bato ay napansin, kung gayon walang punto sa pagpapatuloy nito: sa mga kasong ito, ipinahiwatig ang pagwawasto ng kirurhiko. Kung matutukoy ang positibong dinamika, ipagpapatuloy ang konserbatibong paggamot. Sa karamihan ng mga pasyente ng pangkat na ito, ang talamak na cystitis ay nasuri sa panahon ng cystoscopy, at tinutukoy din na ang anatomical orifices ng mga ureter ay matatagpuan sa mga normal na posisyon sa tatsulok ng pantog ng ihi.

Paggamot ng gamot ng vesicoureteral reflux

Ang mga konserbatibong taktika ay naglalayong alisin ang nagpapasiklab na proseso at ibalik ang pag-andar ng detrusor. Ang kumplikadong therapy sa mga batang babae ay isinasagawa nang magkasama sa isang pediatric gynecologist. Kapag nagpaplano ng mga therapeutic measure, ang likas na katangian ng kurso ng talamak na cystitis ay isinasaalang-alang, lalo na sa mga batang babae at babae. Ang pag-aalis ng impeksyon ng genitourinary system ay ang pangunahing link sa paggamot ng pangalawang vesicoureteral reflux. Scheme ng modernong antibacterial na paggamot:

• beta-lactam semisynthetic aminopenicillins:
• amoxicillin na may clavulanic acid - 40 mg/kg bawat araw, pasalita para sa 7-10 araw;
• 2nd generation cephalosporins: cefuroxime 20-40 mg/kg bawat araw (sa 2 dosis) 7-10 araw: cefaclor 20-40 mg/kg bawat araw (sa 3 dosis) 7-10 araw;
• 3rd generation cephalosporins: cefixime 8 mg/kg bawat araw (sa 1 o 2 dosis) 7-10 araw: ceftibuten 7-14 mg/kg bawat araw (sa 1 o 2 dosis) 7-10 araw:
• fosfomycin 1.0-3.0 g/araw.

Pagkatapos gumamit ng mga bactericidal na gamot (antibiotics), isang mahabang kurso ng uroseptic na paggamot ng vesicoureteral reflux ay inireseta:

• nitrofuran derivatives: nitrofurantoin 5-7 mg/kg bawat araw nang pasalita sa loob ng 3-4 na linggo;
• quinolone derivatives (non-fluorinated): nalidixic acid 60 mg/kg bawat araw pasalita para sa 3-4 na linggo: pipemidic acid 400-800 mg/kg bawat araw pasalita para sa 3-4 na linggo; nitroxoline 10 mg/kg bawat araw nang pasalita sa loob ng 3-4 na linggo:
• sulfonamides: co-trimoxazole 240-480 mg/araw sa loob ng 3-4 na linggo,

Upang madagdagan ang pagiging epektibo ng paggamot ng cystitis sa mas matatandang mga bata, ginagamit ang lokal na therapy - mga intravesical installation, na dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may mataas na antas ng sakit. Mahalagang tandaan na ang dami ng mga solusyon ay hindi dapat lumampas sa 20-50 ML.

Mga solusyon para sa intravesical installation:

• pilak na protina
• solcoseryl;
• hydrocortisone;
• chlorhexidine;
• nitrofural.

Ang kurso ng paggamot ay kinakalkula para sa 5-10 pag-install, na may bullous cystitis, 2-3 kurso ay paulit-ulit. Ang pagiging epektibo ng paggamot ay positibong apektado ng pagdaragdag ng lokal na therapy na may physiotherapy.

Kung ang sanhi ng sakit ay neurogenic dysfunction ng pantog, pagkatapos ay ang paggamot ay dapat na naglalayong alisin ang dysfunction ng detrusor. Sa kaso ng detrusor hyporeflexia at detrusor-sphincter dysinergia na may malaking halaga ng natitirang ihi, madalas na ginagamit ang pagpapatuyo ng pantog na may urethral catheter, laban sa background kung saan isinasagawa ang konserbatibong etiologic na paggamot ng vesicoureteral reflux.

Ang pag-alis ng mga functional disorder ng urinary tract ay isang kumplikadong gawain at nangangailangan ng mahabang panahon.

Sa kaso ng hyporeflexive detrusor ito ay inirerekomenda:

• sapilitang rehimen ng pag-ihi (bawat 2-3 oras);
• paliguan na may asin sa dagat;
• glycine 10 mg/kg bawat araw pasalita para sa 3-4 na linggo;
• electrophoresis na may neostigmine methyl sulfate, calcium chloride; pagkakalantad sa ultrasound sa lugar ng pantog; pagpapasigla ng kuryente;
• sterile intermittent catheterization ng pantog.

Para sa sobrang aktibidad ng detrusor, inirerekomenda:

• tolterodine 2 mg/araw pasalita para sa 3-4 na linggo;
• oxybutynin 10 mg/araw pasalita para sa 3-4 na linggo;
• trospium chloride 5 mg/araw pasalita para sa 3-4 na linggo;
• picamilon 5 mg/kg bawat araw pasalita para sa 3-4 na linggo;
• imipramine 25 mg/araw sa loob ng 4 na linggo;
• desmopressin (enuresis) 0.2 mg/araw pasalita 3-4 na linggo
• Physiotherapeutic treatment ng vesicoureteral reflux: electrophoresis na may atropine, papaverine; pagkakalantad sa ultrasound sa lugar ng pantog; electrical stimulation ng pantog gamit ang isang nakakarelaks na pamamaraan; magnetic therapy;
• biofeedback.

Ang physiotherapeutic na paggamot ng vesicoureteral reflux ay isang auxiliary na kalikasan, ngunit gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagtaas ng bisa ng therapy; ginagamit ito kapwa para sa neurogenic dysfunction ng pantog at para sa mga nagpapaalab na sakit ng urinary tract.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng IBO sa mga pasyente ay isang congenital valve ng posterior urethra. Ang paggamot ay binubuo ng TUR ng urethra na may balbula.

Kirurhiko paggamot ng vesicoureteral reflux

Ang kirurhiko paggamot ng vesicoureteral reflux ay ginaganap kapag ang konserbatibong therapy ay hindi epektibo, ang sakit ay nasa stage III-V, ang pag-andar ng bato ay nabawasan ng higit sa 30% o may progresibong pagkawala ng pag-andar, patuloy na impeksiyon ng sistema ng ihi at paulit-ulit na pyelonephritis, at isang may sira na ureteral orifice (nganga, paraurelum lateral dystopia, dovertic dystopia), itaas na daanan ng ihi, atbp.).

Ang katamtamang antas ng kapansanan sa pag-andar ng bato kasama ang yugto I-II ng sakit ay isang indikasyon para sa endoscopic na paggamot, na binubuo ng minimally invasive transurethral submucosal injection ng bioimplants (Teflon paste, silicone, bovine collagen, hyaluronic acid, polyacrylamide hydrogel, plasma clot, autogenous fibroblast at chondrocyterifice) o kultura sa ilalim ng chondrocyte. Bilang isang patakaran, hanggang sa 0.5-2 ml ng gel ang iniksyon. Ang pamamaraan ay minimally invasive. Samakatuwid, ang pagmamanipula ay madalas na ginagawa sa isang araw na ospital, at ang paulit-ulit na pagtatanim ay posible. Ang operasyong ito ay hindi nangangailangan ng endotracheal anesthesia. Dapat pansinin na ang endoscopic correction ay hindi epektibo o kahit na hindi epektibo kapag ang ureteral orifice ay matatagpuan sa labas ng Lieto triangle, ang orifice ay patuloy na nakanganga, o mayroong isang matinding proseso ng pamamaga sa pantog.

Ang pagbawas sa pag-andar ng bato ng higit sa 30% kasabay ng anumang antas ng sakit, dystopia ng ureteral orifice, patuloy na pagnganga ng orifice, ang pagkakaroon ng bladder diverticulum sa lugar ng refluxing orifice, paulit-ulit na operasyon sa vesicoureteral junction, at ang kawalan ng bisa ng endoscopic correction ng endoscopic. ureterocystoanastomosis (ureterocystoneostomy).

Higit sa 200 mga paraan ng pagwawasto ng vesicoureteral anastomosis ay inilarawan sa panitikan. Ang kirurhiko paggamot ng vesicoureteral reflux ay isinasagawa sa ilalim ng endotracheal anesthesia extraperitoneally mula sa mga incisions sa iliac regions ayon sa Pirogov o mula sa Pfannenstiel approach.

Ang pangunahing pathogenetic na kahulugan ng mga modernong operasyon ng antireflux ay ang pagpapahaba ng intravesical na bahagi ng ureter, na nakamit sa pamamagitan ng paglikha ng isang submucous tunnel kung saan ang ureter ay naipasa. Karaniwan, ang mga reconstructive na operasyon sa vesicoureteral junction ay maaaring hatiin sa dalawang malalaking grupo. Ang unang grupo ng mga interbensyon sa kirurhiko ay ang mga operasyon na ginagawa sa pagbubukas ng pantog (intra- o transvesical technique). Kasama sa grupong ito ang mga interbensyon ayon kay Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, atbp. Kasama sa pangalawang grupo (extravesical technique) ang mga operasyon ayon kay Leach-Paeguar, Barry, atbp.

Ang Cohen ureterocystostomy ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang paghiwa sa anterior wall ng pantog at batay sa prinsipyo ng pagpapahaba ng intravesical na bahagi ng ureter sa pamamagitan ng muling pagtatanim nito sa isang bagong nabuong submucous tunnel. Ang mga partikular na komplikasyon ng pamamaraang ito ay kinabibilangan ng pagdurugo mula sa tatsulok ng pantog (Lieto) at ang juxtavesical na bahagi ng ureter, at ang pagbuo ng postoperative cystitis. Ang pagdurugo ng postoperative mula sa Lieto triangle ay nauugnay sa pagbuo ng isang submucous tunnel sa pinaka-na-supply ng dugo na lugar ng pantog, na dahil sa anatomical features. Ang postoperative na pagdurugo mula sa juxtavesical na bahagi ng ureter ay nangyayari dahil sa pagkalagot ng rehiyonal na arterial at venous plexuses sa panahon ng blind traction nito upang dumaan sa submucous tunnel. Ang parehong uri ng pagdurugo ay nangangailangan ng paulit-ulit na rebisyon ng surgical wound, hemostasis, at lumalala ang resulta ng reconstructive plastic surgery. Dahil sa transvesical access, ang kakaiba at kahinaan ng Cohen ureterocystoanastomosis ay ang imposibilidad ng pagtuwid ng mga kinks ng dilated ureter at pagsasagawa ng pagmomolde nito bago muling itanim, ang pangangailangan para sa kung saan lumitaw sa mga yugto IV at V ng sakit.

Ang batayan ng Politano-Lidbetter ureterocystoanastomosis ay ang paglikha ng isang submucous tunnel ng pantog. Ang kakaiba ng pamamaraan ay isang malawak na pagbubukas ng pantog at pagbubukas ng mauhog lamad ng pantog sa tatlong lugar upang lumikha ng isang lagusan, habang ang ureter ay pinutol mula sa labas ng pantog, dahil ang pamamaraang ito ay nagsasangkot ng pagputol ng dilated ureter. Ang mga partikular na komplikasyon ng operasyon ng Politano-Lidbetter ay ang pagbuo ng angulation ng prevesical na bahagi ng ureter dahil sa anastomosis technique at ang pagbuo ng strictures ng vesicoureteral anastomosis na hindi pumapayag sa endoscopic correction. Ang isang katangian ng radiographic na sintomas ng angulation ng ureter ay ang pagbabago nito sa isang fish hook. Sa pagsasagawa, ito ay makabuluhang binabawasan ang posibilidad ng renal catheterization kung kinakailangan (halimbawa, sa kaso ng urolithiasis ).

Sa anumang edad, ang open surgical treatment ng vesicoureteral reflux ay isinasagawa sa ilalim ng endotracheal anesthesia. Ang tagal ng surgical intervention sa kaso ng bilateral pathological na proseso, anuman ang karanasan ng siruhano, ay hindi bababa sa isa at kalahating oras.

Ang extravesical ureterocystoanastomosis ay ang pinaka-epektibong surgical treatment para sa vesicoureteral reflux sa mga bata. Ang mga layunin ng ureterocystoanastomosis ay kinabibilangan ng paglikha ng isang maaasahang mekanismo ng balbula ng vesicoureteral junction, na bumubuo ng isang sapat na lumen ng ureter na hindi nakakasagabal sa libreng pagpasa ng ihi. Ang extravesical technique ng ureterocystoanastomosis ay ganap na nakakatugon sa mga kinakailangan. Ang paggamit ng extravesical technique ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa pagbubukas ng pantog (malawak na dissection ng detrusor) at sa parehong oras ay ginagawang posible na bumuo ng isang submucosal tunnel sa anumang bahagi ng pader ng pantog, pagpili ng isang avascular zone. Ang haba ng lagusan ay maaari ding piliin nang arbitraryo ng operator.

Ang pagdoble ng UUT ay isa sa mga pinakakaraniwang anomalya ng sistema ng ihi. Sa 72% ng mga kaso, nakakaapekto ito sa mas mababang kalahati ng dobleng bato, sa 20% - parehong halves, sa 8% - sa itaas na kalahati. Ang pagkalat ng vesicoureteral reflux sa mas mababang kalahati na may kumpletong pagdoble ng bato ay ipinaliwanag ng batas ng Weigert-Meyer, ayon sa kung saan ang ureter mula sa mas mababang kalahati ay bubukas lateral sa ureteral triangle at may maikling intravesical section. Kapag sinusuri ang sakit sa isa o parehong kalahati ng dobleng bato, ang operasyon ng antireflux ay isinasagawa sa isa o parehong mga ureter, at sa mga bihirang kaso, uretero-ureteral anastomosis.

Ayon sa pinagsamang data ng iba't ibang mga may-akda, pagkatapos ng kirurhiko paggamot ng vesicoureteral reflux, ang huli ay inalis sa 93-98% ng mga kaso, ang pag-andar ng bato ay nagpapabuti sa 30%, at ang pag-stabilize ng mga tagapagpahiwatig ay sinusunod sa 55% ng mga pasyente. Ang isang mas mataas na dalas ng mga positibong resulta ay nabanggit sa mga bata.

Sa postoperative period, ang lahat ng mga pasyente ay kinakailangang sumailalim sa prophylactic antibacterial therapy sa loob ng 3-4 na araw, na sinusundan ng paglipat sa uroantiseptic therapy sa loob ng 3-6 na buwan.

Kung ang paggamot ng vesicoureteral reflux ay matagumpay, ang pasyente ay dapat na subaybayan para sa susunod na 5 taon. Sa panahong ito, ang pasyente ay sumasailalim sa mga control examination tuwing 6 na buwan sa unang 2 taon, pagkatapos ay isang beses sa isang taon. Ang pagsubaybay sa ihi ng outpatient ay isinasagawa isang beses bawat 3 buwan. Sa panahon ng follow-up na pagsusuri, ang pasyente ay sumasailalim sa ultrasound ng urinary system, cystography, at radioisotope na pagsusuri ng renal function. Kung ang impeksyon sa ihi ay napansin, ang pangmatagalang uroantiseptic na paggamot ng vesicoureteral reflux ay isinasagawa na may mababang dosis ng uroantiseptics isang beses sa gabi. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa kondisyon ng sistema ng ihi sa mga buntis na kababaihan na dati ay nagkaroon ng vesicoureteral reflux; Ang paggamot sa sakit sa grupong ito ng mga pasyente ay mahalaga, dahil mayroon silang mas mataas na panganib na magkaroon ng nephropathy at mga komplikasyon sa pagbubuntis.