Pagkalason ng paracetamol

Ang pagkalason sa paracetamol ay maaaring magdulot ng gastroenteritis sa loob ng ilang oras at pinsala sa atay sa loob ng 1-3 araw pagkatapos ng paglunok. Ang kalubhaan ng pinsala sa atay pagkatapos ng isang talamak na labis na dosis ay maaaring mahulaan ng konsentrasyon ng paracetamol sa plasma.

Ang paggamot na may acetylcysteine ay pinipigilan o pinapaliit ang hepatotoxicity ng paracetamol.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenesis

Ang paracetamol ay nakapaloob sa higit sa 100 na over-the-counter na mga gamot, kabilang ang mga gamot para sa mga bata (mga kapsula, tablet at syrup) at mga paghahanda na ginagamit para sa ubo at sipon. Maraming mga iniresetang gamot ay naglalaman din ng paracetamol. Dahil dito, karaniwan ang labis na dosis ng paracetamol. Ang pangunahing nakakalason na metabolite ng paracetamol, N-acetyl-b-benzoquinoneimine, ay ginawa ng cytochrome P450 enzyme system ng atay; ito ay detoxified sa atay sa pamamagitan ng glutathione. Ang matinding overdose ay nakakaubos ng glutathione store sa atay. Bilang isang resulta, ang N-acetyl-b-benzoquinoneimine ay naipon, na nagiging sanhi ng nekrosis ng mga hepatocytes, at pinsala sa iba pang mga organo (kidney, pancreas) ay posible. Sa teorya, ang sakit sa atay na may alkohol at mahinang nutrisyon ay maaaring tumaas ang panganib ng pinsala dahil ang sistema ng hepatocyte enzyme ay binago upang makagawa ng mas mataas na halaga ng N-acetyl-b-benzoquinoneimine at, dahil sa pagkaubos (na karaniwan sa mga alkoholiko), ay humahantong sa pagbaba ng mga tindahan ng glutathione. Gayunpaman, hindi malinaw kung talagang tumaas ang panganib. Ang pag-inom ng alak ay maaaring proteksiyon dahil ang liver P450 enzymes ay mas gustong mag-metabolize ng ethanol at, bilang resulta, ay hindi makagawa ng nakakalason na N-acetyl-b-benzoquinoneimine.

Para sa pagkalason, isang matinding overdose ng kabuuang >150 mg/kg body weight (mga 7 g para sa mga matatanda) sa loob ng 24 na oras ay kinakailangan.

Ang talamak na labis na paggamit o paulit-ulit na labis na dosis ay humahantong sa pinsala sa atay sa mga bihirang kaso. Ang mga talamak na labis na dosis ay kadalasang nagreresulta mula sa pag-inom ng hindi naaangkop na mataas na halaga ng gamot upang gamutin ang sakit, sa halip na mula sa sinasadyang pagkalason.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mga sintomas pagkalason ng paracetamol

Ang banayad na pagkalason ay maaaring asymptomatic, o ang mga sintomas ay maaaring minimal sa loob ng 48 oras pagkatapos uminom ng gamot.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Talamak na solong labis na dosis ng paracetamol

Ang mga klinikal na sintomas, na dumadaan sa 4 na yugto, ay kinabibilangan ng anorexia, pagsusuka, pagduduwal, pananakit sa kanang hypochondrium. Ang aktibidad ng aspartate aminotransferase (AST) at alanine aminotransferase (ALT) ay maaaring tumaas, at sa matinding pagkalason - kabuuang bilirubin at INR. Ang pagtaas ng aktibidad ng AST>1000 U/L ay mas malamang na resulta ng pagkalason ng paracetamol kaysa sa talamak na hepatitis o alcoholic liver disease. Ang pagkabigo sa bato at pancreatitis ay posible, kung minsan ay walang pagkabigo sa atay. Pagkalipas ng 5 araw, ang pinsala sa atay ay bumabalik o umuunlad sa maraming organ failure, na kadalasang nakamamatay.

Ang labis na dosis ng paracetamol ay dapat isaalang-alang sa lahat ng mga pasyente na may hindi aksidenteng paglunok ng gamot na maaaring isang pagtatangkang magpakamatay, dahil karaniwan ang labis na dosis. Higit pa rito, sa mga unang yugto, ang mga sintomas ng labis na dosis ay minimal, ito ay potensyal na nakamamatay ngunit magagamot, at ang mga pasyente na may binagong kamalayan o post-suicidal ay maaaring hindi iulat ito.

Ang posibilidad at kalubhaan ng pinsala sa atay ay maaaring mahulaan ng dami ng gamot na ininom, o mas tumpak sa pamamagitan ng konsentrasyon nito sa dugo. Kung alam ang oras ng pag-inom ng gamot, maaaring gamitin ang Ramack-Matthew nomogram upang mahulaan ang kalubhaan ng pinsala sa atay. Kung hindi alam ang oras ng pag-inom ng gamot, hindi maaaring gamitin ang nomogram. Sa kaso ng isang talamak na labis na dosis ng tradisyonal o mabilis na kumikilos na form (mas mabilis na hinihigop ng 7-8 minuto) ng paracetamol, ang konsentrasyon nito ay sinusukat 4 na oras pagkatapos ng paggamit at ang mga halaga ay naka-plot sa nomogram. Kung ang konsentrasyon ay 150 mcg/ml (990 mmol/l) at walang mga sintomas ng pagkalasing, ang panganib ng pinsala sa atay ay napakababa. Ang isang mas mataas na konsentrasyon ay nagpapahiwatig ng posibilidad ng pagkabigo sa atay. Sa kaso ng labis na dosis ng prolonged-release na paracetamol (na mayroong 2 concentration peak na may pagitan ng 4 na oras), ang konsentrasyon nito ay sinusukat 4 na oras pagkatapos ng paggamit at muli pagkatapos ng 4 na oras. Ang paggamot ay ipinahiwatig kung ang isa sa mga tagapagpahiwatig ay lumampas sa mga parameter ng linya ng Rumack-Matthew.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Talamak na labis na dosis ng paracetamol

Maaaring wala ang mga sintomas o kahawig ng mga sintomas ng matinding overdose. Ang Ramek-Matthew nomogram ay hindi ginagamit, ngunit ang posibilidad ng klinikal na makabuluhang pagkabigo sa atay ay maaaring matantya batay sa aktibidad ng aminotransferase at konsentrasyon ng paracetamol sa dugo. Sa mga normal na halaga ng AST at ALT (<50 U/L) at konsentrasyon ng paracetamol na <10 μg/ml, malamang na hindi makapinsala sa atay. Kung ang aktibidad ng aminotransferase ay nasa loob ng normal na mga limitasyon, ngunit ang konsentrasyon ng paracetamol ay> 10 μg/ml at may posibilidad ng pinsala sa atay, ang aktibidad ng AST at ALT ay dapat na muling sukatin sa loob ng 24 na oras. Kung ang aktibidad ng enzyme ay hindi nadagdagan sa paulit-ulit na pagsukat, ang panganib ng pagkabigo sa atay ay mababa; na may mas mataas na aktibidad, ang pinsala sa atay ay maaaring ipagpalagay. Ang pinsala sa atay ay dapat ding ipalagay sa kaso ng unang mataas na aktibidad ng aminotransferase, anuman ang konsentrasyon ng paracetamol sa dugo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mga yugto

Entablado	Oras mula noong pagpasok	Paglalarawan
Ako	0-24 h	Anorexia, pagduduwal at pagsusuka
II	24-72 h	Sakit sa kanang hypochondrium (katangian); ALT, AST, at sa matinding pagkalason, maaaring tumaas ang kabuuang bilirubin at INR
III	72-96 h	Pagsusuka at mga palatandaan ng pagkabigo sa atay; ALT, AST, kabuuang bilirubin at INR peak; Ang pagkabigo sa bato at pancreatitis ay nabubuo sa ilang mga kaso
IV	>5 araw	Pagbabalik ng pinsala sa atay o pag-unlad nito sa maraming organ failure (minsan nakamamatay)

[ 24 ]

Paggamot pagkalason ng paracetamol

Kung ang paracetamol ay pinaghihinalaang naroroon sa gastrointestinal tract, inireseta ang activated carbon. Ang antidote para sa pagkalason ng paracetamol ay acetylcysteine. Ito ay isang precursor ng glutathione, na binabawasan ang toxicity ng paracetamol sa pamamagitan ng pagtaas ng glutathione reserve sa atay at, posibleng, sa pamamagitan ng iba pang mga mekanismo.

Sa talamak na pagkalason, ang acetylcysteine ay inireseta kung ang posibilidad ng pinsala sa atay ay batay sa dosis ng paracetamol o konsentrasyon nito sa plasma ng dugo. Ang gamot ay pinaka-epektibo sa unang 8 oras pagkatapos ng pagkalason.

Sa talamak na pagkalason, ang acetylcysteine ay inireseta sa unang 24 na oras kung malamang na masira ang atay (Ang ALT at AST ay hindi tumaas, ang konsentrasyon ng paracetamol ay bahagyang tumaas). Kung ang ALT at AST ay hindi tumaas sa panahon ng paulit-ulit na pag-aaral (pagkatapos ng 24 na oras), ang pangangasiwa ng acetylcysteine ay itinigil. Sa kaso ng isang pagtaas sa AST at ALT, ang pang-araw-araw na pagsubaybay sa mga enzyme at pagpapatuloy ng acetylcysteine therapy hanggang sa ang mga parameter na ito ay na-normalize ay kinakailangan. Kung malamang na masira ang atay (lalo na sa mataas na aktibidad ng transaminase sa pagpasok), isang buong kurso ng acetylcysteine ang therapy ay pinangangasiwaan.

Ang acetylcysteine ay pantay na epektibo kapag ibinibigay sa intravenously at pasalita. Sa intravenously, ang gamot ay ibinibigay bilang isang tuluy-tuloy na pagbubuhos. Ang loading dose na 150 mg/kg sa 200 mL ng 5% glucose o 0.9% sodium chloride solution ay ibinibigay sa loob ng 15 min; pagkatapos ay isang maintenance dosis na 50 mg/kg sa 500 mL ng 5% glucose o 0.9% sodium chloride solution ay ibinibigay sa loob ng 4 na oras; pagkatapos 100 mg/kg sa 1000 mL ng 5% glucose o 0.9% sodium chloride solution ay ibinibigay sa loob ng 16 na oras. Kapag ginagamot ang mga bata, ang mga pagsasaayos ng dosis ay kinakailangan upang mabawasan ang kabuuang dami ng likido na ibinibigay; ang konsultasyon sa Poison Control Center ay inirerekomenda.

Ang loading dose ng acetylcysteine kapag kinuha nang pasalita ay 140 mg/kg, pagkatapos ay 17 karagdagang dosis na 70 mg/kg ang inireseta tuwing 4 na oras. Dahil sa hindi kasiya-siyang lasa, ang gamot ay inireseta sa isang 1: 4 na pagbabanto na may carbonated na inumin o juice, ngunit ang paggamit nito ay maaari pa ring magdulot ng pagsusuka. Kung nangyari ang pagsusuka, maaaring magreseta ng antiemetics; kung ang pagsusuka ay nangyayari sa loob ng 1 oras pagkatapos uminom ng antiemetic, ito ay kinukuha muli.

Ang paggamot sa pagkabigo sa atay ay sumusuporta. Ang mga pasyente na may fulminant liver failure ay maaaring mangailangan ng liver transplant.

Pagtataya

Sa naaangkop na paggamot, mababa ang namamatay. Sa 24-48 na oras, ang mahihirap na prognostic na mga palatandaan ay kinabibilangan ng:

• pH <7.3 pagkatapos ng sapat na infusion therapy;
• INR>3;
• creatinine >2.6;
• hepatic encephalopathy stage III (pagkalito at pag-aantok, semi-conscious state) o stage IV (stupor at coma);
• hypoglycemia at thrombocytopenia.

Ang mga parameter sa itaas ay sinusuri 24 at 48 na oras pagkatapos ng pagkalason. Ang matinding pagkalason sa paracetamol ay hindi humahantong sa pag-unlad ng cirrhosis ng atay.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]