Pagkamatay ng utak: diagnosis

Mga nakatutulong na pamamaraan upang kumpirmahin ang diagnosis ng kamatayan ng utak

Maraming mga problema sa pag-diagnose ng klinikal na pamantayan para sa kamatayan ng utak. Kadalasan, ang kanilang interpretasyon ay hindi sapat upang masuri ang kondisyong ito sa 100% na kawastuhan. Sa bagay na ito, na nasa unang paglalarawan, ang kamatayan sa utak ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagtigil sa bioelectric na aktibidad ng utak sa tulong ng isang EEG. Ang iba't ibang mga paraan upang kumpirmahin ang diagnosis ng "kamatayan sa utak" ay kinikilala sa buong mundo. Ang pangangailangan para sa kanilang paggamit ay kinikilala ng karamihan sa mga mananaliksik at mga klinika. Ang tanging mga pagsalungat ay pag-aalala sa diagnosis ng "kamatayan sa utak" sa pamamagitan lamang ng mga resulta ng paraclinical studies nang hindi isinasaalang-alang ang data ng pagsusuri sa klinikal. Sa karamihan ng mga bansa, ginagamit ang mga ito kapag mahirap magsagawa ng clinical diagnosis at kung kinakailangan upang paikliin ang oras ng pagmamasid sa mga pasyente na may klinikal na larawan ng kamatayan sa utak.

Ito ay malinaw na ang paraan kung saan kumpirmahin utak kamatayan, dapat matugunan ang ilang mga kinakailangan: maisagawa sa bedside, huwag tumagal ng isang mahabang panahon, maging ligtas at siniyasat, at para sa mga potensyal na tatanggap ng donor organo, pati na rin para sa pagdala ng kanilang mga medikal na mga tauhan na bilang sensitibo hangga't maaari, tiyak at protektado mula sa panlabas na mga kadahilanan. Ang mga iminungkahing instrumental na pamamaraan na nagpapahintulot sa pag-diagnose ng kamatayan sa utak ay maaaring nahahati sa 3 uri.

• Mga direktang pamamaraan na nagpapatunay sa pagwawakas ng biological activity ng mga neuron: EEG, pag-aaral ng multimodal na mga potensyal na pinalalaki.
• Hindi direktang paraan kung saan Kinukumpirma pagwawakas ng daloy ng dugo at intracranial likvoropulsatsii: cerebral panangiografiya, TCD, EhoES, cerebral scintigraphy na may sodium pertechnetate may label na may ^99m TC, intravenous subtraction angiography, magnetic lagong angiography (MP-angiography), spiral CT.
• Ang mga di-tuwirang pamamaraan na nagpapahintulot sa pagtuklas ng isang paglabag sa metabolismo ng namatay na utak: ang pagpapasiya ng pag-igting ng oxygen sa bombilya ng jugular vein, infrared cerebral oximetry. Kasama rin dito ang telethermography, dahil ang temperatura ng iba't ibang bahagi ng katawan ay nagpapakita ng antas ng metabolismo ng mga organo at tisiyu na gamutin. Ang mga pagsisikap na gamitin ang gayong mga makabagong pamamaraan para matukoy ang antas ng metabolismo ng teyyar na enerhiya, tulad ng mga programa ng MRI, pagsabog at perfusion na may timbang na MRI, ay inilarawan din.

Electroencephalography

Ang EEG ang unang paraan na ginagamit upang kumpirmahin ang diagnosis ng "kamatayan sa utak". Ang kababalaghan ng bioelectric na katahimikan ng utak ay malinaw na itinuturing bilang tanda ng pagkamatay ng lahat ng neurons ng utak. Ang isang pulutong ng mga pananaliksik ay natupad upang matukoy ang sensitivity at pagtitiyak ng paraan. Ang pangkalahatang pagsusuri na isinagawa noong 1990 ay nagpakita na ang sensitivity at specificity ng pamamaraan ay nasa loob ng 85%. Ang ganitong mga relatibong mababa ang mga tagapagpahiwatig ay dahil sa mababang ingay sa kaligtasan sa sakit ng EEG, na kung saan ay lalong maliwanag sa intensive care unit kung saan ang pasyente ay literal na may kalat na may wire mula sa pagsukat kagamitan. Ang pagtitiyak ng EEG ay binabawasan ang kababalaghan ng pagsugpo ng aktibidad sa bioelectrical sa utak bilang tugon sa pagkalasing at pagpapababa. Sa kabila nito, ang EEG ay nananatiling isa sa pangunahing mga pagsubok sa pagpapatunay, malawak itong ginagamit sa maraming mga bansa. Tulad ng inilarawan sa maraming iba't ibang paraan upang ayusin ang mga bioelectric aktibidad ng utak, ang mga tauhan ng American Society of electroencephalography (American electroencephalographic Society) na binuo alituntunin, kabilang ang minimum teknikal na mga pamantayan para sa EEG kinakailangan upang kumpirmahin utak bioelectric katahimikan. Ang mga parameter na ito ay legal na inireseta sa maraming mga bansa at isama ang mga sumusunod na formulations.

• Ang kawalan ng aktibidad ng elektrikal na utak ay itinatag alinsunod sa internasyonal na mga probisyon ng pag-aaral ng EEG sa mga kondisyon ng kamatayan sa utak.
• Para sa pagtanggap ng mga de-koryenteng utak EEG katahimikan kung saan ang aktibidad ng amplitude mula sa peak sa peak ay mas mababa sa 2 mV, kapag nagre-record ng anit electrodes sa pamamagitan ng ang distansya sa pagitan ng mga ito ay hindi mas mababa sa 10 cm, at ang paglaban sa 10 ohms, ngunit mas mababa sa 100 ohms. Gumamit ng mga electrodes ng karayom, hindi bababa sa 8, na matatagpuan sa sistema ng "10-20", at dalawang electrodes ng tainga.
• Kinakailangan upang matukoy ang kaligtasan ng mga commutations at ang kawalan ng hindi sinasadya o intensyonal elektrod artifacts.
• Ang pag-record ay isinasagawa sa mga channel ng encephalograph na may oras na hindi bababa sa 0.3 s na may sensitivity ng hindi hihigit sa 2 μV / mm (pang-itaas na limitasyon ng bandwidth ng dalas ay hindi mas mababa sa 30 Hz). Gumamit ng mga device na may hindi bababa sa 8 channel. Ang EEG ay naitala sa bi-at unipolar lead. Ang mga electrical na katahimikan ng cerebral cortex sa ilalim ng mga kundisyong ito ay dapat na pinanatili para sa hindi bababa sa 30 minuto ng patuloy na pagtatala.
• Kung may anumang pag-aalinlangan sa electric cord katahimikan, upang muling i-EEG record at pagsusuri ng EEG reaktibiti sa liwanag, malakas na ingay at sakit: ang kabuuang oras ng pagbibigay-sigla ilaw flashes, ang tunog stimuli at masakit stimuli - hindi mas mababa sa 10 minuto. Ang pinagmulan ng mga flashes, na pinapakain sa dalas ng 1 hanggang 30 Hz, ay dapat na nasa layo na 20 cm mula sa mga mata. Ang intensity ng tunog stimuli (mga pag-click) ay 100 dB. Ang tagapagsalita ay matatagpuan malapit sa tainga ng pasyente. Ang pinakamataas na intensity ay nabuo sa pamamagitan ng standard photo- at photostimulators. Para sa masakit na stimulating, ginagamit ang mga strong needle prick.
• Ang EEG, na naitala sa pamamagitan ng telepono, ay hindi maaaring gamitin upang matukoy ang mga electrical na katahimikan ng utak.

Sa gayon, ang malawak na paggamit ng EEG ay ginagampanan ng mataas na pagkalat ng parehong mga instrumento para sa pagtatala nito at ng mga espesyalista na nakakaalam ng pamamaraan. Dapat din itong pansinin ang kamag-anak na standardisasyon ng EEG. Ngunit ang mga pagkukulang tulad ng mababang sensitivity sa pagkalasing sa droga at mahinang kaligtasan sa sakit sa pagkagambala, hinihikayat ang karagdagang paggamit ng mas maginhawa at sensitibong pamamaraan.

Pag-aaral ng mga multimodal evoked potentials

Iba't-ibang mga bahagi ng curve sa registration acoustic stem evoked potensyal na nabuo kaukulang mga kagawaran auditory pathway. Wave ko ay nabuo peripheral auditory analyzer wave II - VIII sa proximal cranial magpalakas ng loob, sa rehiyon transition N. Acusticus ng panloob auditory meatus sa subarachnoid espasyo, III-V bahagi ay nabubuo sa pamamagitan stem bahagi at cortical pandinig pathway. Maraming pag-aaral ay pinapakita na para sa kumpirmasyon ng utak kamatayan ay nangangailangan ng ipinag-uutos na pagpaparehistro ng pagkawala ng waves III upang V. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, III bahagi ay absent sa panahon ng paunang pagpaparehistro sa 26-50% ng mga pasyente na ang kondisyon ay nakakatugon sa mga pamantayan para sa utak kamatayan din. Gayunman, ang natitirang bahagi ng mga sangkap ay nakita sa kabila ng pagtigil ng intracranial daloy ng dugo sa loob ng ilang oras. Iminungkahing ilang mga paliwanag para sa ito kababalaghan, ang pinaka nakakumbinsi isa ay kinakatawan tulad ng isang haka-haka na dahil ang presyon sa loob ng maze medyo mas mababang intracranial mananatili tira-tirang perpyusyon pagkatapos utak kamatayan sa labyrinth artery. Ito ay nakumpirma na sa pamamagitan ng ang katunayan na ang kulang sa hangin pag-agos mula sa cochlea ay protektado mula sa nadagdagan intracranial presyon nakapaligid na kaayusan buto. Kaya, para sa diagnosis ng utak kamatayan ay kinakailangan upang irehistro ang kawalan ng III-V curve alon. Kasabay Kailangan ko bang magparehistro o 1st wave bilang patunay ng ang integridad ng mga peripheral auditory analyzer, lalo na kung ang mga pasyente ay traumatiko pinsala sa utak.

Ang pagpaparehistro ng SSEP ay nagbibigay-daan upang masuri ang pagganap na kalagayan ng parehong puno ng kahoy at ang mga cerebral hemispheres. Sa kasalukuyan, ang SSEP ay naitala bilang tugon sa pagpapasigla ng median nerve. Ang mga naitulong na tugon ay maaaring nakarehistro sa lahat ng mga lugar ng pagtaas ng afferent. Sa pagkamatay ng utak, ang mga cortical component ng curve ay hindi maitatala, habang ang mga naitala sa itaas ng spinous na proseso ng vertebra C _{II ng} wave N13a at P13 / 14 ay makikita sa karamihan ng mga kaso. Sa pagkalat ng pagkatalo caudal sa huling naitalang alon ay magiging N13a sa ibabaw ng vertebra C _VII. Ang hindi maliwanag na interpretasyon ng mga resulta ng rekord ng SSVP ay maaaring maging sanhi ng malawak na makina na may dalawang bahagi na pinsala sa hemispheres o brainstem. Sa kasong ito, ang pattern ng pagtugon sa cortical ay kapareho ng pagkamatay ng utak. Ang napakahusay na interes ay ang gawain ng mga may-akda ng Hapon na nagpasiya sa wave N18, na naitala gamit ang isang nasogastric elektrod. Ayon sa kanilang data, ang pagkawala ng bahagi ng SSVP ay nagpapatunay sa pagkamatay ng medulla oblongata. Sa hinaharap, pagkatapos maisakatuparan ang may-katuturang malalaking prospective na pag-aaral, ang bersyon na ito ng rekord ng SSEP na maaaring palitan ang apneetic oxygenation test.

Ang visual na landas ay hindi dumadaan sa brainstem, kaya ang VZPs ay sumasalamin lamang sa patolohiya ng mga malalaking hemispheres. Sa pagkamatay ng utak, ang VEP ay nagpapatunay sa kawalan ng tugon ng cortical sa posibleng pag-iingat ng maagang negatibong bahagi N50, na tumutugma sa iningatan na electroretinogram. Dahil dito, ang VIZ na pamamaraan ay walang independiyenteng halaga ng diagnostic at, ayon sa spectrum ng application, halos tumutugma sa karaniwang EEG, ang tanging pagkakaiba sa pagiging mas matrabaho at masalimuot sa interpretasyon.

Kaya, ang bawat isa sa mga uri ng mga evoked potentials ay may iba't ibang kaalaman sa pag-diagnose ng kamatayan sa utak. Ang pinaka sensitibo at tukoy na paraan ng acoustic stem ay nagbigay ng potensyal. Ang susunod na lugar ay ang SSVP, at ang rating ng VIZ ay sarado. Iminumungkahi ng maraming mga may-akda na gumamit ng isang kumplikadong binubuo ng acoustic stem, somatosensory at ZVP upang mapagbuti ang informativeness, gamitin ang terminong "multimodal evoked potentials" upang italaga ang complex na ito. Sa kabila ng katotohanan na sa ngayon walang malakihang pag-aaral ng multicenter na isinasagawa na nagpapasiya sa kaalaman ng mga multimodal na mga potensyal na napatunayan, ang mga naturang pag-aaral ay kasama bilang mga kumpirmatory na pagsubok sa batas ng maraming mga bansang European.

Bilang karagdagan, ito ay nagkakahalaga ng mga pagtatangka upang gamitin upang kumpirmahin ang pagkamatay ng pagsusuri ng utak ng estado ng kumukurap na pinabalik sa pamamagitan ng electrostimulation. Ang blinking reflex ay magkapareho sa corneal reflex, ayon sa kaugalian na ginagamit sa pagsusuri ng antas at lalim ng sugat stem ng utak. Ang arko nito ay sarado sa ilalim ng IV ventricle, ayon sa pagkakasunud-sunod, sa pagkamatay ng mga neuron ng puno ng kahoy, ang madilim na reflex ay nawala kasama ang iba pang mga stem reflexes. Ang patakaran ng pamahalaan, feed electrical pulse upang makabuo ang mga kumikislap na reflex, ay isang karaniwang bahagi ng aparato para sa pag-record ng multimodal evoked potensyal na, gayunpaman, nakahiwalay blink reflex pagpaparehistro ay hindi nakatanggap ng malawak na pagtanggap.

Bilang karagdagan, ang galbaniko vestibular stimulation ay partikular na interes. Binubuo ito sa bilateral stimulation ng rehiyon ng proseso ng mastoid na may direktang kasalukuyang 1 hanggang 3 mA at tagal ng hanggang 30 s. Ang direktang kasalukuyang nanggagalit sa paligid ng bahagi ng vestibular analyzer, na nagiging sanhi ng nystagmus, katulad sa mekanismo ng pag-unlad nito sa caloric. Kaya, ang pamamaraan ng galvanic vestibular stimulation ay maaaring isang alternatibo sa pagsasagawa ng isang caloric test na may traumas ng panlabas na auditory canal.

Di-tuwirang mga pamamaraan para sa pag-diagnose ng kamatayan sa utak

Ang pangunahing yugto ng thatogenesis ng utak kamatayan ay ang pagtigil ng tserebral daloy ng dugo. Dahil dito, ang data ng pag-aaral na nakatulong, na nagkukumpirma ng kawalan nito ng higit sa 30 minuto, ay maaaring ganap na tumpak na katibayan ng kamatayan sa utak.

Ang isa sa mga unang pamamaraan na iminungkahi para sa detection ng intracranial dugo daloy hinto, nagkaroon tserebral angiography. Ayon sa mga rekomendasyon, ang kaibahan ay dapat ipakilala sa bawat test vessel sa ilalim ng doble na presyon. Symptom pagtigil ng sirkulasyon - kakulangan ng kaibahan resibo sa cranial lukab, o "stop-phenomenon" sinusunod sa panloob na carotid arterya sa itaas ng pagsasanga ng karaniwang carotid arterya, hindi bababa sa - sa pasukan sa pilipisan buto pyramid o sa tubong panghitit at sa mga segment ng V ₂ o V ₃ vertebrate arteries. Pangkaraniwang bagay na ito ay dapat na-obserbahan sa lahat ng 4 sasakyang-dagat pagpapakain sa utak: ang panloob na carotid at makagulugod arteries. Espesyal na ulirang multi-center-aaral, na kung saan ay tiyak na tinutukoy ang sensitivity at pagtitiyak ng cerebral panangiografii hindi ginawa sa petsa. Sa kabila ng ito, ang cerebral panangiografiya kasama bilang isa sa mga nag-aaproba pagsusuri sa karamihan ng mga klinikal na mga alituntunin higit sa lahat bilang isang alternatibo sa isang mahabang panahon ng pagmamasid. Sa aming view, agresibo at madugong paraan ng cerebral panangiografii hindi malamig ang loob kahit sa isang "nakaplanong" ang mga pasyente, sa sitwasyon ng malubhang mga pasyente na may pagkawala ng malay III ay hindi katanggap-tanggap para sa mga sumusunod na dahilan.

• Mahirap makuha ang pahintulot ng neuroradiologist para sa pagpapatupad ng cerebral panangiography sa isang matinding pasyente.
• Mahirap na ilipat ang isang pasyente sa kritikal na kalagayan sa isang angiographic room. Upang gawin ito, ang paglahok ng hindi bababa sa 3 empleyado ay kinakailangan: ang resuscitator na nagbibigay ng manu-manong manu-manong bentilasyon; isang paramediko na nangangasiwa ng isang dropper na may mga gamot; isang maayos na gumagalaw sa kama ng pasyente.
• Ang isa sa pinakamahalagang sandali ay ang paglipat ng pasyente sa angiographic table: sa 3 ng 9 na obserbasyon, isang pag-aresto sa puso ang nangyari na sanhi ng pangangailangan para sa defibrillation.
• Ang mga panganib ng pag-iilaw ay nakaranas hindi lamang ng mga pasyente, kundi pati na rin ng mga espesyalista sa intensive care na sapilitang patuloy na magsagawa ng artipisyal na bentilasyon sa pamamagitan ng kamay.
• Ang pangangailangan para sa kaibahan iniksyon sa ilalim ng sobra-sobra mataas na presyon dahil sa ang malinaw edema-tamponade utak sa mga pasyente na may cerebral pagkawala ng malay III-IV degree na pagtaas spasmogens at dahil doon ay maaaring bumuo ng tinatawag na false carotid psevdookklyuziya.
• Ang isang makabuluhang disbentaha ng cerebral panangiografii kumpara sa ultrasonic pamamaraan teletermografiey at EEG ay na ito ay cross-sectional pag-aaral kung saan Angiology natatanggap ng impormasyon tungkol sa ang pag-ikot ng dugo sa loob ng bungo para sa isang ilang segundo. Sa parehong oras, ito ay kilala kung paano iba't ibang at variable ang tserebral daloy ng dugo ng isang namamatay na pasyente. Samakatuwid, ang pagmomonitor ng ultrasound, sa halip na isang panandaliang pagtingin sa pagpasa o paghinto ng kaibahan, ay ang pinaka-nakapagtuturo na pamamaraan para sa pag-diagnose ng kamatayan sa utak.
• Ang mga gastos sa ekonomiya ay mas mataas para sa cerebral panangiography.
• Ang pagsasagawa ng isang namamatay na pasyente na agresibong talamak na panagiography ay salungat sa pangunahing prinsipyo ng pagpapagaling "Noli nosere!"
• Ang mga kaso ng mga huwad na negatibong resulta sa mga pasyente na trepisado ay inilarawan.

Kaya, ang cerebral panangiography, sa kabila ng mataas na katumpakan, ay hindi maaaring isaalang-alang na isang perpektong paraan upang kumpirmahin ang pagkamatay ng utak.

Paraan ng nuclear medicine, sa partikular scintigraphy na may ^99m Tc o solong poton paglabas CT na may parehong isotope ay ginagamit sa maraming mga bansa bilang isang pagsubok na nagkukumpirma ang diagnosis ng "utak kamatayan". Ang pagkabigong isotope sa ang daloy ng dugo sa cranial lukab, na kilala bilang ang mga palatandaan ng "walang laman bungo", ay halos ganap na magkakaugnay sa mga "stop-phenomenon" sinusunod sa cerebral panangiografii. Dapat din namin banggitin ang isang mahalagang sintomas ng utak kamatayan - isang palatandaan "hot ilong» (hot ilong sign), na nagmumula sa paglabas ng dugo mula sa sistema ng panloob na carotid arterya sa panlabas na sanga, pagpapakain sa harap ng bungo. Ang pathognomonic na ito para sa tampok na kamatayan ng utak, na unang inilarawan noong 1970, ay paulit-ulit na nakumpirma sa maraming ulat. Para sa scintigraphy, karaniwan nang ginagamit ang isang kamera ng camera ng gamma, na nagbibigay-daan sa pag-aaral na ito na maisagawa sa bedside ng pasyente.

Kaya, ang scintigraphy na may ^99m Tc at ang mga pagbabago nito ay lubos na tumpak, mabilis at magagawa at relatibong ligtas mabilis na mga pamamaraan ng diagnostic. Gayunpaman, mayroon silang isang pangunahing disbentaha - ang kawalan ng kakayahan upang realistically assess ang daloy ng dugo sa vertebrobasilar system, na kung saan ay napakahalaga kapag mayroon lamang supratentorial lesyon. Sa Europa at ang Estados Unidos scintigraphy kasama sa klinikal na mga alituntunin, kasama ang naturang pamamaraan, na nagkukumpirma sa pag-aresto ng intracranial daloy ng dugo, tulad ng cerebral panangiografiya at TCD (tingnan. Chap. 11 "Ultrasound Doppler at duplex scan").

[1], [2], [3], [4], [5],