Kamatayan sa Utak - Diagnosis

Mga instrumental na pamamaraan na nagpapatunay sa diagnosis ng pagkamatay ng utak

Mayroong maraming mga problema sa pag-diagnose ng mga klinikal na pamantayan para sa pagkamatay ng utak. Kadalasan, ang kanilang interpretasyon ay hindi sapat upang masuri ang kundisyong ito na may 100% na katumpakan. Kaugnay nito, nasa mga unang paglalarawan na, ang pagkamatay ng utak ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagtigil ng bioelectrical na aktibidad ng utak gamit ang EEG. Ang iba't ibang mga pamamaraan na nagpapahintulot sa pagkumpirma ng diagnosis ng "kamatayan ng utak" ay nakatanggap ng pagkilala sa buong mundo. Ang pangangailangan para sa kanilang paggamit ay kinikilala ng karamihan sa mga mananaliksik at clinician. Ang tanging mga pagtutol ay may kinalaman sa diagnosis ng "kamatayan ng utak" batay lamang sa mga resulta ng paraclinical na pag-aaral nang hindi isinasaalang-alang ang data ng isang klinikal na pagsusuri. Sa karamihan ng mga bansa, ginagamit ang mga ito kapag mahirap magsagawa ng klinikal na diagnosis at kapag kinakailangan upang bawasan ang oras ng pagmamasid sa mga pasyente na may klinikal na larawan ng pagkamatay ng utak.

Malinaw na ang mga pamamaraan na ginamit upang kumpirmahin ang pagkamatay ng utak ay dapat matugunan ang ilang mga kinakailangan: dapat itong isagawa nang direkta sa tabi ng kama ng pasyente, hindi ito dapat tumagal ng maraming oras, dapat silang maging ligtas para sa parehong pasyente at sa potensyal na tatanggap ng mga organo ng donor, pati na rin para sa mga medikal na tauhan na gumaganap nito, dapat silang maging sensitibo, tiyak at protektado mula sa mga panlabas na kadahilanan hangga't maaari. Ang mga iminungkahing instrumental na pamamaraan para sa pag-diagnose ng brain death ay maaaring nahahati sa 3 uri.

• Mga direktang pamamaraan na nagpapatunay sa pagtigil ng biological na aktibidad ng mga neuron: EEG, pag-aaral ng multimodal evoked potensyal.
• Ang mga hindi direktang pamamaraan na ginagamit upang kumpirmahin ang pagtigil ng intracranial na daloy ng dugo at cerebrospinal fluid pulsation ay kinabibilangan ng: cerebral panangiography, transcranial dopplerography, echoes, cerebral scintigraphy na may sodium pertechnetate na may label na ^99m Tc, subtraction intravenous angiography, magnetic resonance angiography (MR CT angiography), at spiral.
• Ang mga hindi direktang pamamaraan na nagpapahintulot sa amin na makita ang mga metabolic disorder sa patay na utak ay kinabibilangan ng: pagpapasiya ng pag-igting ng oxygen sa bulb ng jugular vein, infrared cerebral oximetry. Ang telethermography ay maaari ding maiugnay sa kanila, dahil ang temperatura ng iba't ibang bahagi ng katawan ay sumasalamin sa antas ng metabolismo ng mga pinagbabatayan na organo at tisyu. Ang mga pagtatangka na gumamit ng mga modernong pamamaraan ng pagtukoy sa antas ng metabolismo ng enerhiya ng tserebral tulad ng PET, pagsasabog at perfusion-weighted na mga programa ng MRI ay inilarawan din.

Electroencephalography

Ang EEG ay ang unang paraan na ginamit upang kumpirmahin ang diagnosis ng "brain death". Ang kababalaghan ng bioelectrical na katahimikan ng utak ay hindi malabo na tinasa bilang isang tanda ng pagkamatay ng lahat ng mga neuron sa utak. Maraming mga pag-aaral ang isinagawa upang matukoy ang pagiging sensitibo at pagtitiyak ng pamamaraan. Ang isang pangkalahatang pagsusuri sa pagsusuri na isinagawa noong 1990 ay nagpakita na ang parehong sensitivity at pagtitiyak ng pamamaraan ay nasa loob ng 85%. Ang nasabing medyo mababa ang mga numero ay dahil sa mababang ingay na kaligtasan sa sakit ng EEG, na kung saan ay lalong maliwanag sa mga kondisyon ng intensive care unit, kung saan ang pasyente ay literal na nakakabit sa mga wire mula sa mga kagamitan sa pagsukat. Ang pagtitiyak ng EEG ay binabawasan ang hindi pangkaraniwang bagay ng pagsugpo sa bioelectrical na aktibidad ng utak bilang tugon sa pagkalasing at hypothermia. Sa kabila nito, ang EEG ay nananatiling isa sa mga pangunahing confirmatory test, malawak itong ginagamit sa maraming bansa. Dahil maraming iba't ibang paraan ng pagtatala ng bioelectrical na aktibidad ng utak ang inilarawan, ang mga kawani ng American Electroencephalographic Society ay nakabuo ng mga rekomendasyon na kinabibilangan ng mga minimum na teknikal na pamantayan para sa pagtatala ng EEG na kinakailangan upang kumpirmahin ang bioelectrical na katahimikan ng utak. Ang mga parameter na ito ay inireseta ng batas sa maraming bansa at kasama ang mga sumusunod na formulation.

• Ang kawalan ng aktibidad ng elektrikal ng utak ay itinatag alinsunod sa mga internasyonal na alituntunin para sa pananaliksik ng EEG sa mga kondisyon ng pagkamatay ng utak.
• Ang elektrikal na katahimikan ng utak ay kinuha bilang isang pag-record ng EEG kung saan ang amplitude ng aktibidad mula sa peak hanggang peak ay hindi lalampas sa 2 μV, kapag nagre-record mula sa mga electrodes ng anit na may distansya sa pagitan ng mga ito ng hindi bababa sa 10 cm at may paglaban ng hanggang sa 10 kOhm, ngunit hindi bababa sa 100 Ohm. Ginagamit ang mga electrodes ng karayom, hindi bababa sa 8, na matatagpuan ayon sa sistemang "10-20", at dalawang electrodes ng tainga.
• Ito ay kinakailangan upang matukoy ang integridad ng mga commutations at ang kawalan ng hindi sinasadya o sinasadyang mga artifact ng elektrod.
• Ang pag-record ay isinasagawa sa mga channel ng encephalograph na may time constant na hindi bababa sa 0.3 s na may sensitivity na hindi hihigit sa 2 μV/mm (ang itaas na limitasyon ng frequency passband ay hindi mas mababa sa 30 Hz). Ginagamit ang mga device na may hindi bababa sa 8 channel. Ang EEG ay naitala gamit ang bi- at monopolar na mga lead. Ang elektrikal na katahimikan ng cerebral cortex sa ilalim ng mga kondisyong ito ay dapat mapanatili nang hindi bababa sa 30 minuto ng tuluy-tuloy na pag-record.
• Kung may mga pagdududa tungkol sa elektrikal na katahimikan ng utak, ang paulit-ulit na pag-record ng EEG at pagtatasa ng reaktibiti ng EEG sa liwanag, malakas na tunog at sakit ay kinakailangan: ang kabuuang oras ng pagpapasigla na may mga light flashes, sound stimuli at pain stimuli ay hindi bababa sa 10 min. Ang pinagmulan ng mga flash, na ibinigay sa dalas ng 1 hanggang 30 Hz, ay dapat na matatagpuan sa layo na 20 cm mula sa mga mata. Ang intensity ng sound stimuli (clicks) ay 100 dB. Ang speaker ay matatagpuan malapit sa tainga ng pasyente. Ang stimuli ng pinakamataas na intensity ay nabuo ng karaniwang photo- at phonostimulators. Ang malalakas na tusok ng balat na may karayom ay ginagamit para sa pain stimuli.
• Ang isang EEG na naitala sa telepono ay hindi maaaring gamitin upang matukoy ang electrical silence ng utak.

Kaya, ang malawakang paggamit ng EEG ay pinadali ng malawak na kakayahang magamit ng parehong mga aparato sa pag-record mismo at mga espesyalista na bihasa sa pamamaraan. Dapat ding tandaan na ang EEG ay medyo standardized. Gayunpaman, ang mga kawalan tulad ng mababang sensitivity sa pagkalasing sa droga at mahinang kaligtasan sa ingay ay naghihikayat sa karagdagang paggamit ng mas maginhawa at sensitibong mga diskarte.

Pag-aaral ng multimodal evoked potensyal

Iba't-ibang mga bahagi ng curve sa panahon ng pagpaparehistro ng acoustic brainstem evoked potensyal ay nabuo sa pamamagitan ng mga kaukulang bahagi ng auditory pathway. Ang Wave I ay nabuo ng peripheral na bahagi ng auditory analyzer, wave II - sa proximal na bahagi ng VIII cranial nerve, sa lugar ng paglipat ng n.acusticus mula sa panloob na auditory canal hanggang sa subarachnoid space, ang mga bahagi ng III-V ay nabuo ng brainstem at cortical na bahagi ng auditory pathway. Ang mga resulta ng maraming pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang ipinag-uutos na pagpaparehistro ng pagkawala ng mga alon III hanggang V ay kinakailangan upang kumpirmahin ang pagkamatay ng utak. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang mga bahagi I-II ay wala din sa panahon ng paunang pagpaparehistro sa 26-50% ng mga pasyente na ang kondisyon ay nakakatugon sa pamantayan para sa pagkamatay ng utak. Gayunpaman, sa iba, ang mga sangkap na ito ay napansin sa kabila ng pagtigil ng intracranial na daloy ng dugo sa loob ng ilang oras. Maraming mga paliwanag para sa hindi pangkaraniwang bagay na ito ang iminungkahi, ang pinaka-nakakumbinsi na kung saan ay tila ang sumusunod na palagay: dahil ang presyon sa loob ng labirint ay medyo mas mababa kaysa sa intracranial pressure, ang natitirang perfusion ay napanatili sa labyrinthine artery basin pagkatapos ng simula ng pagkamatay ng utak. Ito ay kinumpirma din ng katotohanan na ang venous outflow mula sa cochlea ay protektado mula sa pagtaas ng intracranial pressure ng mga nakapaligid na istruktura ng buto. Kaya, upang masuri ang pagkamatay ng utak, kinakailangan upang irehistro ang kawalan ng III-V waves ng curve. Kasabay nito, kinakailangang magrehistro ng I o 1st waves bilang katibayan ng integridad ng peripheral section ng auditory analyzer, lalo na kung ang pasyente ay may craniocerebral injury.

Ang pagre-record ng SSEP ay nagbibigay-daan upang suriin ang functional na estado ng parehong brainstem at ang cerebral hemispheres. Sa kasalukuyan, ang SSEP ay naitala bilang tugon sa pagpapasigla ng median nerve. Ang mga evoked na tugon ay maaaring maitala sa lahat ng lugar ng pataas na afferentation. Sa kaso ng pagkamatay ng utak, ang mga cortical na bahagi ng curve ay hindi maitatala, habang ang mga wave N13a at P13/14 na naitala sa spinous na proseso ng C _II vertebra ay makikita sa karamihan ng mga kaso. Kung ang sugat ay umaabot sa caudally, ang huling alon na naitala ay magiging N13a sa ibabaw ng C _VII vertebra. Ang malawak na mekanikal na bilateral na pinsala sa mga hemisphere o brainstem ay maaaring magdulot ng hindi maliwanag na interpretasyon ng mga resulta ng pag-record ng SSEP. Sa kasong ito, ang pattern ng pagkawala ng cortical response ay magkapareho sa kaso ng brain death. Malaking interes ang gawa ng mga Japanese na may-akda na nagbukod ng wave N18 na naitala gamit ang isang nasogastric electrode. Ayon sa kanilang data, ang pagkawala ng bahaging ito ng SSEP ay nagpapahiwatig ng pagkamatay ng medulla oblongata. Sa hinaharap, pagkatapos magsagawa ng naaangkop na malalaking pag-aaral, maaaring palitan ng partikular na bersyon ng SSEP recording ang apneic oxygenation test.

Ang visual pathway ay hindi dumadaan sa brainstem, kaya ang mga VEP ay sumasalamin lamang sa patolohiya ng cerebral hemispheres. Sa pagkamatay ng utak, ipinapahiwatig ng mga VEP ang kawalan ng isang cortical na tugon na may posibleng pag-iingat ng maagang negatibong sangkap na N50, na tumutugma sa napanatili na electroretinogram. Samakatuwid, ang pamamaraan ng VEP ay walang independiyenteng halaga ng diagnostic at, sa mga tuntunin ng saklaw ng aplikasyon, humigit-kumulang tumutugma sa maginoo na EEG, na ang pagkakaiba lamang ay na ito ay mas matrabaho at mahirap bigyang-kahulugan.

Kaya, ang bawat uri ng mga evoked na potensyal ay may iba't ibang nilalaman ng impormasyon sa diagnosis ng pagkamatay ng utak. Ang pinakasensitibo at partikular na paraan ay ang acoustic brainstem evoked potentials. Ang susunod sa linya ay ang mga SSEP, at ang rating ay isinara ng mga VEP. Ang ilang mga may-akda ay nagmumungkahi na gumamit ng isang complex na binubuo ng acoustic brainstem, somatosensory at mga VEP upang pahusayin ang nilalaman ng impormasyon, gamit ang terminong "multimodal evoked potentials" upang italaga ang complex na ito. Sa kabila ng katotohanan na hanggang ngayon ay walang malalaking multicenter na pag-aaral ang isinagawa upang matukoy ang nilalaman ng impormasyon ng mga potensyal na napukaw ng multimodal, ang mga naturang pag-aaral ay kasama bilang mga pagsusulit sa pagkumpirma sa batas ng maraming mga bansa sa Europa.

Bilang karagdagan, ito ay nagkakahalaga ng pagpuna sa mga pagtatangka na gamitin ang pag-aaral ng blink reflex state gamit ang electrical stimulation upang kumpirmahin ang pagkamatay ng utak. Ang blink reflex ay kapareho ng corneal reflex, na tradisyonal na ginagamit sa pagsusuri ng antas at lalim ng pinsala sa brainstem. Ang arko nito ay nagsasara sa ilalim ng ikaapat na ventricle, nang naaayon, kapag ang mga neuron ng brainstem ay namatay, ang blink reflex ay nawawala kasama ng iba pang brainstem reflexes. Ang kagamitan na nagbibigay ng electrical impulse para makuha ang blink reflex ay kasama sa karaniwang komposisyon ng device para sa pagtatala ng multimodal evoked potentials, kaya hindi naging laganap ang nakahiwalay na pag-record ng blink reflex.

Bilang karagdagan, ang paraan ng galvanic vestibular stimulation ay partikular na interes. Binubuo ito ng bilateral stimulation ng mastoid process area na may direktang kasalukuyang 1 hanggang 3 mA at isang tagal ng hanggang 30 s. Ang direktang kasalukuyang nakakainis sa peripheral na seksyon ng vestibular analyzer, na nagiging sanhi ng nystagmus, katulad sa mekanismo ng pag-unlad nito sa caloric. Kaya, ang paraan ng galvanic vestibular stimulation ay maaaring isang alternatibo sa pagsasagawa ng caloric test para sa mga pinsala ng external auditory canal.

Mga hindi direktang pamamaraan para sa pag-diagnose ng pagkamatay ng utak

Ang pangunahing yugto ng thanatogenesis ng pagkamatay ng utak ay ang pagtigil ng daloy ng dugo ng tserebral. Samakatuwid, ang data ng instrumental na pananaliksik na nagpapatunay sa kawalan nito ng higit sa 30 minuto ay maaaring ganap na tumpak na magpahiwatig ng pagkamatay ng utak.

Ang isa sa mga unang pamamaraan na iminungkahi upang maitaguyod ang pagtigil ng intracranial na daloy ng dugo ay ang cerebral angiography. Ayon sa mga rekomendasyon, ang contrast ay dapat iturok sa bawat sinusuri na sisidlan sa ilalim ng dobleng presyon. Ang tanda ng pagtigil ng sirkulasyon ng dugo ay ang kawalan ng contrast inflow sa cranial cavity, o ang "stop phenomenon", na sinusunod sa panloob na carotid artery sa itaas ng bifurcation ng karaniwang carotid artery, mas madalas - sa pasukan sa pyramid ng temporal bone o sa siphon area at sa mga segment V ₂ o V ₃ ng vertebral arteries. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay dapat na obserbahan sa lahat ng 4 na sisidlan na nagpapakain sa utak: ang panloob na carotid at vertebral arteries. Ang mga espesyal na multicenter na standardized na pag-aaral na tumpak na matukoy ang sensitivity at specificity ng cerebral panangiography ay hindi pa naisasagawa hanggang sa kasalukuyan. Sa kabila nito, ang cerebral panangiography ay kasama bilang isa sa mga confirmatory test sa karamihan ng mga klinikal na rekomendasyon, higit sa lahat bilang alternatibo sa isang pangmatagalang panahon ng pagmamasid. Sa aming opinyon, ang agresibo at madugong paraan ng cerebral panangiography, na hindi walang malasakit kahit na para sa isang "binalak" na pasyente, ay hindi katanggap-tanggap sa isang sitwasyon na may malubhang pasyente na may coma III para sa mga sumusunod na dahilan.

• Mahirap makakuha ng pahintulot ng isang neuroradiologist na magsagawa ng cerebral panangiography sa naturang pasyenteng may malubhang karamdaman.
• Ang pamamaraan ng paglipat ng isang pasyente sa kritikal na kondisyon sa silid ng angiography ay hindi kapani-paniwalang kumplikado. Nangangailangan ito ng partisipasyon ng hindi bababa sa 3 empleyado: isang resuscitator, na nagbibigay ng manu-manong tulong sa artipisyal na bentilasyon; isang paramedic, na kumokontrol sa IV gamit ang mga gamot; isang maayos, na gumagalaw sa kama ng pasyente.
• Ang isa sa mga pinakamahalagang sandali ay ang paglipat ng pasyente sa talahanayan ng angiographic: sa 3 sa 9 sa aming sariling mga obserbasyon, naganap ang pag-aresto sa puso, na nangangailangan ng defibrillation.
• Hindi lamang mga pasyente ang nalantad sa panganib ng radiation, kundi pati na rin ang mga resuscitator, na pinipilit na patuloy na magsagawa ng mekanikal na bentilasyon nang manu-mano.
• Ang pangangailangan na magbigay ng contrast sa ilalim ng labis na mataas na presyon dahil sa malubhang cerebral edema-tamponade sa mga pasyente na may grade III-IV cerebral coma ay nagdaragdag ng spasmogenicity, bilang isang resulta kung saan ang tinatawag na false carotid pseudo-occlusion ay maaaring bumuo.
• Ang isang makabuluhang kawalan ng cerebral panangiography kumpara sa mga pamamaraan ng ultrasound, telethermography at EEG ay ito ay isang isang beses na pag-aaral, kung saan ang angiologist ay tumatanggap ng impormasyon tungkol sa sirkulasyon ng dugo sa loob ng bungo sa loob ng ilang segundo. Kasabay nito, alam kung gaano naiiba at nagbabago ang daloy ng dugo ng tserebral ng isang namamatay na pasyente. Samakatuwid, ito ay ultrasound monitoring, at hindi isang panandaliang ideya ng pagpasa o paghinto ng contrast, iyon ang pinaka-kaalaman na paraan para sa pag-diagnose ng brain death.
• Ang mga gastos sa ekonomiya ay makabuluhang mas mataas sa cerebral panangiography.
• Ang pagsasagawa ng agresibong cerebral panangiography sa isang namamatay na pasyente ay sumasalungat sa pangunahing prinsipyo ng pagpapagaling: “Noli nосеrе!”
• Ang mga kaso ng maling negatibong resulta sa mga pasyenteng na-trepan ay inilarawan.

Kaya, ang cerebral panangiography, sa kabila ng mataas na katumpakan nito, ay hindi maituturing na isang mainam na paraan para sa pagkumpirma ng pagkamatay ng utak.

Ang radionuclide diagnostic method, partikular ang scintigraphy na may ^99m Tc o single-photon emission CT na may parehong isotope, ay ginagamit sa maraming bansa bilang pagsubok na nagpapatunay sa diagnosis ng "brain death". Ang pagkabigo ng isotope na pumasok sa cranial cavity na may daloy ng dugo, na tinatawag na "empty skull" phenomenon, halos ganap na nauugnay sa "stop phenomenon" na naobserbahan sa panahon ng cerebral panangiography. Hiwalay, ito ay nagkakahalaga ng pagpuna sa isang mahalagang sintomas ng kamatayan ng utak - ang "mainit na ilong" na senyales , na nangyayari dahil sa paglabas ng dugo mula sa panloob na carotid artery system sa mga panlabas na sanga na nagpapakain sa facial na bahagi ng bungo. Ang sign na ito, pathognomonic ng brain death, ay unang inilarawan noong 1970, at pagkatapos ay paulit-ulit na nakumpirma sa maraming ulat. Karaniwang ginagamit ang mobile gamma camera para sa scintigraphy, na nagpapahintulot sa pag-aaral na ito na maisagawa sa tabi ng kama ng pasyente.

Kaya, ^{ang 99m} Tc scintigraphy at ang mga pagbabago nito ay lubos na tumpak, mabilis na magagawa at medyo ligtas na mga pamamaraan ng express diagnostics. Gayunpaman, mayroon silang isang makabuluhang disbentaha - ang imposibilidad ng aktwal na pagtatasa ng daloy ng dugo sa vertebrobasilar system, na napakahalaga sa pagkakaroon ng mga supratentorial lesyon lamang. Sa Europa at USA, ang scintigraphy ay kasama sa mga klinikal na rekomendasyon kasama ang mga pamamaraan na nagpapatunay sa pagtigil ng intracranial na daloy ng dugo bilang cerebral panangiography at TCDG (tingnan ang Kabanata 11 "Ultrasound Dopplerography at Duplex Scanning").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]