Pagkamatay ng utak - klinikal na pamantayan

Mga pamantayan sa klinika para sa pagkamatay ng utak

Sa unang sulyap, ang pag-diagnose ng kamatayan sa utak ay hindi nagpapakita ng anumang malaking paghihirap: kinakailangan upang ipakita na ang utak ay tumigil sa paggana at ang pagpapanumbalik nito ay imposible. Gayunpaman, ang pambihirang kahalagahan ng paggawa ng naturang diagnosis ay tumutukoy sa pangangailangan para sa ganap na katumpakan sa panghuling pagpapasiya ng kundisyong ito, kung kaya't ang karamihan sa mga pag-aaral tungkol sa pagkamatay ng utak ay nakatuon sa mga isyu sa diagnostic. Conventionally, dalawang uri ng diagnostic na pamantayan ang maaaring makilala - mga klinikal na palatandaan at interpretasyon ng paraclinical data. Ang mga ito ay malapit na magkakaugnay at maaari lamang isaalang-alang na magkasama. Ang mga klinikal na pamantayan ay karaniwang kinikilala at halos pareho sa buong mundo. Ang kanilang pag-aaral ay batay sa mga gawa ng mga may-akda na unang inilarawan ang kamatayan sa utak. Sa oras na iyon, ang mga palatandaan ay tinatawag na neurological na pamantayan ng kamatayan ng tao:

• patuloy na bilateral mydriasis;
• kumpletong kakulangan ng tugon sa anumang stimuli (areactivity);
• kawalan ng kusang paghinga kapag na-disconnect mula sa ventilator sa loob ng 5 minuto;
• ipinag-uutos na paggamit ng mga vasopressor upang mapanatili ang presyon ng dugo;
• kawalan ng bioelectrical na aktibidad sa utak sa loob ng ilang oras.

Ang karagdagang pananaliksik na magpapabuti sa katumpakan ng diagnosis ay pangunahing nauugnay sa mga obserbasyon ng mga kaso ng mga kondisyon ng pathological na gayahin ang pagkamatay ng utak at naglalayong alisin ang mga ito. Noong 1995, ang pinakabagong mga pamantayan para sa pag-diagnose ng pagkamatay ng utak ay inilabas sa Estados Unidos. Ang mga ito ay likas na pagpapayo, at ang mga aksyon ng mga doktor ay nakasalalay sa mga batas ng estado.

Kaya, upang magtatag ng diagnosis ng pagkamatay ng utak, ang mga sumusunod na klinikal na palatandaan ay kasalukuyang kinakailangan.

• Ang dahilan para sa pag-unlad ng kondisyong ito ay dapat na tiyak na alam.
• Ang pagkalasing, kabilang ang pagkalasing sa droga, pangunahing hypothermia, hypovolemic shock, metabolic endocrine coma, pati na rin ang paggamit ng mga narcotic na gamot at muscle relaxant, ay dapat na hindi kasama.
• Sa panahon ng klinikal na pagsusuri ng pasyente, ang temperatura ng rectal ay dapat na pare-pareho sa itaas ng 32 ° C, ang systolic na presyon ng dugo ay hindi dapat mas mababa sa 90 mm Hg (kung ang presyon ay mas mababa, dapat itong tumaas sa pamamagitan ng intravenous administration ng mga vasopressor na gamot). Sa kaso ng pagkalasing na itinatag bilang isang resulta ng toxicological na pagsusuri, ang diagnosis ng pagkamatay ng utak ay hindi isinasaalang-alang hanggang sa mawala ang mga palatandaan nito.
• Ang mga sumusunod na kumplikado ng mga klinikal na palatandaan ay dapat na naroroon:
  • kumpleto at patuloy na kawalan ng kamalayan (coma);
  • atony ng lahat ng kalamnan;
  • kakulangan ng tugon sa malakas na stimuli ng sakit sa lugar ng mga trigeminal point at anumang iba pang mga reflexes na malapit sa itaas ng cervical spinal cord;
  • kawalan ng reaksyon ng pupillary sa direktang maliwanag na liwanag. Dapat itong malaman na walang mga gamot na nagpapalawak ng mga mag-aaral na ginamit. Ang mga eyeballs ay hindi gumagalaw;
  • kawalan ng corneal reflexes;
  • kawalan ng oculocephalic reflexes. Ang mga reflexes na ito ay hindi sinusuri sa pagkakaroon ng traumatikong pinsala sa cervical spine o hinala nito;
  • kawalan ng oculovevestibular reflexes. Upang pag-aralan ang mga reflexes na ito, isinasagawa ang isang bilateral caloric test. Bago isagawa ito, kinakailangan upang matiyak na walang pagbutas ng eardrums;
  • kawalan ng pharyngeal at tracheal reflexes, na tinutukoy ng paggalaw ng endotracheal tube sa trachea at upper respiratory tract, pati na rin kapag nagsusulong ng catheter sa bronchi upang mag-aspirate ng mga pagtatago;
  • kakulangan ng kusang paghinga.

Ang huling punto ay dapat na talakayin nang mas detalyado. Hindi katanggap-tanggap na irehistro ang kawalan ng paghinga sa pamamagitan lamang ng pagdiskonekta mula sa ventilator, dahil ang hypoxia na bubuo sa kasong ito ay may nakakapinsalang epekto sa katawan, lalo na sa utak at puso, kaya ginagamit ang apneic oxygenation test. Isinasagawa ito pagkatapos makuha ang mga resulta ng klinikal na pagsusuri.

• Upang masubaybayan ang komposisyon ng gas ng dugo (pA _O2 at pA _CO2 ) _{, ang isa sa mga arteryang} paa ay dapat ma-cannulated.
• _{Bago idiskonekta ang ventilator,} kinakailangang magsagawa ng mekanikal na bentilasyon sa loob ng 10-15 minuto sa isang mode na nagsisiguro ng normocapnia (p _a CO2 = 35-45 mm Hg) at hyperoxia (p _a O2 >200 mm Hg); FiO2 1.0 (ie 100% oxygen), sapat na napiling minutong bentilasyon ng mga baga, pinakamainam na positibong presyon sa pagtatapos ng expiration.
• Pagkatapos nito, ang ventilator ay pinapatay, at ang humidified 100% na oxygen ay ibinibigay sa endotracheal o tracheostomy tube sa bilis na 6 l/min. Ang mga yugto ng pagsubaybay sa gas ng dugo ay ang mga sumusunod:
  • bago magsimula ang pagsubok sa ilalim ng mga kondisyon ng mekanikal na bentilasyon;
  • 10-15 minuto pagkatapos ng pagsisimula ng mekanikal na bentilasyon na may 100% oxygen;
  • kaagad pagkatapos madiskonekta mula sa bentilador, pagkatapos ay bawat 10 minuto hanggang ang antas ng CO2 _{ay umabot sa} 60 _mm Hg.
• Kung, sa mga ito o mas mataas na halaga ng pCO2, ang mga _kusang paggalaw sa paghinga ay hindi naibalik, ang apneic oxygenation test ay nagpapahiwatig na ang respiratory center ng brainstem ay hindi gumagana. Kapag lumilitaw ang kaunting paggalaw ng paghinga, ang mekanikal na bentilasyon ay agad na ipinagpatuloy _.

Ang saloobin patungo sa apnea test ay nananatiling hindi maliwanag. Tulad ng nalalaman, ang pagsusulit ng apneic oxygenation ay isinasagawa pagkatapos na maitatag ang katotohanan ng pagkawala ng mga function ng utak. Walang nakarehistrong kaso ng kaligtasan ng buhay o paglipat sa isang vegetative state ng isang pasyente na may itinatag na kumpletong pagkawala ng mga function ng utak, ngunit ang mga paggalaw sa paghinga na lumitaw sa panahon ng apneic oxygenation test. Kaya, ang kinalabasan ng kondisyon ay paunang natukoy na at hindi na kailangang isailalim ang isang pasyente sa isang terminal na estado sa isang mahirap na pamamaraan. Bilang karagdagan, ito ay kilala na ang apneic oxygenation test ay maaaring makapukaw ng pagbuo ng arterial hypotension at hypoxemia. Kaugnay nito, ang pinsala sa mga organo na angkop para sa paglipat ay posible. Sa wakas, may opinyon na ang apneic oxygenation test ay maaaring maging sanhi ng pagkamatay ng mga potensyal na mabubuhay na neuron. Ayon sa isang bilang ng mga may-akda, ang mga komplikasyon ng pagsubok ay nabuo sa higit sa 60% ng mga kaso (talamak na arterial hypotension - 12%, acidosis - 68%, hypoxemia - 23%, atbp.). Sa kabilang banda, ang apnea test ay ang tanging klinikal na paraan upang suriin ang paggana ng medulla oblongata, at sa wastong pagsunod sa lahat ng mga hakbang sa resuscitation bago ang pagsubok, ito ay lubos na ligtas.

Kaya, ang medikal na komunidad ay hindi pa nakabuo ng malinaw na opinyon sa pangangailangan at kaligtasan ng apneic oxygenation test. Karamihan sa mga mananaliksik ay may hilig na magsagawa ng apneic oxygenation test pagkatapos ng isang neurological na pagsusuri, sa pagtatapos ng panahon ng pagmamasid at isang hanay ng mga paraclinical na pamamaraan na nagpapatunay sa diagnosis ng "brain death". Sa USA at maraming mga bansa sa Kanlurang Europa, legal na itinatag na kung magkakaroon ng mga komplikasyon sa panahon ng apneic oxygenation test, maaari itong mapalitan ng isa sa mga diagnostic test na nagpapatunay sa diagnosis ng "brain death".

Ang mga kahirapan sa pagtatatag ng diagnosis ng "brain death" ay maaaring minsan ay nauugnay sa maling interpretasyon ng presensya at anyo ng mga spinal automatism. Ang mga ito ay nakikita lalo na sa pamamagitan ng middle at junior medical personnel na nagtatrabaho sa intensive care units. Ipinakita na ang pagkakaroon ng hindi lamang mga tendon reflexes, kundi pati na rin ang mga kumplikadong automatism ng motor ay hindi ibinubukod ang diagnosis ng "kamatayan ng utak". Ang pagkalat ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay 25-39%, at ang pinaka-dramatiko ay ang tinatawag na Lazarus sign - baluktot ang katawan ng 40-60 °, na ginagaya ang pagtayo.

Mga spinal automatism at reflexes sa mga pasyenteng patay na sa utak

Bahagi ng katawan	Mga karaniwang palatandaan
Cervical spine	Tonic neck reflexes: spastic contracture ng mga muscles sa leeg, flexion sa hip joint bilang tugon sa pag-ikot ng ulo, flexion sa elbow joint bilang tugon sa pag-ikot ng ulo, pagbaba ng balikat bilang tugon sa pag-ikot ng ulo, kusang pag-ikot ng ulo sa gilid
Upper limbs	Unilateral extension - pronation. Nakahiwalay na pagkibot ng mga daliri. Ang pagbaluktot ng balikat at elevation, isang kaso na may pagdugtong ng kamay ay inilarawan
Katawan ng tao	Asymmetrical opisthotonic na posisyon ng katawan. Baluktot ng puno ng kahoy sa baywang, ginagaya ang posisyon ng pag-upo. Mga reflex ng tiyan
Lower limbs	Pagbaluktot ng mga daliri bilang tugon sa pagtapik. Triple flexion phenomenon. Tanda ni Babinski

Ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang triple flexion phenomenon ay maaaring ituring bilang isang kumplikadong walang pagkakaiba na tugon sa pagpapasigla. Ang ganitong reaksyon ay maaaring sintomas ng patuloy na terminal herniation ng brainstem, hindi kasama ang diagnosis ng "brain death".

Mga klinikal na kondisyon na gayahin ang pagkamatay ng utak

Sa kasalukuyan, ang mga kondisyon ay inilarawan na ang klinikal na larawan ay maaaring gayahin ang pagkamatay ng utak. Kabilang dito ang matinding hypothermia (temperatura ng puso sa ibaba 28 °C), matinding pagkalason, kabilang ang pagkalason sa droga, pati na rin ang mga talamak na metabolic encephalopathies na nauugnay sa dysfunction ng anumang organ. Ang mga pagkalasing sa droga ay ang pinakamalaking interes. Ang mga differential diagnostic sa kanila ay patuloy na isinasagawa sa konteksto ng klinikal na diagnosis ng "kamatayan ng utak".

Mga gamot na maaaring magpahirap sa pag-diagnose ng brain death

Paghahanda	Half-life, h	Lawak ng therapeutic action
Amitriptyline	10-24	75-200 ng/ml
Valproic acid	15-20	40-100 mmol/ml
Diazepam	40	0.2-0.8 mmol/ml
Carbamazepine	10-60	2-10 mmol/ml
Ketamine	2-4	Walang data
Clonazepam	20-30	10-50 ng/ml
Codeine	3	200-350 ng/ml
Cocaine	1	150-300 ng/ml
Lorazepam	10-20	0.1-0.3 mmol/ml
Midazolam	2-5	50-150 ng/ml
Morphine	2-3	70-450 mmol/ml
Alak	10*	800-1500 mg/l
Thiopental sodium	10	6-35 mmol/ml
Phenobarbital	100	10-20 mmol/ml
Fentanyl	18-60	Walang data

* Ang excretion rate ay ibinibigay sa milliliters kada oras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]