Pancreas transplantation

Ang pancreas transplantation ay isang anyo ng pancreatic β-cell replacement na nagpapanumbalik ng normal na blood sugar level, o normoglycemia, sa mga pasyenteng may diabetes. Dahil ipinagpalit ng mga tatanggap ang pangangailangan para sa mga iniksyon ng insulin para sa mga immunosuppressant, ang paglipat ng pancreas ay pangunahing ginagawa sa mga pasyenteng may type 1 na diyabetis na may kabiguan sa bato at sa gayon ay mga kandidato para sa paglipat ng bato; humigit-kumulang 90% ng pancreas transplant ay isinagawa kasama ng kidney transplant. Sa maraming mga sentro, ang kabiguan ng karaniwang paggamot at isang kasaysayan ng hindi maipaliwanag na hypoglycemia ay mga pamantayan din sa pagpili ng opsyon sa paggamot na ito. Kasama sa mga kamag-anak na kontraindikasyon ang edad na higit sa 55 taon, makabuluhang cardiovascular atherosclerotic disease, kasaysayan ng myocardial infarction, coronary artery bypass graft surgery, percutaneous coronary intervention, o positibong stress test; ang mga salik na ito ay makabuluhang nagpapataas ng panganib sa perioperative.

Kasama sa pancreas transplantation ang sabay-sabay na pancreas-kidney transplantation (SPK), pancreas-after-kidney transplantation (PAK), at pancreas-only transplantation. Ang mga bentahe ng SPK ay kinabibilangan ng sabay-sabay na pagkakalantad ng parehong mga organo sa mga immunosuppressant, potensyal na proteksyon ng inilipat na bato mula sa masamang epekto ng hyperglycemia, at ang kakayahang subaybayan ang pagtanggi sa bato; ang mga bato ay mas madaling kapitan ng pagtanggi kaysa sa pancreas, na ang pagtanggi ay mahirap subaybayan. Ang bentahe ng PAK ay ang kakayahang i-optimize ang pagtutugma ng HLA at timing ng paglipat ng bato kapag gumagamit ng isang buhay na donor organ. Pangunahing ginagamit ang pancreas transplantation para sa mga pasyente na walang end-stage na sakit sa bato ngunit may malubhang komplikasyon ng diabetes, kabilang ang mahinang kontrol sa glucose sa dugo.

Ang mga donor ay kamakailang namatay na mga pasyente na may edad na 10-55 taon na walang kasaysayan ng glucose intolerance at walang kasaysayan ng pag-abuso sa alkohol. Para sa SPK, ang pancreas at kidney ay kinokolekta mula sa parehong donor, at ang mga paghihigpit sa pagkuha ng organ ay kapareho ng para sa donasyon ng bato. Ang isang maliit na bilang (< 1%) ng mga segmental transplant mula sa mga nabubuhay na donor ay isinasagawa, ngunit ang pamamaraan ay nagdadala ng malaking panganib sa donor (hal., splenic infarction, abscess, pancreatitis, pancreatic leakage at pseudocyst, pangalawang diabetes), na nililimitahan ang malawakang paggamit nito.

Sa kasalukuyan, ang kabuuang dalawang taong survival rate ng cadaveric pancreas transplants ay umabot sa 83%. Ang pangunahing criterion para sa tagumpay ay ang pinakamainam na functional na estado ng transplanted organ, at ang pangalawang pamantayan ay ang edad ng mga donor na higit sa 45-50 taon at pangkalahatang hemodynamic instability. Ang umiiral na karanasan ng paglipat ng isang bahagi ng pancreas mula sa isang nabubuhay na nauugnay na donor ay medyo optimistic din. Ang isang taong survival rate ng transplant ay 68%, at ang 10-year survival rate ay 38%.

Gayunpaman, ang pinakamahusay na mga resulta ng paglipat ng pancreas sa mga pasyente na may diabetic nephropathy ay nakuha sa sabay-sabay na paglipat ng bato at pancreas.

Ang mga detalye ng anesthetic na suporta para sa pancreas transplant ay karaniwang tipikal para sa kategoryang ito ng mga endocrinological na pasyente. Ang paglipat ng pancreas ay karaniwang ipinahiwatig para sa mga pasyente na may diabetes mellitus na may pinakamalubha, mabilis na pag-unlad ng kurso ng sakit at mga komplikasyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomical at physiological features ng pancreas at pathophysiological na mga pagbabago sa kaso ng hindi sapat na pag-andar nito

Ang malubhang kondisyon ng mga pasyente na may diabetes mellitus na ipinahiwatig para sa paglipat ng pancreas ay sanhi ng talamak o talamak na kakulangan sa insulin. Ang talamak na kakulangan sa insulin ay nagiging sanhi ng pag-unlad ng mabilis na pagkabulok ng karbohidrat at iba pang mga uri ng metabolismo at sinamahan ng isang kumplikadong sintomas ng diabetes sa anyo ng hyperglycemia, glucosuria, polydipsia, pagbaba ng timbang kasama ng hyperphagia, ketoacidosis. Ang isang sapat na mahabang kurso ng diabetes ay humahantong sa systemic vascular damage - diabetic microangiopathy. Ang partikular na pinsala sa mga retinal vessel - ang diabetic retinopathy ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng microaneurysms, hemorrhages at paglaganap ng mga endothelial cells.

Ang diabetic nephropathy ay ipinakita sa pamamagitan ng proteinuria, hypertension na may kasunod na pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato.

Ang diabetic neuropathy ay isang partikular na sugat ng sistema ng nerbiyos, na maaaring magpakita mismo sa simetriko maramihang mga sugat ng peripheral nerves, mga sugat ng isa o higit pang nerve trunks, ang pagbuo ng diabetic foot syndrome, at ang pagbuo ng trophic ulcers ng shins at paa.

Dahil sa pagbaba ng kaligtasan sa sakit, ang mga pasyente na may diabetes mellitus ay madalas na may malaking bilang ng mga magkakatulad na sakit: madalas na talamak na impeksyon sa paghinga, pulmonya, mga nakakahawang sakit ng bato at ihi. Mayroong pagbawas sa exocrine function ng tiyan, bituka, pancreas, hypotension at hypokinesia ng gallbladder, paninigas ng dumi. Kadalasan mayroong pagbaba sa pagkamayabong sa mga kabataang babae at mga karamdaman sa paglaki sa mga bata.

[ 7 ], [ 8 ]

Preoperative paghahanda at pagtatasa ng kondisyon ng pasyente bago ang operasyon

Kasama sa preoperative na pagsusuri ang masusing pagsusuri sa mga organo at sistemang pinaka-madaling kapitan sa diabetes. Mahalagang kilalanin ang mga palatandaan ng coronary heart disease, peripheral neuropathy, ang antas ng nephropathy at retinopathy. Ang paninigas ng magkasanib na kasukasuan ay maaaring makapagpalubha ng laryngoscopy at tracheal intubation. Ang pagkakaroon ng vagal neuropathy ay maaaring magpahiwatig ng pagbagal sa paglisan ng solidong pagkain mula sa tiyan.

Bago ang operasyon, ang mga naturang pasyente ay sumasailalim sa biochemical test, kabilang ang glucose tolerance test; pagpapasiya ng antas ng C-peptide sa ihi at plasma, pagpapasiya ng glucose sa dugo (glycemic control index sa mga nakaraang buwan) at mga antibodies ng insulin sa mga islet cells. Upang ibukod ang cholelithiasis, ang isang ultrasound ng gallbladder ay ginaganap.

Bilang karagdagan sa patuloy na preoperative plasma glucose monitoring, mekanikal at antimicrobial na paghahanda ng bituka ay karaniwang ginagawa.

Premedication

Ang regimen ng premedication ay hindi naiiba sa ginagamit para sa paglipat ng ibang mga organo.

Mga pangunahing pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam

Kapag pumipili ng paraan ng anesthesia, ang kagustuhan ay ibinibigay sa OA na sinamahan ng matagal na EA. Ang RAA ay nagbibigay ng sapat na postoperative analgesia, maagang pag-activate ng mga pasyente, at isang makabuluhang mas mababang bilang ng mga postoperative na komplikasyon. Induction ng anesthesia:

Midazolam IV 5-10 mg, solong dosis

+

Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, solong dosis o Thiopental sodium IV 3-5 mg/kg, solong dosis

+

Fentanyl IV 3.5-4 mcg/kg, solong dosis o Propofol IV 2 mg/kg, solong dosis

+

Fentanyl intravenously 3.5-4 mcg/kg, solong dosis.

Pagpapahinga ng kalamnan:

Atracurium besylate IV 25-50 mg (0.4-0.7 mg/kg), solong dosis o Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0.07-0.09 mg/kg), solong dosis o Cisatracurium besylate IV 10-15 mg (0.15-0.3 mg/kg), solong dosis. Pagpapanatili ng kawalan ng pakiramdam: (pangkalahatang balanseng anesthesia na nakabatay sa isoflurane)

Isoflurane inhalation 0.6-2 MAC I (sa minimal-flow mode)

+

Dinitrogen oxide na may oxygen sa pamamagitan ng paglanghap (0.3: 0.2 l/min)

+

Fentanyl IV bolus 0.1-0.2 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

+

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan o (TVA) Propofol IV 1.2-3 mg/kg/h, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/h, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan o (pangkalahatang pinagsamang anesthesia batay sa matagal na epidural block) Lidocaine 2% na solusyon, epidural 2.5-4 mg/kg/h

+

I Bupivacaine 0.5% na solusyon, epidural 1-2 mg/kg/h Fentanyl IV bolus 0.1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan Midazolam IV bolus 1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan. Pagpapahinga ng kalamnan:

Atracurium besylate IV 1-1.5 mg/kg/h o Pipecuronium bromide IV 0.03-0.04 mg/kg/h o Cisatracurium besylate IV 0.5-0.75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvant therapy

Ang isa sa mga mahalagang kondisyon para sa kaligtasan ng pancreas at kidney transplant ay ang pagpapanatili ng mataas na CVP na 15-20 mm Hg. Samakatuwid, mahalagang magsagawa ng tamang infusion therapy, kung saan ang mga pangunahing bahagi ng colloidal component ay 25% albumin solution, 10% HES solution at dextran na may average na molekular na timbang na 30,000-40,000, at crystalloids (30 ml/kg) ay ibinibigay sa anyo ng sodium chloride/calcium chloride/potassium chloride/potassium% na may insulin.

Albumin, 10-20% na solusyon, intravenously 1-2 ml/kg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan o

Hydroxyethyl starch, 10% na solusyon, intravenously 1-2 ml/kg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan o

Dextran, average na molekular na timbang 30,000-40,000 IV 1-2 ml/kg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

Dextrose, 5% na solusyon, intravenously 30 ml/kg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan o

Sodium chloride/calcium chloride/potassium chloride intravenously 30 ml/kg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

Insulin intravenously 4-6 U, pagkatapos ay ang dosis ay pinili nang paisa-isa.

Kaagad bago alisin ang mga vascular clamp, 125 mg ng methylprednisolone at 100 mg ng furosemide ay ibinibigay:

Methylprednisolone IV 125 mg, solong dosis

+

Furosemide intravenously 100 mg, isang beses.

Kapag nagbibigay ng insulin sa preoperative period, dapat na iwasan ang hypoglycemia. Ang pinakamainam na antas ay itinuturing na banayad na hyperglycemia, na naitama sa postoperative period kung kinakailangan.

Napakahalaga ng intraoperative monitoring ng plasma glucose levels. Kapag itinatama ang hyperglycemia sa panahon ng operasyon, ang insulin ay ibinibigay kapwa bilang isang bolus at bilang isang pagbubuhos sa isang 5% na solusyon ng glucose.

Sa kasalukuyan, ang karamihan sa mga transplant ng pancreas ay ginagawa gamit ang teknolohiya ng pagpapatuyo ng pantog, na kinabibilangan ng extraperitoneal placement nito.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Paano gumagana ang pancreas transplant?

Ang donor ay anticoagulated at isang malamig na preserbatibong solusyon ay iniksyon sa pamamagitan ng celiac artery. Ang pancreas ay pinalamig sa lugar na may yelo-malamig na asin at inalis en bloc kasama ang atay (para sa paglipat sa iba't ibang mga tatanggap) at ang pangalawang bahagi ng duodenum na naglalaman ng ampulla ng Vater.

Ang donor pancreas ay inilalagay intraperitoneally at laterally sa lower abdomen. Sa SPK, ang pancreas ay inilalagay sa kanang ibabang kuwadrante ng tiyan at ang bato sa kaliwang ibabang kuwadrante. Ang katutubong pancreas ay nananatili sa lugar. Ang mga anastomoses ay nabuo sa pagitan ng donor splenic o superior mesenteric artery at ng recipient iliac artery at sa pagitan ng donor portal vein at ng recipient iliac vein. Sa ganitong paraan, ang mga endocrine secretion ay sistematikong inilalabas sa daluyan ng dugo, na humahantong sa hyperinsulinemia; minsan anastomoses ay nabuo sa pagitan ng pancreatic venous system at ang portal vein, 'V Karagdagan upang ibalik ang normal na physiological kondisyon, bagaman ang pamamaraang ito ay mas traumatiko at ang mga pakinabang nito ay hindi lubos na malinaw. Ang duodenum ay tinatahi sa tuktok ng gallbladder o sa jejunum upang maubos ang mga exocrine secretion.

Iba-iba ang mga kurso ng immunosuppressive therapy ngunit kadalasang kinabibilangan ng immunosuppressive Ig, calcineurin inhibitors, purine synthesis inhibitors, at glucocorticoids, na ang dosis ay unti-unting nababawasan sa ika-12 buwan. Sa kabila ng sapat na immunosuppression, ang pagtanggi ay bubuo sa 60-80% ng mga pasyente, sa una ay nakakaapekto sa exocrine kaysa sa endocrine apparatus. Kung ikukumpara sa kidney-only transplantation, ang SPK ay may mas mataas na panganib ng pagtanggi, at ang mga kaso ng pagtanggi ay malamang na umunlad sa ibang pagkakataon, umuulit nang mas madalas, at lumalaban sa glucocorticoid therapy. Ang mga sintomas at layunin na mga palatandaan ay hindi tiyak.

Sa SPK at RAK, ang pagtanggi ng pancreatic, na nasuri sa pamamagitan ng pagtaas ng serum creatinine, halos palaging sinasamahan ng pagtanggi sa bato. Pagkatapos ng pancreas-only transplantation, ang isang matatag na konsentrasyon ng amylase sa ihi sa mga pasyente na may normal na daloy ng ihi ay nag-aalis ng pagtanggi; ang pagbaba nito ay nagpapahiwatig ng ilang uri ng graft dysfunction, ngunit hindi partikular para sa pagtanggi. Samakatuwid, ang maagang pagsusuri ay mahirap. Ang diagnosis ay batay sa ultrasound-guided cystoscopic transduodenal biopsy. Ang paggamot ay may antithymocyte globulin.

Ang mga maagang komplikasyon ay nangyayari sa 10-15% ng mga pasyente at kinabibilangan ng impeksyon sa sugat at dehiscence, makabuluhang hematuria, intra-abdominal urinary leakage, reflux pancreatitis, paulit-ulit na impeksyon sa urinary tract, small bowel obstruction, abscess ng tiyan, at graft thrombosis. Ang mga huling komplikasyon ay nauugnay sa pagkawala ng ihi ng pancreatic NaHCO3, na nagreresulta sa pagbaba ng dami ng sirkulasyon ng dugo at non-anion gap metabolic acidosis. Ang hyperinsulinemia ay hindi lumilitaw na negatibong nakakaapekto sa metabolismo ng glucose at lipid.

Ano ang pagbabala para sa paglipat ng pancreas?

Sa pagtatapos ng 1 taon, 78% ng mga grafts at higit sa 90% ng mga pasyente ay nabubuhay. Ito ay hindi alam kung ang mga pasyente na sumasailalim sa isang pamamaraan tulad ng pancreas transplantation ay may mas mahusay na survival rate kaysa sa mga hindi sumasailalim sa transplantation; gayunpaman, ang mga pangunahing benepisyo ng pamamaraang ito ay ang pag-aalis ng pangangailangan para sa insulin at pagpapatatag o pagpapabuti ng maraming komplikasyon ng diabetes (hal., nephropathy, neuropathy). Ang graft survival ay 95% sa SPK, 74% sa CAC, at 76% sa pancreas-only transplantation; Ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng CAC at pancreas-only transplant ay iniisip na mas malala kaysa pagkatapos ng SPK dahil kulang ang maaasahang mga marker ng pagtanggi.

Pagwawasto ng mga karamdaman at pagtatasa ng kondisyon ng pasyente pagkatapos ng operasyon

Ang masinsinang pangangalaga ay bihirang kailanganin sa postoperative period, bagaman ang maingat na pagsubaybay sa plasma glucose at ang paggamit ng insulin infusions ay kinakailangan. Sa sandaling ipagpatuloy ang pagpapakain sa bibig, hindi na kailangan ang pangangasiwa ng insulin kung mapangalagaan ang graft function. Ang isang pangunahing bentahe ng pamamaraan ng pagpapatuyo ng pantog ay ang kakayahang subaybayan ang paggana ng exocrine graft, na lumalala sa mga yugto ng pagtanggi. Maaaring bumaba ang pH ng ihi, na sumasalamin sa pagbaba ng pancreatic bicarbonate secretion, at maaaring bumaba ang mga antas ng amylase ng ihi. Ang pinakakaraniwang komplikasyon sa postoperative ay graft thrombosis at intra-abdominal infection.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]