Teknik ng bronchoscopy

Ang matibay na bronchoscopy ay gumagamit ng mga metal tube na nilagyan ng artificial lung ventilation (ALV) at binibigyan ng mga teleskopyo na may iba't ibang viewing angle, biopsy forceps, needles at catheter. Ang Fiberoptic bronchoscopy ay isinasagawa gamit ang isang nababaluktot na bronchoskop na may optical system at isang biopsy channel para sa mga instrumento. Ang mga kakayahan ng fiberoptic bronchoscopy ay nagbibigay-daan sa isa na makita ang lahat ng IV-order bronchi, 86% ng V-order bronchi at 56% ng VI-order bronchi.

Mga klinikal na sitwasyon kung saan ang kagustuhan ay ibinibigay sa matibay na bronchoscopy:

• acute respiratory failure dahil sa bronchial obstruction;
• pagkabata;
• hindi pagpaparaan ng pasyente sa lokal na anesthetics;
• ang pasyente ay may epilepsy at iba pang mga malalang sakit ng central nervous system;
• kawalan ng kakayahang magtatag ng pakikipag-ugnay sa pasyente (mga bingi at pipi na mga pasyente);
• nadagdagan ang nervous excitability.

Ang pagsusuri ay dapat magsimula sa bronchi ng isang malusog (o hindi gaanong apektado) baga upang mabawasan ang posibilidad ng pagkalat ng impeksiyon. Mas mainam na magpasok ng fiberoptic bronchoscope sa tracheobronchial tree sa pamamagitan ng daanan ng ilong (ang panganib ng pagkagat ng fiberscope na may mga ngipin ay inalis); kung imposible ang transnasal intubation (paglihis ng nasal septum, makitid na daanan ng ilong), ang fiberoptic bronchoscope ay ipinasok sa pamamagitan ng bibig gamit ang isang espesyal na mouthpiece.

Tatlumpung minuto bago magsimula ang lokal na kawalan ng pakiramdam, ang pasyente ay binibigyan ng 1 ml ng 0.1% atropine sulfate solution sa ilalim ng balat (upang alisin ang vagal effect). Ang mga pasyente na may glaucoma ay sinusuri nang walang paunang atropinization. Ang mga pasyente na may posibilidad na magkaroon ng bronchospasm ay binibigyan ng 10 ml ng 2.4% euphyllin solution sa bawat 10 ml ng physiological solution sa intravenously 15 minuto bago ang pagsusuri, at kaagad bago magsimula ang lokal na kawalan ng pakiramdam, ang pasyente ay binibigyan ng 1-2 dosis ng aerosol na ginagamit ng pasyente upang lumanghap.

Para sa kawalan ng pakiramdam ng upper respiratory tract at larynx, ang isang 10% na solusyon ng lidocaine ay inilalapat sa mauhog na lamad gamit ang isang spray. Sa transnasal insertion ng endoscope, ang anesthesia ng lower nasal passage ay ginaganap gamit ang paraan ng aplikasyon. Ang kawalan ng pakiramdam ng vocal folds ay ginagawa sa ilalim ng visual na kontrol sa pamamagitan ng isang catheter na ipinasok sa pamamagitan ng biopsy channel sa panahon ng fibrolaryngoscopy. Ang kawalan ng pakiramdam ng carina, spurs ng lobar at segmental bronchi ay ginaganap na may 2% na solusyon sa lidocaine sa halagang 6-8 ml. Ang anesthetic ay ibinibigay sa ilalim ng visual na kontrol sa pamamagitan ng isang mahabang catheter.

Maaaring isagawa ang bronchofibroscopy kasama ang pasyente sa dalawang posisyon - nakaupo o nakahiga. Kung ang pasyente ay may kabiguan sa paghinga, ngunit walang panganib ng mga komplikasyon, mas mainam na magsagawa ng pagsusuri sa isang posisyong nakaupo. Ang mga therapeutic bronchoscopies ay maginhawa ring isagawa sa pasyente sa posisyong nakaupo, dahil mas madali para sa pasyente na ubo ang solusyon sa sanitizing. Ang endoscope ay maaaring ipasok sa transnasally at transorally.

Ang unang anatomical landmark (kapag nagsasagawa ng bronchoscopy na may nababaluktot na endoscope) ay ang epiglottis, na sumasaklaw sa pasukan sa larynx. Ang epiglottis ay hindi na-anesthetize. Ang dulo ng endoscope ay ginagamit upang pindutin ang epiglottis sa ugat ng dila at suriin ang larynx. Ang mga false vocal folds ay mukhang dalawang pahalang na matatagpuan, hindi gumagalaw, pink na fold.

Ang pangalawang anatomical landmark ay ang totoong vocal folds, na matatagpuan sa ilalim ng mga huwad. Mukha silang makintab na mapuputing laso. Sa kanilang posterior edge ay mga elevation na nabuo ng arytenoid cartilages. Ang puwang na limitado ng panloob na gilid ng totoong vocal folds at ang panloob na ibabaw ng arytenoid cartilages ay tinatawag na glottis.

Bago ipasa ang aparato sa ibaba ng vocal folds, kinakailangan upang tiyakin na ang kawalan ng pakiramdam ay sapat. Upang gawin ito, pindutin ang vocal folds sa dulo ng catheter. Ang kanilang kawalang-kilos ay nagpapahiwatig ng sapat na kawalan ng pakiramdam.

Ang ikatlong anatomical landmark ay ang tracheal bifurcation carina - ang carina. Sa tracheal bifurcation carina, ang isang crest, anterior at posterior triangle ay nakikilala. Ang carina ay maaaring matalim, tulad ng isang talim ng labaha, pati na rin ang flattened, malawak, hugis-S, hugis-siya. Ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa carina, dahil ang iba't ibang mga proseso ng pathological ay madalas na naisalokal dito.

Ang mauhog lamad sa lugar ng anterior at posterior triangles ay mapusyaw na pula, na ang mauhog lamad ng huli ay medyo mas madidilim. Ang mga sukat ng anterior triangle ay mas malaki kaysa sa mga nasa posterior triangle.

Ang pagsusuri ay nagsisimula sa gilid ng bronchial tree kung saan ang mga pagbabago ay hindi gaanong binibigkas (na tinutukoy nang maaga ng X-ray). Kung ang mga pagbabago ay ipinahayag nang pantay sa magkabilang panig, ang pagsusuri ay magsisimula sa alinmang kalahati ng puno ng bronchial.

Ang kanang itaas na lobe bronchus ay nagsisimula mula sa panlabas na ibabaw ng pangunahing bronchus at umakyat halos sa isang tamang anggulo. Ang diameter ng lumen nito ay 8-10 mm. Nahahati ito sa tatlong segmental na bronchi.

Ang intermediate bronchus ay nagsisimula sa ibabang gilid ng bibig ng upper lobe bronchus at nagtatapos malapit sa bibig ng middle lobe bronchus. Ang haba nito ay 2-3 cm, ang diameter ng lumen ay 10-11 mm.

Ang medyo mataas na dalas ng mga nakahiwalay na sugat ng gitnang umbok kapwa sa pagkabata at sa mga matatanda ay matagal nang nakakaakit ng pansin ng mga mananaliksik at pinilit silang hanapin ang sanhi ng naturang mga sugat.

Ang pagkakaroon ng maingat na pag-aaral ng anatomy ng tracheobronchial tree, sina G.Kopstein (1933) at R.Brok (1946) ay dumating sa konklusyon na ang gitnang lobe bronchus, tulad ng gitnang umbok, ay may isang bilang ng mga anatomical at functional na mga tampok na nagbigay kay E.Zdansky (1946) ng karapatang isaalang-alang ang gitnang lobe bronchus na "lugar ng hindi bababa sa paglaban". Ito ay lumabas na ang gitnang lobe bronchus ay ang makitid at pinakamahaba sa lahat ng lobar bronchi. Ang diameter nito ay mula 0.5 hanggang 0.7 cm, na tumutugma sa laki ng karamihan sa segmental na bronchi, at ang haba nito ay mula 1.2 hanggang 2.6 cm. Ang gitnang lobe bronchus ay umaalis mula sa nauunang pader ng intermediate bronchus sa isang talamak (30°) anggulo at nahahati sa dalawang segmental na bronchi - lateral at medial. Ang gitnang lobe bronchus ay napapalibutan ng isang malaking bilang ng mga lymph node, na maaaring humantong sa pagbara ng lumen nito sa pamamagitan ng compression, penetration at perforation. Ito ay lalo na madalas na sinusunod sa pagkabata, kapag ang pagsuporta sa nababanat na tisyu ay hindi maganda ang pag-unlad at ang bronchial wall ay nababaluktot, at ang mga lymph node ay lalong mahusay na binuo. Bilang karagdagan, napatunayan na ang mga lymph node ng gitnang umbok ay nangongolekta ng lymph hindi lamang mula sa gitna, kundi pati na rin mula sa ibaba at mula sa ikatlong bahagi ng itaas na umbok. Samakatuwid, ang sanhi ng gitnang lobe syndrome ay nagsimulang isaalang-alang na pinsala sa mga lymph node ng parehong hindi tiyak na kalikasan at tuberculous etiology.

Napatunayan din na ang gitnang umbok ay naiimpluwensyahan ng magkahalong costal-diaphragmatic na uri ng paghinga at lumilipat pasulong sa panahon ng tahimik na paghinga. Gayunpaman, ang amplitude ng mga paggalaw ng paghinga ng mga tadyang sa lugar na ito ng dibdib ay limitado. Tulad ng para sa diaphragm, ang mga paggalaw ng paghinga ng nauuna nito, pangunahin ang mga tendinous na lugar, kung saan ang gitnang umbok ay katabi, ay napakaliit at may mas mahinang paghila kumpara sa mga posterior na lugar. Ayon kay A. Anthony et al. (1962), ang kadaliang kumilos at pag-uunat ng isang bahagi ng baga ay mas malaki habang ito ay matatagpuan mula sa ugat. Ang gitnang umbok ay matatagpuan malapit sa ugat ng baga at mula sa mga posisyong ito ay nasa hindi kanais-nais na mga kondisyon. Kaya, ang mga kondisyon para sa pagpapalawak nito sa panahon ng pagbuga ay hindi sapat kumpara sa iba pang mga lobe ng baga. E. Stutz at H. Vieten (1955) itinuro ang hindi kasiya-siyang inspiratory suction ng gitnang umbok at sa koneksyon na ito ay nabanggit ang kahirapan ng paglabas ng pagtatago, na nag-aambag sa mabilis na paglipat ng acute middle lobe pneumonia sa talamak. Ipinapaliwanag din nito ang mababang kakayahang umubo ng mga banyagang katawan na pumasok sa bronchi ng gitnang umbok. Mula sa puntong ito ng pananaw, maaaring ipaliwanag ng isa ang pagkahilig para sa anumang proseso ng pathological sa gitnang umbok na maging talamak.

Isang mahalagang hakbang pasulong sa pag-aaral ng middle lobe lesions ang ginawa ng English surgeon at anatomist na si R. Brok (1946). Noong 1948, ipinakilala nina E. Graham, T. Burford at J. Mayer ang terminong "middle lobe syndrome", ibig sabihin ay wrinkling at atelectasis ng gitnang umbok ng kanang baga dahil sa bronchostenosis ng post-tuberculous etiology, na sanhi ng anatomical at topographic features ng middle lobe. Sa lugar ng atelectasis, nangyayari ang compensatory transudation ng likido, ang segmental at lobar bronchi ay puno ng uhog, pagpuno ng dugo at pagluwang ng mga arterya, mga ugat at pagtaas ng mga capillary. Ang isang larawan ng tinatawag na "obstructive pulmonitis" ay nangyayari. Pagkatapos ng 3-6 na buwan, ang mga hibla ng collagen sa paligid ng mga sisidlan ay nagiging mas siksik, lumalaki ang nag-uugnay na tissue, at nagsisimula ang yugto ng induration (carnification) ng atelectasis. Ang atelectasis ay nagsisilbing batayan para sa pagbuo ng pangalawang proseso ng nagpapasiklab. Sa mga kaso kung saan ang sanhi ng atelectasis ay panandalian, ang re-aeration ng apektadong lugar ng baga ay posible.

Ang gitnang lobe bronchus ay madalas na lugar ng mga benign tumor na maaaring makahadlang sa bronchus. Ang mga banyagang katawan ay maaari ding maging sanhi ng middle lobe atelectasis.

Ang intermediate bronchus, pagkatapos na ang gitnang lobe bronchus ay nagsanga mula dito, ay dumadaan sa lower lobe bronchus. Ang baul nito ay napakaikli at mahirap matukoy. Mula sa posterior surface ng lower lobe bronchus, ang upper segmental bronchus, na tinatawag ding Nelson's bronchus, ay nagsanga pababa, paatras at lateral, at ang ikaanim na segment ay tinatawag na Fowler's apex. Ang diameter ng lumen nito ay 10 mm. Nahahati ito sa tatlong subsegmental na bronchi. Pagkatapos sumasanga mula sa ibabang umbok, ang huli ay tinatawag na mas mababang zonal at nahahati sa apat na basal bronchi.

Ang mga pagbubukas ng kaliwang upper at lower lobe bronchi ay matatagpuan halos sa parehong antas at pinaghihiwalay ng isang malinaw na tinukoy na spur. Ang kaliwang itaas na lobe bronchus ay umaalis mula sa nauunang ibabaw ng pangunahing bronchus at nakadirekta pataas at palabas. Nahahati ito sa apat na segmental na bronchi. Ang kaliwang lower lobe bronchus ay umaalis mula sa posterior surface ng pangunahing bronchus at nahahati sa apat na segmental na bronchi.

Upang mapadali ang oryentasyon sa puno ng tracheobronchial sa panahon ng bronchofibroscopy, lalo na para sa mga baguhan na endoscopist, binuo namin ang sumusunod na pamamaraan para sa pagsusuri sa bronchi.

Sa likod ng pasyente ay alas-12, sa harap niya ay alas-6, ang endoscopist ay nasa kaliwa ng pasyente sa alas-3.

Una, sinusuri ang kanang itaas na lobe bronchus, ang pagbubukas nito ay matatagpuan sa alas-9, at ang mga segmental at subsegmental na mga sanga nito. Ang pagbubukas ng gitnang lobe bronchus ay matatagpuan sa alas-6, kung saan ang pagbubukas ng BIV sa labas at ang pagbubukas ng BV sa loob. Bahagyang mas mababa, sa tapat ng pagbubukas ng gitnang lobe bronchus sa alas-12, ang pagbubukas ng posterior zonal bronchus (BVI) ay tinutukoy, na nahahati sa dalawa o tatlong subsegmental na bronchi. Sa medial wall ng lower zonal bronchus ay ang pagbubukas ng mediobasal bronchus (BVII), at ang openings ng anterior basal (BVIII), lateral basal (BIX) at posterobasal (BX) bronchi ay matatagpuan mula sa harap hanggang sa likod ng clockwise.

Sa kaliwa, ang aparato ay dinadala sa interlobar spur at, hindi tulad ng kanang kalahati ng bronchial tree, ang pagsusuri ay nagsisimula sa basal bronchi, na matatagpuan mula sa harap hanggang sa likod ng pakaliwa. Medyo mas mataas kaysa sa basal bronchi sa 2:00, ang bibig ng posterior zonal bronchus ay tinutukoy. Medyo mas mataas, halos sa parehong linya, simula sa medial wall sa direksyon ng lateral, ang mga bibig ng segmental bronchi ng anterior zone at ang mga bibig ng segmental bronchi ng upper zone ay makikita, ang bawat isa ay nahahati sa dalawang segmental bronchi.

Kapag sinusuri ang bronchi, binibigyang pansin ang hugis at sukat ng kanilang mga bibig, ang hugis at kadaliang mapakilos ng mga spurs ng lahat ng nakikitang bronchi, ang kulay ng mauhog lamad ng bronchi, mga pagbabago sa mga cartilaginous na singsing at vascular pattern, ang laki ng mga bibig ng mauhog na glandula, ang likas na katangian at dami ng pagtatago.

Interpretasyon ng mga resulta

Ang tuberculosis ng trachea at malaking bronchi ay nasuri sa hindi hihigit sa 10-12% ng mga pasyente. Ang mga partikular na sugat ng mauhog lamad ng respiratory tract ay mas madalas na nakikita sa mga pasyente na may primary, infiltrative at fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis. Ang mga madalas na bronchial lesyon sa pangunahing tuberculosis (14-15%) ay nauugnay sa espesyal na reaktibiti ng mga pasyente at ang kalapitan ng lesyon (lymph nodes) sa bronchial wall. Ang dalas ng pagtuklas ng bronchial tuberculosis (11-12%) sa proseso ng infiltrative ay dahil sa kalubhaan ng mga pagbabago sa mga baga. Ang mga pangunahing bronchoscopic form ng tuberculosis ng trachea at bronchi ay infiltrate, ulcer at lymphobronchial fistula. Ang infiltrative tuberculosis ng trachea at bronchi ay nailalarawan sa pamamagitan ng limitasyon; Ang mga infiltrate ay may hindi regular na bilog o pinahabang hugis at naisalokal sa mga bibig ng lobar at segmental na bronchi.

Ang mga lymphobronchial fistula ay nabuo kapag ang foci ng nekrosis ay nabuo sa mga apektadong bronchial lymph node, na nagsasagawa ng mekanikal na presyon sa bronchi. Ito ay nagiging sanhi ng pagpapaliit ng lumen o isang lokal na umbok ng bronchial wall. Sa tuktok ng umbok, ang isang pagbubukas ay nabuo mula sa kung saan ang mga caseous mass ay maaaring ilabas nang nakapag-iisa o sa ilalim ng presyon. Ang mga gilid ng fistula ay karaniwang natatakpan ng granulation. Minsan, makakahanap ang isang tao ng mga broncholith na may iba't ibang laki at hugis ng mabatong pagkakapare-pareho, "ipinanganak" mula sa pagbubukas ng fistula.

Ang kinalabasan ng tracheal o bronchial tuberculosis ay depende sa anyo ng sakit. Ang mga infiltrate sa karamihan ng mga kaso ay gumaling nang walang makabuluhang natitirang mga pagbabago, ang mga mababaw na ulser ay may peklat na walang stenosis o may stenosis ng unang antas. Ang mga fistulous na anyo ng bronchial tuberculosis ay humahantong sa pagbuo ng mga magaspang na fibrous scars sa karamihan ng mga pasyente, kabilang ang cicatricial stenosis.

Ang non-specific na endobronchitis ay ang nangungunang magkakatulad na patolohiya sa mga pasyente na may tuberculosis. Ang di-tiyak na pamamaga sa malaking bronchi ay nangyayari na may kinalaman lamang sa mga mababaw na layer ng bronchial wall, kaya karaniwang tinatawag itong endobronchitis. Ang lalim ng pinsala sa maliit na bronchi ay mas malaki kaysa sa malaki.

Ang saklaw ng di-tiyak na endobronchitis ay mula 14-20% hanggang 65-70%. Sa mga bagong diagnosed na pasyente, ang non-specific na endobronchitis ay kadalasang matatagpuan sa fibro-cavernous (61%) at disseminated (57%) pulmonary tuberculosis.

Ang non-specific endobronchitis ay inuri ayon sa:

• anyo ng proseso: catarrhal, purulent, hypertrophic, atrophic:
• Intensity ng pamamaga: I, II degree:
• lokalisasyon ng proseso at pagkalat nito: unilateral, bilateral, diffuse, limitado, drainage.

Ang anyo ng nonspecific endobronchitis ay higit na tinutukoy ng anyo ng pulmonary tuberculosis. Ang purulent endobronchitis ay mas madalas na masuri sa fibrous-cavernous tuberculosis (23%), mas madalas sa disseminated (14%) at infiltrative (8%) na mga form. Ang Catarrhal endobronchitis na may iba't ibang lawak ay mas karaniwan sa mga pasyente na may lahat ng anyo ng pulmonary tuberculosis. Ang hypertrophic at atrophic na nonspecific na endobronchitis ay bihirang makita sa pulmonary tuberculosis. Ang Catarrhal endobronchitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng hyperemia ng mucous membrane ng iba't ibang kalubhaan, ang mga bronchial secretions ay mauhog. Ang purulent endobronchitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng hyperemia, pampalapot ng mauhog lamad at ang paayon na natitiklop nito, ang mga bronchial secretions ay purulent. Sa atrophic nonspecific endobronchitis, ang mauhog lamad ay thinned at ang intercartilaginous space ay malinaw na nakikita.

Ang post-tuberculous cicatricial (fibrous) stenosis ng bronchi ay napansin sa 2-3% ng mga pasyente. Mas madalas, ang kinalabasan ng bronchial tuberculosis, lalo na ang infiltrative, ay ang pagbuo ng isang pigment spot na may maselan na peklat na walang stenosis. Ang post-tuberculous cicatricial stenosis ng bronchi ay inuri:

• sa pamamagitan ng antas ng pagpapaliit: I degree - ang lumen ng bronchus ay sarado ng 1/3, II degree - ang lumen ng bronchus ay sarado ng 2/4, III degree - mayroon lamang isang makitid na puwang o isang maliit na pagbubukas:
• ayon sa hugis: concentric (regular, round), sira-sira (irregular, slit-shaped, oval);
• ayon sa antas ng kabayaran: bayad, subcompensated, decompensated.

Ang endoscopic na larawan ng cicatricial bronchial stenosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang sira-sira na lokasyon ng bronchial lumen na may paglaki ng siksik na maputi-puti na tisyu. Ang cicatricial bronchial stenosis ay nabuo alinman sa kusang pagpapagaling ng isang aktibong partikular na proseso sa mga daanan ng bronchial, o sa huli nitong pagtuklas, o sa isang malawakang likas na katangian ng tuberculous lesyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]