Pathogenesis ng interstitial nephritis

Ang pagkakaiba-iba ng mga etiological na kadahilanan ay gumagawa ng pathogenesis ng tubulointerstitial nephritis na hindi maliwanag.

Ang pagbuo ng postinfectious tubulointerstitial nephritis ay nauugnay sa epekto ng microorganism toxins at ang kanilang mga antigens sa endothelium ng interstitial capillaries at ang basement membrane ng tubules. Ito ay humahantong sa direktang pinsala sa cell, nadagdagan ang pagkamatagusin ng capillary, at ang pagsasama ng mga nonspecific na nagpapaalab na kadahilanan. Bilang karagdagan sa mga direktang nakakalason na epekto, ang immunologically mediated na pinsala sa endothelium at tubules ay bubuo.

Ang mga kemikal, mabibigat na metal na asin, at mga gamot, kapag inalis ng mga bato, ay maaari ding magkaroon ng direktang nakakapinsalang epekto sa tubular epithelium. Gayunpaman, ang pagbuo ng mga immune reaction, kung saan ang mga gamot ay kumikilos bilang allergens o haptens, ay magiging pangunahing kahalagahan para sa pagbuo at pagpapanatili ng pamamaga, lalo na sa tubulointerstitial nephritis na dulot ng droga.

Sa pangunahin at pangalawang dysmetabolic nephropathies, lalo na sa kaso ng purine at oxalic acid metabolism disorder, ang mga kristal ay naipon sa mga cell ng tubules at interstitium, at napinsala ng direktang mekanikal na pagkilos ng mga asing-gamot, pag-activate ng phagocytosis, at pagpapalabas ng mga nagpapaalab na tagapamagitan ng macrophage at neutrophils. Kasunod nito, ang cellular sensitization sa antigens ng brush border ng tubular epithelium at interstitium, pati na rin sa mga antigens ng glomerular basement membrane, ay bubuo.

Ang pag-unlad ng tubulointerstitial nephritis sa renal tissue dysembryogenesis ay nauugnay sa immaturity at pagkagambala ng istraktura ng mga tubules, hemodynamic disturbances, posibleng pagkagambala sa pagtitiyak ng mga istrukturang protina ng tubular cells at ang kanilang basement membrane, sa isang banda, at bahagyang pagkagambala sa immune, sa kabilang banda.

Malubhang disturbances ng dugo at lymph sirkulasyon, pagbuo ng parehong acutely (shock, collapse, DIC syndrome, atbp.) At chronically (na may iba't ibang mga anomalya sa pag-unlad), disturbances ng urodynamics ay mag-aambag sa pag-unlad ng hypoxic dystrophy at pagkasayang ng tubular cells at vascular endothelium, activation ng macrophage at fibroneblasts.

Kaya, sa kabila ng pagkakaiba-iba ng mga sanhi na pinagbabatayan ng tubulointerstitial nephritis, ang pathogenesis nito ay walang alinlangan na nagsasangkot ng mga immune mechanism, circulatory disorder, at membranopathological na proseso.

Sa pagbuo ng mga reaksyon ng immune sa tubulointerstitial nephritis, apat na mekanismo ang maaaring makilala:

1. Mekanismo ng cytotoxic. Ang pinsala sa tubular basement membrane dahil sa epekto ng iba't ibang mga kadahilanan (mga nakakahawang ahente, toxin, mga kemikal na compound, atbp.) Bilang karagdagan, ang iba't ibang mga gamot, toxin at iba pang mga kemikal na compound ay maaaring kumilos bilang haptens at, na naayos sa tubular basement membrane, ay nagbibigay ng mga bagong antigenic properties dito, na nagiging sanhi ng paggawa at pagdeposito ng mga antibodies (immunologically mediated cytotoxicity). Bilang karagdagan, ang pagbuo ng mga antibodies sa cross-antigens ng mga microorganism at ang tubular basement membrane ay posible. Ang mga nabuong antibodies (IgG) ay idineposito nang linear sa kahabaan ng tubular basement membrane at sa interstitium, na nagiging sanhi ng pag-activate ng complement system at pagkasira ng cell, na may pag-unlad ng cellular infiltration at interstitial edema.
2. Immune complex na mekanismo. Ang mga immune complex ay maaaring mabuo pareho sa circulatory bed at in situ. Sa kasong ito, ang mga nagpapalipat-lipat na immune complex ay kadalasang naglalaman ng mga extrarenal antigens (hal., microbial), at ang mga immune complex sa situ ay kadalasang nabubuo na may partisipasyon ng tubular antigens. Alinsunod dito, ang mga immune complex ay maaaring ideposito hindi lamang sa kahabaan ng tubular basement membrane, kundi pati na rin sa perivascularly at sa interstitium. Ang immune complex deposition ay hahantong sa pag-activate ng complement system, pagkasira ng cellular ng mga tubules at vascular endothelium, lymphohistiocytic infiltration, mga pagbabago sa tubular basement membrane, at pag-unlad ng fibrosis.
3. Reaginic na mekanismo. Ang pag-unlad ng pamamaga sa mekanismong ito ay sanhi ng pagtaas ng produksyon ng IgE dahil sa atopy. Sa kasong ito, ang bato ay kumikilos bilang isang "shock organ". Bilang isang patakaran, sa mekanismong ito, nangyayari ang iba pang mga pagpapakita ng atopy (pantal, eosinophilia). Ang interstitial infiltration ay bubuo pangunahin dahil sa mga eosinophil.
4. Mekanismo ng cellular. Ang mekanismong ito ay batay sa akumulasyon ng isang pool ng mga T-lymphocyte killer na na-sensitize sa mga antigen sa mga tubules, ang kanilang paglusot sa interstitium, at ang pagbuo ng isang delayed-type na hypersensitivity reaction. Kadalasan, may nakitang paglabag sa ratio ng T-helper/T-suppressor.

Mga sangkap na nagdudulot ng pag-unlad ng allergic (IgE-mediated) tubulointerstitial nephritis

Semi-synthetic penicillins Sulfonamides Rifampicin Diuretics (lalo na thiazides, furosemide) Allopurinol

Azathioprine Antipyrine Mga anticonvulsant (lalo na ang phenytoin) Ginto Phenylbutazone

Ang pamamaga ng immune ay humahantong sa pagtaas ng vascular permeability, stasis ng dugo, at pag-unlad ng interstitial edema, na hahantong sa compression ng renal tubules at vessels. Bilang resulta, tumataas ang intratubular pressure, at lumalala ang mga hemodynamic disorder. Sa matinding hemodynamic disorder, bumababa ang glomerular filtration rate, at tumataas ang antas ng creatinine at urea sa dugo. Ang compression ng tubules at hemodynamic disorder ay hahantong sa epithelial dystrophy at dysfunction ng tubules, lalo na sa pagbaba ng water resorption na may pag-unlad ng polyuria at hyposthenuria, at kalaunan sa electrolyte disorders, tubular acidosis, atbp. Sa matinding ischemia, ang papillary necrosis na may napakalaking hematuria ay maaaring umunlad.

Morphologically, acute tubulointerstitial nephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinaka-binibigkas na mga palatandaan ng exudative pamamaga: interstitial edema, focal o diffuse lymphohistiocytic, plasmacytic o eosinophilic infiltration. Ang cellular infiltrate, na unang matatagpuan sa perivascularly, ay tumagos sa mga intertubular space at sinisira ang mga nephrocytes. Bilang karagdagan sa nekrosis, ang mga palatandaan ng tubular dystrophy ay nabanggit: pagyupi ng epithelium hanggang sa kumpletong pagkasayang, pampalapot, minsan double-contour basement membrane, ruptures ng basement membrane. Ang glomeruli sa talamak na tubulointerstitial nephritis ay karaniwang buo.

Sa talamak na tubulointerstitial nephritis, ang morphological na larawan ay pinangungunahan ng mga palatandaan ng connective tissue proliferation laban sa background ng tubular atrophy na may pag-unlad ng peritubular fibrosis at pampalapot ng basal membranes ng tubules, perivascular sclerosis, sclerosis ng renal papillae, at hyalinization ng glomeruli. Ang cellular infiltrate ay pangunahing kinakatawan ng mga activated lymphocytes at macrophage.

Ang dinamika ng mga pagbabago sa morphological sa interstitial nephritis

Mga araw ng sakit	Mga pagbabago sa morpolohiya
Araw 1	Interstitial edema, cellular infiltrates na may plasma cells at eosinophils na nag-phagocytose ng mga immune complex na naglalaman ng IgE
Araw 2	Ang mga infiltrate na may malalaking mononuclear cell at eosinophils ay matatagpuan sa paligid ng mga tubule ng cortical zone. Ang mga epithelial cells ng tubule ay naglalaman ng maraming vacuoles.
Araw 5	Tumaas na edema at pagkalat ng mga infiltrates sa interstitium. Ang mga makabuluhang dystrophic na pagbabago sa mga tubules, lalo na sa distal na bahagi
Ika-10 araw	Ang pinakamataas na pagbabago sa morphological ay makikita sa ika-10 araw. Ang mga cellular infiltrates ay sagana hindi lamang sa interstitium, kundi pati na rin sa cortex. Mayroong mga leukocytes sa glomeruli. Ang mga tubule ay dilat, na may mga pagsasama ng protina at mga kristal na oxalate. Ang basement membrane ay may hindi malinaw na contour at nasira.
Araw 11-120	Pagbabaliktad ng mga pagbabagong morpolohikal

Ang pagsusuri sa immunofluorescence ay nagpapakita ng mga linear (antibody) o butil (immunocomplex) na mga deposito ng immunoglobulins (IgG, IgE, sa acute tubulointerstitial nephritis - IgM) at ang C3 component ng complement sa basement membrane ng tubules.

Ang mga phenomena ng kawalang-tatag ng mga lamad ng cell at pag-activate ng mga proseso ng lipid peroxidation ng cytomembranes ay ipinahayag sa iba't ibang antas sa tubulointerstitial nephritis ng anumang genesis. Gayunpaman, nakukuha nila ang pinakamalaking kahalagahan sa tubulointerstitial nephritis na nabuo bilang resulta ng mga metabolic disorder. Sa karamihan ng mga kaso, ito ang pangunahing kawalang-tatag ng tubular epithelium membranes na isa sa mga sanhi ng crystalluria. Dahil sa genetic predisposition o nakakalason at hypoxic na epekto, ang mga proseso ng lipid peroxidation ay nagambala sa pagbuo ng mga libreng radical, nakakalason na anyo ng oxygen, na humahantong sa akumulasyon ng pangalawang nakakalason na mga produkto ng lipid peroxidation, sa partikular, malonic dialdehyde. Kaayon ng pag-activate ng mga proseso ng lipid peroxidation sa tubulointerstitial nephritis, ang pagbawas sa aktibidad ng antioxidant defense system enzymes ay nabanggit, kabilang ang superoxide dismutase, ang aktibidad na maaaring bumaba ng apat na beses. Ang aktibong kurso ng mga free-radical na reaksyon sa mga lamad ng cell sa ilalim ng mga kondisyon ng pinababang proteksyon ng antioxidant ay humahantong sa tubular membranopathy, pagkasira ng cellular, at pangalawang crystalluria.

Ang paglahok ng tubulointerstitial tissue sa pathological na proseso sa iba pang nephropathies ay nangangailangan ng espesyal na pagsasaalang-alang, lalo na ang tubulointerstitial component (TIC) sa glomerulonephritis. Ang pananaliksik ng maraming mga may-akda ay nagpapakita na ang pagbabala ng glomerulonephritis (functional disorder ng mga bato, paglaban sa pathogenetic therapy) ay higit na nakasalalay sa interstitial fibrosis kaysa sa kalubhaan ng mga pagbabago sa morphological sa glomeruli.

Ang mga mekanismo ng paglahok ng tubulointerstitial apparatus sa proseso ng pathological sa pangunahing glomerulonephritis ay kinabibilangan ng: may kapansanan sa suplay ng dugo sa mga tubules at stroma; paglipat ng mga nagpapaalab na selula, at ang pagpasok ng mga nagpapaalab na tagapamagitan. Ang pinsala sa tubular epithelium ay maaaring resulta ng isang immunological na proseso. Ang bahagi ng tubulointerstitial ay posible sa lahat ng morphological na uri ng glomerulonephritis. Ayon sa lokalisasyon at pagkalat, tatlong uri ng naturang mga pagbabago ang maaaring makilala: mga pagbabago sa tubular epithelium (tubular dystrophy), na nangyayari sa lahat ng mga pasyente; mga pagbabago sa tubular epithelium kasabay ng mga pagbabago sa focal sa interstitium; mga pagbabago sa tubular epithelium kasama ng mga nagkakalat na pagbabago sa stroma. Ang mga pagbabago sa interstitium ay hindi nangyayari nang walang mga pagbabago sa tubular apparatus. Ang mga pagbabago sa itaas ay kinakatawan ng dalawang uri:

1. cellular infiltration na may stromal edema;
2. cellular infiltration na may sclerosis.

Kadalasan, ang inflammatory infiltration at sclerosis ay pinagsama. Kaya, ang likas na katangian ng mga pagbabago sa tubulointerstitial sa pagbuo ng iba't ibang mga morphological form ng glomerulonephritis ay kinakatawan ng tubular dystrophy; focal at diffuse na pagbabago sa tubulointerstitium.

Sa mga unang yugto ng pag-unlad ng tubulointerstitial nephritis sa iba't ibang uri ng glomerulonephritis, ang mga naturang pagbabago ay hindi partikular na napansin, gayunpaman, habang ang kalubhaan ng glomerulopathy ay tumataas, ang tubulointerstitial na pinsala ay tumataas. Ang tubulointerstitial nephritis sa anyo ng mga nagkakalat na pagbabago ay pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may membranous glomerulonephritis, mesangioproliferative glomerulonephritis (MPGN), mesangiocapillary glomerulonephritis (MCGN), focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) at ang fibroplastic na variant ng glomerulonephritis.

Sa glomerulonephritis na may tubulointerstitial nephritis, ang mga pumipili na kaguluhan ng mga tubular function o isang pinagsamang pagbaba sa mga tubular function at glomerular filtration ay napansin. Habang kumakalat ang tubulointerstitial nephritis, bumababa ang function ng osmotic na konsentrasyon, pagtaas ng enzymuria at pagtatago ng fibronectin sa ihi.

Ang sclerosis ng renal tissue ay natutukoy sa pamamagitan ng akumulasyon ng fibronectin, collagen type 1 at 3 sa renal interstitium. Kasama ng tissue fibronectin, ang partisipasyon ng plasma fibronectin sa renal tissue sclerosis ay hindi ibinubukod. Bilang karagdagan, ang mga mesangial cells ng glomeruli ay gumagawa ng interstitial collagen type 3 sa mga progresibong anyo ng glomerulonephritis. Sa isang malusog na bato, ang mga uri ng collagen 1 at 3 ay matatagpuan lamang sa interstitium, samantalang sa ilang mga pasyente na may MsPGN at MCHN na may TIC, ito ay matatagpuan din sa mesangium. Ang diffuse deposition ng interstitial collagen type 1 at 3 sa interstitium sa paligid ng glomerulus, glomerular capsule at mesangium ay humahantong sa pag-unlad ng sclerosis.

Sa karamihan ng mga pasyente, ang bilang ng suppressor-cytotoxic lymphocytes (CD8+) ay lumampas sa bilang ng mga helper-inducers (CD4+). Ang pag-unlad ng TIC sa GN ay natutukoy pangunahin sa pamamagitan ng mga reaksyon ng cellular immune, na kinumpirma ng pagkakaroon ng T-lymphocytes sa renal interstitium.

Kaya, ang TIC ng iba't ibang kalubhaan ay sinamahan ng lahat ng mga morphological na uri ng glomerulonephritis at makabuluhang nakakaapekto sa pagbabala ng glomerulonephritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]