Phlegmonous na namamagang lalamunan

Ang phlegmonous tonsilitis, o acute paratonsilitis (ayon sa BS Preobrazhensky), ay isang talamak na purulent na pamamaga ng peritonsillar tissue, na nangyayari pangunahin o pangalawa, bilang isang komplikasyon 1-3 araw pagkatapos ng follicular o lacunar tonsilitis.

Sa phlegmonous tonsilitis, ang proseso ay nasa napakalaking karamihan ng mga kaso na isang panig, kadalasan ito ay nangyayari sa mga taong may edad na 15-40 taon, mas madalas - sa edad na wala pang 15 taon at napakabihirang - sa edad na wala pang 6 na taon.

[ 1 ], [ 2 ]

Dahilan ng phlegmonous tonsilitis

Ang etiologic factor ay mga pyogenic microorganism, kadalasang streptococci, na tumagos sa paratonsillar tissue at iba pang extratonsillar tissues mula sa malalim na lacunae ng palatine tonsils, na nasa isang estado ng pamamaga dahil sa pinsala sa tonsillar pseudocapsule. Ang phlegmonous tonsilitis ay maaari ding mangyari bilang resulta ng pinsala sa peritonsillar tissue sa diphtheritic at scarlet fever tonsilitis.

Mayroong tatlong anyo ng paratonsilitis:

• edematous;
• infiltrative;
• abscess.

Sa esensya, ang mga form na ito, na may ganap na pag-unlad ng peritonsillar abscess, ay kumikilos bilang mga yugto ng isang solong sakit, na nagtatapos sa isang abscess o phlegmon. Gayunpaman, ang mga abortive na anyo ng peritonsilitis ay posible rin, na nagtatapos sa unang dalawang yugto.

Kadalasan, ang phlegmonous tonsilitis ay naisalokal sa lugar ng itaas na poste ng tonsil, mas madalas - sa retrotonsilar space o sa likod ng tonsil sa lugar ng posterior arch. Ang bilateral phlegmonous tonsilitis, abscess sa lugar ng supratinsilar fossa o sa loob ng parenchyma ng tonsil ay nakikilala din.

Mga sintomas ng phlegmonous tonsilitis

Ang matinding pananakit sa lalamunan sa isang gilid ay napapansin, na pinipilit ang pasyente na tumanggi na kumuha ng kahit na likidong pagkain. Ang boses ay nagiging pang-ilong, ang pagsasalita ay slurred, ang pasyente ay naglalagay ng ulo sa isang sapilitang posisyon na may pasulong na ikiling at patungo sa abscess, dahil sa paresis ng malambot na panlasa, ang likidong pagkain ay dumadaloy mula sa ilong kapag sinusubukang lunukin ito. Ang contracture ng temporomandibular joint sa gilid ng abscess ay nangyayari, dahil sa kung saan ang pasyente ay maaaring buksan ang kanyang bibig lamang ng ilang milimetro. Ang isang hindi kasiya-siyang amoy na may isang admixture ng acetone ay nadarama mula sa bibig, masaganang paglalaway, paglunok ng laway ay sinamahan ng sapilitang pandiwang pantulong na paggalaw sa cervical spine. Ang temperatura ng katawan ay tumataas sa 40 ° C, ang pangkalahatang kondisyon ay katamtaman, malubhang sakit ng ulo, matinding kahinaan, pagkapagod, sakit sa mga kasukasuan, sa likod ng sternum, ang mga rehiyonal na lymph node ay matalim na pinalaki at masakit sa palpation.

Sa ika-5-7 araw (humigit-kumulang sa ika-12 araw mula sa pagsisimula ng angina, kadalasan 2-4 na araw pagkatapos ng pagkawala ng lahat ng mga sintomas nito), ang isang natatanging protrusion ng malambot na palad ay napansin, kadalasan sa itaas ng itaas na poste ng tonsil. Sa kasong ito, ang pagsusuri sa pharynx ay nagiging lalong mahirap dahil sa contracture ng temporomandibular joint (pamamaga ng pterygomandibular ligament ng kalamnan ng parehong pangalan). Ang pharyngoscopy ay nagpapakita ng matinding hyperemia at pamamaga ng malambot na palad. Ang tonsil ay inilipat patungo sa midline at pababa. Sa lugar ng bumubuo ng abscess, ang isang masakit na masakit na infiltrate ay tinutukoy, na nakausli patungo sa oropharynx. Sa isang mature na abscess, sa tuktok ng infiltrate na ito, ang mauhog na lamad at ang dingding ng abscess ay nagiging mas payat at ang nana ay kumikinang dito sa anyo ng isang puting-dilaw na lugar. Kung ang isang abscess ay binuksan sa panahong ito, hanggang sa 30 ML ng makapal, mabaho, berdeng nana ay inilabas mula sa lukab.

Pagkatapos ng kusang pagbubukas ng abscess, ang isang fistula ay nabuo, ang kondisyon ng pasyente ay mabilis na normalizes, nagiging matatag, ang fistula ay nagsasara pagkatapos ng cicatricial obliteration ng abscess cavity, at ang pagbawi ay nangyayari. Sa pagbubukas ng kirurhiko ng abscess, ang kondisyon ng pasyente ay bumubuti din, ngunit sa susunod na araw, dahil sa pagdirikit ng mga gilid ng paghiwa at ang akumulasyon ng nana sa lukab ng abscess, ang temperatura ng katawan ay tumataas muli, ang sakit sa lalamunan ay tumindi muli, at ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay lumalala muli. Ang paghihiwalay ng mga gilid ng paghiwa ay muling humahantong sa pagkawala ng sakit, libreng pagbubukas ng bibig at isang pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon.

Ang kinalabasan ng isang peritonsillar abscess ay natutukoy ng maraming mga kadahilanan, lalo na ang lokalisasyon nito:

1. kusang pagbubukas sa pamamagitan ng thinned capsule ng abscess sa oral cavity, supratindalar fossa o, sa mga bihirang kaso, sa parenchyma ng tonsil; sa kasong ito, ang talamak na parenchymatous tonsilitis ay nangyayari, na kung saan ay phlegmonous sa kalikasan na may pagkatunaw ng tonsil tissue at pambihirang tagumpay ng nana sa oral cavity;
2. pagtagos ng nana sa pamamagitan ng lateral wall ng pharynx sa parapharyngeal space na may paglitaw ng isa pang nosological form - lateral phlegmon ng leeg, na lubhang mapanganib dahil sa mga pangalawang komplikasyon nito (pagpasok ng impeksyon sa muscular perifascial space, ang pag-akyat ng impeksyon sa base ng bungo o pagbaba nito sa mediastinum;
3. pangkalahatang sepsis dahil sa pagkalat ng mga nahawaang thrombi mula sa maliit na tonsillar veins sa direksyon ng venous internal pterygopalatine plexus, pagkatapos ay kasama ang posterior facial vein sa karaniwang facial vein at sa internal jugular vein.

Ang mga kaso ng mga komplikasyon ng intracranial (meningitis, trombosis ng superior longitudinal sinus, abscess ng utak) ay inilarawan sa peritonsillar abscesses, na lumitaw bilang isang resulta ng pagkalat ng isang thrombus mula sa panloob na pterygopalatine venous plexus hindi pababa, ie hindi sa direksyon ng posterior facial vein, ngunit ang pataas na veins at orbital sinus karagdagang - sa orbital veins.

Mga komplikasyon ng phlegmonous tonsilitis

Ang isang malubhang komplikasyon ng peritonsillar abscess ay thrombophlebitis ng cavernous sinus, ang pagtagos ng impeksyon kung saan ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga koneksyon ng tonsillar veins sa nasabing sinus sa pamamagitan ng pterygoid venous plexus, ang mga ugat na dumadaan sa cranial cavity sa pamamagitan ng oval at round openings, o retrogradely vein sa pamamagitan ng internal jugferous.

Ang isa sa mga pinaka-mapanganib na komplikasyon ng peritonsillar abscess at lateral phlegmon ng leeg ay arrosive bleeding (ayon sa AV Belyaeva - sa 0.8% ng mga kaso), na nangyayari bilang isang resulta ng pagkasira ng mga vessel na nagpapakain sa palatine tonsils, o mas malaking mga daluyan ng dugo na dumadaan sa parapharyngeal space. Ang isa pang pantay na mapanganib na komplikasyon ay peripharyngeal abscesses.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paggamot ng phlegmonous tonsilitis at peritonsillar abscess

Ang paggamot ng peritonsillar abscess ay nahahati sa non-surgical, semi-surgical at surgical. Kasama sa non-surgical na paggamot ang lahat ng mga pamamaraan at hakbang na inilarawan sa itaas na may kaugnayan sa paggamot ng tonsilitis, ngunit dapat tandaan na sa karamihan ng mga kaso ay hindi nila naaapektuhan ang pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab at pinapahaba lamang ang masakit na kondisyon ng pasyente, kaya maraming mga may-akda, sa kabaligtaran, ay nag-aalok ng iba't ibang mga pamamaraan na nagpapabilis sa pagkahinog ng abscess at dalhin ito sa purulent na yugto, kung saan ito ay nabuksan. Ang isang bilang ng mga may-akda ay nagmumungkahi na magsagawa ng isang preventive "pagbubukas" ng infiltrate kahit na bago ang yugto ng pagbuo ng nana upang mabawasan ang pag-igting ng mga inflamed at masakit na mga tisyu at mapabilis ang pagkahinog ng abscess.

Kung ang lokasyon ng pagbubukas ng abscess ay mahirap matukoy (ang malalim na lokasyon nito), pagkatapos ay ang isang diagnostic puncture ay isinasagawa sa direksyon ng pinaghihinalaang infiltrate. Bilang karagdagan, kapag ang nana ay nakuha sa pamamagitan ng pagbutas, maaari itong agad na ipadala para sa microbiological na pagsusuri at pagpapasiya ng antibiogram (sensitivity ng microorganisms sa antibiotics).

Puncture ng peritonsillar abscess

Pagkatapos mag-apply ng anesthesia ng mucous membrane sa ibabaw ng infiltrate sa pamamagitan ng 2-fold lubrication na may 5% cocaine solution, ang isang mahaba at makapal na karayom sa isang 10 ml syringe ay iniksyon sa isang punto na matatagpuan bahagyang pataas at papasok mula sa huling mas mababang molar. Ang karayom ay dahan-dahang isulong sa isang bahagyang anggulo mula sa ibaba pataas at papasok at sa lalim na hindi hihigit sa 2 cm. Sa panahon ng pagsulong ng karayom, ang mga pagtatangka ay ginawa upang aspirate ang nana. Kapag ang karayom ay pumasok sa lukab ng abscess, nangyayari ang isang sensasyon ng pagbagsak. Kung hindi posible na makuha ang mga nilalaman ng abscess, pagkatapos ay ang isang bagong iniksyon ay ginawa sa malambot na palad sa isang punto na matatagpuan sa gitna ng linya na nagkokonekta sa base ng uvula sa huling mas mababang molar. Kung walang nana na nakuha, kung gayon ang abscess ay hindi binuksan at (laban sa background ng non-surgical treatment) ang isang wait-and-see attitude ay pinagtibay, dahil ang pagbutas mismo ay maaaring nagtataguyod ng reverse development ng proseso ng pamamaga o pinabilis ang pagkahinog ng abscess kasama ang kasunod na kusang pagkalagot nito.

Ang pagbubukas ng peritonsillar abscess ay binubuo ng mapurol na pagbukas ng abscess sa pamamagitan ng supratinsilar fossa gamit ang nasal forceps, curved clamp o pharyngeal forceps: application anesthesia na may 5-10% cocaine chloride solution o Bonin's mixture (menthol, phenol, cocaine 1-2 ml bawat isa), o aerosol anesthetic na may kabuuang 1-5 beses na sec (3 beses na anesthetic - 3 min. Ang kawalan ng pakiramdam ay ginagawa sa lugar ng infiltrated arches at sa ibabaw ng tonsil at infiltrate. Maaaring gumamit ng premedication (diphenhydramine, atroin, sedalgin). Ang infiltration anesthesia ng abscess area na may novocaine ay nagdudulot ng matinding sakit, na lumalampas sa intensity ng sakit na nangyayari sa panahon ng pagbubukas mismo, at hindi gumagawa ng nais na epekto. Gayunpaman, ang pagpapakilala ng 2 ML ng ultracaine o 2% novocaine solution sa retrotonsillar space, o infiltration ng soft palate at posterior pharyngeal wall na may 1% novocaine solution sa labas ng zone ng inflammatory infiltrate ay nagbibigay ng positibong resulta - binabawasan nila ang kalubhaan ng sakit, at pinaka-mahalaga, binabawasan ang kalubhaan ng aromandibular na pagbubukas ng joint at ang temporal contracture. Kung nagpapatuloy ang "trismus", maaari mong subukang bawasan ang kalubhaan nito sa pamamagitan ng pagpapadulas sa posterior na dulo ng gitnang concha ng ilong na may 5% na solusyon ng cocaine o pinaghalong Bonin, na nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang isang repercussive anesthetic na epekto sa pterygopalatine ganglion, na direktang nauugnay sa mga kalamnan ng masticatory ng kaukulang panig.

Ang mapurol na pagbubukas ng abscess ay isinasagawa bilang mga sumusunod. Matapos makamit ang kawalan ng pakiramdam, ang isang saradong forceps ng ilong ay ipinasok sa supratindalar fossa na may ilang pagsisikap, na nagtagumpay sa paglaban sa tisyu, sa lalim na 1-1.5 cm. Pagkatapos nito, ang mga sanga ng forceps ay kumalat at 2-3 paggalaw ay ginawa pataas, paatras at pababa, sinusubukang paghiwalayin ang nauuna na arko mula sa tonsil. Ang pagmamanipula na ito ay lumilikha ng mga kondisyon para sa pag-alis ng laman ng abscess cavity ng nana, na agad na dumadaloy sa oral cavity. Ito ay kinakailangan upang matiyak na ang purulent masa ay hindi nilamon o pumasok sa respiratory tract. Upang gawin ito, sa sandali ng paglabas ng nana, ang ulo ng pasyente ay nakatagilid pasulong at pababa.

Inirerekomenda ng isang bilang ng mga may-akda ang pagsasagawa ng blunt dissection hindi lamang pagkatapos mabuo ang abscess, kundi pati na rin sa mga unang araw ng infiltrate formation. Ang pamamaraang ito ay nabibigyang katwiran ng maraming mga obserbasyon, na nagpapahiwatig na pagkatapos ng naturang dissection ang proseso ay binabaligtad ang sarili nito at ang isang abscess ay hindi nabuo. Ang isa pang positibong resulta ng infiltrate drainage ay ang mabilis na pag-alis ng sakit, ginhawa kapag binubuksan ang bibig at pagpapabuti ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na bilang isang resulta ng infiltrate drainage, ang madugong likido na naglalaman ng isang malaking bilang ng mga aktibong microorganism at ang kanilang mga basura (biotoxins) ay pinakawalan mula dito, na makabuluhang binabawasan ang pagkalasing sindrom.

Kaagad pagkatapos buksan ang peritonsillar abscess sa pamamagitan ng mapurol na paraan, ang pasyente ay inaalok ng mga rinses na may iba't ibang mga antiseptikong solusyon o herbal decoctions (chamomile, sage, St. John's wort, mint). Sa susunod na araw, ang pagmamanipula na ginawa sa araw bago ay paulit-ulit (nang walang paunang kawalan ng pakiramdam) sa pamamagitan ng pagpasok ng isang forceps sa dati nang ginawang butas at pagbubukas ng mga sanga nito sa abscess cavity.

Ang kirurhiko paggamot ng peritonsillar abscess ay isinasagawa sa isang posisyong nakaupo, na may isang katulong na humahawak sa ulo ng pasyente sa lugar mula sa likod. Ang isang matalim na scalpel ay ginagamit, ang talim nito ay nakabalot sa cotton wool o adhesive tape upang ang isang 1-1.5 cm na haba na dulo ay mananatiling libre (upang maiwasan ang mas malalim na pagtagos ng instrumento). Ang scalpel ay iniksyon sa lugar ng pinakamalaking protrusion o sa isang punto na tumutugma sa gitna ng isang linya na iginuhit mula sa base ng uvula hanggang sa huling mas mababang molar. Ang paghiwa ay pinalawak pababa sa kahabaan ng anterior palatine arch para sa layo na 2-2.5 cm. Pagkatapos ay isang mapurol na instrumento (ilong forceps o pharyngeal arcuate forceps) ay ipinasok sa paghiwa, natagos malalim sa abscess lukab sa lugar kung saan ang nana ay nakuha sa panahon ng pagbutas, ang mga sanga ng instrumento ay kumakalat na may isang tiyak na halaga ng puwersa, at kung ang operasyon ay matagumpay, makapal, mag-atas, mabaho agad na pus na may halong dugo. Ang yugtong ito ng operasyon ay lubhang masakit, sa kabila ng kawalan ng pakiramdam, ngunit pagkatapos ng 2-3 minuto ang pasyente ay nakakaranas ng makabuluhang kaluwagan, ang kusang sakit ay nawawala, ang bibig ay nagsisimulang bumukas nang halos ganap, at pagkatapos ng 30-40 minuto ang temperatura ng katawan ay bumaba sa mga subfebrile na halaga, at pagkatapos ng 2-3 oras ay bumalik ito sa normal.

Karaniwan sa susunod na gabi at sa umaga ng susunod na araw, ang sakit at kahirapan sa pagbukas ng bibig ay muling lilitaw. Ang mga hindi pangkaraniwang bagay na ito ay sanhi ng pagdirikit ng mga gilid ng sugat at bagong akumulasyon ng nana, kaya ang mga gilid ng paghiwa ay muling kumalat sa pamamagitan ng pagpapasok ng mga forceps sa abscess cavity. Maipapayo na ulitin ang pamamaraang ito sa gabi, sa pagtatapos ng araw ng pagtatrabaho. Pagkatapos buksan ang abscess, ang pasyente ay inireseta ng mainit-init (36-37 ° C) na banlawan ng iba't ibang mga solusyon sa antiseptiko at bibigyan ng sulfanilamide na gamot o isang antibiotic para sa oral (intramuscular) na paggamit sa loob ng 3-4 na araw, o ang pagsisimula ng paggamot ay ipinagpatuloy sa parehong panahon. Ang ganap na paggaling ay karaniwang nangyayari sa ika-10 araw pagkatapos ng pagbubukas, ngunit ang pasyente, kung ang postoperative period ay paborable, ay maaaring palabasin sa ospital 3 araw pagkatapos ng operasyon.

Ang mga retrotonsillar abscess ay kadalasang bumubukas sa kanilang sarili, o binubuksan din sila gamit ang pamamaraang inilarawan sa itaas. Sa kaso ng isang abscess ng anterior o posterior arch, ang isang paghiwa ay ginawa kasama nito, ang mga gilid ng paghiwa ay inilipat sa isang instrumento na may mas manipis na mga sanga, ang abscess cavity ay natagos at nawalan ng laman sa karaniwang paraan.

Kung, sa taas ng isang peritonsillar abscess, may kaluwagan sa pagbubukas ng bibig at isang matalim na pagbaba ng sakit nang hindi binubuksan ang abscess, ngunit may isang progresibong pagkasira sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente at ang hitsura ng pamamaga sa ilalim ng anggulo ng mas mababang panga, kung gayon ito ay nagpapahiwatig ng isang pambihirang tagumpay ng nana sa peripharyngeal space.

Anumang pagbubukas ng peritonsillar abscess ay dapat ituring na isang pampakalma, sintomas na paggamot, dahil hindi ito humahantong sa pag-aalis ng sanhi ng sakit - ang mga nahawaang tonsil at mga nakapaligid na tisyu, samakatuwid, ang bawat pasyente na nakaranas ng peritonsillar abscess ay dapat tanggalin ang kanilang mga tonsil. Gayunpaman, ang pag-alis ng tonsil pagkatapos ng isang peritonsillar abscess sa "malamig" na panahon ay nauugnay sa mahusay na mga teknikal na paghihirap na nauugnay sa pagkakaroon ng mga siksik na scars, kung minsan ay puspos ng mga kaltsyum na asing-gamot at hindi pumapayag sa pagputol na may tonsillotomy loop. Samakatuwid, sa maraming mga klinika ng USSR, mula noong 1934, ang pag-alis ng palatine tonsils sa "mainit" o kahit na "mainit" na panahon ng abscess (abscess-tonsillectomy) ay isinagawa.

Ang operasyon sa gilid ng abscess, kung ang operasyon ay ginanap sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang sakit, gayunpaman, sa pagkakaroon ng nana sa peritonsillar space, pinapadali nito ang paghihiwalay ng tonsil, dahil ang suppurative na proseso mismo, kapag kumakalat ng nana sa paligid ng tonsil capsule, bahagyang "gumagawa" ng gawaing ito. Ang operasyon ay dapat magsimula sa may sakit na bahagi. Matapos tanggalin ang tonsil at rebisahin ang abscess cavity, kinakailangang maingat na alisin ang natitirang nana, banlawan ang oral cavity na may solusyon ng cooled furacilin, gamutin ang niche ng palatine tonsils at abscess cavity na may 70% solution ng ethyl alcohol at pagkatapos ay magpatuloy sa operasyon sa kabilang panig. Inirerekomenda ng ilang mga may-akda ang pagsasagawa ng abscess-tonsillectomy lamang sa "causal" tonsil.

Ayon sa BS Preobrazhensky, ang abscess-toisillectomy ay ipinahiwatig:

1. para sa paulit-ulit na tonsilitis at abscesses;
2. sa kaso ng matagal na peritonsillar abscess;
3. sa kaso ng umuusbong o nabuo na septicemia;
4. kapag, pagkatapos ng kirurhiko o kusang pagbubukas ng isang abscess, ang pagdurugo mula sa peritonsillar na rehiyon ay sinusunod.

Sa huling kaso, depende sa intensity ng pagdurugo, bago alisin ang tonsil, ipinapayong kunin ang panlabas na carotid artery na may pansamantalang ligature at i-clamp ito ng isang espesyal na nababanat (malambot) vascular clamp sa mga pinaka-kritikal na yugto ng operasyon. Matapos i-ligating ang dumudugo na sisidlan sa sugat, ang clamp ay inilabas at ang surgical field ay sinusuri para sa kawalan o pagkakaroon ng pagdurugo.