Placebo at nocebo sa paggamot ng pananakit ng likod

Placebo

I Patrick D. Wall, na naglalarawan sa tugon ng placebo sa isang manwal sa sakit, ay nagsusulat na ang salitang "placebo" ay binanggit sa Awit 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" sa unang linya ng panalangin sa gabi. Ang mga pari at monghe ay hinaras ang mga tao sa pamamagitan ng pagpilit sa kanila na magbayad para sa mga panalangin sa gabi. Ang placebo ay isang pagpapahayag ng paghamak para sa hindi sikat at mahal na mga panalangin, gaya ng isinulat ni Francis Bacon noong 1625, "Kantahan mo siya ng isang awit ng placebo sa halip na pagpapatawad." Pagkalipas ng tatlong taon, isinulat ni Burton sa The Anatomy of Melancholy, "kadalasan ang isang matalinong manggagamot, o isang hangal na siruhano, ay nakakamit ng mga estranghero na kaso ng paggaling kaysa sa isang matalinong manggagamot, dahil ang pasyente ay may higit na pagtitiwala sa kanya." Ngayon, mahigit apat na raang taon na ang lumipas, ang tugon ng placebo ay ginagamit pa rin sa medisina at ang mekanismo sa likod ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nagiging mas nauunawaan.

Ang placebo ay isang physiologically inert substance na ginagamit bilang isang gamot, ang positibong therapeutic effect na nauugnay sa walang malay na sikolohikal na inaasahan ng pasyente. Bilang karagdagan, ang terminong "placebo effect" ay tumutukoy sa hindi pangkaraniwang bagay ng mga epekto na hindi gamot, hindi lamang ng isang gamot, ngunit, halimbawa, ng radiation (kung minsan iba't ibang mga "flashing" na aparato, "laser therapy" ang ginagamit), atbp. Ang Lactose ay kadalasang ginagamit bilang isang sangkap ng placebo. Ang antas ng pagpapakita ng epekto ng placebo ay nakasalalay sa pagmumungkahi ng isang tao at ang mga panlabas na kalagayan ng "paggamot", halimbawa, sa laki at ningning ng kulay ng tablet, ang antas ng pagtitiwala sa doktor, ang awtoridad ng klinika.

Ang unang pinuno ng anesthesiology sa Massachusetts General Hospital, si Henry Beecher, ay naglathala ng kanyang klasikong aklat-aralin, The Power of Placebo, noong 1955. Sa loob nito, iminungkahi niya na ang inaasahan ng pasyente ng benepisyo ay sapat upang makamit ang isang therapeutic effect. Iminungkahi din niya na ang pangkalahatang analgesic effect ng morphine ay ang kabuuan ng medicinal action nito at ang placebo effect. Makalipas ang mga limampung taon, sa tulong ng modernong teknolohiya, ang siyentipikong pananaliksik ay nakapagbigay ng kumpirmasyon ng hypothesis ni Beecher at napatunayan ang neurobiological na mekanismo ng hindi pangkaraniwang bagay na ito. Ipinakita rin ng modernong pananaliksik na ang epekto ng placebo ay malayo sa milagro. Depende sa mga kondisyon, ang epekto ng placebo ay maaaring makitid na ma-target at magkaroon ng isang somatotopic na organisasyon.

Ang mekanismo ng placebo analgesia ay isinasaalang-alang mula sa ilang mga posisyon. Ang teorya ng cognitive ay nagsasaad na ang mga inaasahan ng pasyente ay may mahalagang papel sa tugon ng placebo. Ang mga inaasahan ng pasyente ay ang pinakamahusay na tagahula ng kinalabasan sa pamamahala ng sakit. Ipinapalagay na ang placebo analgesia ay maaaring bahagyang napagitan ng endogenous opioids, dahil ang epekto ay maaaring pigilan ng opioid antagonist naloxone. Iminumungkahi na ang pag-asa ng lunas sa sakit ay maaaring mag-trigger ng pagpapalabas ng endogenous opioids sa central nervous system. Ang nakakondisyon na teorya ay nagsasaad na ang pag-aaral ng mga nauugnay na koneksyon ay mahalaga sa tugon ng placebo. Iminumungkahi ng teoryang ito na ang tugon ng placebo ay isang nakakondisyon na tugon sa isang stimulus na nagdudulot ng pagpapagaan ng mga sintomas at humahantong sa pagpapabuti ng pisikal na kondisyon. Ang mga pagkakatulad sa classical conditioned reflex na inilarawan ni I. Pavlov sa mga aso ay ipinapalagay. Iniulat niya ang mga aso na nabigyan ng morphine sa isang partikular na silid at nagpakita ng epektong tulad ng morphine kapag inilagay pabalik sa parehong silid, sa kabila ng hindi nabigyan ng morphine. Ang paulit-ulit na pagsasama-sama sa pagitan ng mabisang analgesic, pain relief, at the therapeutic environment ay maaaring makabuo ng nakakondisyong analgesic na tugon ng placebo. Gaya ng pinagtatalunan sa itaas, ang mga endogenous opioid ay maaaring maging bahagyang responsable para sa placebo analgesia, dahil ang opioid antagonist naloxone ay maaaring baligtarin ang placebo analgesia. Sina Amanzio at Benedetti, gamit ang isang eksperimentong modelo ng sakit na ischemic ng tao, ay nag-udyok ng isang placebo analgesic na tugon na may dummy, mga gamot (morphine o ketorol), at isang kumbinasyon ng dalawa. Ang dummy ay nag-udyok ng isang placebo effect na ganap na hinarang ng opioid antagonist naloxone. Ang pinagsamang paggamit ng isang placebo at morphine ay nagdulot din ng isang placebo effect na ganap na na-neutralize ng naloxone. Ang paggamit ng morphine na walang placebo ay nagdulot ng naloxone-reversible placebo effect. Gayunpaman, ang epekto ng placebo na dulot ng pag-inom ng ketorol at isang placebo ay bahagyang na-neutralize ng naloxone. Ang paggamit ng ketorol na walang placebo ay nagdulot ng tugon ng placebo na hindi sensitibo sa naloxone. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang pag-asa ay nag-trigger sa pagpapalabas ng mga endogenous na opioid, habang ang mga hakbang upang mapabuti ang pisikal na kondisyon ay nagpapagana ng mga partikular na subsystem.

Ipinakita ng mga pag-aaral ng positron emission tomography na ang opioid analgesic at placebo ay nag-aaktibo sa parehong mga istruktura ng neural, kabilang ang rostral na anterior cingulate cortex, prefrontal cortex, at brainstem, mga rehiyon na sangkot sa modulasyon ng sakit. Iminumungkahi din ng pag-aaral na ang pagkakaiba-iba sa tugon ng placebo sa pagitan ng mga indibidwal ay maaaring nauugnay sa kakayahan ng indibidwal na i-activate ang sistemang ito. Kapansin-pansin, ang mga may magandang tugon sa placebo ay nagpakita ng higit na pag-activate ng sistemang ito sa panahon ng remifentanil analgesia.

Ang Dopamine ay iminungkahi na mamagitan sa epekto ng placebo na nauugnay sa pag-asa. Ang isang PET na pag-aaral ng mga pasyente na may Parkinson's disease na may SP-label na raclopride ay nagpakita na ang placebo-induced endogenous dopamine release ay nauugnay sa pagbawas ng sintomas. Ang laki ng tugon ng dopamine sa epekto ng placebo ay maihahambing sa therapeutic dose ng levodopa.

Noong 1999, Benedetti et al. karagdagang sinisiyasat ang papel ng opioid system sa layunin na nakadirekta sa pag-asa ng analgesia. Pinasigla nila ang mga paa at kamay gamit ang subcutaneous capsaicin. Ang partikular na pag-asam ng analgesia ay naudyok sa pamamagitan ng paglalagay ng placebo cream sa isa sa mga bahagi ng katawan na ito, na sinasabi sa paksa na ito ay isang malakas na lokal na pampamanhid. Ang mga resulta ay nagpakita na ang isang napaka-somatotopically organized endogenous opioid system ay pinagsama ang pag-asa, atensyon, at schema ng katawan.

Ang tugon ng placebo ay maaaring mapahusay sa pamamagitan ng mabuting pakikipag-ugnayan ng doktor-pasyente. Ang mga inaasahan ng therapist at ang pakiramdam ng pag-asa ng pasyente ay nakakatulong din sa epekto ng placebo.

Nocebo

Kadalasan, ang mga pasyente sa braso ng placebo ay nag-uulat ng mga side effect na katulad ng sa aktwal na grupo ng paggamot. Ang ganitong masamang epekto ng placebo ay tinawag na nocebo effects. Ang mga mekanismong nagbibigay-malay at nakakondisyon na nagpapalitaw ng tugon ng nocebo ay kapareho ng mga nasasangkot sa tugon ng placebo. Mahalagang isaalang-alang ito kapag nagdidisenyo ng klinikal na pagsubok. Ang pagpapaalam sa mga pasyente at pagtatanong ng mga nangungunang tanong tungkol sa masamang epekto ay maaaring makaimpluwensya sa mga resulta. Mahalaga rin na ang mga pasyente ay madalas na makaranas ng mga sintomas tulad ng pagkapagod, pagtaas ng pagpapawis, at paninigas ng dumi sa baseline, bago magsimula ang pagsubok. Upang madagdagan ang tunay na kamangmangan ng pasyente, ginagamit minsan ang mga aktibong placebo. Ginagaya ng aktibong placebo ang gamot na pinag-aaralan, na nagdudulot ng masamang epekto nang hindi partikular na naaapektuhan ang pinagbabatayan na pagpapakita ng sakit.

Placebo effect sa klinika

Ipinapakita ng pananaliksik na ang placebo analgesia ay may neurophysiological na batayan at ang iba't ibang indibidwal ay nagpapakita ng malawak na hanay ng mga tugon sa placebo. Samakatuwid, malinaw na ang mga placebo ay hindi maaaring gamitin upang matukoy kung ang isang pasyente ay tunay na nasa sakit o hindi. Ang mga placebo na gamot ay hindi maaaring gamitin bilang alternatibo sa analgesics. Gayunpaman, ang mga mekanismo ng placebo analgesia na natuklasan, lalo na sa pakikipag-ugnayan ng doktor-pasyente, ay maaaring gamitin upang mapabuti ang pagiging epektibo ng paggamot. Ang kahalagahan ng pakikipag-ugnayan ng doktor-pasyente ay kinikilala sa buong kasaysayan, ngunit ang neurobiological na batayan nito ay nagiging mas malinaw na ngayon. Kung gumamit ang mga tagapag-alaga ng mga epektibong pamamaraan kung saan sila naniniwala, at kung ipinaalam nila ang paniniwalang ito sa pasyente, ang kanilang paggamot ay magiging mas epektibo kaysa sa parehong paggamot na ibinigay ng mga may pag-aalinlangan.