Pleural effusion

Ang pleural effusion ay isang akumulasyon ng likido sa pleural space. Ang mga effusion ay maaaring magkaroon ng iba't ibang dahilan, kaya kadalasan ay nauuri ang mga ito bilang transudates o exudate. Nakikilala sila sa pamamagitan ng pisikal na pagsusuri at radiography ng dibdib; Ang thoracentesis na sinusundan ng pagsusuri sa pleural fluid ay madalas na matukoy ang sanhi ng pagbubuhos. Ang mga asymptomatic transudates ay hindi nangangailangan ng paggamot. Sa kaibahan, ang mga nagpapakilalang transudates at halos lahat ng exudate ay nangangailangan ng thoracentesis, drainage, pleurodesis, at/o pleurectomy.

Karaniwan, 10 hanggang 20 ml ng pleural fluid, katulad ng komposisyon sa plasma ng dugo ngunit may mas mababang nilalaman ng protina (<1.5 g/dl), ay manipis na ipinamamahagi sa pagitan ng visceral at parietal pleura. Ito ay kinakailangan upang mapadali ang paggalaw sa pagitan ng baga at ng dibdib. Ang likido ay pumapasok sa pleural cavity mula sa mga capillary ng dugo ng parietal pleura at inalis sa pleural lymphatic vessels. Ang akumulasyon ng pleural fluid ay nangyayari kapag ito ay pumapasok nang malaki sa pleural cavity o masyadong mabagal na inalis mula doon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiology

Ayon sa ilang mga pag-aaral, ang pleural effusion ay nasuri sa higit sa 20% ng mga pasyente sa intensive care unit. Ang pleural effusion ay bihirang isang malayang dahilan para sa pagpapaospital ng mga pasyente sa intensive care unit (maliban sa mga kaso ng napakalaking pleural effusion na may matinding dyspnea); ang kundisyong ito ay nabubuo bilang isang komplikasyon ng iba't ibang sakit. Kaya, ang pleural effusion ay naitala sa 40-60% ng mga kaso na may pneumonia, sa 40% na may pulmonary embolism, at sa 50% na may congestive heart failure. Ang pleural effusion ay matatagpuan din sa 7-27% ng mga pasyenteng nahawaan ng HIV na naospital sa ospital.

Ang pleural effusion ay maaaring magresulta mula sa ilang mga mekanismo, kabilang ang pagtaas ng pleural permeability, pagtaas ng pulmonary capillary pressure, pagbaba ng negatibong intrapleural pressure, pagbaba ng plasma oncotic pressure, at pagbara sa mga lymphatic drainage pathway.

Karaniwan, ang pleural cavity ay naglalaman ng hindi hihigit sa 30 ml ng likido, at ang kabuuang produksyon ng likido ay humigit-kumulang 0.3 ml/kg bawat araw. Ang hitsura ng pleural effusion ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng malubhang extrapulmonary pathology o patolohiya sa baga. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang drainage system ng mga pleural cavity ay maaaring makayanan ang higit sa 20-fold na pagtaas (humigit-kumulang 700 ml) na pag-agos ng likido sa pleural cavity. Dahil ang differential diagnostics ay kinabibilangan ng malawak na hanay ng mga sakit, dapat tiyakin ng doktor ang isang sistematikong diskarte sa pagsusuri sa naturang pasyente upang maitatag ang tamang diagnosis sa pinakamaikling posibleng panahon, na nagsasagawa ng pinakamababang bilang ng mga invasive na pag-aaral.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ano ang nagiging sanhi ng pleural effusion?

Ang mga pleural effusion ay may maraming dahilan at kadalasang inuuri bilang transudates o exudate batay sa kanilang mga natuklasan sa laboratoryo. Ang isang transudate ay karaniwang maaaring gamutin nang walang karagdagang pagsisiyasat, samantalang ang sanhi ng isang exudate ay nangangailangan ng paglilinaw. Ang mga bilateral effusion ay karaniwang may katulad na mga katangian.

Mga sanhi ng pleural effusion

Mga dahilan	Mga komento
Heart failure	Bilateral (81%), right-sided (12%), left-sided (7%). Ang kaliwang ventricular failure ay nagpapataas ng interstitial pressure, na humahantong sa fluid transudation at pleural effusion.
Cirrhosis ng atay na may ascites (hepatic hydrothorax)	Kanan-panig (70%); kaliwang bahagi (15%); bilateral (15%). Ang ascitic fluid ay lumilipat sa pleural cavity sa pamamagitan ng diaphragmatic defects; nangyayari sa humigit-kumulang 5% ng mga pasyente na may clinically evident ascites
Nephrosis	Hindi karaniwan. Bilateral sa >90% ng mga kaso; nabawasan ang intravascular oncotic pressure ay nagiging sanhi ng transudation sa pleural cavity; nauugnay sa edema o anasarca sa ibang mga lugar
Hydronephrosis	Karaniwang bilateral, madalas subpulmonary; Ang pagbaba ng intravascular oncotic pressure na sinamahan ng hypervolemia ay humahantong sa transudation sa pleural cavity
Superior vena cava syndrome	Ang ihi ay kumakalat nang retroperitoneally sa pleural cavity, na nagreresulta sa urinothorax.
Constrictive pericarditis	Ang mga malignant neoplasms o thrombosed central catheters ay humaharang sa intrathoracic lymphatic duct
Atelectasis	Tumaas na hydrostatic pressure sa mga ugat; sa ilang mga kaso na sinamahan ng napakalaking anasarca; mekanismo na katulad ng hepatic hydrothorax
Peritoneal dialysis	Nagtataas ng negatibong intrapleural pressure Mekanismo na katulad ng hepatic hydrothorax; Ang pleural fluid ay may mga katangian na katulad ng dialysate
Nakabaluti baga	Ang pagbuo ng isang fibrous capsule ay humahantong sa isang mas malaking pagbaba sa intrapleural pressure
Systemic capillary leak syndrome	Bihirang mangyari sa kumbinasyon ng anasarca at pericardial effusion
Myxedema	Nangyayari sa humigit-kumulang 5%; transudate kung mayroon ding pericardial effusion; gayunpaman, ang nakahiwalay na pleural effusion ay maaaring may parehong exudate at transudate
Pneumonia (parapneumonic exudate)	Maaaring hindi kumplikado, pira-piraso at/o purulent (empyema); Ang pleural puncture ay kinakailangan para sa differential diagnosis
Malignant neoplasms	Karamihan sa karaniwang kanser sa baga, pleural mesothelioma at kanser sa suso, ngunit ang pagbubuhos ay maaaring mangyari sa anumang tumor na nag-metastasis sa pleura; pananakit ng dibdib, kadalasang mapurol at pare-pareho
Pulmonary embolism	Nangyayari sa humigit-kumulang 30% ng mga kaso; halos palaging - exudate; hemorrhagic - mas mababa sa 50%; ang hinala ng thromboembolism ay nangyayari kapag ang dyspnea ay hindi katimbang sa dami ng effusion
Impeksyon sa viral	Effusion, kadalasang maliit, mayroon o walang parenchymal infiltrate; nangingibabaw ang mga sistematikong sintomas kaysa sa mga pagpapakita ng baga
Coronary artery bypass grafting	Kaliwa-panig o higit pa sa kaliwa (73%); bilateral, pantay sa dami (20%); kanang bahagi o higit pa sa kanan (7%). Sa 10% ng mga kaso, higit sa 25% ng dami ng dibdib ay napuno sa loob ng 30 araw pagkatapos ng operasyon; Ang mga hemorrhagic effusion ay nauugnay sa postoperative na pagdurugo at paglutas; Ang mga nonhemorrhagic effusion ay umuulit, ang kanilang sanhi ay madalas na nananatiling hindi alam
Tuberkulosis	Effusion, karaniwang unilateral o mula sa gilid ng parenchymatous infiltrate; sanhi ng hypersensitivity reaksyon sa protina ng Mycobacterium tuberculosis; ang pathogen ay ihiwalay sa pamamagitan ng paglilinang sa mas mababa sa 20% ng mga kaso.
Sarcoidosis	Ang pagbubuhos ay nangyayari sa 1-2% ng mga kaso; ang mga pasyente ay may malawak na parenchymal involvement at madalas na extrathoracic involvement; Ang mga lymphocytes ay nangingibabaw sa pleural fluid
Uremia	Ang pagbubuhos ay nangyayari sa humigit-kumulang 3% ng mga kaso; higit sa 50% ng mga pasyente ay may clinical manifestations, kadalasang lagnat (50%), pananakit ng dibdib (30%), ubo (35%), at dyspnea (20%); ang diagnosis ay ginawa sa pamamagitan ng pagbubukod ng iba pang posibleng dahilan
Subphrenic abscess	Nagdudulot ng sympathetic subpulmonary effusion; Ang pleural fluid ay pinangungunahan ng mga neutrophil, ngunit ang pH at glucose concentration ay normal
impeksyon sa HIV	Mayroong ilang mga posibleng dahilan: parapneumonic, tuberculous, Kaposi's sarcoma of the lung, pneumonia na dulot ng Pneumocystis jiroveci (dating tinatawag na P. carinii) at iba pang mga oportunistikong impeksyon
Mga sakit sa rheumatological	Ang karaniwang pasyente ay isang matatandang may rheumatoid nodules at deforming arthritis; dapat na maiiba sa parapneumonic effusion
Systemic lupus erythematosus	Maaaring ang unang pagpapakita ng SLE; madalas na nakikita sa SLE na dulot ng droga; ang diagnosis ay batay sa serologic testing ng dugo ngunit hindi pleural fluid
Side effect ng drug therapy	Maraming gamot ang maaaring magdulot ng pleural effusion, kadalasang bromocriptine, dantrolene, nitrofurantoin, interleukin-2 (ginagamit upang gamutin ang renal cell carcinoma at melanoma), at methysergide. Makikita rin sa drug-induced lupus
Ovarian hyperstimulation syndrome	Pinapalubha ang ovulation induction sa human chorionic gonadotropin (hCG) at, minsan, clomiphene; bubuo ang pagbubuhos 7-14 araw pagkatapos ng pangangasiwa ng hCG; Ang right-sided effusion ay sinusunod sa 52% ng mga kaso, at ang bilateral effusion ay sinusunod sa 27% ng mga kaso
Pancreatitis	Talamak: nangyayari sa humigit-kumulang 50% ng mga kaso; bilateral (77%); kaliwang bahagi (16%); kanang bahagi (8%). Ito ay resulta ng transdiaphragmatic spread ng inflammatory exudate at pamamaga ng diaphragm. Talamak: sanhi ng pagtagos ng mga nilalaman ng pancreatic pseudocyst sa pamamagitan ng diaphragm sa pleural cavity; klinikal na pagpapakita mula sa dibdib, hindi ang lukab ng tiyan, nangingibabaw, ang mga pasyente ay biswal na nagbibigay ng impresyon ng mga pasyente ng kanser
Esophageal rupture	Ang pasyente ay nasa isang napakaseryosong kondisyon; emergency na kondisyon; Ang pagbuo ng mga komplikasyon at pagkamatay ay sanhi ng impeksyon ng mediastinum at pleural cavity
Simpleng asbestosis	Nangyayari nang higit sa 30 taon pagkatapos ng unang pagkakalantad; madalas asymptomatic, may posibilidad na tumaas at mawala; mesothelioma ay dapat na hindi kasama
Mga ovarian tumor (Meig's disease)	Ang mekanismo ay katulad ng hepatic hydrothorax; hindi lahat ng mga pasyente na may mga ovarian tumor na may ascites at pleural effusion ay hindi maoperahan
Yellow nail syndrome	Triad ng pleural effusion, lymphedema, at dilaw na mga kuko; Ang mga indibidwal na elemento ng sindrom ay maaaring lumitaw nang hiwalay sa loob ng ilang dekada; Ang pleural fluid ay may medyo mataas na nilalaman ng protina ngunit mababa ang konsentrasyon ng LDH; ang pagbubuhos ay umuulit, walang pleuritic na sakit sa dibdib

Ang transudate ay nabuo sa pamamagitan ng kumbinasyon ng tumaas na hydrostatic pressure at pagbaba ng oncotic pressure sa pulmonary o systemic na sirkulasyon. Ang pinakakaraniwang sanhi ng kundisyong ito ay pagpalya ng puso, mas madalas na ito ay sanhi ng liver cirrhosis na may ascites at hypoalbuminemia, kadalasang nagreresulta mula sa nephrotic syndrome.

Ang exudate ay sanhi ng mga lokal na proseso na nagpapataas ng capillary permeability, na nagreresulta sa pagtagas ng likido, protina, mga selula, at iba pang bahagi ng plasma ng dugo sa pamamagitan ng kanilang mga dingding. Ang mga sanhi ay marami, ang pinaka-karaniwan ay pneumonia, malignant neoplasms, pulmonary embolism, impeksyon sa viral, at tuberculosis. Ang yellow nail syndrome ay isang bihirang sakit na nagdudulot ng talamak na exudative pleural effusions, lymphedema, at dystrophic na pagbabago sa mga kuko, kung saan sila ay nagiging dilaw; ang lahat ng mga pagpapakita ay itinuturing na resulta ng kapansanan sa pagpapaandar ng paagusan ng mga lymphatic vessel.

Ang chylous effusion (chylothorax) ay isang milky-white effusion na may mataas na nilalaman ng triglycerides na dulot ng traumatic o tumor (madalas, lymphomatosis) na pinsala sa thoracic duct.

Ang lymphoid (cholesterol o pseudochylous) effusion ay kahawig ng chylous effusion ngunit may mababang triglyceride at mataas na cholesterol content. Ang mga lymphoid effusion ay malamang na nabubuo dahil sa paglabas ng cholesterol mula sa lysed red blood cells at neutrophils sa matagal nang pagbubuhos kapag ang effusion absorption ay may kapansanan dahil sa pleural thickening.

Ang Hemothorax ay ang pagkakaroon ng hemorrhagic fluid (ang hematocrit ng pleural fluid ay higit sa 50% ng peripheral blood) sa pleural cavity, na nagreresulta mula sa trauma o, bihira, mula sa coagulopathy o rupture ng malalaking daluyan ng dugo (hal., ang aorta o pulmonary artery).

Ang empyema ay ang pagkakaroon ng nana sa pleural cavity. Maaari itong maging komplikasyon ng pulmonya, thoracotomy, abscess (baga, atay o subdiaphragmatic), at tumatagos na trauma. Kasunod nito, ang pagkalat ng nana sa malambot na mga tisyu ay bubuo, na humahantong sa impeksyon sa dingding ng dibdib at panlabas na pagpapatuyo ng purulent na pokus.

Ang armored lung ay isang baga na nakapaloob sa isang fibrous shell (armor) dahil sa empyema o tumor. Dahil ang baga ay hindi maaaring lumawak, ang presyon sa pleural cavity ay higit na nabawasan, na nagpapataas ng transudation ng likido mula sa parietal pleural capillaries. Ang mga katangian ng likido ay nasa hangganan sa pagitan ng transudate at exudate, kabilang ang mga biochemical na parameter - sa loob ng 15% ng mga diagnostic na halaga ng pamantayan ng Light.
Ang mga iatrogenic effusion ay maaaring sanhi ng paglipat o pag-alis ng isang feeding o central venous catheter, na humahantong sa pagpasok ng pagkain o mga intravenous solution sa pleural cavity.

Ang mga effusion na walang malinaw na dahilan (idiopathic) ay kadalasang dahil sa silent pulmonary emboli, tuberculosis, o malignancies. Ang etiology ay hindi itinatag sa humigit-kumulang 15% ng mga kaso, kahit na pagkatapos ng maingat na pagsisiyasat; marami sa mga effusion na ito ay naisip na dahil sa mga impeksyon sa viral.

Mga sintomas ng pleural effusion

Ang ilang pleural effusion ay asymptomatic at natuklasan nang hindi sinasadya sa pisikal na pagsusuri o chest radiography. Marami ang nagdudulot ng dyspnea at/o pleuritic chest pain. Ang sakit sa pleuritic, isang hindi malinaw na kakulangan sa ginhawa o matinding sakit sa dibdib na lumalala sa inspirasyon, ay nagpapahiwatig ng pamamaga ng parietal pleura. Ang pananakit ay kadalasang nararamdaman sa lugar ng pamamaga, ngunit ang posterior at peripheral na bahagi ng diaphragmatic pleura ay pinapasok ng higit sa anim na lower intercostal nerves, at ang pangangati sa mga lugar na ito ay maaaring magdulot ng pananakit ng ibabang dibdib o tiyan, kung minsan ay ginagaya ang sakit sa tiyan. Ang pangangati ng gitnang bahagi ng diaphragmatic pleura, na innervated ng phrenic nerves, ay nagdudulot ng sakit na nagmumula sa leeg at balikat.

Ang pisikal na pagsusuri ay nagpapakita ng kawalan ng vocal fremitus, pagkapurol sa pagtambulin, at pagbaba ng mga tunog ng hininga sa gilid ng pagbubuhos. Ang mga natuklasan na ito ay maaari ding magresulta mula sa pleural thickening. Sa malalaking pagbubuhos, ang mga paghinga ay kadalasang mabilis at mababaw. Ang pleural friction rub, bagaman hindi karaniwan, ay isang klasikong pisikal na tanda. Ang kalubhaan nito ay maaaring mag-iba mula sa isang maliit na bilang ng pasulput-sulpot na mga tunog ng kaluskos hanggang sa isang matindi, laganap, marahas na alitan, paglangitngit, o pagyukot ng balat na tunog na kasabay ng paghinga at naririnig sa inspirasyon at pag-expire. Ang friction na naririnig sa precordial area (pleuropericardial rub) ay maaaring mag-iba sa cardiac contraction at maaaring mapagkamalang pericardial friction rub. Ang huli ay pinakamahusay na naririnig sa kaliwang sternal na hangganan sa ikatlo at ikaapat na intercostal space bilang isang katangian na biphasic na tunog na kasabay ng tibok ng puso at higit sa lahat ay hindi nakasalalay sa paghinga. Ang sensitivity at specificity ng pisikal na pagsusuri para sa pag-detect ng effusion ay mababa.

Parapneumonic effusion at pleural empyema

Humigit-kumulang 55% ng lahat ng mga kaso ng pulmonya na nangangailangan ng pag-ospital ng mga pasyente ay sinamahan ng pagbuo ng pagbubuhos sa pleural cavity. Ang kalubhaan ng parapneumonic pleural effusions ay makabuluhang nag-iiba - mula sa hindi komplikadong pagbubuhos hanggang sa pagbuo ng pleural empyema. Ang ilang mga anyo ng parapneumonic effusion ay hindi nangangailangan ng espesyal na therapy, maliban sa reseta ng mga antibacterial na gamot, habang sa kumplikadong pleurisy, ang interbensyon sa kirurhiko ay kadalasang ginagawa. Conventionally, sa proseso ng pagbuo ng parapneumonic effusion, tatlong yugto ay nakikilala: uncomplicated parapneumonic effusion, kumplikadong parapneumonic effusion, pleural empyema.

Ang uncomplicated parapneumonic effusion ay isang sterile exudate na may neutrophilic na kalikasan (ang bilang ng mga neutrophil ay karaniwang lumalampas sa 10x103 ^cells /ml), na hindi nangangailangan ng mga espesyal na pamamaraan o paggamot, at ang paglutas ay nangyayari habang ang pulmonya ay umuurong.

Ang pag-unlad ng kumplikadong parapneumonic effusion (din neutrophilic exudate) ay nauugnay sa pagtagos ng mga nakakahawang ahente sa pleural cavity. Ang mga bakterya ay nagdudulot ng pagbabagong-tatag ng metabolismo ng glucose sa anaerobic pathway, na nagreresulta sa pagbawas sa konsentrasyon ng glucose at pag-unlad ng pleural fluid acidosis, at bilang resulta ng leukocyte lysis, ang pagtaas sa aktibidad ng LDH ng effusion ay natutukoy. Ang bakterya ay naalis mula sa pleural na lukab nang medyo mabilis, ang mga pasyente ay inireseta ng antibacterial na paggamot, samakatuwid ang kumplikadong parapneumonic effusion ay karaniwang sterile. Ang patuloy na pamamaga ay nagdudulot ng fibrin deposition sa visceral at parietal pleural layers at humahantong sa pagbuo ng adhesions at encapsulation ng effusion.

Ang pleural empyema ay tinukoy bilang pagkakaroon ng nana sa pleural cavity. Ang yugtong ito ng parapneumonic effusion ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malaking bilang ng mga bakterya (natukoy ng Gram staining) at leukocytes (higit sa 25x103 ^/ ml, ang kanilang presensya ay tumutukoy sa macroscopic na larawan ng purulent effusion). Kapag nabuo ang purulent effusion, ang fibrin clots at membranes ay halos palaging nabuo sa pleural sheet, pati na rin ang encapsulation ng effusion, bilang karagdagan, sa mga susunod na yugto (2-3 na linggo), ang paglipat ng mga fibroblast sa mga deposito ng fibrin ay nabanggit, na humahantong sa organisasyon ng pleural cavity. Kapag nagkakaroon ng empyema, ang pagpapatuyo ng pleural cavity at, kadalasan, ang surgical decortication ng pleura ay sapilitan.

Ang paglitaw ng mga kumplikadong pleural effusion at empyema ay kadalasang sanhi ng pagkakaroon ng mga sakit sa background tulad ng diabetes mellitus, alkoholismo, COPD, bronchiectasis, rheumatoid arthritis. Sa mga lalaki, ang mga anyo ng pleurisy ay nasuri nang humigit-kumulang dalawang beses nang mas madalas.

Ang microbiology ng parapneumonic effusions ay sumasalamin sa spectrum ng causative factor ng pneumonia. Tulad ng ipinakita ng mga pag-aaral, sa mga nakaraang taon ay may mga makabuluhang pagbabago sa mga katangian ng mga microorganism na nagdudulot ng parapneumonic pleurisy (ang katotohanang ito ay nauugnay sa paggamit ng mga antimicrobial na gamot para sa paggamot ng pneumonia). Sa kasalukuyan, ang pangunahing sanhi ng kumplikadong parapneumonic effusions ay itinuturing na ang pagtagos ng gram-positive (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) at gram-negative (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas cavural spp.) at Pseudomonas aureus spp. Ang mga anaerobic microorganism (kadalasan kasama ang aerobic bacteria) ay humahantong sa pagbuo ng 36-76% ng lahat ng empyemas, gayunpaman, humigit-kumulang 15% ng parapneumonic effusions ay nangyayari nang eksklusibo bilang resulta ng anaerobic infection Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides complicated madalas na humahantong sa pagbuo ng microorganism na anaerobic spp. parapneumonic effusions.

Pleural effusion sa pulmonary embolism

Ang maliit na pleural effusion ay matatagpuan sa 40% ng mga pasyente na na-admit sa ospital na may pulmonary embolism. Sa mga ito, 80% ng mga effusion ay exudate, 20% ay transudates, at bilang panuntunan, ang pleural fluid ay naglalaman ng dugo (sa 80% ng mga kaso). Kung ang isang malaking bilang ng mga pulang selula ng dugo ay nakita sa pleural fluid (mahigit sa 100,000 mga cell/mm3 ⁾, ito ay kinakailangan upang ibukod ang isang malignant neoplasm, pulmonary infarction, o trauma. Ang isang mas maliit na bilang ng mga pulang selula ng dugo ay walang halaga ng diagnostic. Ang mga effusion na dulot ng pulmonary embolism ay walang mga partikular na katangian. Samakatuwid, ang diagnosis ay itinatag batay sa klinikal na data na nagpapahintulot sa isa na maghinala ng pulmonary embolism na may mataas na posibilidad.

Tuberculous pleurisy

Ang acid-fast bacilli ay nakikita sa mga smear sa 10-20% lamang ng mga pasyente na may tuberculous pleurisy, at pinapayagan ng pleural fluid culture na makilala ang Mycobacterium tuberculosis sa 25-50% lamang ng mga kaso. Ang pagsusuri sa histological at kultura ng pleural biopsy ay nagpapabuti sa diagnosis ng tuberculosis hanggang sa 90%. Sa tuberculosis, hindi tulad ng mga exudates ng iba pang mga etiologies, ang pagtaas sa aktibidad ng adenosine deaminase ay nangyayari sa pleural fluid. Gayunpaman, ang pagtaas sa tagapagpahiwatig na ito ay naitala din sa empyema, rheumatoid pleurisy at malignant na mga sakit, na humahantong sa pagbaba sa diagnostic na halaga ng pagsusuri ng adenosine deaminase sa mga bansang may mababang saklaw ng tuberculosis. Ang pagtaas ng aktibidad ng adenosine deaminase ay hindi nangyayari sa mga pasyenteng may impeksyon sa HIV na dumaranas ng tuberculosis.

Pleural effusion sa impeksyon sa HIV

Ang pleural effusion ay nasuri sa 7-27% ng mga pasyenteng nahawaan ng HIV na naospital sa ospital Kaposi's sarcoma, parapneumonic effusions at tuberculosis ang mga pangunahing sanhi ng pleural damage sa naturang mga pasyente. Ang isang prospective na pag-aaral ay kinasasangkutan ng 58 mga tao na dumaranas ng impeksyon sa HIV. Ang lahat ng mga paksa ay may mga radiographic na palatandaan ng pleural effusion. Tulad ng ipinakita ng pag-aaral, ang sanhi ng pleural effusion sa isang third ng mga pasyente ay Kaposi's sarcoma, sa 28% ng mga pasyente - parapneumonic effusion, at tuberculosis at pneumonia na dulot ng Pneumocystis jiroveci - sa 14% at 10%, ayon sa pagkakabanggit. Na-diagnose ang lymphoma sa 7% ng mga pasyenteng kalahok sa pag-aaral.

Chylothorax at pseudochylothorax

Ang totoong chyloid effusion ay nangyayari kapag ang thoracic duct o ang mga sanga nito ay pumutok, na nagpapahintulot sa lymph na pumasok sa pleural cavity. Sa humigit-kumulang 50% ng mga naturang kaso, ang mga pasyente ay may malignant neoplasms (pangunahin ang mga lymphoma). Ang pagkakaroon ng trauma (lalo na sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko) ay nagdudulot din ng pagbuo ng totoong chyloid effusion (25% ng mga kaso). Minsan ang kundisyong ito ay sanhi ng mga sakit tulad ng tuberculosis, sarcoidosis o amyloidosis.

Ang Chylothorax ay dapat na nakikilala mula sa pseudochylothorax, o "cholesterol pleurisy," na nabuo bilang resulta ng akumulasyon ng mga kristal na kolesterol sa isang matagal nang pleural effusion. Sa kasong ito, bilang isang panuntunan, ang makabuluhang pampalapot ng pleura at ang fibrosis nito ay napansin. Ang mga pangunahing sanhi ng pseudochylothorax ay itinuturing na tuberculosis at rheumatoid arthritis. Ang diagnosis ng chylothorax at pseudochylothorax ay itinatag batay sa isang pagsusuri ng lipid na nilalaman ng pleural fluid.

Sa mga bihirang kaso, ang milky effusion na katulad ng chylothorax ay sinusunod na may empyema. Ang mga kondisyong ito ay nakikilala sa pamamagitan ng centrifugation. Pagkatapos nito, na may pleural empyema, isang transparent na supernatant ay nabuo, at ang cellular mass ay naninirahan. Ang chylous fluid ay nagpapanatili ng parang gatas pagkatapos ng sentripugasyon.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosis ng pleural effusion

Ang mga pagsusuri sa diagnostic ay iniutos na idokumento ang pagkakaroon ng pleural fluid at matukoy ang sanhi nito.

Ang radiography ng dibdib ay ang unang pagsubok na isinagawa upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng pleural fluid. Kung pinaghihinalaang pleural effusion, ang isang lateral chest radiograph ay dapat gawin nang patayo ang pasyente. Sa kasong ito, ang 75 ml ng likido ay naisalokal sa posterior costophrenic angle. Ang malalaking pleural effusion ay nakikita bilang mga opacities sa bahagi ng dibdib; ang mga pagbubuhos na mas malaki sa 4 L ay maaaring magdulot ng kumpletong opacification at maging ang mediastinal displacement.

Ang mga localized (encapsulated) effusion ay mga akumulasyon ng fluid na matatagpuan sa pagitan ng pleural adhesions o sa loob ng interlobar fissure. Kung ang katangian ng opacity ay hindi malinaw, pati na rin kung ang pinaghihinalaang pagbubuhos ay naka-encapsulated o libre, isang lateral chest radiograph, chest CT, o chest ultrasound ay dapat gawin. Ang mga pag-aaral na ito ay mas sensitibo kaysa sa mga patayong radiograph at maaaring makakita ng mga dami ng likido na mas mababa sa 10 ml. Ang naka-encapsulated na likido, lalo na sa isang pahalang o pahilig na interlobar fissure, ay maaaring mapagkamalang solidong mass sa baga (false tumor). Ang masa na ito ay maaaring magbago ng hugis at sukat na may mga pagbabago sa posisyon ng pasyente at ang dami ng pleural effusion.

Ang CT ay hindi karaniwang ginagawa ngunit ito ay kapaki-pakinabang para sa pagtatasa ng katabing lung parenchyma para sa mga infiltrate o mga tumor kapag ang baga ay natatakpan ng effusion at sa differential diagnosis ng mga naka-encapsulated na koleksyon ng likido mula sa mga solid lesyon.

Ang Thoracentesis ay dapat gawin sa halos lahat ng mga pasyente na may bago, hindi maipaliwanag na pleural effusion na higit sa 10 mm ang kapal sa isang lateral decubitus radiograph o sa ultrasound. Sa kabila ng karaniwang pagsasanay, ang chest radiography ay hindi dapat ulitin pagkatapos ng pamamaraang ito maliban kung ang pasyente ay nagkakaroon ng mga sintomas na nagpapahiwatig ng pneumothorax (ikli sa paghinga o pananakit ng dibdib) o maaaring pumasok ang hangin sa pleural space sa panahon ng pamamaraan. Ang Thoracentesis at ang kasunod na pagsusuri sa pleural effusion ay madalas ding hindi kailangan para sa talamak na pleural effusion na may alam na dahilan at walang sintomas.

Ang ultrasonography ay kapaki-pakinabang para sa pag-localize ng pleural fluid bago ang pagbutas kapag nabigo ang blind thoracentesis.

Ang pagsusuri sa pleural fluid ay ginagawa upang masuri ang sanhi ng pleural effusion. Nagsisimula ito sa isang visual na inspeksyon na nag-iiba ng hemorrhagic at chylous (o chylous-like) effusions mula sa iba pang effusion; maaari din itong matukoy ang purulent effusions na nagmumungkahi ng empyema at ang malapot na likido na katangian ng ilang mesothelioma. Sa lahat ng kaso, ang kabuuang protina, lactate dehydrogenase, bilang ng cell at komposisyon, microscopy pagkatapos ng Gram stain, at aerobic at anaerobic culture ay isinasagawa. Ang iba pang mga pagsusuri ( glucose concentration, cytology, fluid marker para sa tuberculosis (adenosine deaminase o interferon gamma), amylase, mycobacteria, at microscopy pagkatapos ng fungal stain at kultura) ay ginagamit sa mga naaangkop na klinikal na sitwasyon.

Ang kimika ng likido ay maaaring mag-iba ng mga transudates mula sa mga exudate; mayroong maraming pamantayan, wala sa mga ito ang pangkalahatang naaangkop. Kapag gumagamit ng pamantayan ng Light, ang dugo ay dapat na iguguhit nang mas malapit sa oras ng thoracentesis hangga't maaari upang matukoy ang serum LDH at kabuuang mga konsentrasyon ng protina para sa paghahambing sa pleural fluid. Tamang tinutukoy ng pamantayan ni Light ang halos lahat ng exudate ngunit maling kinilala ang humigit-kumulang 20% ng mga transudate bilang exudate. Kung ang isang transudate ay pinaghihinalaang (hal., sa heart failure o cirrhosis) at walang biochemical parameter na higit sa 15% sa itaas ng Light criteria cutoff, ang pagkakaiba sa serum at pleural fluid na kabuuang konsentrasyon ng protina ay sinusuri. Kung ang pagkakaiba ay higit sa 3.1 g/dL, malamang na magkaroon ng transudate.

Kung ang diagnosis ay nananatiling hindi malinaw pagkatapos ng pagsusuri sa pleural fluid, ang spiral CT ay isinasagawa upang makita ang pulmonary emboli, pulmonary infiltrates, o mediastinal lesions. Ang pagtuklas ng isang pulmonary embolus ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa pangmatagalang anticoagulant therapy; ang parenchymal infiltrate ay nangangailangan ng bronchoscopy; Ang mga mediastinal mass lesion ay nangangailangan ng transthoracic aspiration biopsy o mediastinoscopy. Gayunpaman, ang spiral CT ay nangangailangan ng pagpigil sa paghinga nang higit sa 24 s, na hindi posible para sa lahat ng mga pasyente. Kung ang spiral CT ay hindi nagbibigay-kaalaman, ang pinakamahusay na opsyon para sa karagdagang pagsusuri ay ang pagmamasid, maliban kung ang pasyente ay may kasaysayan ng malignancy, pagbaba ng timbang, patuloy na lagnat, o iba pang mga pagbabago na nagpapataas ng hinala ng malignancy o tuberculosis; sa huling sitwasyon, maaaring isagawa ang thoracoscopy. Maaaring isagawa ang puncture biopsy ng pleura kung imposible ang thoracoscopy. Kung ang thoracoscopy ay hindi nakakaalam, ang thoracotomy ay dapat gawin sa ilang mga kaso. Karamihan sa mga pasyente na may exudative effusion ay dapat ding sumailalim sa tuberculin test na may kontrol.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Paano ginagamot ang pleural effusion?

Ginagamot ang pinagbabatayan na karamdaman; ang effusion mismo ay hindi nangangailangan ng paggamot kung ito ay asymptomatic, dahil marami sa kanila ang kusang gumagaling, lalo na ang mga resulta ng hindi komplikadong pneumonia, pulmonary embolism, at operasyon. Ang sakit na pleuritic ay kadalasang napapawi sa pamamagitan ng oral analgesics, bagaman ang isang maikling kurso ng oral opioid ay paminsan-minsan ay kinakailangan.

Ang pleural puncture na may paglisan ng exudate ay sapat na paggamot para sa maraming sintomas na pagbubuhos at maaaring maulit kung muling naipon ang likido. Ang pag-alis ng higit sa 1.5 L ng pleural fluid sa isang pagkakataon ay hindi katanggap-tanggap, dahil ito ay maaaring humantong sa pulmonary edema dahil sa mabilis na paglawak ng alveoli na dati nang na-compress ng fluid.

Ang mga talamak, paulit-ulit na pagbubuhos na may sintomas ay maaaring gamutin ng panaka-nakang thoracentesis o permanenteng pleural drainage. Ang mga pagbubuhos dahil sa pulmonya at malignancy ay maaaring mangailangan ng karagdagang partikular na paggamot.

Paggamot sa droga

Ang mga transudates ay karaniwang hindi nangangailangan ng mekanikal na pag-alis ng likido mula sa pleural cavity, maliban sa mga kaso ng napakalaking pleural effusion na nagdudulot ng matinding dyspnea. Bilang isang patakaran, ang pangunahing paraan ng paggamot sa mga transudates ay itinuturing na paggamot ng pinagbabatayan na sakit, halimbawa, pagpapabuti ng myocardial contractility at pagwawasto ng fluid metabolism sa congestive heart failure. Ang pangangasiwa ng diuretics at albumin solution ay may medyo magandang epekto sa paggamot ng mga pasyente na may transudates laban sa background ng hypoproteinemia. Ang pagwawasto ng malubhang hypoproteinemia ay dapat na isagawa nang paunti-unti upang maiwasan ang isang mabilis na pagtaas sa dami ng intravascular fluid. Mas mainam na magsagawa ng mga pangmatagalang pagbubuhos ng furosemide (sabay-sabay na iwasto ang pagkawala ng potasa at magnesiyo), sa halip na ibigay ito bilang isang bolus. Sa malubhang kondisyon ng hypoproteinemic, inirerekomenda ang spironolactone. Ang pamamahala ng mga pasyente na may parapneumonic pleural effusion at pleural empyema ay isang partikular na problema.

Ang paggamot ng parapneumonic pleural effusion ay pangunahing nakasalalay sa yugto nito at ang panganib ng isang hindi kanais-nais na resulta. Noong 2000, sa isang pulong ng American College of Chest Physicians, iminungkahi ang ABC classification ng parapneumonic pleural effusions, na binuo na isinasaalang-alang ang anatomical na katangian ng pleural effusion (A), pleural fluid bacteriology (B), at pleural fluid biochemical analysis data (C). Batay sa pag-uuri na ito, apat na prognostic na kategorya ang nakikilala sa parapneumonic effusion group, na tinutukoy ang mga indikasyon para sa pag-install ng isang drainage tube (kinakailangan para sa mga pasyente sa kategoryang panganib III at IV).

Sa hindi komplikadong parapneumonic pleural effusion, ang pasyente ay sinusubaybayan at inireseta ang antimicrobial therapy. Ang pangalawa o pangatlong henerasyong cephalosporins o mga penicillin na protektado ng inhibitor ay inirerekomenda para sa paggamot ng mga pasyenteng may community-acquired pneumonia.

Kung pinaghihinalaang kontaminasyon ng anaerobic flora, inireseta ang kumbinasyon na therapy na may metronidazole o clindamycin, mga penicillin na protektado ng inhibitor o carbapenems. Ang mga antibiotic na tumagos nang maayos sa pleural cavity ay kinabibilangan ng mga penicillin, metronidazole, ceftriaxone, clindamycin, vancomycin. Ang mga aminoglycosides ay halos hindi tumagos sa pleural cavity. Sa kasalukuyan ay walang katibayan ng pagiging epektibo ng direktang paglalagay ng mga antibacterial na gamot sa pleural cavity.

Mga regimen ng antibacterial na gamot na ginagamit para sa paunang therapy ng pleural effusions na may negatibong pleural fluid culture

Impeksyon na nakukuha sa komunidad	Cefuroxime sa isang dosis na 1.5 g (3 beses sa isang araw intravenously) kasama ng 400 mg metronidazole (3 beses sa isang araw pasalita) o may 500 mg metronidazole (3 beses sa isang araw intravenously)	Amoxicillin/clavulanate 825/125 mg (3 beses araw-araw)
	Amoxicillin/clavulanate 1.2 g (3 beses araw-araw sa intravenously) kasama ng 400 mg ciprofloxacin (2 beses araw-araw sa intravenously)	Amoxicillin 1 g (3 beses araw-araw) kasama ang 400 mg metronidazole (3 beses araw-araw)
	Meropenem sa isang dosis ng 1 g (3 beses sa isang araw intravenously) kasama ng 400 mg metronidazole (3 beses sa isang araw pasalita) o may 500 mg metronidazole (3 beses sa isang araw intravenously)	Clindamycin sa isang dosis na 300 mg (4 beses sa isang araw)
Impeksyon na nakuha sa ospital	Piperacillin/tazobactam 4.5 g (3 beses araw-araw sa intravenously)	Hindi nila ito ginagamit
	Ceftazidime sa isang dosis ng 2 g (3 beses sa isang araw intravenously)
	Ang Meropenem sa isang dosis ng 1 g (3 beses sa isang araw intravenously) ay minsan pinagsama sa 400 mg metronidazole (3 beses sa isang araw pasalita) o sa 500 mg metronidazole (3 beses sa isang araw intravenously)

Sa kumplikadong pleural effusion, ang isang drainage tube ay naka-install o ang thoracocentesis ay ginaganap (bilang paulit-ulit na pagbutas). Sa empyema, ang pagpapatuyo ng pleural cavity ay itinuturing na paraan ng pagpili. Karaniwang naka-install ang drainage tube sa ilalim ng kontrol ng X-ray examination, ultrasound o CT. Sa pagkakaroon ng ilang mga naka-encapsulated na lukab, maraming mga tubo ng paagusan ang ginagamit. Mas mainam na gumamit ng malalaking diameter na tubo (24-36 P), lalo na kung mayroong malapot na exudate sa pleural cavity. Karaniwan, ang negatibong presyon (10-20 cm H2O) ay nakatakda sa panahon ng pagmamanipula. Sa tamang pagpoposisyon ng tubo, nangyayari ang mabilis na paglisan ng likido at pagtuwid ng baga. Kapag bumababa ang pleural discharge (hanggang 50 ml bawat araw), ang tubo ng paagusan ay aalisin.

Sa pagkakaroon ng mga adhesions sa pleural cavity o kung ang mga encapsulated cavity ay napansin, ang sapat na drainage ng pleural cavity ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagpapasok ng fibrinolytics dito, na natutunaw ang fibrin clots at membranes. Kadalasan, ginagamit ang streptokinase (sa dosis na 250,000 unit) o urokinase (sa dosis na 100,000 units); ang mga gamot ay ipinakilala sa 100 ML ng physiological solution at ang drainage tube ay naharang sa loob ng 2-4 na oras, pagkatapos ay ang pleural fluid ay tinanggal. Depende sa klinikal na tugon, ang fibrinolytic instillations ay paulit-ulit sa loob ng 3-14 araw. Ang intrapleural na pangangasiwa ng fibrinolytics ay hindi nagiging sanhi ng systemic fibrinolysis. Ang pagiging epektibo ng mga fibrolytic na gamot sa paggamot ng encapsulated pleural effusions ay 70-90%.

Contraindications sa paggamit ng mga fibrinolytic na gamot

• Ganap na contraindications
  • Mga nakaraang reaksiyong alerdyi
  • Pagkakaroon ng bronchopleural fistula
  • Trauma o operasyon (sa loob ng nakaraang dalawang araw)
• Mga kamag-anak na contraindications
  • Ang mga malalaking operasyon na ginawa sa huling dalawang linggo
  • Kasaysayan ng hemorrhagic stroke
  • Pinsala sa ulo o operasyon (sa loob ng nakaraang dalawang linggo)
  • Mga karamdaman sa sistema ng coagulation
  • Naunang thrombolysis na may streptokinase (contraindication para sa streptokinase lamang)
  • Pre-existing streptococcal infections (contraindicated para sa streptokinase lang)

Ang Thoracoscopy ay isang alternatibong fibrinolytic na paraan ng therapy para sa encapsulated pleural effusions. Ang pagiging epektibo ng thoracoscopy sa pag-draining ng pleural empyema ay umabot sa 90%. Kung walang epekto mula sa pleural cavity drainage, fibrinolytic therapy at thoracoscopy, ginagamit ang surgical drainage - open thoracotomy at decortication ng baga.

Paggamot sa kirurhiko

Ang mga pamamaraan ng kirurhiko ay lubos na epektibo (hanggang sa 95%), ngunit ang kanilang pagpapatupad ay nauugnay sa isang tiyak na panganib sa pagpapatakbo.

Parapneumonic effusion

Sa pagkakaroon ng mga hindi kanais-nais na prognostic factor (pH <7.20; glucose concentration < 60 mg/dL; lactate dehydrogenase content > 1000 IU/L; detection of microorganisms sa microscopy pagkatapos ng Gram staining o sa pamamagitan ng kultura sa isang nutrient medium; pleural empyema), kinakailangang ganap na alisin ang fluid sa pamamagitan ng pleural drainage. Kung imposible ang kumpletong pagpapatuyo, ang mga intrapleural fibrinolytic agent ay ibinibigay (halimbawa, urokinase sa isang dosis na 100,000 U bawat 100 ml ng asin). Kung ang paggamot na ito ay hindi epektibo, ang thoracoscopy ay isinasagawa upang sirain ang mga adhesion at matiyak ang pagpapatuyo ng sugat. Kung ito ay hindi epektibo, ang thoracotomy at decortication ng baga (na may pag-alis ng mga adhesions, clots, o fibrous capsule na nakapalibot sa baga) ay isinasagawa.

Pleural effusion sa mga malignant na tumor

Kung ang dyspnea dahil sa malignant na pleural effusion ay bumuti pagkatapos ng thoracentesis ngunit patuloy na naiipon ang fluid, isang permanenteng pleural drain o pleurodesis ang inilalagay; Ang mga asymptomatic effusion at effusion na lumalaban sa thoracentesis ay hindi nangangailangan ng karagdagang paggamot.

Ang permanenteng drainage ay ang ginustong paggamot para sa mga outpatient dahil maaari itong gawin sa isang outpatient na batayan at ang pleural fluid ay direktang inilalabas sa mga vacuum na bote. Ang pag-shunting ng pleural fluid papunta sa peritoneal cavity (pleuroperitoneal shunt) ay ginagamit sa mga pasyenteng may malignant effusion kapag nabigo ang pleurodesis o kapag nagkakaroon ng shell lung.

Ang pleurodesis ay ginagawa sa pamamagitan ng pagpasok ng isang sclerosing agent sa pleural cavity upang mapukaw ang pagsasanib ng visceral at parietal pleural layers at pag-obliter ng pleural cavity. Ang pinaka-epektibo at karaniwang ginagamit na sclerosing agent ay talc, doxycycline, at bleomycin, na ibinibigay sa pamamagitan ng chest tube o sa panahon ng thoracoscopy. Ang pleurodesis ay kontraindikado sa mga kaso ng mediastinal shift patungo sa effusion at pagkabigo na muling palawakin ang baga pagkatapos ng paglalagay ng chest tube.

Ano ang pagbabala para sa pleural effusion?

Ang pagbabala ng pleural effusions ay higit sa lahat ay nakasalalay sa kanilang kalikasan. Gayunpaman, maaari itong ipalagay na ang pagbuo ng pleural effusion ay nagpapalala sa pagbabala ng pinagbabatayan na sakit. Ang pleural effusion ay isa sa mga independiyenteng prognostic factor ng community-acquired pneumonia, na bahagi ng ilang prognostic index. Tulad ng ipinakita ng mga pag-aaral, ang pleural effusion ay isang hindi kanais-nais na prognostic sign, lalo na para sa mga pasyente na may pulmonya na sanhi ng legionella at para sa mga pasyente na may impeksyon sa HIV.