Portal hypertension - Diagnosis

Visualization ng portal venous system

Mga pamamaraan na hindi nagsasalakay

Ang mga non-invasive na pamamaraan ng pagsusuri ay nagbibigay-daan upang matukoy ang diameter ng portal vein, ang presensya at kalubhaan ng sirkulasyon ng collateral. Ito ay kinakailangan upang bigyang-pansin ang pagkakaroon ng anumang volumetric formations. Ang pagsusuri ay nagsisimula sa pinakasimpleng pamamaraan - ultrasound at/o CT. Pagkatapos, kung kinakailangan, gumamit ng mas kumplikadong mga pamamaraan ng vascular visualization.

1. Pagsusuri sa ultratunog

Kinakailangang suriin ang atay nang pahaba, kasama ang costal arch, at transversely, sa rehiyon ng epigastric. Karaniwan, laging posible na makita ang portal at superior mesenteric veins. Mas mahirap makita ang splenic vein.

Kung ang portal vein ay pinalaki, ang portal hypertension ay maaaring pinaghihinalaan, ngunit ito ay hindi isang diagnostic sign. Ang pagtuklas ng mga collateral ay nagpapatunay sa diagnosis ng portal hypertension. Ang ultratunog ay nagbibigay-daan para sa maaasahang pagsusuri ng portal vein thrombosis; sa lumen nito, ang mga lugar na may tumaas na echogenicity na dulot ng pagkakaroon ng thrombi ay maaaring matukoy kung minsan.

Ang bentahe ng ultrasound sa CT ay ang kakayahang makakuha ng anumang seksyon ng isang organ.

Pagsusuri sa ultrasound ng Doppler

Maaaring ipakita ng Doppler ultrasound ang istraktura ng portal vein at hepatic artery. Ang mga resulta ng pag-aaral ay nakasalalay sa maingat na pagsusuri ng mga detalye ng imahe, teknikal na kasanayan at karanasan. Ang mga paghihirap ay lumitaw kapag sinusuri ang isang maliit na cirrhotic na atay, gayundin sa mga taong napakataba. Ang kalidad ng visualization ay pinabuting sa pamamagitan ng color Doppler mapping. Ang wastong isinagawang Doppler ultrasound ay maaaring mag-diagnose ng portal vein obstruction bilang mapagkakatiwalaan gaya ng angiography.

Klinikal na kahalagahan ng Doppler ultrasound

Portal na ugat

• Passability
• Hepatofugal na daloy ng dugo
• Anatomical anomalya
• Patency ng portosystemic shunt
• Talamak na mga karamdaman sa sirkulasyon

Hepatic artery

• Patency (pagkatapos ng paglipat)
• Anatomical anomalya

Mga ugat ng atay

• Pagtuklas ng Budd-Chiari syndrome

Sa 8.3% ng mga kaso ng liver cirrhosis, ang Doppler ultrasound ay nagpapakita ng hepatofugal na daloy ng dugo sa pamamagitan ng portal, splenic at superior mesenteric veins. Ito ay tumutugma sa kalubhaan ng cirrhosis ng atay at ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng encephalopathy. Ang pagdurugo mula sa varicose veins ay kadalasang nabubuo sa hepatopetal na daloy ng dugo.

Ang Doppler ultrasound ay maaaring makakita ng mga abnormalidad ng intrahepatic na mga sanga ng portal vein, na mahalaga kapag nagpaplano ng interbensyon sa kirurhiko.

Ang Color Doppler mapping ay kapaki-pakinabang para sa pagtukoy ng mga portosystemic shunt, kabilang ang mga pagkatapos ng transjugular intrahepatic portosystemic shunting na may stent (TIPS), at ang direksyon ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga ito. Maaari din nitong makilala ang mga natural na intrahepatic portosystemic shunt|.

Ang Color Doppler mapping ay epektibo sa pag-diagnose ng Budd-Chiari syndrome.

Ang hepatic artery ay mas mahirap tuklasin kaysa sa hepatic vein dahil sa mas maliit na diameter at haba nito. Gayunpaman, ang duplex ultrasound ay ang pangunahing paraan para sa pagtatasa ng patency ng hepatic artery pagkatapos ng paglipat ng atay.

Ang duplex ultrasound ay ginagamit upang matukoy ang portal na daloy ng dugo. Ang average na linear velocity ng daloy ng dugo sa portal vein ay pinarami ng cross-sectional area nito. Maaaring magkaiba ang mga halaga ng daloy ng dugo na nakuha ng iba't ibang operator. Ang pamamaraang ito ay mas naaangkop sa pagtukoy ng talamak, makabuluhang pagbabago sa daloy ng dugo kaysa sa pagsubaybay sa mga talamak na pagbabago sa portal hemodynamics.

Ang bilis ng daloy ng dugo ng portal vein ay nauugnay sa pagkakaroon ng esophageal varices at ang kanilang laki. Sa cirrhosis, ang bilis ng daloy ng dugo ng portal vein ay karaniwang bumababa; kung ang halaga nito ay mas mababa sa 16 cm/s, ang posibilidad ng pag-unlad ng portal hypertension ay tumataas nang malaki. Karaniwang tumataas ang diameter ng portal vein; sa kasong ito, ang index ng kasikipan ay maaaring kalkulahin, ibig sabihin, ang ratio ng cross-sectional area ng portal vein sa average na bilis ng daloy ng dugo sa pamamagitan nito. Ang index na ito ay tumaas sa varicose veins at nauugnay sa paggana ng atay.

Mga palatandaan ng ultratunog ng portal hypertension:

• isang pagtaas sa diameter ng portal at splenic veins at hindi sapat na pagpapalawak ng portal vein sa panahon ng paglanghap. Ang diameter ng portal vein sa pagbuga ay karaniwang hindi lalampas sa 10 mm, sa paglanghap - 12 mm. Kung ang diameter ng portal vein ay higit sa 12 mm sa pagbuga at halos hindi tumugon sa pagtaas ng diameter sa paglanghap - ito ay isang walang alinlangan na tanda ng portal hypertension. Ang diameter ng splenic vein sa pagbuga ay karaniwang hanggang 5-8 mm, sa paglanghap - hanggang 10 mm. Ang pagpapalawak ng diameter ng splenic vein ng higit sa 10 mm ay isang maaasahang tanda ng portal hypertension;
• isang pagtaas sa diameter ng superior mesenteric vein; karaniwang ang diameter nito sa paglanghap ay hanggang 10 mm, sa pagbuga - hanggang 2-6 mm. Ang pagtaas sa diameter ng superior mesenteric vein at ang kawalan ng pagtaas nito sa paglanghap ay isang mas maaasahang tanda ng portal hypertension kaysa sa pagtaas ng diameter ng portal at splenic veins;
• recanalization ng pusod;
• Natutukoy ang portocaval at gastrorenal anastomoses.

2. Ginagawa ang splenomanometry pagkatapos mabutas ang pali na may 0.8 mm diameter na karayom, na pagkatapos ay konektado sa isang manometer ng tubig.

Karaniwan, ang presyon ay hindi lalampas sa 120-150 mm Hg (8.5-10.7 mm Hg).

Ang presyon na 200-300 mm H2O ay nagpapahiwatig ng katamtamang portal hypertension, ang 300-500 mm H2O at mas mataas ay nagpapahiwatig ng makabuluhang hypertension.

3. Ang hepatomanometry ay isinasagawa pagkatapos ng pagbutas ng atay, anuman ang posisyon ng karayom sa atay, ang presyon malapit sa sinusoid ay sumasalamin sa presyon sa portal system. Ang intrahepatic pressure ay karaniwang 80-130 mm H2O, na may CP ay tumataas ito ng 3-4 beses.
4. Portomanometry - ang direktang pagsukat ng presyon sa portal system (portal vein) ay maaaring isagawa sa panahon ng laparotomy, gayundin sa panahon ng transumbilical portography. Sa kasong ito, ang isang catheter ay ipinasok sa pamamagitan ng bougienaged umbilical vein patungo sa portal vein. Ang moderate portal hypertension (portal pressure 150-300 mm H2O) at malubhang portal hypertension (portal pressure na higit sa 300 mm H2O) ay conventionally nakikilala.
5. Ang Portomanometry ay nagtatapos sa portohepatography - isang contrast agent ay iniksyon sa portal vein sa pamamagitan ng isang catheter, na nagpapahintulot sa isa na gumawa ng paghatol tungkol sa estado ng vascular bed sa atay at ang pagkakaroon ng isang intrahepatic block.
6. Ang splenoportography ay isinasagawa pagkatapos ng splenomanometry, ang isang contrast agent ay iniksyon sa pali sa pamamagitan ng isang catheter. Ang splenoportography ay nagbibigay ng ideya ng estado ng splenoportal bed: ang patency nito, sumasanga ng mga sisidlan ng portal vein system at atay, ang pagkakaroon ng anastomoses sa pagitan ng mga ugat ng pali at diaphragm. Sa kaso ng intrahepatic block, tanging ang mga pangunahing putot ng portal vein branching ang makikita sa splenoportogram. Sa kaso ng extrahepatic block, pinapayagan kami ng splenoportography na matukoy ang lokasyon nito.
7. Ang hepatovenography at cavography ay mahalaga sa pagkilala sa Badz-Chiari syndrome.
8. Ang esophagoscopy at gastroscopy ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang mga varicose veins ng esophagus at tiyan (sa 69% ng mga pasyente), na isang maaasahang tanda ng portal hypertension.
9. Esophagography - pagtuklas ng varicose veins ng esophagus gamit ang fluoroscopy at radiography. Sa kasong ito, ang mga varicose veins ng esophagus ay tinutukoy bilang mga bilugan na paliwanag sa anyo ng isang kadena o sumasanga na mga guhitan. Kasabay nito, posible na makita ang pagpapalawak ng mga ugat sa seksyon ng puso ng tiyan. Ang pag-aaral ay dapat isagawa sa isang makapal na suspensyon ng barium kasama ang pasyente na nakahiga sa kanyang likod.
10. Ang Rectomanoscopy ay nagpapakita ng varicose veins na may pagbuo ng mga collateral sa kahabaan ng mesenteric-hemorrhoidal tract. Ang mga varicose veins na hanggang 6 mm ang lapad ay makikita sa ilalim ng mauhog lamad ng tumbong at sigmoid colon.
11. Ang selective arteriography (celiacography, atbp.) ay bihirang ginagamit, kadalasan bago ang operasyon. Ang pamamaraan ay nagpapahintulot sa amin na gumawa ng mga konklusyon tungkol sa estado ng daloy ng dugo sa hepatic artery.
12. Computer tomography

Matapos maibigay ang contrast agent, nagiging posible upang matukoy ang lumen ng portal vein at makilala ang mga varicose veins na matatagpuan sa retroperitoneal space, pati na rin ang perivisceral at paraesophageal veins. Ang mga varicose veins ng esophagus ay bumubulusok sa lumen nito, at ang umbok na ito ay nagiging mas kapansin-pansin pagkatapos maibigay ang contrast agent. Ang umbilical vein ay maaaring makilala. Ang mga varicose veins ng tiyan ay nakikita bilang mga istrukturang hugis singsing na hindi makilala sa dingding ng tiyan.

Ang CT na may arterial portography ay nagbibigay-daan sa pagkilala sa mga collateral na daanan ng daloy ng dugo at arteriovenous shunt.

13. Magnetic resonance imaging

Ang magnetic resonance imaging (MRI) ay nagbibigay-daan para sa napakalinaw na visualization ng mga sisidlan, dahil hindi sila kasangkot sa pagbuo ng signal, at para sa pag-aaral ng mga ito. Ito ay ginagamit upang matukoy ang lumen ng mga shunt, pati na rin upang masuri ang portal ng daloy ng dugo. Ang data ng magnetic resonance angiography ay mas maaasahan kaysa sa data ng Doppler ultrasound.

14. Ang radiography ng tiyan ay nakakatulong upang makita ang ascites, hepatomegaly at splenomegaly, calcification ng hepatic at splenic arteries, calcifications sa pangunahing puno ng kahoy o mga sanga ng portal vein.

Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapahintulot sa amin na matukoy ang laki ng atay at pali. Paminsan-minsan, posible na makilala ang isang calcified portal vein; Ang computed tomography (CT) ay mas sensitibo.

Sa mga kaso ng infarction ng bituka sa mga matatanda o enterocolitis sa mga sanggol, ang mga linear na anino na dulot ng mga akumulasyon ng gas sa mga sanga ng portal vein, lalo na sa mga peripheral na lugar ng atay, ay paminsan-minsan ay nakikita; ang gas ay nabuo bilang isang resulta ng aktibidad ng mga pathogenic microorganism. Ang hitsura ng gas sa portal vein ay maaaring nauugnay sa disseminated intravascular coagulation. Ang CT at ultrasound examination (US) ay nagpapakita ng gas sa portal vein nang mas madalas, halimbawa, sa purulent cholangitis, kung saan ang pagbabala ay mas kanais-nais.

Ang Tomography ng azygos vein ay maaaring magbunyag ng pagpapalaki nito, dahil ang isang makabuluhang bahagi ng collaterals ay dumadaloy dito.

Maaaring magkaroon ng pagpapalawak ng anino ng kaliwang paravertebral na rehiyon, na sanhi ng pag-ilid ng seksyon ng pleura sa pagitan ng aorta at ng spinal column ng pinalawak na hemiazygos vein.

Sa makabuluhang pagpapalawak ng paraesophageal collateral veins, ang mga ito ay ipinahayag sa isang plain chest X-ray bilang isang volumetric formation sa mediastinum na matatagpuan sa likod ng puso.

Pag-aaral ng Barium

Ang mga pag-aaral ng Barium ay naging higit na hindi na ginagamit mula noong pagpapakilala ng mga endoscopic na pamamaraan.

Ang isang maliit na halaga ng barium ay kinakailangan upang suriin ang esophagus.

Karaniwan, ang mucous membrane ng esophagus ay mukhang mahaba, manipis, pantay na pagitan ng mga linya. Ang mga varicose veins ay mukhang pagpuno ng mga depekto laban sa background ng isang makinis na tabas ng esophagus. Ang mga ito ay madalas na matatagpuan sa mas mababang ikatlong bahagi, ngunit maaaring kumalat pataas at matukoy sa buong haba ng esophagus. Ang kanilang pagtuklas ay pinadali ng katotohanan na sila ay dilat at habang ang sakit ay umuunlad, ang paglawak na ito ay maaaring maging makabuluhan.

Ang esophageal varices ay halos palaging sinasamahan ng pagluwang ng gastric veins na dumadaan sa cardia at linya sa fundus; mayroon silang vermiform na hitsura, kaya mahirap silang makilala mula sa mucosal folds. Minsan lumilitaw ang mga gastric varices bilang isang lobular formation sa fundus ng tiyan, na kahawig ng isang kanser na tumor. Makakatulong ang contrast portography sa differential diagnosis.

15. Venography

Kung ang portal vein patency ay itinatag ng anumang paraan sa cirrhosis ng atay, ang kumpirmasyon sa pamamagitan ng venography ay hindi sapilitan; ito ay ipinahiwatig kapag nagpaplano ng liver transplant o portal vein surgery. Kung ang portal vein thrombosis ay pinaghihinalaang batay sa scintigraphy, ang venography ay kinakailangan upang mapatunayan ang diagnosis.

Ang patency ng portal vein ay may malaking kahalagahan sa diagnosis ng splenomegaly sa mga bata at para sa pagbubukod ng pagsalakay sa portal vein ng hepatocellular carcinoma na bubuo laban sa background ng cirrhosis.

Ang anatomical na istraktura ng portal venous system ay dapat pag-aralan bago ang mga pamamaraan tulad ng portosystemic shunting, liver resection o transplantation. Maaaring kailanganin ang Venography upang kumpirmahin ang patency ng ipinataw na portosystemic shunt.

Sa diagnosis ng talamak na hepatic encephalopathy, ang kalubhaan ng collateral circulation sa portal vein system ay napakahalaga. Ang kawalan ng collateral circulation ay hindi kasama ang diagnosis na ito.

Ang Phlebography ay maaari ring magbunyag ng isang depekto sa pagpuno sa portal vein o mga sanga nito, na nagpapahiwatig ng compression sa pamamagitan ng volumetric formation.

Portal vein sa venograms

Kung ang daloy ng dugo sa portal vein ay hindi may kapansanan, kung gayon ang splenic at portal veins lamang ang kaibahan. Sa pagsasama ng splenic at superior mesenteric veins, maaaring matukoy ang isang depekto sa pagpuno, sanhi ng paghahalo ng contrast at normal na dugo. Ang laki at kurso ng splenic at portal veins ay napapailalim sa makabuluhang pagbabagu-bago. Sa loob ng atay, unti-unting nagsasanga ang portal vein at bumababa ang diameter ng mga sanga nito. Pagkaraan ng ilang oras, ang transparency ng tissue ng atay ay bumababa dahil sa pagpuno ng mga sinusoid. Sa mga susunod na radiograph, ang hepatic veins ay karaniwang hindi nakikita.

Sa cirrhosis ng atay, ang venographic na larawan ay medyo variable. Maaari itong manatiling normal o maraming collateral vessel at ang makabuluhang pagbaluktot ng intrahepatic vascular pattern ay maaaring makita (ang "puno sa taglamig" na larawan).

Sa extrahepatic portal vein obstruction o splenic vein obstruction, ang dugo ay nagsisimulang dumaloy pabalik sa maraming mga sisidlan na nagkokonekta sa spleen at splenic vein sa diaphragm, dibdib, at dingding ng tiyan.

Ang mga sanga ng intrahepatic ay karaniwang hindi nakikita, bagama't may isang maikling bloke ng portal vein, ang dugo ay maaaring dumaloy sa paligid ng naharang na lugar sa pamamagitan ng mga bypass vessel na dumadaloy sa distal na bahagi ng portal vein; sa kasong ito, ang intrahepatic veins ay malinaw na nakikita, kahit na may ilang pagkaantala.

16. Pagsusuri ng daloy ng dugo sa atay

Paraan ng tuluy-tuloy na dye injection

Maaaring masukat ang daloy ng dugo sa hepatic sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng indocyanine green sa pare-parehong bilis at paglalagay ng catheter sa hepatic vein. Ang daloy ng dugo ay kinakalkula gamit ang paraan ng Fick.

Upang matukoy ang daloy ng dugo, kailangan ang isang tina na inaalis lamang ng atay at sa isang pare-parehong rate (na pinatunayan ng matatag na presyon ng arterial) at hindi nakikilahok sa enterohepatic circulation. Gamit ang pamamaraang ito, ang isang pagbawas sa daloy ng dugo sa hepatic ay ipinakita sa nakahiga na posisyon ng paksa, sa pagkahimatay, pagkabigo sa puso, cirrhosis at pisikal na pagsusumikap. Ang daloy ng dugo sa hepatic ay tumataas sa lagnat, ngunit hindi nagbabago sa pagtaas ng output ng puso, na sinusunod, halimbawa, sa thyrotoxicosis at pagbubuntis.

Paraan batay sa pagpapasiya ng pagkuha mula sa plasma

Maaaring masukat ang daloy ng dugo sa hepatic pagkatapos ng intravenous administration ng indocyanine green sa pamamagitan ng pagsusuri ng mga curves ng konsentrasyon ng dye sa peripheral artery at hepatic vein.

Kung ang sangkap ay nakuha ng atay halos 100%, tulad ng naobserbahan, halimbawa, kapag gumagamit ng isang colloidal complex ng heat-denatured albumin na may ¹³¹ I, ang daloy ng dugo sa hepatic ay maaaring matantya mula sa clearance ng sangkap mula sa mga peripheral vessel; sa kasong ito, hindi na kailangang i-catheterize ang hepatic vein.

Sa cirrhosis, hanggang 20% ng dugo na dumadaan sa atay ay maaaring ilihis palayo sa normal na daanan ng daloy ng dugo at ang pag-aalis ng mga sangkap ng atay ay nabawasan. Sa mga kasong ito, ang hepatic vein catheterization ay kinakailangan upang masukat ang hepatic extraction at sa gayon ay masuri ang hepatic na daloy ng dugo.

Mga electromagnetic flowmeter

Ang mga electromagnetic flowmeter na may hugis-parihaba na pulso ay nagbibigay-daan sa hiwalay na pagsukat ng daloy ng dugo sa portal vein at hepatic artery.

Daloy ang dugo sa pamamagitan ng azygos vein

Ang pangunahing bahagi ng dugo na dumadaloy sa varicose veins ng esophagus at tiyan ay pumapasok sa azygos vein. Ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng azygos vein ay maaaring masukat sa pamamagitan ng thermodilution gamit ang double catheter na ipinasok sa azygos vein sa ilalim ng fluoroscopic control. Sa alcoholic cirrhosis na kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo mula sa varicose veins, ang daloy ng dugo ay humigit-kumulang 596 ml/min. Ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng azygos vein ay makabuluhang bumababa pagkatapos ng pangangasiwa ng propranolol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]