Portal hypertension - Paggamot

Ang paggamot sa portal hypertension ay kinabibilangan ng pagtukoy at pag-aalis ng sanhi ng sakit. Maaaring mas malubha ito kaysa sa portal hypertension. Halimbawa, ang hepatocellular carcinoma na sumasalakay sa portal vein ay isang kontraindikasyon sa aktibong therapy ng pagdurugo ng esophageal varices. Kung ang pagdurugo mula sa varices ay dahil sa portal vein thrombosis sa erythremia, bago ang anumang surgical treatment, ang platelet count ay nababawasan sa pamamagitan ng bloodletting o pangangasiwa ng cytostatics; maaaring kailanganin ang mga anticoagulants.

Ang preventive treatment ng varicose veins ay hindi ipinahiwatig. Maaaring hindi masira ang mga ugat na ito, dahil ang mga collateral ay nabubuo sa paglipas ng panahon.

Sa talamak na portal vein thrombosis, ang thrombus ay karaniwang may oras upang ayusin sa oras na magsimula ang paggamot, kaya ang anticoagulant therapy ay hindi naaangkop. Sa napapanahong pagsusuri, ang reseta ng mga anticoagulants ay maaaring maiwasan ang patuloy na trombosis.

Sa sapat na paggamot, kabilang ang mga pagsasalin ng dugo, ang mga bata ay karaniwang nakaligtas sa pagdurugo. Ang pag-iingat ay dapat gawin upang matiyak na ang nasalin na dugo ay tugma at ang mga peripheral veins ay dapat na mapanatili kung maaari. Dapat iwasan ang aspirin. Ang impeksyon sa itaas na respiratory tract ay dapat tratuhin nang masigla dahil nakakatulong ito sa pagdurugo.

Maaaring kailanganin ang pangangasiwa ng somatostatin at kung minsan ang paggamit ng Sengstaken-Blakemore catheter.

Ang endoscopic sclerotherapy ay ang pangunahing paraan ng emergency therapy.

Sa kaso ng makabuluhang o paulit-ulit na pagdurugo, ang sclerotherapy ay maaaring gamitin bilang isang naantalang panukala. Sa kasamaang palad, hindi ito naaangkop sa malalaking varicose veins ng fundus ng tiyan, kaya nagpapatuloy ang congestive gastropathy sa mga naturang pasyente.

Ang operasyon upang mabawasan ang presyon sa portal vein ay karaniwang hindi posible dahil walang mga ugat na angkop para sa bypass. Kahit na ang mga ugat na lumalabas na normal sa mga venogram ay hindi angkop, pangunahin dahil sa trombosis. Sa mga bata, ang mga ugat ay napakaliit at mahirap i-anastomose. Ang pagkakaroon ng maraming maliliit na collateral ay nagpapalubha din sa operasyon.

Ang mga resulta ng lahat ng uri ng surgical intervention ay lubhang hindi kasiya-siya. Ang hindi bababa sa matagumpay ay splenectomy, pagkatapos kung saan ang pinakamataas na porsyento ng mga komplikasyon ay sinusunod. Ang pinaka-kanais-nais na mga resulta ay nakuha sa pamamagitan ng shunting (portocaval, mesenterikocaval, splenorenal), ngunit kadalasan ay hindi posible na maisagawa ito.

Kung, sa kabila ng napakalaking pagsasalin ng dugo, ang pagkawala ng dugo ay umuusad, maaaring kailanganin na i-transect ang esophagus at pagkatapos ay ibalik ito gamit ang isang stapler. Ang pamamaraang ito ay hindi humihinto sa pagdurugo mula sa gastric varices. Bilang karagdagan, ang saklaw ng mga komplikasyon sa postoperative ay makabuluhan. Karaniwang hindi posible ang TIPS.

Pagdurugo mula sa esophageal varices

Paghuhula sa Gap

Sa loob ng 2 taon pagkatapos ng pagtuklas ng cirrhosis ng atay, ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus ay nangyayari sa 35% ng mga pasyente; 50% ng mga pasyente ay namamatay sa unang yugto ng pagdurugo.

Mayroong malinaw na ugnayan sa pagitan ng laki ng varicose veins na nakikita sa panahon ng endoscopy at ang posibilidad ng pagdurugo. Ang presyon sa loob ng varicose veins ay hindi gaanong mahalaga, bagama't alam na para sa varicose veins na mabuo at maganap ang pagdurugo, ang presyon sa portal vein ay dapat na mas mataas sa 12 mm Hg.

Ang isang mahalagang kadahilanan na nagpapahiwatig ng mataas na posibilidad ng pagdurugo ay ang mga pulang spot na makikita sa panahon ng endoscopy.

Upang masuri ang pag-andar ng mga hepatocytes sa cirrhosis, ginagamit ang sistema ng pamantayan ng Bata, na kinabibilangan ng 3 grupo - A, B, C. Depende sa antas ng hepatocyte dysfunction, ang mga pasyente ay itinalaga sa isa sa mga grupo. Ang pangkat ng Bata ay ang pinakamahalagang tagapagpahiwatig para sa pagtatasa ng posibilidad ng pagdurugo. Bilang karagdagan, ang pangkat na ito ay nauugnay sa laki ng varicose veins, ang pagkakaroon ng mga pulang spot sa panahon ng endoscopy at ang pagiging epektibo ng paggamot.

Tatlong mga parameter - ang laki ng varicose veins, ang pagkakaroon ng mga pulang spot at pag-andar ng selula ng atay - pinapayagan ang pinaka-maaasahang hula ng pagdurugo.

Sa alcoholic cirrhosis, ang panganib ng pagdurugo ay pinakamataas.

Ang posibilidad ng pagdurugo ay maaaring mahulaan gamit ang Doppler ultrasound. Sa kasong ito, ang bilis ng daloy ng dugo sa portal vein, ang diameter nito, ang laki ng pali at ang pagkakaroon ng mga collateral ay tinasa. Sa mataas na halaga ng index ng kasikipan (ang ratio ng lugar ng portal vein sa dami ng daloy ng dugo sa loob nito), mataas ang posibilidad ng maagang pagdurugo.

Pag-iwas sa pagdurugo

Kinakailangang subukang pagbutihin ang paggana ng atay, halimbawa sa pamamagitan ng pag-iwas sa alkohol. Dapat na iwasan ang aspirin at NSAIDs. Ang mga paghihigpit sa pandiyeta, tulad ng pag-aalis ng mga pampalasa, pati na rin ang pagkuha ng mga long-acting H2 blocker ay hindi pumipigil sa pagbuo ng coma.

Ang propranolol ay isang non-selective beta-blocker na nagpapababa ng portal pressure sa pamamagitan ng paghihigpit sa mga daluyan ng internal organs at, sa mas mababang lawak, binabawasan ang cardiac output. Binabawasan din nito ang daloy ng dugo sa hepatic artery. Ang gamot ay inireseta sa isang dosis na binabawasan ang resting pulse rate ng 25% 12 oras pagkatapos ng pangangasiwa. Ang antas ng pagbawas sa presyon ng portal ay nag-iiba sa mga pasyente. Kahit na ang mataas na dosis ay hindi gumagawa ng inaasahang epekto sa 20-50% ng mga kaso, lalo na sa advanced cirrhosis. Ang presyon ng portal ay dapat mapanatili sa isang antas na hindi mas mataas sa 12 mm Hg. Ang pagsubaybay sa hepatic vein wedge pressure at portal pressure na tinutukoy sa endoscopically ay kanais-nais.

Pag-uuri ng bata ng function ng liver cell sa cirrhosis

Tagapagpahiwatig	Grupo ng bata
	A	SA	SA
Antas ng serum bilirubin, µmol/l	Sa ibaba 34.2	34.2-51.3	Higit sa 51.3
Serum albumin level, g%	Higit sa 3.5	3.0-3.5	Mas mababa sa 3.0
Ascites	Hindi	Madaling gamutin	Mahirap gamutin
Mga karamdaman sa neurological	Hindi	Pinakamababa	Precoma, coma
Nutrisyon	Mabuti	Nabawasan	Pagkahapo
Namamatay sa ospital, %	5	18	68
Isang taong survival rate, %	70	70	30

Ang propranolol ay hindi dapat inireseta para sa mga nakahahadlang na sakit sa baga. Maaari nitong gawing kumplikado ang mga hakbang sa resuscitation sa kaganapan ng pagdurugo. Bilang karagdagan, nag-aambag ito sa pagbuo ng encephalopathy. Ang propranolol ay may makabuluhang first-pass effect, kaya sa advanced cirrhosis, kung saan ang pag-aalis ng atay ng gamot ay mabagal, posible ang mga hindi mahuhulaan na reaksyon.

Sa partikular, ang propranolol ay medyo pinipigilan ang aktibidad ng pag-iisip.

Ang isang meta-analysis ng 6 na pag-aaral ay nagmumungkahi ng isang makabuluhang pagbawas sa pagdurugo ngunit hindi ang dami ng namamatay. Ang isang kasunod na meta-analysis ng 9 na randomized na mga pagsubok ay natagpuan ang isang makabuluhang pagbawas sa pagdurugo na may propranolol. Ang pagpili ng mga pasyente kung kanino ipinahiwatig ang paggamot na ito ay mahirap dahil 70% ng mga pasyente na may esophageal varices ay hindi dumudugo. Inirerekomenda ang propranolol para sa malalaking varices at para sa mga red spot na nakikita sa endoscopy. Kung ang venous pressure gradient ay higit sa 12 mmHg, ang mga pasyente ay dapat tratuhin anuman ang antas ng venous dilation. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa nadolol. Ang mga katulad na rate ng kaligtasan ng buhay at pag-iwas sa unang yugto ng pagdurugo ay nakuha sa isosorbide-5-mononitrate. Ang gamot na ito ay maaaring makapinsala sa paggana ng atay at hindi dapat gamitin sa advanced cirrhosis na may ascites.

Ang isang meta-analysis ng mga pag-aaral ng prophylactic sclerotherapy ay natagpuan sa pangkalahatan ay hindi kasiya-siya na mga resulta. Walang katibayan na ang sclerotherapy ay epektibo sa pagpigil sa unang yugto ng pagdurugo o pagpapabuti ng kaligtasan. Ang prophylactic sclerotherapy ay hindi inirerekomenda.

Diagnosis ng pagdurugo

Sa klinikal na larawan ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus, bilang karagdagan sa mga sintomas na sinusunod sa iba pang mga mapagkukunan ng gastrointestinal dumudugo, ang mga sintomas ng portal hypertension ay nabanggit.

Ang pagdurugo ay maaaring banayad at maaaring mahayag bilang melena sa halip na hematemesis. Maaaring mapuno ng dugo ang bituka bago matukoy ang pagdurugo, kahit na pagkatapos ng ilang araw.

Ang pagdurugo mula sa varicose veins sa cirrhosis ay masamang nakakaapekto sa mga hepatocytes. Ito ay maaaring dahil sa pagbaba ng paghahatid ng oxygen dahil sa anemia o pagtaas ng metabolic na pangangailangan dahil sa pagkasira ng protina pagkatapos ng pagdurugo. Ang pagbaba sa presyon ng dugo ay nagpapababa ng daloy ng dugo sa hepatic artery, na nagbibigay ng dugo sa mga regenerative node, na maaaring humantong sa kanilang nekrosis. Ang pagtaas ng pagsipsip ng nitrogen mula sa bituka ay kadalasang humahantong sa pagbuo ng hepatic coma. Ang pagkasira ng hepatocyte function ay maaaring makapukaw ng jaundice o ascites.

Ang pagdurugo na hindi nauugnay sa varicose veins ay madalas ding naobserbahan: mula sa duodenal ulcer, gastric erosions, o may Mallory-Weiss syndrome.

Sa lahat ng kaso, ang isang endoscopic na pagsusuri ay dapat isagawa upang matukoy ang pinagmulan ng pagdurugo. Kinakailangan din ang isang ultrasound scan upang matukoy ang lumen ng portal at hepatic veins at upang ibukod ang volumetric formation, tulad ng hepatocellular carcinoma.

Batay sa isang biochemical blood test, imposibleng makilala ang pagdurugo mula sa varicose veins mula sa ulcerative bleeding.

Pagtataya

Sa cirrhosis, ang dami ng namamatay mula sa variceal bleeding ay humigit-kumulang 40% para sa bawat episode. Sa 60% ng mga pasyente, ang pagdurugo ay umuulit bago lumabas sa ospital; mortalidad sa loob ng 2 taon ay 60%.

Ang pagbabala ay natutukoy sa pamamagitan ng kalubhaan ng hepatocellular insufficiency. Ang triad ng hindi kanais-nais na mga palatandaan - jaundice, ascites at encephalopathy - ay sinamahan ng 80% na dami ng namamatay. Ang isang taon na rate ng kaligtasan ng buhay sa mababang panganib (Mga grupo ng bata A at B) ay humigit-kumulang 70%, at sa mataas na panganib (Pangkat C) - mga 30%. Ang pagpapasiya ng kaligtasan ay batay sa pagkakaroon ng encephalopathy, oras ng prothrombin at ang bilang ng mga yunit ng dugo na naisalin sa nakaraang 72 oras. Ang pagbabala ay mas malala sa alkohol na sakit sa atay, dahil dito ang kapansanan sa pag-andar ng hepatocyte ay mas malinaw. Ang pag-iwas sa alkohol ay makabuluhang nagpapabuti sa pagbabala. Kung ang talamak na hepatitis ay nananatiling aktibo, ang pagbabala ay hindi rin kanais-nais. Sa pangunahing biliary cirrhosis (PBC), ang pagdurugo ay medyo mahusay na disimulado.

Mas malala ang kaligtasan sa mababang portal vein flow velocity gaya ng tinutukoy ng Doppler ultrasound.

Ang kahalagahan ng hepatocyte function ay binibigyang-diin sa pamamagitan ng katotohanan na kapag ito ay medyo napanatili, halimbawa sa schistosomiasis, non-cirrhotic portal hypertension sa India at Japan, at sa portal vein thrombosis, ang pagbabala para sa pagdurugo ay medyo kanais-nais.

Pangkalahatang mga hakbang sa medikal na paggamot

Kapag naospital dahil sa pagdurugo mula sa esophageal varices, ang lahat ng mga pasyente ay sumasailalim sa pagtatasa ng function ng atay ng Bata. Maaaring magpatuloy ang pagdurugo, kaya kailangan ang maingat na pagsubaybay. Kung maaari, dapat itong isagawa sa isang intensive care unit ng mga espesyal na sinanay na tauhan na may malalim na kaalaman sa hepatology. Ang pasyente ay dapat na subaybayan mula pa sa simula ng isang therapist at isang siruhano, na dapat sumang-ayon sa mga taktika ng paggamot.

Pag-uuri ng Child-Pugh at pagkamatay sa ospital mula sa pagdurugo

Grupo	Bilang ng mga pasyente	Pagkamatay sa ospital
A	65	3(5%)
SA	68	12 (18%)
SA	53	35 (68%)
Kabuuan	186	50 (27%)

Maaaring kailanganin ang malawakang pagsasalin ng dugo. Sa karaniwan, 4 na unit ang nasalin sa unang 24 na oras, at hanggang 10 unit sa buong pamamalagi sa ospital. Ang mga solusyon sa asin ay dapat na iwasan. Ang labis na sirkulasyon ng dami ng dugo ay nagtataguyod ng pag-ulit ng pagdurugo. Ipinakita ng mga pag-aaral ng hayop na ito ay dahil sa tumaas na portal vein pressure na dulot ng pagtaas ng resistensya sa mga collateral vessel pagkatapos ng pagdurugo.

May panganib ng kakulangan sa coagulation factor, kaya't ang bagong inihanda na dugo, bagong inihandang pulang selula ng dugo, o sariwang frozen na plasma ay dapat na maisalin hangga't maaari. Maaaring kailanganin ang pagsasalin ng platelet. Ang bitamina K ay dapat ibigay sa intramuscularly.

Ang cimetidine o ranitidine ay inireseta. Kahit na ang kanilang pagiging epektibo sa mga pasyente na may malubhang hepatocellular failure ay hindi napatunayan sa mga kinokontrol na pag-aaral, madalas silang nagkakaroon ng mga talamak na ulser na sanhi ng stress. Sa gastrointestinal dumudugo sa konteksto ng cirrhosis, mayroong isang mataas na panganib ng impeksyon, kaya antibiotics tulad ng norfloxacin ay dapat na inireseta upang sugpuin ang bituka microflora.

Dapat na iwasan ang mga sedative, at kung kinakailangan, inirerekomenda ang oxazepam (nozepam, tazepam). Sa mga alcoholic na nasa panganib ng delirium, maaaring maging epektibo ang chlordiazepoxide (chlozepide, elenium) o hemineurin (clomethiazole). Kung ang portal hypertension ay sanhi ng presinusoidal block at ang pag-andar ng atay ay buo, ang posibilidad ng hepatic encephalopathy ay mababa at ang mga sedative ay maaaring malayang inireseta.

Upang maiwasan ang hepatic encephalopathy sa cirrhosis, kinakailangang limitahan ang paggamit ng protina sa pagkain, magreseta ng lactulose, neomycin 4 g/araw, i-aspirate ang mga nilalaman ng tiyan at ibigay ang phosphate enemas.

Sa kaso ng tense ascites, ang maingat na paracentesis at pangangasiwa ng spironolactone ay katanggap-tanggap upang mabawasan ang intra-abdominal pressure.

Maraming mga pamamaraan o kumbinasyon ng mga pamamaraan ang ginagamit upang gamutin ang pagdurugo ng mga varices. Kabilang dito ang esophageal vein sclerotherapy (ang "gold standard"), mga vasoactive na gamot, Sengstaken-Blakemore catheters, TIPS, at emergency na operasyon. Nabigo ang mga kinokontrol na pagsubok na magpakita ng malaking kalamangan para sa alinmang paraan, bagama't lahat ay maaaring huminto sa pagdurugo mula sa esophageal varices. Ang mga resulta ng variceal vein sclerotherapy at mga vasoactive na gamot ay nakakagulat na magkatulad.

Vasoactive na gamot

Ang mga vasoactive na gamot ay ginagamit sa talamak na pagdurugo mula sa varicose veins upang mabawasan ang portal pressure bago at bilang karagdagan sa sclerotherapy.

Vasopressin. Ang mekanismo ng pagkilos ng vasopressin ay upang kontrahin ang mga arterioles ng mga panloob na organo, na nagiging sanhi ng pagtaas ng paglaban sa daloy ng dugo sa bituka. Nakakatulong ito na mabawasan ang pagdurugo mula sa varicose veins sa pamamagitan ng pagbabawas ng presyon sa portal vein.

Ang 20 IU ng vasopressin sa 100 ml ng 5% na solusyon ng glucose ay ibinibigay sa intravenously sa loob ng 10 minuto. Ang presyon sa portal vein ay bumababa sa loob ng 45-60 minuto. Posible rin na magreseta ng vasopressin sa anyo ng matagal na intravenous infusions (0.4 IU/ml) nang hindi hihigit sa 2 oras.

Ang Vasopressin ay nagiging sanhi ng pag-urong ng mga coronary vessel. Bago ang pagpapakilala nito, dapat kunin ang isang ECG. Sa panahon ng pagbubuhos, maaaring mangyari ang colicky na sakit ng tiyan, na sinamahan ng pagdumi at pamumutla ng mukha.

Ang pansamantalang pagbaba sa portal vein na daloy ng dugo at arterial pressure ay nagtataguyod ng pagbuo ng namuong dugo sa nasirang ugat at huminto sa pagdurugo. Ang pagbaba sa arterial na suplay ng dugo sa atay sa cirrhosis ay hindi kanais-nais.

Sa paulit-ulit na paggamit, bumababa ang pagiging epektibo ng gamot. Maaaring ihinto ng Vasopressin ang pagdurugo, ngunit dapat lamang itong gamitin bilang isang paunang paggamot bago simulan ang iba pang mga pamamaraan. Kung ang pagdurugo ay sanhi ng mga clotting disorder, ang vasopressin ay hindi gaanong epektibo.

Ang Nitroglycerin ay isang potent venous at moderately active arterial vasodilator. Ang paggamit nito sa kumbinasyon ng vasopressin ay binabawasan ang bilang ng mga pagsasalin ng dugo at ang dalas ng esophageal tamponade, ngunit ang saklaw ng mga side effect at pagkamatay sa ospital ay kapareho ng sa vasopressin. Sa paggamot ng pagdurugo mula sa esophageal varices, ang nitroglycerin ay pinangangasiwaan ng intravenously (40 mg/min) o transdermally kasama ng vasopressin sa isang dosis na 0.4 IU/ml. Kung kinakailangan, ang dosis ay tumaas upang matiyak ang systolic na presyon ng dugo sa antas na higit sa 100 mm Hg.

Ang Terlipressin ay isang mas matatag at matagal na kumikilos na sangkap kaysa sa vasopressin. Ito ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng jet stream sa isang dosis na 2 mg, at pagkatapos ay 1 mg bawat 4 na oras sa loob ng 24 na oras. Ang presyon sa varicose veins ng esophagus ay bumababa, na tumutulong sa paghinto ng pagdurugo.

Ang Somatostatin ay nakakaapekto sa makinis na mga kalamnan at pinatataas ang paglaban sa mga arterya ng mga panloob na organo, sa gayon binabawasan ang presyon sa portal na ugat. Bilang karagdagan, pinipigilan nito ang pagkilos ng isang bilang ng mga vasodilator peptides, kabilang ang glucagon. Ito ay nagiging sanhi ng isang maliit na bilang ng mga malubhang epekto.

Sa isang kinokontrol na pag-aaral, ang rate ng paulit-ulit na pagdurugo ay nabawasan ng kalahati kumpara sa placebo control group, at ang rate ng pagsasalin ng dugo at esophageal tamponade ay nabawasan ng kalahati. Sa mga pasyente na may pangkat ng Bata C, ang gamot ay hindi epektibo. Sa isang pag-aaral, ang somatostatin ay mas mahusay kaysa sa vasopressin sa paghinto ng pagdurugo, habang sa isa pa, ang mga resulta ay kontradiksyon. Sa pangkalahatan, ang paggamot sa somatostatin ay ligtas at kasing epektibo ng sclerotherapy.

Ang intravenous infusion ng gamot ay negatibong nakakaapekto sa sirkulasyon ng dugo sa mga bato at metabolismo ng tubig-asin sa mga tubules, kaya dapat itong ibigay nang may pag-iingat sa mga ascites.

Ang Octreotide ay isang sintetikong analogue ng somatostatin, na nagbabahagi ng parehong 4 na amino acids dito. Ang T1/2 nito ay makabuluhang mas mahaba (1-2 h). Ang Octreotide ay ipinakita na kasing ligtas at mabisa gaya ng sclerotherapy sa paggamot ng talamak na pagdurugo mula sa esophageal varices, ngunit hindi binabawasan ang dalas ng maagang pag-ulit ng pagdurugo.

Nakaplanong sclerotherapy ng esophageal veins

Ang nakaplanong sclerotherapy ng esophageal varices ay hindi gaanong epektibo kaysa sa emergency sclerotherapy na isinagawa upang ihinto ang pagdurugo. Ang mga iniksyon ay ibinibigay sa pagitan ng 1 linggo hanggang ang lahat ng varices ay thrombosed. Ang dalas ng paulit-ulit na pagdurugo ay nabawasan.

Sa pagitan ng 30 at 40% ng varicose veins pagkatapos ng sclerotherapy ay muling lumawak bawat taon. Ang mga paulit-ulit na pamamaraan ay nagreresulta sa fibrous esophagitis, kung saan ang mga ugat ng varicose ay nawawala, ngunit ang varicose veins ng tiyan ay lumalaki at maaaring patuloy na dumudugo.

Endoscopic ligation ng varicose veins

Ang paraan na ginamit ay hindi naiiba sa ligation ng hemorrhoidal veins. Ang mga ugat ay nakatali na may maliliit na nababanat na singsing. Ang isang regular na end-view gastroscope ay ipinapasok sa ibabang bahagi ng esophagus at isang karagdagang probe ay ipinasok sa ilalim ng kontrol nito. Pagkatapos ay aalisin ang gastroscope at ang isang ligating na aparato ay naayos sa dulo nito. Pagkatapos nito, ang gastroscope ay muling ipinakilala sa distal na seksyon ng esophagus, ang varicose vein ay nakilala at na-aspirated sa lumen ng ligating device. Pagkatapos, sa pamamagitan ng pagpindot sa wire lever na nakakabit dito, ang isang nababanat na singsing ay inilalagay sa ugat. Ang proseso ay paulit-ulit hanggang sa lahat ng varicose veins ay ma-ligated. Mula 1 hanggang 3 singsing ay inilalapat sa bawat isa sa kanila.

Sclerotherapy ng varicose veins

Preventive	Emergency	Nakaplano
Ang pagiging epektibo ay hindi napatunayan	Kinakailangan ang karanasan Tumigil sa pagdurugo Epekto sa kaligtasan ng buhay (?)	Ang namamatay mula sa pagdurugo ay nabawasan Maraming komplikasyon Ang pangako ng pasyente sa paggamot ay mahalaga Ang kaligtasan ay hindi nagbabago

Ang pamamaraan ay simple at may mas kaunting mga komplikasyon kaysa sa sclerotherapy, bagama't higit pang mga sesyon ang kinakailangan upang i-ligate ang varicose veins. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay lumilipas na dysphagia; ang pag-unlad ng bacteremia ay inilarawan din. Ang isang karagdagang probe ay maaaring maging sanhi ng pagbubutas ng esophagus. Ang mga ulser ay maaaring kasunod na bumuo sa mga lugar kung saan inilalapat ang mga singsing. Ang mga singsing kung minsan ay dumudulas, na nagiging sanhi ng napakalaking pagdurugo.

Ang ring ligation ay hindi gaanong epektibo kaysa sa sclerotherapy sa paghinto ng matinding pagdurugo mula sa esophageal varices, ngunit mas mahirap gawin sa mga kondisyon ng patuloy na pagdurugo. Pinipigilan nito ang paulit-ulit na pagdurugo ngunit hindi nakakaapekto sa kaligtasan. Ang pamamaraang ito ay maaaring palitan ang karaniwang mas madaling ma-access na endoscopic sclerotherapy lamang sa mga espesyal na sentro. Hindi ito maaaring pagsamahin sa sclerotherapy.

Mga pang-emergency na interbensyon sa operasyon

Sa pagpapakilala ng sclerotherapy, mga vasoactive na gamot, balloon tamponade at lalo na ang TIPS, ang mga surgical intervention ay hindi gaanong ginagamit. Ang indikasyon para sa kanila ay higit sa lahat ang hindi epektibo ng lahat ng nakalistang pamamaraan ng paggamot. Ang pagdurugo ay maaaring epektibong ihinto sa pamamagitan ng emergency portocaval shunting. Ang dami ng namamatay, pati na rin ang saklaw ng encephalopathy sa postoperative period, ay makabuluhan sa mga pasyente sa grupo C. Kung ang pagdurugo ay napakalaking at umuulit pagkatapos ng 2 sclerotherapy procedure, ang TIPS ay ang paraan ng pagpili. Ang mga alternatibong paraan ng paggamot ay ang emergency na pagbuo ng mesenteric-caval anastomosis, o pagpapataw ng makitid (8 mm) portocaval shunt, o transection ng esophagus.

Emergency esophageal transection gamit ang stapler

Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang isang anterior gastrotomy ay isinasagawa at ang aparato ay ipinasok sa ibabang ikatlong bahagi ng esophagus (Larawan 10-59). Ang isang ligature ay inilapat nang direkta sa itaas ng cardia, na kumukuha ng esophageal wall sa pagitan ng ulo at katawan ng aparato. Pagkatapos ang esophageal wall ay tahiin at i-transected. Ang aparato na may excised esophageal wall ay tinanggal. Ang sugat ng tiyan at anterior na dingding ng tiyan ay tinatahi. Ang transection ng esophagus sa device ay palaging ginagawang posible na ihinto ang pagdurugo. Gayunpaman, 1/3 ng mga pasyente ang namamatay habang naospital dahil sa pagkabigo sa atay. Ang transection ng esophagus gamit ang isang suturing device ay naging isang kinikilalang paraan ng paggamot sa pagdurugo mula sa esophageal varices. Ang oras ng operasyon ay maikli, mababa ang dami ng namamatay, at kakaunti ang mga komplikasyon. Ang operasyon ay hindi ipinahiwatig para sa prophylactic o nakaplanong layunin. Sa loob ng 2 taon pagkatapos ng operasyon, kadalasang umuulit ang varicose veins at kadalasang nagiging kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo.

Pag-iwas sa paulit-ulit na pagdurugo

Ang paulit-ulit na pagdurugo ng variceal ay bubuo sa loob ng 1 taon sa 25% ng mga pasyente sa grupo A, 50% sa grupo B, at 75% sa grupo C. Ang isang posibleng paraan para maiwasan ang mga relapses ay ang pagbibigay ng propranolol. Ang unang kinokontrol na pag-aaral sa isang pangkat ng mga pasyente na may alcoholic liver cirrhosis na may malalaking varicose veins at isang kasiya-siyang pangkalahatang kondisyon ay nagsiwalat ng isang makabuluhang pagbaba sa rate ng pagbabalik. Ang data mula sa iba pang mga pag-aaral ay magkasalungat, na marahil ay dahil sa uri ng cirrhosis at ang bilang ng mga pasyenteng may alkohol na kasama sa pag-aaral. Ang propranolol therapy ay hindi epektibo sa decompensated cirrhosis. Sa paglaon ng pagsisimula ng paggamot, mas mahusay ang mga resulta, dahil ang mga pasyente mula sa pinakamataas na panganib na grupo ay namatay na sa oras na ito. Sa mga pasyenteng mababa ang panganib, ang bisa ng propranolol ay hindi naiiba sa sclerotherapy. Ang paggamit ng propranolol ay binabawasan ang panganib ng paulit-ulit na pagdurugo, ngunit marahil ay may maliit na epekto sa kaligtasan ng buhay, at nabibigyang-katwiran sa portal gastropathy. Ang kumbinasyon ng nadolol at isosorbide mononitrate ay mas epektibo kaysa sa sclerotherapy sa pagbabawas ng panganib ng paulit-ulit na pagdurugo.

Ang regular na sclerotherapy ng esophageal varices ay ginagawa sa lingguhang mga pagitan hanggang sa lahat ng mga ugat ay barado. Tatlo hanggang limang pamamaraan ang karaniwang kinakailangan at maaaring isagawa sa isang outpatient na batayan. Ang madalas na pagsubaybay sa endoscopic at paulit-ulit na pag-iniksyon ng mga gamot ay hindi ipinahiwatig pagkatapos ng sclerotherapy dahil hindi nito pinapataas ang kaligtasan. Ang sclerotherapy ay dapat gawin lamang kung ang pagdurugo ay umuulit. Ang regular na sclerotherapy ng esophageal veins ay binabawasan ang saklaw ng pag-ulit ng pagdurugo at ang pangangailangan para sa pagsasalin ng dugo, ngunit hindi nakakaapekto sa pangmatagalang kaligtasan.

Kung ang sclerotherapy ay hindi epektibo, ang shunting ay ginagamit bilang isang emergency na panukala - ang pagbuo ng isang portocaval o splenorenal shunt o TIPS.

Portosystemic shunting

Ginagawa ang Portosystemic shunting upang bawasan ang presyon ng portal vein, mapanatili ang pangkalahatang hepatic at, lalo na, portal ng daloy ng dugo, at, pinaka-mahalaga, upang mabawasan ang panganib ng hepatic encephalopathy, na nagpapalubha ng portal hypertension. Wala sa kasalukuyang umiiral na mga pamamaraan ng shunting ang ganap na makakamit ang layuning ito. Ang kaligtasan ng pasyente ay tinutukoy ng functional reserve ng atay, dahil pagkatapos ng shunting, lumalala ang function ng liver-cell.

Portacaval shunting

Noong 1877, ginawa ni Eck ang unang portocaval shunt sa mga aso; ito ay kasalukuyang pinaka-epektibong paraan para sa pagbabawas ng portal hypertension.

Ang portal vein ay konektado sa inferior vena cava alinman sa dulo sa gilid na may ligation ng portal vein, o gilid sa gilid, nang hindi nakakagambala sa pagpapatuloy nito. Ang presyon sa portal at hepatic veins ay bumababa, at ang daloy ng dugo sa hepatic artery ay tumataas.

Ang end-to-side na koneksyon ay malamang na nagbibigay ng mas malaking pagbawas sa portal pressure na humigit-kumulang 10 mmHg. Sa teknikal, ang pamamaraang ito ay mas madaling gawin.

Sa kasalukuyan, bihirang ilapat ang mga portocaval shunt dahil madalas itong kumplikado ng encephalopathy. Ang pinababang daloy ng dugo sa hepatic ay nagpapalala sa paggana ng atay. Ginagawa nitong kumplikado ang kasunod na paglipat ng organ na ito. Ginagamit pa rin ang mga portocaval shunt pagkatapos huminto ang pagdurugo, na may mahusay na reserbang pagganap ng atay, kapag hindi posible na subaybayan ang pasyente sa isang dalubhasang sentro, o kung may panganib na dumudugo mula sa varicose veins ng tiyan. Ito ay ipinahiwatig din sa mga unang yugto ng pangunahing biliary cirrhosis, sa congenital liver fibrosis na may napanatili na hepatocyte function, at portal vein obstruction sa rehiyon ng liver porta.

Pagkatapos ng portocaval shunting, ang posibilidad ng ascites, spontaneous bacterial peritonitis at hepatorenal syndrome ay bumababa.

Kapag tinatasa ang mga indikasyon para sa bypass surgery, ang mga sumusunod ay mahalaga: isang kasaysayan ng pagdurugo mula sa esophageal varices, portal hypertension, pagpapanatili ng portal vein, edad sa ilalim ng 50 taon, walang kasaysayan ng hepatic encephalopathy, at grupo ng Bata A o B. Sa mga pasyente na higit sa 40 taong gulang, ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng operasyon ay mas mababa at ang saklaw ng encephalopathy ay dalawang beses na mas mataas.

Mesenterricocaval shunting

Sa mesenteric-caval shunting, ang isang shunt na gawa sa Dacron prosthesis ay tinatahi sa pagitan ng superior mesenteric at inferior vena cava.

Ang pamamaraan ng operasyon ay simple. Ang lumen ng portal vein ay hindi sarado, ngunit ang daloy ng dugo sa pamamagitan nito ay nagiging hindi gaanong mahalaga. Sa paglipas ng panahon, ang shunt ay madalas na nagiging occluded, pagkatapos kung saan ang paulit-ulit na pagdurugo ay posible. Ang mesenterricocaval shunt ay hindi nagpapalubha sa paglipat ng atay sa hinaharap.

Selective "distal" splenorenal shunting

Sa selective splenorenal bypass, ang varicose veins sa gastroesophageal junction ay inililipat, at ang dugo ay dinadala sa pamamagitan ng maikling gastrosplenic veins papunta sa splenic vein, na na-anastomosed sa kaliwang renal vein. Ipinapalagay na ang daloy ng dugo sa portal vein ay mapangalagaan, ngunit hindi ito ang nangyayari.

Ang mga paunang resulta ng operasyon ay kasiya-siya; mortalidad ay 4.1%, encephalopathy rate ay 12%, 5-taon kaligtasan ng buhay ay 49%. Ang isang kasunod na mas malaking randomized na pag-aaral sa mga pasyente na may alcoholic liver cirrhosis ay natagpuan na ang dami ng namamatay at encephalopathy rate ay hindi naiiba sa mga katulad na indicator sa non-selective splenorenal shunting. Mas kanais-nais na mga resulta ang nakuha sa non-alcoholic cirrhosis, lalo na sa mga kaso kung saan ang varicose veins ng tiyan ang pangunahing problema. Bilang karagdagan, ang paggamit ng pamamaraang ito ay makatwiran sa kaso ng pagdurugo mula sa varicose veins sa schistosomiasis, non-cirrhotic portal hypertension na may dilated splenic vein. Ang operasyon ay hindi nakakasagabal sa kasunod na paglipat ng atay.

Ang pamamaraan ng distal splenorenal bypass ay kumplikado, at kakaunti ang mga surgeon na maaaring magsagawa nito.

Pangkalahatang resulta ng portosystemic shunting

Sa low-risk group, ang operative mortality rate ay humigit-kumulang 5%. Sa high-risk group, umabot ito sa 50%.

Sa panahon ng operasyon sa isang portal vein na apektado ng isang pathological na proseso, ang shunt ay madalas na nagsasara; ang komplikasyong ito ay kadalasang nauuwi sa kamatayan, ang sanhi nito ay kadalasang pagkabigo sa atay.

Sa normal na paggana ng end-to-side portocaval anastomosis, mapipigilan ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan.

Pagkatapos ng bypass, ang venous collaterals ng anterior abdominal wall ay nawawala, at ang laki ng spleen ay bumababa. Ang endoscopy pagkatapos ng 6-12 na buwan ay hindi nagpapakita ng varicose veins.

Kung ang shunt ay hindi pumipili, ang parehong portal pressure at hepatic na daloy ng dugo ay nababawasan. Bilang resulta, lumalala ang paggana ng atay.

Sa postoperative period, madalas na nabubuo ang jaundice dahil sa hemolysis at pagkasira ng function ng atay.

Ang pagbaba ng presyon ng portal na may patuloy na mababang antas ng albumin ay nagiging sanhi ng edema ng bukung-bukong. Ang tumaas na cardiac output na nauugnay sa pagpalya ng puso ay maaari ding magkaroon ng papel sa pag-unlad nito.

Ang patency ng shunt ay sinusubaybayan gamit ang ultrasound, CT, MRI, Doppler ultrasound o angiography.

Maaaring lumilipas ang hepatic encephalopathy. Sa 20-40% ng mga kaso, ang mga talamak na pagbabago ay bubuo, at sa halos isang katlo ng mga kaso, ang mga pagbabago sa personalidad. Ang kanilang dalas ay mas mataas, mas malaki ang diameter ng paglilipat. Ang mga ito ay pinaka-malamang na bumuo sa pag-unlad ng sakit sa atay. Ang encephalopathy ay mas karaniwan sa mga matatandang pasyente.

Bilang karagdagan, ang bypass surgery ay maaaring kumplikado ng paraplegia dahil sa myelopathy, parkinsonism, at mga sintomas ng pinsala sa cerebellar.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt

Ang mga paunang pagtatangka na lumikha ng intrahepatic portosystemic shunt sa mga aso at tao ay hindi nagtagumpay dahil ang komunikasyong nalikha sa pagitan ng hepatic at portal veins gamit ang isang lobo ay mabilis na nagsara. Ang pagpapanatili ng patency ng shunt ay posible gamit ang isang lumalawak na Palmaz stent, na naka-install sa pagitan ng intrahepatic branch ng portal vein at ng branch ng hepatic vein.

Karaniwan, ang TVPS ay ginagawa upang ihinto ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus o tiyan. Gayunpaman, bago gamitin ang pamamaraang ito ng paggamot, kinakailangan upang matiyak na ang iba pang mga pamamaraan, sa partikular na sclerotherapy at ang pagpapakilala ng mga vasoactive na gamot, ay nabigo. Kung magpapatuloy ang pagdurugo, ang mga resulta ay hindi kanais-nais. Ang pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam pagkatapos ng premedication na may sedatives. Sa ilalim ng kontrol ng ultrasound, natukoy ang bifurcation ng portal vein. Ang gitnang hepatic vein ay catheterized sa pamamagitan ng jugular vein, at isang karayom ay dumaan sa catheter na ito sa isang sangay ng portal vein. Ang isang guidewire ay naka-install sa pamamagitan ng karayom at ang catheter ay ipinasok sa pamamagitan nito. Ang karayom ay inalis at ang pressure gradient sa portal vein ay tinutukoy. Ang puncture channel ay dilat na may lobo, pagkatapos ay angiography ay ginanap. Pagkatapos ay isang metal na lumalawak na balloon stent Palmaz o isang self-expanding metal stent Wallstent na may diameter na 8-12 mm ay ipinasok. Ang stent diameter ay pinili upang ang portal pressure gradient ay mas mababa sa 12 mm Hg. Kung magpapatuloy ang portal hypertension, maaaring mai-install ang pangalawang stent nang kahanay sa una. Ang buong pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng ultrasound. Ito ay tumatagal ng 1-2 oras. Ang TIPS ay hindi nakakasagabal sa kasunod na paglipat ng atay.

Ang TIPS ay isang teknikal na kumplikadong interbensyon. Sa sapat na karanasan ng mga tauhan, maaari itong maisagawa sa 95% ng mga kaso. Gayunpaman, ayon sa isang pag-aaral, ang mga teknikal na paghihirap, maagang pag-ulit ng pagdurugo, stenosis at trombosis ng paglilipat ay nangangailangan ng paulit-ulit na TIPS sa panahon ng isang ospital ng pasyente sa 30% ng mga kaso. Sa 8% ng mga kaso, kahit na pagkatapos ng paulit-ulit na interbensyon, hindi posible na ihinto ang pagdurugo.

Ang dami ng namamatay kapag nag-install ng stent ay mas mababa sa 1%, at ang dami ng namamatay sa loob ng 30 araw ay mula 3% hanggang 13%. Ang interbensyon ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo - intra-tiyan, biliary o sa ilalim ng kapsula ng atay. Posible ang displacement ng stent, at dapat ituwid ang Wallstent sa dati nitong estado gamit ang loop.

Madalas na nagkakaroon ng impeksyon, na maaaring humantong sa kamatayan. Ang mga antibiotics ay dapat ibigay nang prophylactically. Ang pagkabigo sa bato ay maaaring umunlad kung ang paggana ng bato ay may kapansanan at pagkatapos ng intravenous administration ng isang malaking halaga ng contrast agent. Ang bakal na mesh ng stent ay maaaring makapinsala sa mga pulang selula ng dugo at maging sanhi ng intravascular hemolysis. Kung ang stent ay maling inilagay sa kanang hepatic artery, ang liver infarction ay bubuo. Nagpapatuloy ang hypersplenism pagkatapos ng bypass.

Stenosis at occlusion ng stent. Ang mababang presyon ng gradient sa pagitan ng portal at hepatic veins ay nag-aambag sa pagbuo ng occlusion. Ang pinakamahalagang dahilan para sa pagsasara ng stent ay ang mababang daloy ng dugo sa pamamagitan nito. Mahalagang subaybayan ang patency ng stent nang pabago-bago. Magagawa ito sa pamamagitan ng conventional portography o Doppler at duplex ultrasound, na nagbibigay ng semi-quantitative assessment ng functional state ng shunt. Ang shunt occlusion ay kadalasang humahantong sa paulit-ulit na pagdurugo mula sa varicose veins.

Ang maagang stent occlusion ay nangyayari sa 12% ng mga kaso, kadalasang sanhi ng trombosis at nauugnay sa mga teknikal na problema sa panahon ng pag-install nito. Ang mga late occlusion at stenosis ay nauugnay sa labis na pagbabago sa intima ng seksyon ng hepatic vein na konektado sa stent. Mas karaniwan ang mga ito sa mga pasyente ng Child's group C. Ang stenosis at occlusion ng stent ay nabubuo sa ikatlong bahagi ng mga pasyente sa loob ng 1 taon at sa dalawang katlo sa loob ng 2 taon. Ang dalas ng mga komplikasyon na ito ay nakasalalay sa pagiging epektibo ng mga diagnostic. Sa kaso ng stent occlusion, ang rebisyon nito ay isinasagawa sa ilalim ng local anesthesia. Maaaring palawakin ang lumen ng stent sa pamamagitan ng percutaneous catheterization o maaaring mag-install ng isa pang stent.

Paghinto ng pagdurugo.Ang TIPS ay nagreresulta sa pagbaba ng presyon ng portal ng humigit-kumulang 50%. Kung ang pagdurugo ay sanhi ng portal hypertension, ito ay titigil kahit na ang dumudugo na ugat ay matatagpuan sa esophagus, tiyan, o bituka. Ito ay lalong mahalaga para sa pagdurugo na hindi tumitigil pagkatapos ng sclerotherapy at nangyayari laban sa background ng nabawasan na pag-andar ng atay. Ang TIPS ay mas epektibo sa pagbabawas ng pag-ulit ng pagdurugo kaysa sa sclerotherapy, ngunit ang epekto nito sa kaligtasan ng buhay ay hindi gaanong mahalaga. Ang rate ng pag-ulit ng pagdurugo pagkatapos ng 6 na buwan ay mula 5% hanggang 19%, at pagkatapos ng 1 taon - 18%.

Encephalopathy pagkatapos ng TIPS.Ang paglalagay ng isang hindi pumipili na side-to-side portosystemic shunt ay nagdudulot ng pagbaba sa portal ng suplay ng dugo sa atay, kaya lumala ang paggana ng atay pagkatapos ng TIPS. Hindi nakakagulat, ang saklaw ng encephalopathy pagkatapos ng pamamaraang ito ay halos pareho (25-30%) tulad ng pagkatapos ng surgical portocaval shunting. Sa 9 sa 30 mga pasyente na may stent, 24 na yugto ng hepatic encephalopathy ang nabanggit, at sa 12% ay nabuo nila ang de novo. Ang panganib na magkaroon ng hepatic encephalopathy ay depende sa edad ng pasyente, grupo ng bata, at laki ng shunt. Ang encephalopathy ay pinaka-binibigkas sa unang buwan pagkatapos ng operasyon. Bumababa ito sa kusang pagsasara ng stent. Maaari itong mabawasan sa pamamagitan ng paglalagay ng isa pang mas maliit na stent sa isang gumaganang intrahepatic stent. Ang lumalaban na encephalopathy ay isang indikasyon para sa paglipat ng atay.

Ang hyperdynamic na uri ng sirkulasyon ng dugo, katangian ng cirrhosis, ay lumala pagkatapos ng TIPS. Ang output ng puso at pagtaas ng dami ng sirkulasyon ng dugo. Posible ang pagwawalang-kilos ng dugo sa mga panloob na organo. Kung ang pasyente ay dumaranas ng kasabay na sakit sa puso, maaaring magkaroon ng pagpalya ng puso.

Iba pang mga indikasyon: Ang isang intrahepatic stent na inilagay sa TIPS, na isang portosystemic shunt na inilagay end-on, ay maaaring mabawasan ang ascites sa mga pasyenteng may Child B. Gayunpaman, sa mga kinokontrol na pagsubok ay hindi ito mas epektibo kaysa sa mga tradisyonal na paggamot at hindi nagpabuti ng kaligtasan.

Sa hepatorenal syndrome, pinapabuti ng TIPS ang kondisyon ng mga pasyente at pinatataas ang kanilang pagkakataong makatanggap ng liver transplant.

Ang TIPS ay epektibo sa ascites at talamak na Budd-Chiari syndrome.

Mga konklusyon. Ang TVPS ay isang mabisang paraan para ihinto ang matinding pagdurugo mula sa esophageal at gastric varices kapag ang sclerotherapy at vasoactive na gamot ay hindi epektibo. Ang paggamit nito sa paulit-ulit na pagdurugo mula sa esophageal varices ay malamang na limitado sa mga kaso ng hepatocellular insufficiency kung saan binalak ang paglipat ng atay.

Ang pamamaraan ay teknikal na kumplikado at nangangailangan ng isang tiyak na dami ng karanasan. Ang mga komplikasyon tulad ng stent occlusion at pagbuo ng hepatic encephalopathy ay pumipigil sa isang pangmatagalang therapeutic effect. Ang TIPS ay isang mas simpleng paraan ng paggamot at nagiging sanhi ng mas kaunting mga komplikasyon kaysa sa surgical application ng isang portosystemic shunt. Maaaring asahan na ang mga komplikasyon sa malayong panahon pagkatapos ng paglalagay ng stent ay magiging katulad ng mga naobserbahan sa operasyon ng paglalagay ng shunt.

Paglipat ng atay

Sa liver cirrhosis at variceal bleeding, ang sanhi ng kamatayan ay maaaring hindi ang pagkawala ng dugo mismo, ngunit hepatocellular failure. Sa mga kasong ito, ang tanging solusyon ay ang paglipat ng atay. Ang kaligtasan pagkatapos ng paglipat ay hindi nakasalalay sa kung ang sclerotherapy o portosystemic shunting ay isinagawa nang mas maaga. Ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng sclerotherapy na sinusundan ng paglipat ng atay ay mas mataas kaysa pagkatapos ng sclerotherapy lamang. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang mga pasyente na may mas mababang panganib ay tinukoy sa mga sentro ng paglipat. Ang hindi mapigilan na pagdurugo mula sa mga varices at terminal na sakit sa atay ay mga indikasyon para sa paglipat ng organ.

Ang isang dating inilagay na portocaval shunt ay teknikal na nagpapalubha sa paglipat, lalo na kung ang mga manipulasyon ay ginawa sa hilum ng atay. Ang splenorenal at mesenteric-caval shunt, pati na rin ang TIPS, ay hindi isang kontraindikasyon sa paglipat ng atay.

Pagkatapos ng paglipat, karamihan sa mga pagbabago sa hemodynamic at humoral na dulot ng cirrhosis ay sumasailalim sa regression. Ang daloy ng dugo sa azygos vein ay dahan-dahang nag-normalize, na nagpapahiwatig ng mabagal na pagsasara ng mga collateral ng portal vein.

Mga epekto ng parmasyutiko sa daloy ng dugo ng portal vein

Ang portal hypertension syndrome ay isa sa mga pagpapakita ng hyperdynamic na uri ng sirkulasyon ng dugo na may pagtaas ng cardiac output at pagbaba ng peripheral resistance. Sa sindrom na ito, ang aktibidad ng autonomic nervous system ay nagbabago nang malaki. Ang paglahok ng maraming mga hormonal na kadahilanan ay nagpapahiwatig ng posibilidad ng pharmacological action sa ilang mga manifestations ng portal hypertension. Theoretically, ang presyon (at daloy ng dugo) sa portal vein ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagbabawas ng cardiac output, pagbabawas ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng vasoconstriction ng mga panloob na organo, pagluwang ng mga ugat ng mga panloob na organo, pagbabawas ng intrahepatic vascular resistance, o, sa wakas, surgical portocaval shunting. Kinakailangan na magsikap na mapanatili ang suplay ng dugo sa atay at ang pag-andar nito, samakatuwid, ang mga paraan ng pagbawas ng presyon sa pamamagitan ng pagbabawas ng vascular resistance ay mas kanais-nais kaysa sa pagbawas ng daloy ng dugo.

Nabawasan ang cardiac output

Ang cardiac output ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagharang sa myocardial beta1-adrenergic receptors. Ang propranolol ay may ilan sa mga epektong ito. Ang metoprolol at atenolol, mga cardioselective blocker, ay nagpapababa ng portal vein pressure na hindi gaanong epektibo kaysa propranolol.

Nabawasan ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng portal vein

Ang paggamit ng vasopressin, terlipressin, somatostatin at propranolol, na nagdudulot ng vasoconstriction sa mga panloob na organo, ay napag-usapan na.

Portal at intrahepatic vasodilators

Ang mga makinis na kalamnan ng portal vein ay naglalaman ng beta ₁ -adrenoreceptors. Marahil, ang mga portosystemic collaterals ay naka-maximally dilated, ang muscular layer sa kanila ay hindi maganda ang binuo. Ang mga ito ay tumutugon sa vasodilator stimuli na hindi gaanong malakas kaysa sa malalaking ugat. Ang Serotonin ay nagdudulot ng makabuluhang pag-urong ng mga sisidlan ng portal system, na kumikilos sa pamamagitan ng mga S2 receptor. Ang sensitivity ng collaterals sa serotonin ay maaaring tumaas. Ang serotonin inhibitor ketanserin ay nagdudulot ng pagbaba sa portal pressure sa cirrhosis. Ang malawak na paggamit nito bilang isang antihypertensive na gamot ay nahahadlangan ng mga side effect, kabilang ang encephalopathy.

Sa cirrhosis ng atay, ang tono ng mga kalamnan ng venous wall ay maaari ding maapektuhan. Sa nakahiwalay na perfused liver, ipinakita na ang pagtaas ng vascular resistance sa portal vein ay maaaring mabawasan ng mga vasodilator, kabilang ang prostaglandin E ₁ at isoprenaline. Tila, ang kanilang pagkilos ay nakadirekta sa mga contractile myofibroblast. Ang pagbaba sa presyon ng portal ay posible sa nitroglycerin, 5-isosorbide dinitrate o mononitrate at marahil ay dahil sa systemic vasodilation. Bilang karagdagan, ang mga gamot na ito ay nagdudulot ng bahagyang pagbaba sa intrahepatic resistance sa nakahiwalay na atay at sa cirrhosis.

Ang Verapamil, isang calcium channel blocker, ay ipinakita upang bawasan ang portal vein pressure gradient at intrahepatic resistance. Gayunpaman, ang epektong ito ay hindi maipakita kapag ibinibigay sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay. Sa alcoholic cirrhosis, ang sympathetic nervous system ay sobrang aktibo. Ang intravenous administration ng clonidine, isang centrally acting alpha-adrenergic receptor agonist, sa mga pasyente na may alcoholic liver cirrhosis ay nagresulta sa pagbaba ng postsinusoidal vascular resistance. Ang pagbaba sa systemic arterial pressure ay naglilimita sa paggamit ng gamot na ito.

Konklusyon: kontrol sa pharmacological

Ang mga ugnayan sa pagitan ng cardiac output, systemic resistance at flow, at portal resistance at flow ay hindi madaling masuri. Mayroong katumbas na ugnayan sa pagitan ng hepatic arterial flow at portal flow - ang pagtaas sa isa ay nagdudulot ng pagbaba sa isa pa.

Sa hinaharap, maaaring asahan ang mas angkop na mga gamot para sa paggamot ng portal hypertension.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]