Portal hypertension: paggamot

Ang paggamot ng portal hypertension ay upang makilala at maalis ang sanhi ng sakit. Maaari itong maging mas malubhang kaysa sa portal ng hypertension. Halimbawa, ang hepatocellular carcinoma, sprouting sa portal vein, ay isang contraindication para sa aktibong paggamot ng dumudugo varicose-dilated esophagus veins. Kung dumudugo mula sa varicose veins ang bilang resulta ng portal vein thrombosis sa erythremia, bago bawasan ang anumang kirurhiko paggamot, bawasan ang bilang ng mga platelet sa pamamagitan ng dumudugo o ang appointment ng mga cytotoxic agent; maaaring mangailangan ng pangangasiwa ng anticoagulants.

Ang pag-iwas sa paggamot ng mga varicose veins ay hindi ipinahiwatig. Ang pagkalagot ng mga veins ay maaaring hindi, dahil ang mga collateral ay lumalaki sa paglipas ng panahon.

Sa talamak portal ugat trombosis, sa oras ng paggamot ay nagsisimula, ang trombus ay karaniwang may oras upang ayusin, kaya hindi angkop ang anticoagulant therapy. Sa napapanahong pagsusuri, ang pag-appointment ng anticoagulants ay maaaring maiwasan ang patuloy na trombosis.

May sapat na paggamot, kabilang ang mga transfusyong dugo, ang mga bata pagkatapos ng dumudugo ay karaniwang nakataguyod. Dapat tiyakin na ang transfused blood ay magkatugma, at kung posible, panatilihin ang peripheral veins. Iwasan ang appointment ng aspirin. Ang impeksiyon sa itaas na respiratory tract ay napapailalim sa malubhang paggamot, dahil ito ay nagtataguyod ng pag-unlad ng pagdurugo.

Maaaring kailanganin ang Somatostatin, at kung minsan ang paggamit ng Sengsteichen-Blakmore probe.

Ang endoscopic sclerotherapy ay ang pangunahing paraan ng emergency therapy.

May makabuluhang o paulit-ulit na pagdurugo, ang sclerotherapy ay maaari ring magamit bilang isang naantala na panukalang-batas. Sa kasamaang palad, ito ay hindi naaangkop para sa malalaking varicose-dilated veins ng ilalim ng tiyan, kaya ang congestive gastropathy ay nananatili sa mga pasyente.

Ang operasyon upang bawasan ang presyon sa portal ugat ay karaniwang hindi posible, dahil walang mga veins na angkop para sa shunting. Kahit na ang veins na may normal na hitsura sa veins ay hindi angkop, na kung saan ay higit sa lahat dahil sa kanilang trombosis. Ang mga bata ay may napakaliit na ugat, sila ay mahirap na anastomose. Pinipinsala din ng operasyon na magkaroon ng maraming maliliit na collaterals.

Ang mga resulta ng lahat ng mga uri ng mga kirurhiko panghihimasok ay lubhang hindi kasiya-siya. Ang hindi bababa sa matagumpay na splenectomy, pagkatapos nito ang pinakamatinding porsyento ng mga komplikasyon ay sinusunod. Ang pinaka-kanais-nais na mga resulta ay nakuha sa pamamagitan ng shunting (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), ngunit karaniwang hindi ito maaaring gumanap.

Kung, sa kabila ng napakalaking pagsasalin ng dugo, ang pagkawala ng dugo ay umuunlad, maaaring kailanganin ang pagtawid sa esophagus at pagkatapos ay ibalik ito sa isang stapler. Ang pamamaraang ito ay hindi namamahala upang ihinto ang pagdurugo mula sa varicose-dilated veins ng tiyan. Bilang karagdagan, ang dalas ng mga komplikasyon ng postoperative ay mahalaga. Kadalasang nabigo ang TVSH.

Pagdurugo mula sa esophageal varices

Pagtataya ng puwang

Sa loob ng 2 taon matapos ang pagkakita ng cirrhosis, dumudugo mula sa esophageal varices ay nangyayari sa 35% ng mga pasyente; sa unang episode ng dumudugo 50% ng mga pasyente ang namamatay.

Sa pagitan ng nakikita sa endoscopy ang laki ng varicose-dilated veins at ang posibilidad ng pagdurugo doon ay isang natatanging ugnayan. Ang presyon sa loob ng varicose veins ay mas mahalaga, bagama't ito ay kilala na upang bumuo ng varicose enlargement at kasunod na pagdurugo, ang presyon sa portal vein ay dapat na nasa itaas 12 mm Hg.

Ang isang mahalagang kadahilanan na nagpapahiwatig ng mas malaking posibilidad ng pagdurugo ay ang mga pulang spots na maaaring makita sa endoscopy.

Upang masuri ang hepatocyte function na sa cirrhosis paggamit criteria sistema Child ni, na kinabibilangan ng 3 grupo - A, B at C. Depende sa antas ng dysfunction ng hepatocyte pasyente dalhin ang isa sa mga grupo. Ang grupo ng Bata ang pinakamahalagang tagapagpahiwatig para sa pagtatasa ng dumudugo na posibilidad. Bilang karagdagan, ang grupong ito ay may kaugnayan sa laki ng mga ugat ng varicose, ang pagkakaroon ng mga red spot sa endoscopy at ang pagiging epektibo ng paggamot.

Tatlong mga tagapagpahiwatig - ang mga sukat ng varicose-dilated veins, ang presensya ng red spots at ang hepatic-cell function - nagbibigay-daan sa pinaka maaasahang hula ng pagdurugo.

Sa alkohol na cirrhosis, ang panganib ng dumudugo ay pinakamataas.

Ang posibilidad ng dumudugo ay maaaring hinulaan gamit ang Doppler ultrasound. Kasabay nito, ang daloy ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng portal na ugat, lapad nito, ang laki ng pali at ang presensya ng mga collaterals ay tinatantya. Sa mataas na halaga ng index ng pagwawalang-kilos (ang ratio ng lugar ng ugat ng portal sa daloy ng dugo dito), mayroong isang mataas na posibilidad na maagang pag-unlad ng pagdurugo.

Pag-iwas sa pagdurugo

Kinakailangan na magsikap na mapabuti ang pag-andar ng atay, halimbawa sa pag-iwas sa alkohol. Iwasan ang aspirin at NSAIDs. Ang mga paghihigpit sa pagkain, tulad ng pagbubukod ng pampalasa, pati na rin ang pangangasiwa ng mga H2-blocker ng matagal na pagkilos, ay hindi pumipigil sa pagpapaunlad ng pagkawala ng malay.

Ang propranolol ay isang di - pumipili na beta-blocker na binabawasan ang presyon sa portal na ugat sa pamamagitan ng paghihigpit sa mga vessel ng mga panloob na organo at, sa isang mas maliit na lawak, pagbabawas ng cardiac output. Binabawasan ang daloy ng dugo sa arterya ng hepatic. Ang gamot ay inireseta sa isang dosis na nagpapababa sa pulso sa pamamahinga sa pamamagitan ng 25% 12 oras pagkatapos ng pagpasok. Ang antas ng pagbaba ng presyon sa portal vein ay hindi pareho sa iba't ibang mga pasyente. Ang pagkuha ng kahit na mataas na dosis sa 20-50% ng mga kaso ay hindi nagbibigay ng inaasahang epekto, lalo na kapag sirosis ay malayo na. Ang presyon sa portal vein ay dapat na pinanatili sa isang antas na hindi mas mataas kaysa sa 12 mm Hg. Ito ay kanais-nais upang subaybayan ang presyon ng wedging ng hepatic veins at portal presyon, na tinutukoy endoscopically.

Pag-uuri ng hepatic-cell function sa Child's cirrhosis

Tagapagpahiwatig	Child Child Group
	A	Sa	C
Serum bilirubin level, μmol / l	Nasa ibaba 34.2	34.2-51.3	Sa itaas 51.3
Ang antas ng albumin sa suwero, g%	Itaas 3.5	3.0-3.5	Nasa ibaba 3.0
Ascites	Hindi	Madaling gamutin	Mahina magamot
Neurological disorder	Hindi	Ang minimum	Halika, pagkawala ng malay
Power supply	Magandang	Mababang	Pagkawala
Pagkasira ng ospital,%	5	Ika-18	68
Taunang kaligtasan ng buhay rate,%	70	70	30

Ang propranolol ay hindi dapat inireseta para sa obstructive sakit sa baga. Ito ay maaaring maging mahirap upang resuscitate kung dumudugo ay nangyayari. Bukod pa rito, itinataguyod nito ang pag-unlad ng encephalopathy. Sa propranolol, ang epekto ng "unang daanan" ay lubos na binibigkas, samakatuwid, na may malalim na cirrhosis, kung saan ang pagpapalabas ng gamot ng atay ay naantala, ang mga hindi inaasahang reaksiyon ay posible.

Sa partikular, propranolol medyo suppresses kaisipan aktibidad.

Ang isang meta-analysis ng anim na pag-aaral ay nagpapahiwatig ng isang maaasahang pagbawas sa dalas ng dumudugo, ngunit hindi ang kabagsikan. Ang kasunod na meta-analysis ng 9 randomized na pagsubok ay nagsiwalat ng isang makabuluhang pagbawas sa dalas ng dumudugo sa paggamot na may propranolol. Piliin ang mga pasyente na ipinapakita ang paggamot na ito ay hindi madali, dahil ang 70% ng mga pasyente na may mga ugat na veins ng esophagus ay hindi dumugo. Ang propranolol ay inirerekomenda para sa mga makabuluhang dimensyon ng mga veins ng varicose at para sa pagkakita ng mga red spot sa endoscopy. Sa isang gradient ng venous presyon ng higit sa 12 mm Hg, ang mga pasyente ay dapat tratuhin nang walang kinalaman sa antas ng paglawak ng mga veins. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa appointment ng nadolol. Ang mga katulad na tagapagpahiwatig ng kaligtasan ng buhay at pag-iwas sa unang episode ng dumudugo ay nakuha sa paggamot ng isosorbide-5-mononitrate. Maaaring lalala ng droga na ito ang pag-andar ng atay, kaya't hindi ito dapat gamitin sa malalim na cirrhosis na may ascites.

Ang isang meta-analysis ng pag-aaral sa prophylactic sclerotherapy ay nagsiwalat sa pangkalahatan ay hindi kasiya ang mga resulta. Walang data sa pagiging epektibo ng sclerotherapy sa pagpigil sa unang episode ng dumudugo o pagpapabuti ng kaligtasan. Ang prophylactic sclerotherapy ay hindi inirerekomenda.

Pagsusuri ng dumudugo

Sa clinical picture ng dumudugo mula sa varicose-esophageal veins ng esophagus, bilang karagdagan sa mga sintomas na nakikita sa iba pang mga pinagkukunan ng gastrointestinal dumudugo, ang mga sintomas ng portal hypertension ay nabanggit.

Ang pagdurugo ay maaaring banayad at mahahayag ang higit pang mapanglaw kaysa sa duguan pagsusuka. Ang bituka ay mapupuno ng dugo bago ang pagdurugo, na tumagal nang ilang araw, ay kinikilala.

Ang pagdurugo mula sa varicose-dilated veins na may cirrhosis ay nakakaapekto sa mga hepatocytes. Ang dahilan para sa mga ito ay maaaring maging isang pagbawas sa paghahatid ng oxygen dahil sa anemia o isang pagtaas sa metabolic pangangailangan dahil sa protina breakdown pagkatapos dumudugo. Ang pagbawas ng presyon ng dugo ay binabawasan ang daloy ng dugo sa hepatic artery, na nagbibigay ng dugo sa mga node ng pagbabagong-buhay, upang ang nekrosis ay posible. Ang pagtaas ng pagsipsip ng nitrogen mula sa bituka ay kadalasang humahantong sa pag-unlad ng hepatic coma. Ang pagkasira ng hepatocyte function ay maaaring maging sanhi ng jaundice o ascites.

Kadalasan mayroon din dumudugo na hindi nauugnay sa mga ugat ng varicose: mula sa duodenal ulcers, mga sakit sa tiyan o Mallory-Weiss syndrome.

Sa lahat ng mga kaso, ang isang endoscopic na pagsusuri ay dapat isagawa upang makilala ang pinagmulan ng pagdurugo). Ang ipinag-uutos na ultrasound para sa pagtukoy ng lumen ng portal at hepatic veins at para sa pagbubukod ng edukasyon ng lakas ng tunog, halimbawa ng hepatocellular carcinoma.

Batay sa biochemical analysis ng dugo imposible na iibahin ang dumudugo mula sa varicose-dilated veins mula sa ulcerative.

Pagtataya

Sa cirrhosis, ang kabagsikan mula sa dumudugo mula sa varicose-veins ay halos 40% para sa bawat episode. Sa 60% ng mga pasyente, dumudugo ang recurs bago mag-discharge mula sa ospital; ang dami ng namamatay para sa 2 taon ay 60%.

Ang pagbabala ay tinutukoy ng kalubhaan ng kakulangan ng selula sa atay. Triad salungat na mga sintomas - paninilaw ng balat, ascites at encephalopathy - ay sinamahan ng isang 80% dami ng namamatay rate. Isang-taon na kaligtasan ng buhay sa mababang panganib (mga pangkat A at B Bata) ay tungkol sa 70%, at sa mataas na panganib (group C ng Bata) - tungkol sa 30%. Pagpapasiya ng kaligtasan ng buhay batay sa presensya ng encephalopathy, prothrombin oras at halaga ng mga yunit ng dugo transfused sa loob ng nakaraang 72 oras. Mas masahol pa pagbabala sa alkohol pinsala sa atay, dahil ito ay mas malinaw kapag ang paglabag hepatocyte function. Ang pang-aabuso mula sa alkohol ay makabuluhang nagpapabuti sa pagbabala. Kung ang aktibidad ng talamak na hepatitis ay pinananatili, ang pagbabala ay hindi kaayon din. Sa pangunahing biliary cirrhosis (PBC), dumudugo ay medyo mahusay na disimulado.

Ang kaligtasan ng buhay ay mas masahol sa mababang daloy ng daloy ng dugo sa portal ugat, tinutukoy ng Doppler ultrasound.

Ang halaga ng hepatocyte function na nagbibigay-diin sa katotohanan na sa panahon ng kanyang kamag-anak kaligtasan, tulad ng schistosomiasis, netsirroticheskoy portal Alta-presyon sa Indya at Japan, at portal ugat trombosis, dumudugo pagbabala ay relatibong kanais-nais.

Pangkalahatang pangangalagang medikal

Kapag naospital dahil sa pagdurugo mula sa mga ugat ng varicose ng esophagus sa lahat ng mga pasyente, ang hepatic-cellular function ng Bata ay sinusuri. Ang pagdurugo ay maaaring magpatuloy, kaya maingat na pagsubaybay ay kinakailangan. Kung maaari, dapat itong isagawa sa intensive care unit ng mga espesyal na sinanay na tauhan na may malalim na kaalaman sa hepatology. Ang pasyente mula sa simula ay dapat na sundin nang sama-sama ng therapist at ng siruhano, na dapat coordinate ang mga diskarte sa paggamot.

Pag-uuri ng Bata-Pugh at pagkamatay ng ospital mula sa pagdurugo

Ang grupo	Bilang ng mga pasyente	Pagkamatay ng ospital
A	65	3 (5%)
Sa	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Kabuuang	186	50 (27%)

Maaaring mangailangan ito ng napakalaking pagsasalin ng dugo. Sa karaniwan, sa loob ng unang 24 na oras, 4 na dosis ay ibinubuhos, at para sa buong panahon ng pagpapaospital - hanggang sa 10 dosis. Dapat itong iwasan ang pagpapakilala ng mga solusyon sa asin. Ang sobrang dami ng nagpapalipat-lipat sa dugo ay nagtataguyod ng pagpapatuloy ng pagdurugo. Ang mga pag-aaral sa mga hayop ay nagpakita na ito ay dahil sa mas mataas na presyon sa portal ugat, sanhi ng mas mataas na paglaban sa collateral vessels pagkatapos dumudugo.

Mayroong panganib na hindi sapat ang mga factor sa pag-iipon, kaya pinakamahusay na mag-transfuse ang bagong inihanda na dugo, o sariwang naghanda ng erythrocyte mass, o sariwang frozen na plasma. Maaaring kailanganin ang transfusion ng platelet mass. Agad na intramuscularly ibinibigay bitamina K.

Magtalaga ng cimetidine o ranitidine. Bagaman ang kanilang pagiging epektibo sa mga pasyente na may malubhang kakapusan sa cell hepatic ay hindi napatunayan sa mga kinokontrol na pag-aaral, sila ay madalas na nakapagpapalala ng matinding mga ulser. Sa gastrointestinal dumudugo laban sa cirrhosis, ang panganib ng impeksyon ay mataas, kaya ang mga antibiotics, tulad ng norfloxacin, ay dapat na inireseta upang sugpuin ang bituka microflora.

Kinakailangan upang maiwasan ang pagtatalaga ng mga sedative, at kung kinakailangan, ang oxazepam (nosepam, tazepam) ay inirerekomenda. Sa mga pasyente na may alkoholismo sa peligro ng pag-unlad ng pagkahilig, ang chlordiazepoxide (chlozepid, elenium) o hemineurin (clomethiazole) ay maaaring maging epektibo. Kung ang portal hypertension ay sanhi ng presynusoidal block at ang pag-andar sa atay ay napanatili, ang posibilidad ng hepatic encephalopathy ay mababa at ang mga sedatives ay maaaring malayang inireseta.

Upang maiwasan ang hepatic encephalopathy sa sirosis kinakailangang limitahan ang pag-ingest ng protina, pinangangasiwaan lactulose, neomycin 4 g / araw, magmithi ang mga nilalaman ng tiyan at ilagay phosphate enemas.

Sa tahasang ascites, maingat na paracentesis at pangangasiwa ng spironolactone ay katanggap-tanggap upang mabawasan ang intra-tiyan presyon.

Upang gamutin ang dumudugo mula sa mga varicose-veins, maraming pamamaraan o mga kumbinasyon nito ang ginagamit. Kabilang dito ang esophageal esophageal sclerotherapy (ang "standard na ginto"), vasoactive drugs, ang Sengsteichen-Blakemore probe, TDS, at emergency surgical intervention. Sa kontroladong mga pag-aaral, hindi posible na magpakita ng isang makabuluhang bentahe ng anumang isang paraan ng paggamot, bagaman lahat ng ito ay maaaring tumigil sa pagdurugo mula sa mga esophageal varice. Ang mga resulta ng sclerotherapy ng varicose-veins at ang paggamit ng vasoactive drugs ay nakakagulat na katulad.

Vasoactive gamot

Ang mga vasoactive na gamot ay ginagamit para sa talamak na pagdurugo mula sa varicose-dilated veins upang mabawasan ang presyur ng portal bago ang sclerotherapy at bukod pa rito.

Vasopressin. Ang mekanismo ng pagkilos ng vasopressin ay upang mabawasan ang mga arterioles ng mga panloob na organo, na nagiging sanhi ng isang pagtaas sa paglaban sa pagdagsa ng dugo sa bituka. Pinapayagan ka nitong mabawasan ang dumudugo mula sa mga ugat na varicose sa pamamagitan ng pagbawas ng presyon sa portal na ugat.

Intravenous para sa 10 minuto, 20 IU ng vasopressin ay injected sa 100 ML ng isang 5% solusyon glucose. Ang presyon sa portal vein ay nabawasan ng 45-60 minuto. Posible rin na magreseta ng vasopressin sa anyo ng mga prolonged intravenous infusions (0.4 IU / ml) nang hindi hihigit sa 2 oras.

Ang Vasopressin ay nagdudulot ng pagbaba sa mga coronary vessels. Bago ang pagpapakilala nito ay kinakailangan upang alisin ang isang electrocardiogram. Sa panahon ng pagbubuhos, maaaring lumitaw ang mga sakit ng tiyan ng tiyan, na sinamahan ng pag-alis ng bituka ng bituka, tagihawat ng mukha.

Ang temporal pagbaba sa daloy ng dugo sa portal ugat at presyon ng dugo ay nag-aambag sa pagbuo ng isang namuo sa nasira na ugat at itigil ang dumudugo. Ang pagbawas ng suplay ng dugo sa arterya sa atay na may sirosis ay hindi kanais-nais.

Sa paulit-ulit na paggamit, ang pagiging epektibo ng bawal na gamot ay nabawasan. Ang Vasopressin ay maaaring tumigil sa pagdurugo, ngunit dapat itong gamitin lamang bilang isang paunang lunas bago simulan ang paggamot sa iba pang mga pamamaraan. Kung ang pagdurugo ay sanhi ng mga sakit sa dugo clotting, ang vasopressin ay hindi gaanong epektibo.

Ang Nitroglycerin ay isang malakas na venous at moderately active arterial vasodilator. Ang paggamit nito sa kumbinasyon ng vasopressin ay maaaring mabawasan ang bilang ng mga pagsasalin ng dugo at ang dalas ng tumescent esophagus, ngunit ang saklaw ng mga epekto at pagkamatay ng ospital ay katulad ng sa vasopressin. Sa paggamot ng dumudugo varices ng lalamunan nitroglycerin ibinibigay intravenously (40 mg / min) o transdermally sa kumbinasyon sa vasopressin dosis ng 0.4 IU / ml. Kung kinakailangan, ang dosis ay nadagdagan upang magbigay ng systolic presyon ng dugo sa isang antas ng higit sa 100 mm Hg.

Ang Terlipressin ay isang mas matatag at pang-kumikilos na substansiya kaysa sa vasopressin. Ito ay ibinibigay na intravenously sa jet sa isang dosis ng 2 mg, at pagkatapos ay 1 mg bawat 4 na oras para sa 24 oras. Ang presyon sa esophageal varicose veins bumababa, na tumutulong upang ihinto ang dumudugo.

Ang Somatostatin ay nakakaapekto sa makinis na mga kalamnan at nagdaragdag ng paglaban sa mga arterya ng mga panloob na organo, sa gayon pagbawas ng presyon sa portal na ugat. Bilang karagdagan, pinipigilan nito ang pagkilos ng isang bilang ng mga vasodilating peptides, kabilang ang glucagon. Ito ay nagiging sanhi ng isang maliit na bilang ng malubhang epekto.

Sa isang kinokontrol na pag-aaral, ang dalas ng paulit-ulit na dumudugo ay nabawasan sa pamamagitan ng isang kadahilanan ng 2 kumpara sa na sa placebo-treat control group, ang dalas ng dugo transfusions at ang paggamit ng esophageal tamponade nabawasan ng kalahati. Sa mga pasyente ng grupo C sa Bata, ang gamot ay hindi epektibo. Sa isang pag-aaral, somatostatin ay mas mahusay kaysa sa vasopressin, tumigil dumudugo, sa isa pang ang mga resulta ay nagkakasalungatan. Sa pangkalahatan, ligtas at epektibo ang paggamot na may somatostatin bilang sclerotherapy.

Ang intravenous infusion ng bawal na gamot ay nakakaapekto sa sirkulasyon ng dugo sa mga bato at metabolismo ng tubig-asin sa mga tubula, samakatuwid, na may ascites, dapat itong maihatid nang may pag-iingat.

Ang Octreotide ay isang sintetikong analogue ng somatostatin, na nagbabahagi sa magkatulad na 4 amino acids. Ang kanyang T1 / 2 ay mas malaki (1-2 oras). Ito ay ipinapakita na sa paggamot ng talamak na dumudugo mula varices ng lalamunan, octreotide ay kasing ligtas at epektibo bilang sclerotherapy, ngunit hindi bawasan ang saklaw ng maagang pag-ulit ng dumudugo.

Naka-iskedyul na sclerotherapy ng esophagus

Ang naka-iskedyul na sclerotherapy ng varicose-dilated esophagus veins ay mas epektibo kaysa sa isang emergency, nagtangka upang ihinto ang pagdurugo. Ang mga iniksyon ay binibigyan sa isang pagitan ng 1 linggo hanggang sa ang lahat ng varicose-veins ay hindi na-thrombosed. Ang dalas ng paulit-ulit na dumudugo ay bumababa.

Sa pagitan ng 30% at 40% ng varicose veins pagkatapos ng sclerotherapy ay pinalaki taun-taon. Ang mga paulit-ulit na pamamaraan ay humahantong sa fibrotic esophagitis, kung saan ang mga ugat ng varicose ay napapawi, subalit ang mga varicose-dilated vein ng tiyan ay nagdaragdag at maaaring dumudugo patuloy.

Endoscopic ligation ng varicose-dilated veins

Ang pamamaraan na ginamit ay hindi naiiba mula sa ligation ng hemorrhoidal veins. Ang veins ay binadkad na may maliliit na nababanat na mga singsing. Sa mas mababang bahagi ng lalamunan, ang isang maginoo na gastoskopyo na may pangwakas na pagtingin ay ipinasok at isang karagdagang probe ang isinasagawa sa ilalim ng kontrol nito. Pagkatapos ang gastroscopy ay aalisin at maayos sa pagtatapos nito sa pamamagitan ng isang ligating device. Pagkatapos nito, ang gastroscope ay muling ipinakilala sa distal esophagus, ang isang varicose-dilated vein ay nakilala at nahukay sa luminaire lumen. Pagkatapos, sa pamamagitan ng pagpindot sa wire lever na naka-attach sa mga ito, ang isang nababanat na singsing ay ilagay sa ugat. Ang proseso ay paulit-ulit hanggang ang lahat ng varicose-dilated veins ay ligated. Sa bawat isa sa kanila magpataw mula 1 hanggang 3 rings.

Sclerotherapy ng varicose-veins

Prophylactic	Emergency	Naka-iskedyul
Hindi napatunayan ang pagiging mabisa	Kailangan ang karanasan Nagdudulot ng dumudugo Epekto sa kaligtasan ng buhay (?)	Ang namamatay mula sa dumudugo ay bumababa Maraming mga komplikasyon Ang pangako ng pasyente sa paggamot ay mahalaga Ang kaligtasan ng buhay ay hindi nagbabago

Ang pamamaraan ay simple at nagbibigay ng mas kaunting mga komplikasyon kaysa sa sclerotherapy, bagaman higit pang mga sesyon ay kinakailangan upang maghain ng varicose veins. Ang pinaka-karaniwang komplikasyon ay lumilipas na dysphagia; Inilarawan din ang pag-unlad ng bacteremia. Ang isang karagdagang probe ay maaaring maging sanhi ng pagbubutas ng lalamunan. Sa mga lugar kung saan ang mga singsing ay inilapat, ang mga ulser ay maaaring magkakasunod. Ang mga singsing ay kadalasan ay nawala, na nagdudulot ng napakalaking pagdurugo.

Ang ligation ng ring ay nagpapahintulot sa iyo na huminto sa matinding pagdurugo mula sa esophageal varices sa esophagus na hindi gaanong epektibo kaysa sa sclerotherapy, ngunit mas mahirap gawin sa mga kondisyon ng patuloy na pagdurugo. Pinipigilan nito ang paulit-ulit na mga episode ng dumudugo, ngunit hindi nakakaapekto sa kaligtasan. Ang pamamaraan na ito ay maaaring palitan sa pangkalahatan mas naa-access endoscopic sclerotherapy lamang sa mga pinasadyang mga sentro. Hindi ito maaaring isama sa sclerotherapy.

Emergency Surgery

Sa pagpapakilala ng sclerotherapy, vasoactive drugs, balloon tamponade at lalo na TSSH, ang paggamit ng kirurhiko ay mas madalas na ginagamit. Ang pahiwatig sa kanila ay higit sa lahat ang kawalan ng kakayahan ng lahat ng nakalistang pamamaraan ng paggamot. Ang pagdurugo ay maaaring maging epektibo na tumigil sa pamamagitan ng isang bypass emergency portocaval. Ang dami ng namamatay, pati na rin ang insidente ng encephalopathy sa postoperative period, ay mahalaga sa mga pasyente sa grupo C. Kung ang dumudugo ay napakalaking at recurs pagkatapos ng 2 pamamaraan ng sclerotherapy, ang TSS ay ang paraan ng pagpili. Ang mga alternatibong pamamaraan ng paggamot ay ang emergency na pagbuo ng mesentericocaval anastomosis, o ang pagpapataw ng isang makitid na (8 mm) portocaval shunt, o ang intersection ng esophagus.

Emergency intersection ng esophagus na may stapler

Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang anterior gastrosome ay ginaganap at ang aparatong ipinasok sa mas mababang ikatlo ng esophagus (Mga Larawan 10-59). Kaagad sa itaas ng cardia, isang ligature ay inilalapat, na kumukuha ng esophagus wall sa pagitan ng ulo at ng katawan ng patakaran ng pamahalaan. Pagkatapos ay i-stitch at i-cross ang esophagus wall. Ang aparatong may excised wall ng esophagus ay aalisin. Ang sugat ng tiyan at anterior tiyan pader ay sutured. Ang intersection ng lalamunan sa pamamagitan ng aparato palaging nagbibigay-daan upang ihinto ang isang dumudugo. Gayunman, isang-katlo ng mga pasyente ang namamatay sa panahon ng ospital mula sa kabiguan ng atay Ang intersection ng esophagus na may stapler ay naging isang kinikilalang paraan ng pagpapagamot ng dumudugo mula sa esophageal varices. Ang panahon ng pagpapatakbo ay maliit, ang dami ng namamatay ay mababa, mga komplikasyon ay kakaunti. Ang operasyon ay hindi ipinahiwatig para sa mga layuning prophylactic o regular. Sa loob ng 2 taon pagkatapos ng operasyon, ang mga ugat ng varicose ay karaniwang nagbalik-balik at kadalasang kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo.

Pag-iwas sa dumudugo pag-ulit

Paulit-ulit na dumudugo mula varices bubuo sa loob ng 1 taon sa 25% ng mga pasyente sa Group A, 50% - group B at 75% - Group C. Ang isang posibleng gamot sa pagpigil pamamaraan - appointment propranolol. Sa unang kinokontrol na pag-aaral, sa isang pangkat ng mga pasyente na may alkohol na cirrhosis ng atay na may malalaking varicose-dilated vein at isang kasiya-siyang pangkalahatang kalagayan, ang isang makabuluhang pagbawas sa dalas ng pagbalik ay ipinahayag. Ang data mula sa iba pang mga pag-aaral ay pinagtatalunan, na malamang na may kaugnayan sa uri ng cirrhosis at ang bilang ng mga alkoholiko na kasama sa pag-aaral. Sa decompensated cirrhosis, ang propranolol therapy ay hindi epektibo. Sinimulan ang susunod na paggamot, mas mahusay ang mga resulta, dahil ang mga pasyente mula sa pinakamataas na panganib na grupo ay namamatay na sa oras na ito. Sa mga pasyente na may mababang panganib, ang pagiging epektibo ng propranolol ay hindi naiiba mula sa sclerotherapy. Ang paggamit ng propranolol ay binabawasan ang panganib ng pag-ulit ng pagdurugo, ngunit malamang na may kaunting epekto sa kaligtasan ng buhay, nabibigyang-katwiran ito sa gastropathy ng portal. Ang kumbinasyon ng nadolol at isosorbide mononitrate ay mas epektibo kaysa sa sclerotherapy, binabawasan ang panganib ng pag-ulit ng dumudugo.

Ang nakaplanong sclerotherapy ng varicose-extended veins ng esophagus ay isinasagawa sa lingguhang mga pagitan hanggang sa ang lahat ng mga veins ay thrombosed. Karaniwan, mula sa 3 hanggang 5 na pamamaraan ay kinakailangan, maaari itong isagawa sa isang outpatient na batayan. Pagkatapos ng sclerosing, ang madalas na endoscopic observation at paulit-ulit na injections ng mga bawal na gamot ay hindi ipinahiwatig, dahil hindi nila taasan ang kaligtasan ng buhay. Ang sclerotherapy ay dapat gumanap lamang sa mga pagbalik ng pagdurugo. Ang naka-iskedyul na esophageal sclerotherapy ay binabawasan ang dalas ng dumudugo na pag-ulit at ang pangangailangan para sa mga pagsasalin ng dugo, ngunit hindi nakakaapekto sa kaligtasan ng buhay sa pang-matagalang.

Kung ang sclerotherapy ay hindi epektibo, bilang isang sukatan ng emergency help resort sa shunting - ang pagbuo ng isang portocaval o splenorenal shunt o sa TSSH.

portosystemic maglipat

Portosystemic maglipat ginanap upang mabawasan ang presyon sa portal ugat, hepatic mapanatili ang pangkalahatan at sa partikular, ang daloy portal ng dugo at, pinaka-mahalaga, upang mabawasan ang panganib ng hepatic encephalopathy complicating portal Alta-presyon. Wala sa mga kasalukuyang pamamaraan ng shunting ang nagpapahintulot sa iyo na ganap na makamit ang layuning ito. Ang kaligtasan ng buhay ng mga pasyente ay natutukoy sa pamamagitan ng functional reserve ng atay, dahil matapos ang shunting ang hepatic-cellular function worsens.

portocaval shunt vanie

Noong 1877, unang nagsagawa si Eck ng portocaval shunting sa mga aso; Sa kasalukuyan ito ay ang pinaka-epektibong paraan ng pagbabawas ng portal hypertension.

Ang ugat ay konektado sa mababa vena cava o sa dulo sa gilid na may portal ligation veins, o gilid sa gilid, nang hindi nakakagambala nito pagpapatuloy. Ang presyon sa portal at mga ugat na veins bumababa, at ang daloy ng dugo ay nagdaragdag sa hepatic artery.

Ang posibleng pagkabit sa end-to-side ay nagbibigay ng mas maliwanag na pagbawas sa presyon sa portal ugat, mga 10 mmHg. Sa teknikal, ang operasyon na ito ay mas madali.

Sa kasalukuyan portacaval paglilipat ay inilapat bihira, dahil ito ay madalas na kumplikado sa pamamagitan encephalopathy. Ang pagkawala ng daloy ng dugo ng hepatic ay nakakabawas sa pag-andar ng atay. Ito ay kumplikado sa kasunod na paglipat ng organ na ito. Sa pamamagitan ng pagpapataw portocaval maglipat pa ring resort matapos ihinto ang dumudugo, may magandang functional reserve ng atay, sa kawalan ng mga pagkakataon upang obserbahan ang mga pasyente sa isang dalubhasang center o kung mayroong isang panganib ng dumudugo mula sa mga ugat na veins ng tiyan. Ipinapakita rin nito ang mga paunang yugto bilirnogo pangunahing sirosis, katutubo hepatic fibrosis na may isang pag-andar ng buo hepatocytes at pag-abala ng portal ugat sa target atay.

Matapos ang bypass portocaval, ang probabilidad ng ascites, ang kusang baktirya peritonitis at hepatorenal syndrome ay bumababa.

Sa pagtatasa ng mga pahiwatig para sa bypass surgery ay mahalaga indikasyon ng isang kasaysayan ng dumudugo mula sa esophageal ugat na veins, ang pagkakaroon ng portal Alta-presyon, ugat na lagusan pangangalaga, edad mas bata pa sa 50 taon, ang kawalan ng isang kasaysayan ng mga episode ng hepatic encephalopathy, na kabilang sa pangkat A o B sa mga Bata. Sa mga pasyente na mas matanda kaysa sa 40 taon, ang kaligtasan ng buhay rate pagkatapos ng pagtitistis at mas mababa kaysa sa 2-fold mas mataas na saklaw ng encephalopathy.

Mesentericovascular shunting

Sa mesentericocaval shunting, isang shunt na ginawa ng isang dacron prosthesis ay sutured sa pagitan ng superior mesenteric at mababa vena cava.

Ang pamamaraan ng pagpapatakbo ay simple. Ang lumen ng portal vein ay hindi malapit, ngunit ang daloy ng dugo sa kahabaan nito ay hindi gaanong mahalaga. Sa paglipas ng panahon, madalas na nangyayari ang paglitaw ng paglilipat, at pagkatapos ay maaaring mangyari ang dumudugo na pag-ulit. Ang Mesentericocaval shunt ay hindi kumplikado sa pag-transplant sa atay sa hinaharap.

Selective "distal" splenorenal shunting

Kapag pili shunting splenorenal krus ugat na veins sa gastro-esophageal kantong rehiyon, na nagreresulta sa dugo ay nakadirekta sa pamamagitan ng maikling gastrointestinal lapay ugat sa lapay ugat anastomose kaliwa bato. Ito ay ipinapalagay na daloy ng dugo sa ugat na lagusan sa parehong oras mananatiling, ngunit, bilang ito naka-out, ito ay hindi nangyayari.

Ang paunang resulta ng operasyon ay kasiya-siya; Ang dami ng namamatay ay 4.1%, ang insidente ng encephalopathy ay 12%, at ang 5-year survival rate ay 49%. Sa kasunod na mas malaking randomized pag-aaral sa mga pasyente na may alkohol sirosis natagpuan na ang dami ng namamatay rate at ang mga saklaw ng encephalopathy ito ay hindi naiiba mula sa mga kahalintulad na mga indeks sa nonselective splenorenal shunting. Sa di-alkohol na cirrhosis, mas kanais-nais na mga resulta ang nakuha, lalo na sa mga kaso kung saan ang mga ugat ng veins ng tiyan ang pangunahing problema. Higit pa rito, application ng ang paraan ay nabigyang-katarungan kapag dinudugo mula sa ugat na veins sa schistosomiasis, portal Alta-presyon netsirroticheskoy na may pinahusay na lapay ugat. Ang operasyon ay hindi makagambala sa kasunod na paglipat ng atay.

Ang pamamaraan ng distal splenorenal shunting ay kumplikado, at ang mga surgeon na nagmamay-ari nito ay kakaunti.

Pangkalahatang mga resulta ng portosystemic shunting

Sa low-risk group, ang rate ng pagpapatakbo ng mortalidad ay humigit-kumulang sa 5%. Sa high-risk group, umabot ito ng 50%.

Kapag ang operasyon ay isinasagawa sa portal ugat na nasira ng proseso ng pathological, ang paglilipat ay madalas na sarado; ang komplikasyon na ito ay madalas na nagtatapos sa kamatayan, ang dahilan kung bakit kadalasang kabiguan ng atay.

Sa normal na paggana ng portocaval anastomosis, ang dulo ay inilalapat sa gilid, dumudugo mula sa varicose-dilated esophagus at tiyan ay mapigilan.

Pagkatapos ng bypass, ang mga venous collaterals ng anterior wall ng tiyan ay nawawala, at ang laki ng pali ay bumababa. Sa pamamagitan ng endoscopy pagkatapos ng 6-12 buwan, ang varicose veins ay hindi nagbubunyag.

Kung ang paglilipat ay nonselective, ang parehong presyon ng portal at pagbaba ng daloy ng dugo ng hepatic. Bilang resulta, lumalala ang pag-andar ng atay.

Sa postoperative period, ang jaundice ay madalas na bubuo dahil sa hemolysis at may kapansanan sa pag-andar sa atay.

Ang pagbaba sa presyon sa portal vein sa background ng pagpapanatili ng isang mababang antas ng albumin nagiging sanhi ng edema ng ankles. Ang pagtaas sa output ng puso, kasama ang pagkabigo sa puso, ay maaari ring maglaro ng isang papel sa pag-unlad nito.

Ang pagpasa ng paglilipat ay sinusubaybayan ng ultrasound, CT, MRI, Doppler ultrasound o angiography.

Ang hepatikong encephalopathy ay maaaring lumilipas. Sa 20-40% ng mga kaso, nagkakaroon ng mga pagbabago sa talamak at sa mga ikatlong bahagi ng mga kaso - mga pagbabago sa pagkatao. Ang kanilang dalas ay mas mataas ang mas malaki ang lapad ng paglilipat. Malamang na ang kanilang pag-unlad na may pag-unlad ng sakit sa atay. Ang encephalopathy ay mas karaniwan sa matatandang pasyente.

Bilang karagdagan, ang shunting ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng paraplegia dahil sa myelopathy, parkinsonism at sintomas ng paglahok ng cerebellar.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunting

Ang unang pagtatangka upang lumikha ng mga intrahepatic portosystemic shunts sa mga aso at sa mga tao ay hindi naging matagumpay, dahil ang komunikasyon sa pagitan ng hepatic at portal veins na nilikha sa tulong ng isang lobo ay mabilis na isinara. Posible ang pagpapanatili ng patayan ng paglilipat kapag gumagamit ng isang pagtuwid na stem Palmaz, na naka-install sa pagitan ng intrahepatic branch ng portal ugat at sangay ng hepatikong ugat.

Karaniwan, ginagampanan ang TSS upang ihinto ang pagdurugo mula sa mga ugat ng varicose ng lalamunan o tiyan. Gayunpaman, bago gamitin ang paraan ng paggamot na ito, kinakailangan na maging kumbinsido sa kabiguan ng iba pang mga pamamaraan, sa partikular na sclerotherapy at ang pagpapakilala ng mga bawal na gamot na vasoactive. Sa patuloy na pagdurugo, ang mga resulta ay hindi nakapanghihilakbot. Ang pamamaraan ay ginanap sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam pagkatapos ng pangunahin sa mga sedatives. Sa ilalim ng pangangasiwa ng ultratunog, ang bifurcation ng portal vein ay napansin. Sa pamamagitan ng jugular vein, ang gitnang hepatic vein ay catheterized, at ang karayom ay dumaan sa catheter na ito sa branch ng portal vein. Ang isang karayom ay ipinasok sa pamamagitan ng karayom at isang catheter ay ipinasok sa pamamagitan nito. Ang karayom ay inalis at ang gradient sa presyon sa portal vein ay natutukoy. Ang puncture channel ay pinalaki na may isang lobo, na sinusundan ng angiography. Pagkatapos ay ipasok ang metal balloon straightening stent Palmaz o self-expanding metal stent Wallstent, na may lapad na 8-12 mm. Ang diameter ng stent ay napili upang ang gradient ng presyon ng portal ay mas mababa sa 12 mm Hg. Kung ang portal hypertension ay napanatili, parallel sa unang isa, maaari kang mag-install ng isang pangalawang stent. Ang buong pamamaraan ay ginagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng ultrasound. Ito ay tatagal ng 1-2 oras. Ang TSSH ay hindi makagambala sa kasunod na paglipat ng atay.

Ang TVPSH ay isang komplikadong komplikadong interbensyon. Sa sapat na karanasan ng kawani, maaari itong maisagawa sa 95% ng mga kaso. Gayunpaman, ayon sa isang pag-aaral, ang mga teknikal na paghihirap, maagang pag-ulit ng dumudugo, stenosis at trombosis ng paglilipat ay nangangailangan ng muling TBT sa panahon ng isang ospital ng pasyente sa 30% ng mga kaso. Sa 8% ng mga kaso, kahit na pagkatapos ng paulit-ulit na interbensyon, hindi posible na itigil ang pagdurugo.

Ang mortality sa stent ay mas mababa sa 1%, at kabagsikan sa loob ng 30 araw - mula sa 3% hanggang 13%. Ang interbensyon ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo - intra-tiyan, biliary o sa ilalim ng capsule ng atay. Posible upang ilipat ang stent, at ang Wallstent stent ay dapat na stretched sa kanyang dating estado sa isang loop.

Ang isang impeksiyon ay madalas na nabubuo, na maaaring humantong sa kamatayan. Ang mga antibiotiko ay dapat na ipangasiwaan ng prophylactically. Kung ang bato dysfunction at pagkatapos ng intravenous iniksyon ng isang malaking halaga ng kaibahan ahente, ng bato pagkabigo maaaring bumuo. Ang bakal na bakal ng stent ay maaaring makapinsala sa mga pulang selula ng dugo at maging sanhi ng intravascular hemolysis. Kung ang stent ay hindi tama na nakapasok sa tamang arterya ng hepatic, nagkakaroon ng atay infarction. Ang hyperplenism pagkatapos ng shunting ay nananatiling.

Stenosis at stent occlusion. Ang mababang gradient sa presyon sa pagitan ng portal at ang hepatikong ugat ay nagtataguyod ng pag-unlad ng occlusion. Ang pinakamahalagang dahilan sa pagsasara ng stent ay ang mababang daloy ng dugo kasama nito. Mahalaga na kontrolin ang patent patent sa dinamika. Magagawa ito sa pamamagitan ng regular na portography o Doppler at dyupleks na ultratunog, na nagbibigay ng semi-quantitative assessment sa pagganap na estado ng paglilipat. Ang pagkaantala ng paglilipat ay kadalasang humahantong sa isang pagbabalik ng pagdurugo mula sa varicose-dilated veins.

Ang maagang stent occlusion ay sinusunod sa 12% ng mga kaso, kadalasang dahil sa trombosis at nauugnay sa mga teknikal na problema sa pag-install nito. Ang mga natapos na okasyon at stenosis ay nauugnay sa labis na pagbabago sa intima ng site ng hepatikong ugat na konektado sa stent. Mas madalas na nangyari ito sa mga pasyente ng grupo C sa Bata. Ang stenosis at occlusion ng stent ay bumuo sa isang third ng mga pasyente para sa 1 taon at dalawang-ikatlo para sa 2 taon. Ang dalas ng mga komplikasyon ay depende sa pagiging epektibo ng diagnosis. Kapag ang stent ay occluded, rebisyon nito ay ginanap sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Maaari mong palawakin ang lumen ng stent sa pamamagitan ng percutaneous catheterization o mag-install ng isa pang stent.

Itigil ang dumudugo. Binabawasan ng TSSH ang presyon ng portal sa pamamagitan ng humigit-kumulang na 50%. Kung dumudugo ay sanhi ng portal hypertension, pagkatapos ay tumitigil ito kahit na kung ang dumudugo ugat ay naisalokal sa esophagus, tiyan o bituka. Ito ay lalong mahalaga para sa dumudugo na hindi hihinto sa matapos sclerotherapy at nangyayari laban sa isang background ng nabawasan ang pag-andar ng atay. Mas epektibong binabawasan ng TVSH ang dalas ng pagdurugo ng pag-ulit kaysa sa sclerotherapy, ngunit ang epekto nito sa kaligtasan ay hindi gaanong mahalaga. Ang dalas ng pag-ulit ng dumudugo pagkatapos ng 6 na buwan ay mula sa 5% hanggang 19%, at pagkatapos ng 1 taon - 18%.

Encephalopathy pagkatapos ng TSSH. Ang pagpapataw ng isang di-pumipili na portosystemic shunt magkabilang panig ay nagdudulot ng pagbaba sa supply ng dugo ng portal sa atay, kaya ang pag-andar ng atay ay lumala pagkatapos ng TSSH. Hindi nakakagulat na ang saklaw ng encephalopathy pagkatapos ng interbensyon na ito ay halos pareho (25-30%), tulad ng pagkatapos ng pag-aalis ng portocaval shunting. Sa 9 sa 30 mga pasyente na may itinatag na stent 24 episodes ng hepatic encephalopathy ay nabanggit, at sa 12% sila ay lumitaw na de novo. Ang panganib ng pagbuo ng hepatic encephalopathy ay depende sa edad ng pasyente, ang grupo ng Bata at ang laki ng paglilipat. Ang encephalopathy ay pinaka binibigkas sa unang buwan pagkatapos ng operasyon. Sa pamamagitan ng kusang pagsasara ng stent, bumababa ito. Maaari itong mabawasan sa pamamagitan ng pag-install ng isa pang stent ng mas maliit na sukat sa gumagana ng intrahepatic stent. Ang lumalabas na encephalopathy ay isang indikasyon para sa paglipat ng atay.

Ang hyperdynamic na uri ng sirkulasyon ng dugo, katangian ng cirrhosis, ay pinalubha pagkatapos ng TSSH. Ang puso output at dami ng nagpapalipat-lipat ng dugo. Posibleng pagwawalang-kilos ng dugo sa mga panloob na organo. Kung ang pasyente ay naghihirap mula sa magkakatulad na sakit sa puso, maaaring gumaling ang kabiguan ng puso.

Iba pang mga indications. Ang intrahepatic stent, na itinatag sa TSSH, na bumubuo ng isang portosystemic shunt, ang superimposed end sa gilid, ay ginagawang posible upang mabawasan ang ascites sa mga pasyente ng Group B ng Bata. Gayunpaman, sa mga kontroladong pag-aaral, ito ay hindi mas epektibo kaysa sa mga tradisyonal na paggamot, at hindi nadagdagan ang kaligtasan.

Sa hepatorenal syndrome, pinahusay ng TSSH ang kalagayan ng mga pasyente at pinatataas ang kanilang mga pagkakataong naghihintay ng pag-transplant sa atay.

Epektibo ang TVSH sa ascites at talamak na syndrome ng Budd Chiari.

Mga konklusyon. Ang TSSH ay isang epektibong paraan ng pagpapahinto ng talamak na dumudugo mula sa mga ugat ng veins ng esophagus at tiyan na may hindi epektibong sclerotherapy at vasoactive na droga. Ang paggamit nito sa paulit-ulit na pagdurugo mula sa varicose-esophageal veins ng lalamunan ay maaaring marahil ay limitado sa mga kaso ng hepatiko-cell failure kung saan ang pag-transplant sa atay ay binalak.

Ang pamamaraan ay kumplikadong komplikado at nangangailangan ng isang tiyak na halaga ng karanasan. Ang patuloy na therapeutic effect ay nahahadlangan ng mga komplikasyon tulad ng stent occlusion at pag-unlad ng hepatic encephalopathy. Ang TSSH ay isang mas simpleng paraan ng paggamot at nagiging sanhi ng mas kaunting mga komplikasyon kaysa sa pag-opera ng operasyon ng portosystemic shunt. Ito ay maaaring inaasahan na ang mga komplikasyon sa pang-matagalang pagkatapos ng stent placement ay magiging katulad sa mga naobserbahan sa pag-insert ng surgical shunt.

Pag-transplant sa atay

Sa cirrhosis ng atay at pagdurugo mula sa mga ugat na varicose, ang sanhi ng kamatayan ay hindi maaaring maging hemorrhage mismo, ngunit kakapusan sa atay-cell. Sa mga kasong ito, ang tanging paraan ay ang pag-transplant sa atay. Ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng paglipat ay hindi nakasalalay sa kung ang sclerotherapy o portosystemic shunting ay ginanap bago. Ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng sclerotherapy na may kasunod na pag-transplant sa atay ay mas mataas kaysa lamang pagkatapos ng sclerotherapy. Ito ay maaaring dahil sa ang katunayan na ang mga pasyente na may mas mababang panganib ay ipinadala sa mga sentro ng transplant. Ang hindi matatag na pagdurugo mula sa mga ugat ng varicose at ang terminal stage ng sakit sa atay ay isang indikasyon para sa paglipat ng organ na ito.

Ang naunang ipinataw na portocaval shunt technically hampers transplantation, lalo na kung manipulasyon ay ginanap sa gate ng atay. Ang splenorenal at mesentericocaval shunt, pati na rin ang TSSH, ay hindi isang kontraindiksyon sa pag-transplant sa atay.

Pagkatapos ng paglipat, karamihan sa mga hemodynamic at humoral na pagbabago na sanhi ng sirosis ay nababaligtad. Ang daloy ng dugo sa di-paresang ugat ay normal na dahan-dahan, na nagpapahiwatig ng mabagal na pagsasara ng mga collaterals ng portal.

Parmakolohiko epekto sa daloy ng dugo sa portal ugat

Portal Alta-presyon syndrome - isa manipestasyon type hyperdynamic sirkulasyon na may isang pagtaas sa para puso output at isang pagbaba sa paligid pagtutol. Ang syndrome na ito ay makabuluhang nagbabago sa aktibidad ng autonomic nervous system. Ang paglahok ng iba't ibang mga kadahilanang hormonal ay nagpapahiwatig ng posibilidad ng mga epekto ng pharmacological sa ilang mga manifestations ng portal hypertension. Theoretically presyon (at daloy ng dugo) sa ugat na lagusan maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagbabawas ng para puso output, mababawasan ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng vasoconstriction ng mga laman-loob, mga laman-loob ng kulang sa hangin pagluwang, intrahepatic vascular paglaban pagbawas o wakas portocaval surgical bypass. Dapat itong nagsusumikap upang mapanatili ang supply ng dugo sa atay at pag-andar nito ay samakatuwid higit na mabuti paraan ng presyon ng pagbabawas sa pamamagitan ng pagbabawas vascular paglaban kaysa sa pamamagitan ng pagbabawas ng daloy ng dugo.

Nabawasan ang output ng puso

Ang mga pagbawas sa output ng puso ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pag-block sa beta 1-adrenoceptors ng myocardium. Bahagyang, ang epekto na ito ay ibinigay ng propranolol. Metoprolol at atenolol - cardioselective blockers - bawasan ang presyon sa portal vein mas mahusay kaysa propranolol.

Pagbawas ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng portal na ugat

Ang paggamit ng vasopressin, terlipressin, somatostatin at propranolol, na nagiging sanhi ng vasoconstriction sa mga internal organs, ay napag-usapan na.

Portal at intrahepatic vasodilators

Ang makinis na mga kalamnan ng portal na vein ay naglalaman ng beta _1- adrenoreceptors. Marahil, ang maxima ng portositem collaterals ay pinalawak na, ang muscular layer sa kanila ay hindi maganda ang binuo. Ang mga ito ay mahina kaysa sa malalaking veins, tumugon sila sa vasodilating stimuli. Ang isang makabuluhang pagbawas sa mga vessel ng portal system ay nagiging sanhi ng serotonin, kumikilos sa pamamagitan ng S2-receptors. Ang sensitivity ng collaterals sa serotonin ay maaaring tumaas. Ang serotonin inhibitor ketanserin ay nagiging sanhi ng pagbaba sa presyon ng portal na may sirosis. Ang malawak na paggamit nito bilang isang antihypertensive na gamot ay pinigilan ng mga epekto, kabilang ang encephalopathy.

Sa cirrhosis ng atay, posible ring maimpluwensyahan ang tono ng mga kalamnan ng venous wall. Sa isang nakahiwalay na masarap na atay ipinakita na ang pagtaas ng vascular resistance sa portal vein ay maaaring mabawasan ng mga vasodilators, kabilang ang prostaglandin E ₁ at isoprenaline. Tila, ang kanilang aksyon ay nakadirekta sa pagkontra myofibroblasts. Ang pagbaba sa presyon ng portal ay posible kapag ang pagkuha ng nitroglycerin, 5-isosorbide dinitrate o mononitrate at marahil ay dahil sa systemic vasodilation. Bilang karagdagan, ang mga gamot na ito ay nagiging sanhi ng isang bahagyang pagbaba sa intrahepatic na pagtutol sa nakahiwalay na atay at sa cirrhosis.

Ito ay ipinapakita na verapamil - isang blocker ng kaltsyum channels - binabawasan ang gradient presyon sa portal ugat at intrahepatic pagtutol. Gayunman, ang epekto na ito ay hindi mapapatunayan sa appointment ng mga pasyente na may cirrhosis ng atay. Ang alkohol na cirrhosis ay nagdaragdag sa aktibidad ng nagkakasundo na nervous system. Ang intravenous administration sa mga pasyente na may alkohol cirrhosis ng clonidine - agonist a-adrenergic receptor ng central action - na humantong sa isang pagbaba sa postsynusoidal vascular paglaban. Ang pagbawas ng systemic na presyon ng dugo ay naglilimita sa paggamit ng gamot na ito.

Konklusyon: Kontrol sa pharmacological

Ang ugnayan sa pagitan ng cardiac output, paglaban ng sistema at daloy ng dugo at paglaban ng portal at daloy ng dugo ay hindi madaling masuri. Sa pagitan ng daloy ng dugo ng arterya ng hepatiko at ang daloy ng daloy ng portiko ay may kapalit na mga relasyon - ang pagtaas sa isa ay nangangailangan ng pagbawas sa isa pa.

Sa hinaharap, mas naaangkop na gamot para sa paggamot ng portal hypertension ay maaaring inaasahan.

[1], [2], [3], [4]