Restenosis

Ang restenosis ay ang pag-unlad ng isang paulit-ulit na pagpapaliit ng 50% o higit pa sa site ng percutaneous coronary intervention. Ang restenosis ay kadalasang sinamahan ng isang pagbabalik ng angina, na madalas ay nangangailangan ng paulit-ulit na pamamagitan. Nang umunlad ang PCI, ang insidente ng restenosis ay nabawasan, bilang karagdagan, nagbago ang karakter nito.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenosis pagkatapos ng transluminal balloon coronary angioplasty (TBA)

Matapos isagawa ang TBA, ang insidente ng restenosis sa unang 6 na buwan. Ay 30-40%. Ang pangunahing mekanismo ng kanyang pag-unlad ay isang lokal na negatibong remodeling ng sasakyang-dagat, na kung saan ay ngunit isang bagay ng katotohanan, ay ang elastic spadenie lumen ng artery, ang lobo pinalawak sa panahon ng procedure. Ang isang relatibong papel ay nilalaro din ng lokal na trombosis at walang pag-unlad. Maglaan ng clinical (type 2 diabetes mellitus, talamak coronary syndrome (ACS), restenosis kasaysayan), angiography (LAD sugat, maliit diameter sasakyang-dagat, talamak kabuuang hadlang (HTO), mahabang sugat, degenerated ugat grafts) at paggamot (high natitirang stenosis, maliit na daluyan ng diameter pagtaas bilang isang resulta ng lobo inflation) panganib kadahilanan para sa restenosis pagkatapos TBCA. Sa kaso ng restenosis, bilang isang patakaran, ang paulit-ulit na interbensyon ay ginaganap. Ang tagumpay ng paulit-ulit na TBA sa lugar ng restenosis ay maihahambing sa unang pamamaraan. Gayunpaman, sa bawat kasunod na TBCA para sa restenosis, ang panganib ng pag-ulit ng restenosis ay tataas nang malaki. Pagkatapos ng ikatlong pagtatangka, umabot ito ng 50 -53%. Bilang karagdagan, sa bawat pagsasagawa ng paulit-ulit na TBA, ang pagbubuo ng restenosis ay mas malinaw kaysa sa una. Panganib kadahilanan para sa pag-unlad ng restenosis pagkatapos ng isang pangalawang TBCA para restenosis mga unang bahagi ng hitsura ng unang restenosis (60-90 araw pagkatapos ng procedure), PNA pagkatalo mnogososudistos sugat, ang pagkakaroon ng type 2 diabetes mellitus, hypertension, angin, pati na rin ang maramihang mga inflation balloon sa unang pamamaraan. Given ang mataas na saklaw ng restenosis, at ang mga mekanismo ng pag-unlad nito sa klinikal na kasanayan ay ipinakilala coronary stents, na theoretically ay dapat may eliminated ang isang negatibong vascular remodeling pagkatapos TBCA.

Ang unang mga pag-aaral na nagpakita ng pagiging epektibo ng paggamit ng mga stent ay inilathala noong 1993, ang pag-aaral ng STRESS at MANUNURI. Sa BENESTENT ito kasama 516 mga pasyente na may bagong na-diagnosed stenosis sa coronary arteries na may diameter mas malaki kaysa sa 3 mm, na kung saan ay randomized sa dalawang grupo: regular TBCA (n = 257) TBCA at isang stent (n = 259). Pagkatapos ng 3 taon, ang rate ng restenosis sa angiography sa conventional TBCA group ay 32%, at sa stent group - 22%. Ang pagbaba ng kamag-anak sa insidente ng restenosis ay 31% (p <0.01). Sa stenting grupo ay ring babaan ang pangangailangan para sa mga umuulit revascularization ng myocardium (10 vs 20,6% sa grupo ng mga normal na TBCA; p <0.01), na kung saan ay kaugnay na sa isang mas mababang saklaw ng pag-ulit ng anghina in stenting band.

Ayon STRESS mga pag-aaral (n = 407) sa stenting group (n ~ 205) restenorirovaniya dalas ay mas mababa kaysa sa maginoo TBCA group (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (p <0.01 ). Ang bentahe ng paggamit ng isang maginoo angioplasty stents bago sa kaso ng restenosis sa mga site ng TBCA REST ay nagpakita sa isang pag-aaral kung saan 383 mga pasyente na may restenosis ay randomized sa stenting o muling percutaneous transluminal coronary angioplasty. Angiographically detectable restenosis ay mas mababa ng 18% sa stent (18 vs 5,32%; p <0.03). Paulit-ulit myocardial revascularization, na kung saan ay isang tagapagpahiwatig ng mga clinically makabuluhang restenosis Kinakailangan din makabuluhang mas mababa sa grupo ng mga pasyente na sumasailalim sa stenting (10 vs 27%, p <0.001). Kaya, ang pinakamahusay na mga resulta sa ang application ng stenting ay napatunayan hindi lamang sa katutubong arteries, ngunit din sa kaso ng interbensyon para sa restenosis pagbuo matapos TBCA.

Restenosis pagkatapos ng pagtula ng walang takip na stent (NPC)

Kahit uncoated coronary stents ay may nabawasan ang mga saklaw ng restenosis kung ihahambing sa TBCA 30-40%, 17 -32% ng mga pasyente, kahit na pagkatapos ng stenting restenosis na binuo sa loob ng stent, na nangangailangan ng revascularization. Ang mekanismo ng pag-unlad ng intrinsic stenosis (HRV) ay naiiba mula sa na sa TBA. Pagkatapos stenting restenosis pangunahing kontribusyon sa paggawa ng neointima pagbuo, sa halip na mga negatibong remodeling tulad ng sa TBCA, na sa pagtatanim site ng stent halos absent. Ang Neointima ay nabuo sa pamamagitan ng paglipat at paglaganap ng makinis na mga selula ng kalamnan na gumagawa ng isang extracellular matrix, na kasama ang mga selula ay ang neointima. Bilang karagdagan, ang pagtitiyaga ng isang thrombus sa site ng stenting ay mahalaga din sa mga pasyente ng diabetes.

Ang pangunahing pag-uuri-stent stenosis (HRV) ay ang pag-uuri ipinanukalang Mehran, na kasama ang apat na uri depende sa lawak at tindi ng sugat sa: HRV ko type - mga lokal na (<10 mm haba), II-type - nagkakalat (> 10 mm ang haba), III-type - proliferative (> 10 mm at pagpapalawak na lampas sa stent) at uri ng IV - HRV na humahantong sa occlusion. Ang unang uri ay nahahati sa subtypes depende sa lokasyon sa stent: 1a - ang liko o sa pagitan ng stent, 1b - edge, 1c - sa loob ng stent, 1d - multifocal.

Panganib kadahilanan para sa pag-unlad ng WMD mga interbensyon pas ugat grafts, talamak occlusions, estuarine lesyon, maliit na sasakyang-dagat diameter, ang pagkakaroon ng mga tira-tirang stenosis, stenting tungkol WMD, maliit postprotsedurny sasakyang-dagat diameter, ang PNA pagkatalo, ang mahusay na haba ng stent, ang pagkakaroon ng diabetes, pagtatanim ng maramihang mga stents sa isang solong pagkatalo . May mga indications ng impluwensiya ng genetic kadahilanan, sa partikular glycoprotein IIIa polymorphism at gene pagbago ng methylenetetrahydrofolate reductase - gene encoding interleukin-1. Sa kaso ng edge-stent restenosis ay isang pangunahing panganib kadahilanan para sa atherosclerotic sugat ipinahayag sa stentiruemom segment.

Mahalaga, ang restenosis ay nangyayari sa loob ng unang 6-8 na buwan. Pagkatapos ng percutaneous coronary intervention. Sa karamihan ng mga pasyente sa paligid ng parehong oras, may mga klinikal na sintomas. Karaniwan, ang HRV ay nagpapakita ng sarili bilang isang pagbabalik sa dati ng angina pectoris. Mas madalas (11-41% ng mga kaso) mayroong hindi matatag na angina. Sa 1-6% ng mga pasyente, lumilikha ang AMI. Kaya, ang pinaka-karaniwang sanhi ng angina sa 1-6 na buwan. Pagkatapos ng stenting ay ang pagbuo ng HRV, na, bilang isang panuntunan, ay nangangailangan ng isang paulit-ulit na revascularization. Mayroong ilang mga paraan ng paggamot ng HRV. Ito ay posible upang magsagawa ng ordinaryong TBCA, na hahantong sa karagdagang pagsisiwalat ng stent (56% na pagtaas ng kontribusyon sa ang pangwakas na lapad ng sasakyang-dagat), at din pushes ang mga cell sa pamamagitan ng stent neointima (44% kontribusyon sa ang pangwakas na pagtaas sa diameter). Gayunpaman, para sa karamihan, ang residual restenosis ay sinusunod sa site ng interbensyon (isang average na 18%). Bukod dito, pagkatapos ng TBCA revascularization ay kinakailangan sa 11% ng mga kaso, madalas sa mga pasyente na may multivessel sakit, mababang kaliwa ventricular pagbuga fraction, sa kaso ng mga pamamagitan sa kulang sa hangin shunts ang una o unang bahagi ng pangyayari ng HRV. Ang panganib ng pagbuo ng pabalik-balik na HRV pagkatapos ng TBCA ay depende rin sa uri ng sugat at mga saklaw mula sa 10% sa kaso ng lokal na restenosis hanggang 80% sa isang invasive occlusion. Ang pagpapalaganap ng NPC bilang lugar ng HRV ay hindi binabawasan ang panganib ng pag-ulit nito kumpara sa tanging TBA.

Ang ikalawang paraan ay sa paggamot ng HRV brachytherapy, na kung saan comprises pangangasiwa ng radioactive mapagkukunan lumen ng coronary arteries, na pumipigil sa paglaganap ng makinis na mga cell ng kalamnan at naaayon mabawasan ang panganib ng restenosis. Gayunpaman, ang mataas na halaga ng mga kagamitan, ang teknikal na pagiging kumplikado ng pamamaraan at ang mas mataas na dalas ng late stent thrombosis (TC) halos ganap na ibinukod na brachytherapy mula sa klinikal na paggamit.

Ang rebolusyonaryong sandali ng paggamot ng VRS ay ang pagpapakilala ng mga stent na nagpapalabas ng droga. Kung ikukumpara sa mga katutubong NAP kung sakaling sila ay mabawasan ang arterial 70-80% panganib ng HRV unang data sa SLP birtud sa mga pasyente na may naka binuo HRV ay natamo sa mga pasyente magrehistro Taxus III, kung saan paglalapat SPG1 sa mga pasyente pagkatapos ng 6 na buwan. Ang rate ng pag-ulit ng HRV ay 16% lamang, na mas mababa kaysa sa mga nabanggit na pag-aaral sa TBA. Sa TRUE register, na kasama ang mga pasyente pagkatapos ng pagtatanim ng ATP para sa restenosis ng NPC, pagkatapos ng 9 buwan. Ang paulit-ulit na revascularization ay kinakailangan ng mas mababa sa 5% ng mga pasyente, pangunahin sa diabetes at ACS. TROPICAL pag-aaral kung ikukumpara ang mga saklaw ng restenosis sa mga pasyente pagkatapos ng pagtatanim sa mga site ng restenosis DES Data Research GAMMA ko at GAMMA II, kung saan E bilang paraan ng paggamot inilapat brachytherapy. Pagkatapos ng 6 na buwan. Ang saklaw ng restenosis ay mas makababa sa pangkat ng ATP (9.7 vs 40.3%, p <0.0001). Mahalaga, ang dalas ng stent trombosis, myocardial infarction din ay mas mababa sa grupo ng ATP (TS 0.6% vs 3.9; p = 0.08; MI - 1,8 vs 9,4%; p = 0.004). Ang bentahe ng ATP bago brachytherapy ay nakumpirma sa isang randomized SISR pag-aaral kung saan 384 mga pasyente na may itinatag HRV sa HPC ay randomized ATP o brachytherapy pagtatanim. Pagkatapos ng 9 na buwan. Ang pangangailangan para sa mga umuulit revascularization ay mas mataas pagkatapos brachytherapy (19.2%) kaysa sa grupo implanted PCA (8.5%), na sumasalamin sa mas madalas na pagbabalik sa dati restenosis. Pagkatapos ng 3 taon, ang ATP bentahe sa mga tuntunin ng pagbabawas ng kailangan para sa mga umuulit revascularization para sa paulit-ulit na stent restenosis persisted (19 vs 28,4%). Walang makabuluhang pagkakaiba sa insidente ng trombosis sa pagitan ng mga grupo.

Ang pangunahing mga kadahilanan para sa pag-ulit ng HRV sa mga pasyente na may NPC sa kaso ng ATP pagtatanim ay maliit na sasakyang-dagat diameter (<2.5 mm), nagkakalat i-type ang restenosis, pati na rin ang pagkakaroon ng talamak na kabiguan ng bato na nangangailangan ng dialysis. Sa isang randomized trial ng TAXUS V ISR, nagpakita din ang SPP ng mataas na birtud sa paggamot ng HRV, binabawasan ang rate ng restenosis na pag-ulit ng 54% kumpara sa brachytherapy.

Ang mga randomized na pag-aaral ay ginaganap din sa paghahambing ng pagiging epektibo ng TBA para sa pagtataguyod ng HRV at SLP. Sa isang random na pag-aaral ng RIBS-II pagkatapos ng 9 na buwan. Ang paulit-ulit na restenosis ay 72% mas karaniwan pagkatapos ng pagtatanim ng SLP kaysa pagkatapos ng TBA, na nagbawas ng pangangailangan para sa paulit-ulit na revascularization mula 30 hanggang 11%. Sa pag-aaral ng ISAR DESIRE, ang pagiging epektibo ng TBA sa HRV ay inihambing sa pagtatanim ng SPP o ATP. Pagkatapos ng 6 na buwan. Ito ay pinatunayan na ang parehong BLT maiwasan restenosis mas mabisa kaysa TBCA (rate ng pag-unlad ay 44.6% sa TBCA, 14.3% sa ATP group at 21.7% sa grupo CPR), na nabawasan ang pangangailangan para sa mga umuulit revascularization. Sa direktang paghahambing ng PPS at ATP, nabuo na ang ATP ay nagbabawas ng pangangailangan para sa muling revascularization nang mas epektibo kaysa sa PPS (8 vs 19%). Kaya, pagtatanim SLP binabawasan ang saklaw ng pabalik-balik na HRV NPS kumpara sa parehong TBCA at brachytherapy, na binabawasan ang bilang ng mga retransmissions ginagawa PCI at samakatuwid ay ang pagtatanim pamamaraan ng pagpili sa mga pasyente.

Ang restenosis pagkatapos ng pagtatanim ng isang stent ng eluting ng gamot (SLP)

Sa kabila ng isang 70-80% pagbawas sa saklaw ng intra-stenal stenosis kapag gumagamit ng SLP kumpara sa NPCs, hindi nila lubusang maiwasan ang pagbuo ng iatrogenic na epekto ng stenting. Ang kabuuang dalas nito ay nananatili sa karaniwan na mas mababa sa 10%. Bilang karagdagan sa pagbawas ng dami ng insidente ng restenosis, nabago rin nila ang uri ng restenosis na bumubuo. Kaya, pagkatapos ng pagtatanim ng SLP, ang restenosis, bilang isang patakaran, ay focal. Sa klinikal na paraan, tulad ng sa kaso ng NPS, ito ay madalas na nagpapakita ng sarili bilang isang pagbabalik ng matatag na angina pectoris (77%), mas madalas (8%), ito ay asymptomatic. Sa 5% ng mga kaso, ito ay nagpapakita ng hindi matatag na angina, at sa 10% - ang unang sintomas ay di-Q-myocardial infarction. Ang mga pangunahing dahilan para sa pagpapaunlad ng restenosis SLP ay ang type 2 na diyabetis, isang maliit na diameter ng sisidlan, pati na rin ang lawak ng sugat. Ang mga malinaw na rekomendasyon tungkol sa pamamahala ng mga pasyente ay hindi. Ang mga alternatibo ay paulit-ulit na pagtatanim ng SLP (ng parehong uri o ibang uri), pagpapadaloy ng TBA o brachytherapy. Ang average na dalas ng pagpapaunlad ng restenosis sa panahon ng implantasyon ng ikalawang SLP ay 24%, samantalang ito ay pareho sa kaso ng pagtatanim ng parehong uri ng SLP o isa pa.