Rheumatoid arthritis: diagnosis

Sa kasalukuyan, ang diagnosis ng rheumatoid arthritis ay batay sa pamantayan ng pag-uuri (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa iba pang mga espesyalista

Ang mga matatandang pasyente, pati na rin kapag ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng cardiovascular pathology ay nakilala sa mga pasyente ng anumang edad, ay pinapayuhan na kumunsulta sa isang cardiologist.

Sa kaso ng mga intercurrent na sakit at komplikasyon ng sakit o paggamot (mga impeksyon, diabetes, mga pathology sa bato na may pangangailangan (biopsies, atbp.) Ang isang konsultasyon sa isang nakakahawang espesyalista sa sakit, purulent surgeon, endocrinologist, nephrologist, otolaryngologist at iba pang mga espesyalista ay kinakailangan.

Kung may hinala sa pagbuo ng mga systemic manifestations ng RA na nangangailangan ng pag-verify (scleritis, neurological manifestations, pinsala sa baga), isang konsultasyon sa isang ophthalmologist, neurologist, o pulmonologist ay ipinahiwatig.

Inaanyayahan ang isang orthopedic surgeon na magplano ng prosthetics o iba pang uri ng surgical treatment.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa rheumatoid arthritis

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paninigas ng umaga

Paninigas sa umaga sa mga joints o periarticular na lugar na tumatagal ng hindi bababa sa 1 oras hanggang sa maximum na pagpapabuti (sa loob ng 6 na linggo o higit pa)

Arthritis ng tatlo o higit pang magkasanib na lugar

Pamamaga o pagbubuhos ng malambot na tissue (ngunit hindi paglaki ng buto) na tinutukoy ng isang manggagamot sa tatlo o higit pa sa mga sumusunod na 14 na site: proximal interphalangeal, metacarpophalangeal, pulso, siko, tuhod, bukung-bukong, metatarsophalangeal joints (sa loob ng 6 na linggo o higit pa)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Arthritis ng mga kasukasuan ng mga kamay

Pamamaga sa lugar ng proximal interphalangeal, metacarpophalangeal, o mga kasukasuan ng pulso (sa loob ng 6 na linggo o higit pa)

[ 13 ], [ 14 ]

Symmetrical na sugat

Sabay-sabay (sa magkabilang panig) pinsala sa parehong magkasanib na bahagi ng 14 na pinangalanan (proximal interphalangeal, metacarpophalangeal, pulso, siko, tuhod, bukung-bukong, metatarsophalangeal joints) (sa loob ng 6 na linggo o higit pa)

Rheumatoid nodules

Mga subcutaneous nodules na matatagpuan sa ibabaw ng bony prominences, extensor surface ng limbs, o periarticular area, gaya ng tinutukoy ng doktor.

Rheumatoid factor

Nakataas na antas ng RF sa blood serum (tinutukoy ng anumang paraan na nagbibigay ng positibong resulta sa hindi hihigit sa 5% ng mga malulusog na tao)

Mga pagbabago sa radiographic

Mga pagbabago sa katangian ng rheumatoid arthritis sa mga radiograph ng mga kamay at pulso sa AP projection, kabilang ang mga pagguho ng buto o makabuluhang decalcification ng mga buto sa mga apektadong joints o periarticular na lugar (hindi isinasaalang-alang ang mga nakahiwalay na pagbabago na katangian ng osteoarthritis)

Ang isang pasyente ay na-diagnose na may rheumatoid arthritis kung mayroon man lamang 4 sa 7 pamantayan na nakalista sa itaas, at dapat itong bigyang-diin na ang unang 4 na pamantayan ay dapat na naroroon nang hindi bababa sa 6 na linggo.

Ang mga pamantayang ito ay binuo para sa epidemiological at klinikal na pag-aaral. Samakatuwid, wala silang sensitivity at specificity at hindi magagamit para sa maagang pagsusuri ng rheumatoid arthritis.

Dapat tandaan na 5 sa 7 pamantayan ay klinikal at natukoy sa panahon ng pagsusuri ng pasyente. Kasabay nito, ang pangangailangan para sa isang layunin na diskarte ay malinaw: ang pamamaga ay dapat na naiiba, ito ay tinasa ng isang doktor, habang ang mga anamnestic na indikasyon at mga reklamo ng pasyente ng sakit ay malinaw na hindi sapat.

Maagang pagsusuri ng rheumatoid arthritis

Ang pagbuo ng isang subclinical immunopathological na proseso ay nangyayari maraming buwan (o taon) bago ang paglitaw ng mga halatang palatandaan ng sakit. Ayon sa synovial membrane biopsy, ang mga palatandaan ng talamak na synovitis ay napansin sa pinakadulo simula ng sakit hindi lamang sa inflamed kundi pati na rin sa "normal" na mga joints. Sa "kondisyon" na malusog na mga tao na kasunod na nagkakaroon ng rheumatoid arthritis, ang iba't ibang mga immunological disorder na katangian ng RA (nadagdagang antas ng RF, anti-CCP antibodies, CRP) ay napansin nang matagal bago ang paglitaw ng mga unang klinikal na sintomas ng sakit.

Sa 2/3 ng mga pasyente, ang mga pagbabago sa istruktura (erosion) ay nangyayari nang napakabilis, na sa loob ng unang dalawang taon mula sa pagsisimula ng sakit. Ito ay itinatag na ang pagpigil sa pinsala sa istruktura sa simula ng RA ay nakakatulong upang mapanatili ang functional na aktibidad ng mga pasyente sa mahabang panahon. Gayunpaman, ang panahon kung kailan ang aktibong DMARD therapy ay maaaring epektibong makapagpabagal sa pag-unlad ng lesyon (ang tinatawag na "window of opportunity") ay napakaikli at kung minsan ay umaabot lamang ng ilang buwan mula sa pagsisimula ng sakit.

Malinaw na ang rheumatoid arthritis ay isang kapansin-pansing halimbawa ng isang sakit kung saan ang pangmatagalang pagbabala ay higit na nakasalalay sa kung gaano kaaga ginawa ang tamang diagnosis at kung gaano kaaga nagsimula ang aktibong pharmacotherapy. Kaugnay nito, ang RA sa isang tiyak na lawak ay kahawig ng mga sakit tulad ng diabetes mellitus at arterial hypertension. Gayunpaman, kung ang maagang pagsusuri ng arterial hypertension at diabetes mellitus sa karamihan ng mga kaso ay hindi nagpapakita ng anumang mga paghihirap, dahil ito ay batay sa pagtatasa ng mga klinikal na pagpapakita na kilala ng mga pangkalahatang practitioner at ang paggamit ng magagamit na mga laboratoryo at instrumental na pamamaraan, kung gayon ang diagnosis ng rheumatoid arthritis sa simula ng sakit ay isang mas mahirap (minsan ay hindi malulutas) na gawain. Ito ay dahil sa isang bilang ng mga layunin at subjective na mga pangyayari. Una, ang mga sintomas ng maagang RA ay madalas na hindi tiyak, maaari silang maobserbahan sa isang napakalawak na hanay ng parehong rheumatic at non-rheumatic na sakit, at ang karaniwang tinatanggap na pamantayan sa pag-uuri para sa maaasahang RA ay hindi angkop para sa maagang pagsusuri. Pangalawa, upang maitaguyod ang naturang diagnosis, kinakailangan ang espesyal na kaalaman at kasanayan sa pagtatasa ng mga klinikal at radiological na palatandaan ng pinsala, gayundin ang kakayahang mag-interpret ng mga pagsubok sa laboratoryo (immunological), na hindi masyadong pamilyar sa mga pangkalahatang practitioner.

Kaya, ang isa sa mga dahilan para sa hindi kanais-nais na pagbabala sa RA ay ang mahabang panahon sa pagitan ng pagsisimula ng sakit at ang pagpasok ng pasyente sa obserbasyon ng rheumatologist. Malinaw na ang isang mahalagang kadahilanan na nag-aambag sa pagpapabuti ng pagbabala sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay ang aktibong pagsusuri ng sakit na ito sa yugto ng outpatient ng mga pangkalahatang practitioner.

Isang grupo ng mga European at American rheumatologist (sa ilalim ng tangkilik ng European League Against Rheumatism) ay bumuo ng isang algorithm na nagbibigay-daan para sa mas aktibong pagtuklas ng mga pasyente na may maagang RA sa yugto ng outpatient. Ang tagal ng paninigas ng umaga (higit sa 10 minuto) ay isinasaalang-alang bilang isang diagnostic sign ng maagang RA (pati na rin ang isang tagapagpahiwatig ng aktibidad ng sakit), at kapag sinusuri ang mga pasyente, ang "lateral compression test" ng metacarpophalangeal at metatarsophalangeal joints. Ang mga positibong resulta ay sumasalamin sa paglitaw ng magkasanib na pamamaga. Sa kabila ng katotohanan na ang mabilis na pag-unlad ng sugat ay mas malamang na may mataas na titers ng rheumatoid factor, isang pagtaas sa mga antas ng ESR at CRP, dapat itong alalahanin na ang mga tagapagpahiwatig na ito ay kadalasang normal sa maagang yugto ng sakit. Kaugnay nito, ang mga negatibong resulta ng mga diagnostic sa laboratoryo ay hindi nagbubukod ng diagnosis ng rheumatoid arthritis, at, samakatuwid, iminumungkahi ang pangangailangan na sumangguni sa mga pasyente para sa konsultasyon sa isang rheumatologist.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnesis

Kapag nangongolekta ng anamnesis, kinakailangang linawin ang sumusunod na impormasyon.

• Tagal ng mga sintomas.
• Tagal ng paninigas sa umaga (para sa RA, karaniwang 1 oras o higit pa ang tagal; sa mga unang yugto ng sakit, 30 minuto o higit pa).
• Ang pagkakaroon ng isang pang-araw-araw na ritmo ng joint pain na may isang katangian na pagtaas sa mga oras ng maagang umaga.
• Pagpapatuloy ng mga palatandaan ng pinsala (6 na linggo o higit pa).
• Bilang karagdagan, ang impormasyon tungkol sa magkakatulad na patolohiya, nakaraang paggamot, at masamang gawi (paninigarilyo, pag-abuso sa alkohol, atbp.) ay dapat makuha. Ang mga datos na ito ay maaaring makaimpluwensya sa pagpili ng mga paraan ng paggamot para sa rheumatoid arthritis at pangmatagalang pagbabala.

[ 21 ], [ 22 ]

Pisikal na pagsusuri

Sa panahon ng isang pisikal na pagsusuri ng mga joints, ang mga sumusunod na parameter ay dapat masuri.

• Mga palatandaan ng pamamaga (pamamaga, deformity dahil sa pagbubuhos, lokal na hyperthermia ng balat).
• Sakit sa palpation at paggalaw.
• Saklaw ng paggalaw.
• Ang paglitaw ng patuloy na pagpapapangit dahil sa paglaganap ng tissue, subluxations, contractures.

Mga diagnostic sa laboratoryo ng rheumatoid arthritis

Mga layunin ng pananaliksik sa laboratoryo.

• Pagkumpirma ng diagnosis.
• Pagbubukod ng iba pang mga sakit.
• Pagtatasa ng aktibidad ng sakit.
• Pagtatasa ng pagtataya.
• Pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot.
• Pagkilala sa mga komplikasyon ng sakit.

Mga pagbabago sa mga parameter ng laboratoryo na nakita sa rheumatoid arthritis.

• Anemia (antas ng hemoglobin na mas mababa sa 130 g/l sa mga lalaki at 120 g/l sa mga babae). Isang tagapagpahiwatig ng aktibidad ng sakit. Ang anemia ay napansin sa 30-50% ng mga kaso. Ang anumang anyo ng anemia ay nangyayari, ngunit kadalasan ito ay anemia ng talamak na pamamaga at, mas madalas, iron deficiency anemia. Kung ang kundisyong ito ay napansin, ang gastrointestinal dumudugo ay dapat na hindi kasama.
• Tumaas na antas ng ESR at CRP. Criterion para sa differential diagnosis ng rheumatoid arthritis at non-inflammatory joint disease. Nagbibigay-daan upang masuri ang aktibidad ng pamamaga, pagiging epektibo ng paggamot, kalubhaan ng sakit, panganib ng pag-unlad ng pagkasira.
• Hypoalbuminemia. Kadalasang sanhi ng nephrotoxicity ng mga gamot na ginagamit sa paggamot sa RA.
• Tumaas na antas ng creatinine. Dulot ng nephrotoxicity ng mga gamot na ginagamit sa paggamot sa RA.
• Leukocytosis (thrombocytosis, eosinophilia). Isang tagapagpahiwatig ng malubhang RA, kadalasang may mga extra-articular (systemic) na pagpapakita. Ang isang kumbinasyon na may mataas na antas ng RF ay nabanggit. Itinuturing na indikasyon para sa appointment ng GC. Kung ang kundisyong ito ay napansin, kinakailangan upang ibukod ang pagbuo ng isang nakakahawang proseso.
• Neutropenia. Isang tanda ng pag-unlad ng Felty's syndrome.
• Tumaas na antas ng enzyme sa atay. Isang tagapagpahiwatig ng aktibidad ng sakit. Ang pagbabago ay maaari ding dahil sa hepatotoxicity ng mga gamot na ginagamit para sa paggamot o nauugnay sa impeksyon sa hepatitis B o C na mga virus.
• Tumaas na antas ng glucose. Nauugnay sa paggamit ng GC.
• Dyslipidemia. Nauugnay sa paggamit ng GC, ngunit maaaring dahil sa aktibidad na nagpapasiklab.
• Tumaas na antas ng RF. Nakita sa 70-90% ng mga pasyente. Ang mga mataas na titers sa simula ng sakit ay nauugnay sa kalubhaan, bilis ng pag-unlad ng proseso ng pathological at pag-unlad ng systemic manifestations. Gayunpaman, ang titer dynamics ay hindi palaging nagpapakita ng pagiging epektibo ng paggamot. Gayunpaman, ang antas ng RF ay hindi isang sapat na sensitibo at tiyak na marker ng maagang yugto ng RA (natukoy sa simula sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente). Ang katiyakan ay mababa din sa mga matatandang tao.
• Tumaas na antas ng anti-CCP antibodies. Isang mas tiyak na marker ng RA kaysa sa antas ng RF. Ang mga tumaas na titer ng parehong RF at anti-CCP antibodies ay nagbibigay-daan sa pag-diagnose ng RA na may mas mataas na sensitivity at specificity kaysa sa pagtaas sa antas ng isa lamang sa mga indicator na ito. Ang pagtuklas ng mga anti-CCP antibodies ay itinuturing na isang criterion para sa differential diagnosis ng RA sa isang maagang yugto kasama ng iba pang mga sakit na nangyayari sa polyarthritis (pangunahing Sjogren's syndrome, SLE, viral hepatitis B at C, atbp.). Bilang karagdagan, ang panganib na magkaroon ng pagkawasak sa mga pasyente na may maagang RA ay hinuhulaan ng isang pagtaas sa antas ng mga anti-CCP antibodies.
• Tumaas na antas ng ANF. Natukoy sa 30-40% ng mga kaso, kadalasan sa matinding RA.
• Tumaas na antas ng mga immunoglobulin (IgC, IgM, IgA), mga konsentrasyon ng mga bahagi ng pandagdag. CIC. Ang mga pagbabago ay hindi tiyak, at samakatuwid ay hindi inirerekomenda na gamitin ang pagpapasiya ng mga tagapagpahiwatig na ito bilang karaniwang pag-aaral.
• Pagpapasiya ng HbA CD4. Isang marker ng malubhang RA at hindi kanais-nais na pagbabala.
• Pagtuklas ng mga marker ng hepatitis B, C at HIV virus. Sa kasong ito, kinakailangan upang maiwasan ang pagrereseta ng mga hepatotoxic na gamot.
• Mga pagbabago sa cerebrospinal fluid (nabawasan ang lagkit, maluwag na mucin clots, leukocytosis (higit sa 6-109 l), neutrophilia (25-90%). Ang pag-aaral ay may auxiliary value. Ginagamit ito para sa differential diagnostics ng RA at iba pang joint disease. Una sa lahat, microcrystalline at septic inflammatory na proseso.
• Mga pagbabago sa pleural fluid | protina na higit sa 3 g/l (exudate), glucose na higit sa 8 mmol/l, lactate dehydrogenase na higit sa 1000 U/ml, pH = 7.0, RF titer na higit sa 1:320, nabawasan ang complement level (CH50), lymphocytes (neutrophils, eosinophils)]. Ang pag-aaral ay kinakailangan para sa differential diagnosis sa iba pang mga sakit ng baga at pleura.

Mahalagang tandaan na ang mga pagsubok sa laboratoryo na tiyak para sa diagnosis ng rheumatoid arthritis ay hindi pa nabuo.

Mga instrumental na diagnostic ng rheumatoid arthritis

Ang mga instrumental na diagnostic ay mahalaga para sa pagkumpirma ng diagnosis at differential diagnosis ng rheumatoid arthritis.

Mga diagnostic ng X-ray. Ang X-ray ng mga kamay at joints ay kinakailangan upang kumpirmahin ang diagnosis ng RA, itatag ang yugto at masuri ang pag-unlad ng pagkasira. Ang mga pagbabago sa katangian ng RA sa iba pang mga joints (hindi bababa sa mga unang yugto ng sakit) ay hindi sinusunod. Upang masuri ang pag-unlad ng magkasanib na pagkasira sa pamamagitan ng mga palatandaan ng X-ray, ginagamit ang binagong pamamaraan ng Sharp at ang paraan ng Larsen.

Inirerekomenda ng mga eksperto mula sa European League Against Rheumatism ang paraan ng Parsen kapag ang mga pagbabago ay tinasa ng ilang mananaliksik. Kung ang pagkasira ay tinasa ng isang espesyalista, mas mainam na gamitin ang binagong paraan ng Sharp (mas sensitibo).

Upang makita ang subluxation ng atlantoaxial joint o cervical spondylolisthesis, ipinapayong magsagawa ng X-ray ng cervical spine.

Doppler ultrasonography. Mas sensitibo kaysa radiography para sa pag-detect ng synovitis ng tuhod, ngunit hindi para sa pag-diagnose ng synovitis ng maliliit na joints ng mga kamay at paa.

Mga diagnostic ng MRI. Isang mas sensitibong paraan para sa pag-detect ng synovitis sa simula ng RA kaysa sa radiography. Ang mga pagbabagong nakita ng MRI (synovitis, edema at erosion ng bone tissue) ay nagbibigay-daan sa paghula sa pag-unlad ng joint destruction (ayon sa X-ray examination data). Gayunpaman, ang mga katulad na pagbabago ay minsan ay nakikita sa mga klinikal na "normal" na mga joints, kaya ang halaga ng MRI para sa maagang pagsusuri at pagbabala ng mga resulta ng RA ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral. Bilang karagdagan, ang MRI ay maaaring gamitin para sa maagang pagsusuri ng osteonecrosis.

Mga diagnostic ng CT. Upang makita ang mga sugat sa baga, ipinapayong gumamit ng high-resolution na CT.

Arthroscopy. Kinakailangan para sa differential diagnostics ng rheumatoid arthritis na may nodular synovitis, arthrosis, traumatic joint injuries, atbp.

X-ray ng dibdib. Ginagamit upang makita at maiiba ang mga rheumatoid lesyon ng mga organo ng dibdib mula sa sarcoidosis, mga tumor ng parehong lokalisasyon, tuberculosis at iba pang mga nakakahawang proseso.

Esophagogastroduodenoscopy. Isinasagawa sa mga pasyenteng tumatanggap ng mga NSAID at kapag may nakitang anemia.

EchoCG. Ginagamit upang masuri ang rheumatoid arthritis na kumplikado ng pericarditis at myocarditis, mga sugat sa puso na nauugnay sa proseso ng atherosclerotic.

Biopsy. Ang mga sample ng tissue (gastrointestinal mucosa, subcutaneous fat layer, gilagid, bato at iba pang organ) ay kinukuha para sa pagsusuri kung pinaghihinalaang amyloidosis.

X-ray absorptiometry. Ang pamamaraan ay ginagamit upang masuri ang osteoporosis. Ito ay ginagamit upang matukoy ang MGTC. Ang pag-aaral ng BMD ay ipinapayong kapag tinutukoy ang mga sumusunod na kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng osteoporosis.

• Edad (mga kababaihan na higit sa 50 taong gulang, mga lalaki na higit sa 60 taong gulang).
• Mataas na aktibidad ng sakit (patuloy na pagtaas ng antas ng CRP na higit sa 20 mg/l o ESR na higit sa 20 mm/h).
• Ang kaukulang functional status ay Steinbrocker stage III-IV o ang HAQ (Health Assessment Questionnaire) index value na higit sa 1.25.
• Ang timbang ng katawan ay mas mababa sa 60 kg.
• Pagtanggap ng GC.

Ang sensitivity (kapag nakita ang tatlo sa limang pamantayan) para sa diagnosis ng osteoporosis sa rheumatoid arthritis ay 76% sa mga babae at 83% sa mga lalaki, at ang pagtitiyak ay 54 at 50%, ayon sa pagkakabanggit.

Rheumatoid arthritis: differential diagnosis

Ang hanay ng mga sakit kung saan ang rheumatoid arthritis ay dapat pag-iba-iba ay napakalawak.

Kadalasan, ang pangangailangan para sa mga diagnostic na kaugalian ay lumitaw sa simula ng sakit na may magkasanib na pinsala sa anyo ng mono- at oligoarthritis. Sa kasong ito, kinakailangan, una sa lahat, upang bigyang-pansin ang mga tipikal na palatandaan ng RA tulad ng simetrya ng arthritis, nangingibabaw na pinsala sa mga joints ng mga kamay na may kapansanan sa kanilang mga pag-andar, ang pagbuo ng isang erosive na proseso sa mga joints ng mga kamay, pagtuklas ng RF at, lalo na, anti-CCP antibodies.