Rivastigmine

Ang Rivastigmine ay nagpapagaan ng mga kakulangan sa cognitive function dahil sa kapansanan sa cholinergic transmission sa dementia dahil sa Alzheimer's o Parkinson's disease.

Mga pahiwatig rivastigmine

Symptomatic na paggamot ng banayad hanggang katamtamang demensya dahil sa Alzheimer's disease.

Symptomatic na paggamot ng banayad hanggang katamtamang demensya sa mga pasyente na may idiopathic na sakit na Parkinson.

Pharmacodynamics

Ang Rivastigmine ay isang carbamate-type na acetyl- at butyrylcholinesterase inhibitor; ito ay naisip na magsulong ng cholinergic transmission sa pamamagitan ng pagbagal sa pagkasira ng acetylcholine na inilabas mula sa mga cholinergic neuron na may hindi nababagabag na paggana.

Nakikipag-ugnayan ang Rivastigmine sa mga target na enzyme upang bumuo ng isang covalent complex na pansamantalang hindi aktibo ang mga enzyme. Sa malusog na kabataang lalaki, ang isang oral na dosis na 3 mg ay binabawasan ang aktibidad ng acetylcholinesterase (AChE) sa cerebrospinal fluid (CSF) ng humigit-kumulang 40% sa unang 1.5 oras. Ang aktibidad ng enzyme ay bumabalik sa mga baseline na halaga humigit-kumulang 9 h pagkatapos maabot ang maximum na epekto ng pagbabawal. Sa mga pasyente na may Alzheimer's disease, ang pagsugpo sa aktibidad ng AChE sa pamamagitan ng rivastigmine sa CSF ay nakasalalay sa dosis, hanggang sa pinakamataas na dosis na pinag-aralan, 6 mg dalawang beses araw-araw. Ang pagsugpo sa aktibidad ng butyrylcholinesterase sa CSF ng 14 na mga pasyente ng Alzheimer na ginagamot ng rivastigmine ay katulad ng pagsugpo sa aktibidad ng AChE.

Pharmacokinetics

Pagsipsip: Ang Rivastigmine ay mabilis at ganap na hinihigop. Pinakamataas na konsentrasyon ( Cmax) sa plasma ay naabot sa humigit-kumulang 1 oras. Bilang resulta ng pakikipag-ugnayan ng gamot sa target na enzyme, maaaring asahan ng isa ang tungkol sa 1.5 beses na mas mataas na bioavailability kaysa sa pagtaas ng dosis. Ganap na bioavailability pagkatapos ng pangangasiwa ng dosis

3 mg - humigit-kumulang 36% ± 13%. Ang pangangasiwa ng pagkain ng rivastigmine ay nagpapabagal sa pagsipsip ( tmax) sa pamamagitan ng 90 minuto, bumababa Cmax at pinapataas ang AUC ng humigit-kumulang 30%.

Pamamahagi: Ang Rivastigmine na nagbubuklod sa mga protina ay halos 40%. Madali itong dumaan sa hadlang ng dugo-utak; ang maliwanag na dami ng pamamahagi ay 1.8 - 2.7 L/kg.

Metabolismo -- Ang Rivastigmine ay mabilis at malawak na na-convert (plasma half-life humigit-kumulang 1 oras), pangunahin sa pamamagitan ng hydrolysis, sa isang decarbamylate na produkto na pinapamagitan ng cholinesterase. Sa vitro,bahagyang pinipigilan ng metabolite na ito ang acetylcholinesterase (< 10%).

Batay sa sa vitro pag-aaral, walang pharmacokinetic na pakikipag-ugnayan ang inaasahan sa mga gamot na na-metabolize ng mga sumusunod na cytochrome isoenzymes: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 o CYP2B6. Batay sa datos mula sa sa vitromga eksperimento at pag-aaral ng hayop, ang pangunahing cytochrome P450 isoenzymes ay minimal na kasangkot sa metabolismo ng rivastigmine. Ang kabuuang clearance ng rivastigmine mula sa plasma pagkatapos ng intravenous administration sa isang dosis na 0.2 mg ay humigit-kumulang 130 L / oras at nabawasan sa 70 L / oras pagkatapos ng isang dosis ng 2.7 mg intravenously.

Pag-aalis: Ang Rivastigmine ay hindi natagpuang hindi nagbabago sa ihi; Ang pangunahing ruta ng paglabas ay ang paglabas ng bato sa anyo ng mga metabolite. Pagkatapos ng pangangasiwa ng l4C-rivastigmine, ang renal excretion ay mabilis at halos kumpleto (> 90%) sa loob ng 24 h.

Mas mababa sa 1% ng ibinibigay na dosis ay excreted sa feces. Walang akumulasyon ng rivastigmine o ang decarbamylated metabolite nito na nakita sa mga pasyenteng may Alzheimer's disease.

Ang pagsusuri ng pharmacokinetic ay nagpakita na ang pangangasiwa ng nikotina ay nadagdagan ang oral clearance ng rivastigmine ng 23% sa mga pasyente na may Alzheimer's disease pagkatapos ng pangangasiwa ng rivastigmine sa mga kapsula sa mga dosis hanggang sa 12 mg / araw.

Mga matatanda -- Sapagkat ang bioavailability ng rivastigmine sa mga matatanda ay mas mataas kaysa sa mga batang malusog na boluntaryo, ang mga pag-aaral sa mga pasyente ng Alzheimer's disease na may edad na 50 hanggang 92 taon ay hindi nagpakita ng pagbabago sa bioavailability sa edad.

Mga pasyente na may hepatic dysfunction. Sa mga pasyente na may banayad hanggang katamtamang dysfunction ng atay Cmax ng rivastigmine ay humigit-kumulang 60% na mas mataas at AUC - higit sa dalawang beses na mas mataas kaysa sa malusog na mga paksa.

Mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato: sa mga pasyente na may katamtamang kapansanan sa bato Cmax at AUC ng rivastigmine ay higit sa dalawang beses na mas mataas kaysa sa malusog na mga paksa. Gayunpaman, walang pagbabago sa Cmax at AUC ng rivastigmine ay natagpuan sa mga pasyente na may malubhang kapansanan sa bato.

Gamitin rivastigmine sa panahon ng pagbubuntis

Sa mga hayop, ang rivastigmine at/o mga metabolite ay tumagos sa inunan. Walang klinikal na data sa paggamit ng rivastigmine sa panahon ng pagbubuntis. Sa panahon ng peri- at ​​postnatal na pag-aaral sa mga hayop ay natagpuan ang pagpapahaba ng pagbubuntis. Ang Rivastigmine ay hindi dapat gamitin sa mga buntis na kababaihan maliban kung talagang kinakailangan.

Panahon ng pagpapasuso: Ang Rivastigmine ay natagpuan na ilalabas sa gatas ng mga hayop. Hindi alam kung ang rivastigmine ay excreted sa gatas ng suso. Samakatuwid, ang mga babaeng tumatanggap ng rivastigmine ay hindi dapat magpasuso.

Fertility: Ang mga pag-aaral ng hayop ay hindi nagpakita ng masamang epekto sa fertility at development ng mga embryo at fetus. Ang epekto ng rivastigmine sa pagkamayabong ng tao ay hindi alam.

Contraindications

Ang gamot na ito ay kontraindikado sa mga pasyente na may kilalang hypersensitivity sa rivastigmine, iba pang carbamate derivatives, o alinman sa mga excipients sa formulation.

Makipag-ugnay sa allergic dermatitis sa anamnesis, na nangyari laban sa background ng aplikasyon ng gamot na naglalaman ng rivastigmine sa anyo ng isang patch.

Mga side effect rivastigmine

Ang pinakakaraniwang masamang reaksyon ay kinabibilangan ng mga gastrointestinal disorder, kabilang ang pagduduwal (38%) at pagsusuka (23%), lalo na sa panahon ng titration ng dosis. Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang mga kababaihan ay mas madaling kapitan sa gastrointestinal na masamang reaksyon at pagbaba ng timbang kaysa sa mga lalaki.

Ang saklaw ng mga salungat na reaksyon ay ikinategorya bilang mga sumusunod: napakadalas (≥1/10); madalas (≥1/100, <1/10); madalang (≥1/1000, <1/100); bihira (≥1/10000 hanggang <1/1000); napakabihirang (<1/10000); hindi alam ang dalas (hindi matukoy mula sa magagamit na data).

Sa mga pasyente na may demensya dahil sa Alzheimer's disease, ang mga masamang reaksyon ay naobserbahan sa panahon ng paggamot sa rivastigmine:

Mga Impeksyon at Impeksyon.

Napakabihirang: impeksyon sa ihi.

Mga karamdaman sa pag-iisip.

Madalas: pagkabalisa, pagkalito, bangungot, pagkabalisa.

Madalang: hindi pagkakatulog, depresyon.

Napakabihirang: guni-guni.

Hindi alam ang dalas: pagsalakay, pagkabalisa.

Gilid ng sistema ng nerbiyos.

Madalas:pagkahilo.

Madalas: sakit ng ulo, antok, panginginig.

Madalang: syncope.

Bihirang: mga seizure.

Napakabihirang:mga sintomas ng extrapyramidal (kabilang ang paglala ng sakit na Parkinson).

Cardiovascular system.

Bihirang: angina pectoris.

Napakabihirang:arrhythmias (kabilang ang bradycardia, atrial-ventricular node block, atrial fibrillation at tachycardia), arterial hypertension.

Hindi alam ang dalas: sinus node weakness syndrome.

Gastrointestinal tract.

Madalas:pagduduwal, pagsusuka, pagtatae.

Madalas: pananakit ng tiyan at dyspepsia.

Bihirang: gastric at duodenal ulcers.

Lubhang bihira:pagdurugo mula sa gastrointestinal tract, pancreatitis.

Hindi alam ang dalas:ilang mga kaso ng matinding pagsusuka ay nauugnay sa esophageal rupture.

Metabolic at nutritional disorder.

Napakakaraniwan: anorexia.

Madalas: nabawasan ang gana.

Hindi alam ang dalas: dehydration.

Hepatobiliary system.

Madalang: elevation ng hepatic parameters.

Hindi alam ang dalas: hepatitis.

Balat at subcutaneous tissue.

Madalas: nadagdagan ang pagpapawis.

Bihirang: mga pantal.

Hindi alam ang dalas: pruritus, allergic dermatitis (nakakalat).

Pangkalahatang Pagkagambala.

Madalas: nadagdagan ang pagkapagod, asthenia, karamdaman.

Madalang: aksidenteng pagkahulog.

Resulta ng Pananaliksik.

Madalas:pagbaba sa timbang ng katawan.

Sa mga pasyente na may demensya dahil sa sakit na Parkinson, ang mga masamang reaksyon ay naobserbahan sa panahon ng paggamot sa rivastigmine:

Mga karamdaman sa pag-iisip.

Madalas: hindi pagkakatulog, pagkabalisa, pagkabalisa, guni-guni, depresyon.

Hindi alam ang dalas: pagsalakay.

Gilid ng sistema ng nerbiyos.

Napakakaraniwan:panginginig.

Madalas: pagkahilo, antok, sakit ng ulo, paglala ng sakit na Parkinson, bradykinesia, dyskinesia, hypokinesia, cogwheel phenomenon.

Madalang: dystonia.

Cardiovascular system.

Madalas:bradycardia, arterial hypertension.

Madalang: atrial fibrillation, atrial ventricular node block, arterial hypotension.

Hindi alam ang dalas: sinus node weakness syndrome.

Gastrointestinal tract.

Madalas:pagduduwal, pagsusuka.

Madalas: pagtatae, pagbaba ng gana, pananakit ng tiyan at dyspepsia, nadagdagan ang pagtatago ng laway.

Hepatobiliary system.

Hindi alam ang dalas: hepatitis.

Balat at subcutaneous tissue.

Madalas: nadagdagan ang pagpapawis.

Hindi alam ang dalas: allergic dermatitis (pinakalat).

Musculoskeletal system at connective tissue:

Madalas: tigas ng kalamnan.

Metabolic at nutritional disorder.

Madalas: anorexia, dehydration.

Pangkalahatang Pagkagambala.

Madalas:isang aksidenteng pagkahulog.

Madalas: nadagdagan ang pagkapagod, asthenia, gulo sa lakad, parkinsonian na lakad.

Labis na labis na dosis

Sintomas: karamihan sa mga kaso ng labis na dosis ay hindi nagpapakita ng anumang mga klinikal na palatandaan o sintomas, at halos lahat ng mga pasyente ay nagpatuloy sa paggamot na may rivastigmine sa loob ng 24 na oras.

Sa katamtamang pagkalason, cholinergic toxicity na may muscarinic na sintomas tulad ng miosis, flushes, digestive disorder kabilang ang pananakit ng tiyan, pagduduwal, pagsusuka at pagtatae, bradycardia, bronchospasm at nadagdagang bronchial secretions, hyperhidrosis, hindi sinasadyang pag-ihi at/o pagdumi, lacrimation, hypotension at salivary hypersecretion naiulat na.

Sa mas malalang kaso, maaaring magkaroon ng mga epekto ng nikotina tulad ng panghihina ng kalamnan, fasciculations, seizure at respiratory arrest na may posibleng kamatayan.

Bilang karagdagan, ang mga insidente ng pagkahilo, panginginig, sakit ng ulo, pag-aantok, pagkalito, arterial hypertension, guni-guni at karamdaman ay naobserbahan sa panahon ng post-marketing.

Paggamot: dahil ang kalahating buhay ng rivastigmine mula sa plasma ng dugo ay humigit-kumulang 1 oras at ang tagal ng pagsugpo ng acetylcholinesterase ay humigit-kumulang 9 na oras, sa mga kaso ng asymptomatic overdose hindi inirerekomenda na kumuha ng susunod na dosis ng rivastigmine sa loob ng 24 na oras. Sa kaso ng labis na dosis na may matinding pagduduwal at pagsusuka, dapat isaalang-alang ang mga antiemetics. Sa kaso ng iba pang mga salungat na kaganapan, dapat gamitin ang symptomatic therapy.

Ang atropine ay maaaring ibigay sa kaso ng matinding labis na dosis. Ang inirerekumendang panimulang dosis ng atropine sulfate ay 0.03 mg/kg na may mga kasunod na pagtaas depende sa mga klinikal na palatandaan. Ang paggamit ng scopolamine bilang isang antidote ay hindi inirerekomenda.

Mga pakikipag-ugnayan sa ibang mga gamot

Bilang isang inhibitor ng cholinesterase, maaaring mapataas ng rivastigmine ang mga epekto ng mga relaxant ng kalamnan tulad ng succinylcholine sa panahon ng anesthesia. Ang pag-iingat ay pinapayuhan sa pagpili ng mga anesthetic agent. Kung kinakailangan, ang pagsasaayos ng dosis o pansamantalang paghinto ng paggamot ay maaaring isaalang-alang.

Dahil sa mga pharmacodynamic effect nito, ang rivastigmine ay hindi dapat gamitin kasama ng iba pang cholinomimetics; maaari rin itong makipag-ugnayan sa mga anticholinergic na gamot tulad ng oxybutynin, tolterodine.

Ang mga additive effect na humahantong sa bradycardia (na maaaring humantong sa syncope) ay naiulat sa pinagsamang paggamit ng iba't ibang beta-blocker (kabilang ang atenolol) at rivastigmine. Ang pinakamalaking panganib ay nauugnay sa mga cardiovascular beta-blocker, ngunit mayroon ding mga ulat ng mga pasyente na gumamit ng iba pang mga beta-blocker. Kaya, ang pag-iingat ay dapat gamitin kapag pinagsama ang rivastigmine sa mga beta-blocker, pati na rin sa iba pang mga gamot na nagdudulot ng bradycardia (hal., class III antiarrhythmic agent, calcium channel antagonists, digitalis glycosides, pilocarpine).

Dahil ang bradycardia ay isang panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng paroxysmal ventricular tachycardia (torsades de pointes), pagsamahin ang rivastigmine sa mga gamot na maaaring humantong sa paroxysmal ventricular tachycardia (torsades de pointes), tulad ng mga antipsychotic na gamot, i.e. ilang phenothiazine (chlorpromazine, levomepromazine), benzamide (sulpiride, sultopride, amisulpride, thiapride, veralipride), pimozide, haloperidol, droperidol, cisapride, citalopram, diphenamyl, erythromycin IV, halofantrine, misolastine, methadone, pentamidine, at moxifloxacin ay dapat gamitin kasama ng clinical monitoring (ECGG) isagawa kung kinakailangan.

Walang mga pharmacokinetic na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng rivastigmine at digoxin, warfarin, diazepam o fluxetine ang natagpuan sa panahon ng pag-aaral sa mga malulusog na boluntaryo. Ang Rivastigmine ay hindi nakakaapekto sa pagtaas ng oras ng prothrombin sa ilalim ng epekto ng warfarin. Kapag pinagsama ang digoxin at rivastigmine, walang nakitang hindi kanais-nais na epekto sa pagpapadaloy ng puso.

Ang mga metabolic na pakikipag-ugnayan ay lilitaw na hindi malamang, bagaman ang rivastigmine ay maaaring humadlang sa butyrylcholinesterase-mediated metabolism ng iba pang mga gamot.

Mga kondisyon ng imbakan

Mag-imbak sa isang temperatura na hindi hihigit sa 25 °C na hindi maaabot ng mga bata.

Mga espesyal na tagubilin

Ang dalas at kalubhaan ng mga salungat na reaksyon ay karaniwang tumataas sa pagtaas ng dosis. Kung ang paggamot ay naantala ng higit sa ilang araw, dapat itong ipagpatuloy sa isang dosis na 1.5 mg dalawang beses araw-araw upang mabawasan ang posibilidad ng mga salungat na reaksyon (hal. pagsusuka).

Sa kurso ng paggamit ng post-registration ng gamot, ang data sa pag-unlad ng allergic dermatitis (pinakalat) sa ilang mga pasyente kapag gumagamit ng rivastigmine anuman ang ruta ng pangangasiwa (oral, transdermal) ay nakuha. Sa ganitong mga kaso, ang paggamit ng gamot ay dapat na ihinto.

Dapat ipaalam sa mga pasyente at sa kanilang mga tagapag-alaga ang posibilidad na magkaroon ng mga nauugnay na reaksyon sa naaangkop na paraan.

Dose titration: adverse reactions (hal. arterial hypertension at hallucinations sa mga pasyenteng may dementia dahil sa Alzheimer's disease at paglala ng extrapyramidal na sintomas, lalo na ang panginginig, sa mga pasyenteng may dementia dahil sa Parkinson's disease) ay naobserbahan sa ilang sandali pagkatapos ng pagtaas ng dosis. Maaari silang bumaba pagkatapos ng pagbawas ng dosis. Sa ibang mga kaso, ang gamot ay hindi na ipinagpatuloy.

Ang mga kaguluhan sa gastrointestinal, tulad ng pagduduwal at pagsusuka, ay naobserbahan lalo na sa simula ng paggamot at sa pagtaas ng dosis. Ang mga masamang reaksyon ay mas madalas sa mga kababaihan.

Sa mga pasyente na nagkakaroon ng mga palatandaan ng pag-aalis ng tubig, bilang resulta ng matagal na pagtatae o pagsusuka, ang pangangasiwa ng intravenous fluid at pagbabawas ng dosis o paghinto ng paggamot sa rivastigmine ay inirerekomenda dahil sa posibleng panganib ng mga seryosong komplikasyon.

Sa Alzheimer's disease, maaaring may pagbaba sa timbang ng katawan na nauugnay sa paggamit ng cholinesterase inhibitors, kabilang ang rivastigmine. Ang timbang ng pasyente ay dapat na subaybayan sa panahon ng therapy.

Sa kaso ng matinding pagsusuka na nauugnay sa paggamot sa rivastigmine, inirerekomenda ang isang naaangkop na pagsasaayos ng dosis. Ang ilang mga kaso ng matinding pagsusuka ay nauugnay sa esophageal rupture. Sa partikular, ang mga naturang phenomena ay naobserbahan pagkatapos ng pagtaas ng dosis o paggamit ng mataas na dosis ng rivastigmine.

Ang Rivastigmine ay maaaring humantong sa bradycardia, na isang panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng paroxysmal ventricular torsades de pointes, pangunahin sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib. Ang gamot ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may mas mataas na panganib na magkaroon ng paroxysmal ventricular torsades de pointes (torsades de pointes), hal. mga pasyente na may uncompensated heart failure, mga pasyente na kamakailan ay sumailalim sa myocardial infarction, mga pasyente na may bradyarrhythmia, pagkahilig sa hypokalemia o hypomagnesemia o kasabay ng paggamit sa mga gamot na nag-uudyok sa pagitan ng QT at/o may paroxysmal ventricular tachycardia (torsades de pointes).

Tulad ng iba pang mga cholinomimetics, ang pag-iingat ay dapat gamitin kapag nagrereseta ng rivastigmine sa mga pasyente na may sinus node weakness syndrome o conduction disorder (sinus node block, atrial-ventricular node block).

Tulad ng iba pang mga cholinergic substance, maaaring mapataas ng rivastigmine ang pagtatago ng gastric juice. Ang pag-iingat ay dapat gawin kapag inireseta ang gamot sa mga pasyente na may aktibong gastric o duodenal ulcer o predisposition sa mga kondisyong ito.

Ang mga inhibitor ng cholinesterase ay dapat ibigay nang may pag-iingat sa mga pasyente na may kasaysayan ng hika o nakahahadlang na sakit sa baga.

Ang cholinomimetics ay maaaring magdulot o magpalala ng sagabal sa ihi at mga seizure. Ang pag-iingat ay dapat gamitin kapag tinatrato ang mga pasyente na predisposed sa mga pathologies na ito.

Ang posibilidad ng paggamit ng rivastigmine sa mga pasyenteng may matinding dementia dahil sa Alzheimer's o Parkinson's disease, iba pang uri ng dementia, o iba pang uri ng memory impairment (hal., pagbaba ng cognitive function na nauugnay sa edad) ay hindi pa sinisiyasat.

Tulad ng iba pang cholinomimetics, ang rivastigmine ay maaaring magpalubha o magdulot ng mga sintomas ng extrapyramidal. Sa mga pasyenteng may demensya dahil sa sakit na Parkinson ay may mga kaso ng paglala (kabilang ang bradykinesia, dyskinesia, gait disturbances) at tumaas na dalas ng panginginig. Sa ilang mga kaso, ang rivastigmine therapy ay kailangang ihinto dahil sa mga phenomena na ito (ibig sabihin, ang rate ng pag-withdraw ng gamot dahil sa panginginig ay 1.7% sa pangkat ng rivastigmine at 0% sa pangkat ng placebo). Inirerekomenda ang klinikal na pagsubaybay sa mga kaganapang ito.

Mga pasyente na may kapansanan sa paggana ng atay at bato

Ang isang mas madalas na pag-unlad ng mga salungat na reaksyon ay maaaring maobserbahan sa mga pasyente na may makabuluhang klinikal na hepatic at renal dysfunction. Inirerekomenda na maingat na titrate ang dosis ng rivastigmine ayon sa indibidwal na pagpapaubaya sa kategoryang ito ng mga pasyente. Ang paggamit ng rivastigmine sa mga pasyente na may malubhang hepatic dysfunction ay hindi pa pinag-aralan.

Mga pasyente na may timbang sa katawan na mas mababa sa 50 kg

Ang mga pasyente na may timbang sa katawan na mas mababa sa 50 kg ay mas madaling kapitan ng pagbuo ng mga salungat na reaksyon, kaya may mataas na posibilidad na ihinto ang paggamot sa gamot sa mga naturang pasyente.

Kakayahang makaapekto sa bilis ng reaksyon kapag nagmamaneho ng sasakyan o iba pang mekanismo.

Ang sakit na Alzheimer ay maaaring humantong sa unti-unting pagkasira ng kakayahang magmaneho at magpatakbo ng makinarya. Bilang karagdagan, ang rivastigmine ay maaaring maging sanhi ng pagkahilo at pag-aantok, lalo na sa simula ng paggamot at sa pagtaas ng dosis. Bilang resulta, ang rivastigmine ay may hindi gaanong mahalaga o katamtamang epekto sa kakayahang magmaneho ng mga sasakyan at magpatakbo ng mga mekanismo. Samakatuwid, ang kakayahan ng mga pasyente na may demensya na tumatanggap ng rivastigmine na magmaneho ng mga sasakyang de-motor o magpatakbo ng mga kumplikadong mekanismo ay dapat na pana-panahong masuri ng dumadating na manggagamot.

Shelf life

5 taon.