Sepsis - Paggamot

Given ang kalubhaan at poliorgannost pinsala sa mga pasyente na may sepsis, lalo na naimpeksyon shock, kabilang ang decompensation ng cardiovascular at respiratory system, sa paggamot ng mga pasyente ay dapat na gumanap sa pinasadyang mga yunit, ay may lahat ng mga paraan ng pag-diagnose, pagmamanman at paggamot, kabilang ang mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification . Kung ang mga pasyente ay hindi maililipat sa mga yunit na iyon, dapat gawin ang paggamot sa ward o intensive care unit. Ang unang kailangan ay ang availability ng operating unit.

Ang paggamot para sa sepsis ay dapat na konserbatibo-kirurhiko, kinakailangang kabilang ang parehong mga sangkap. Kahit hanggang sa araw na ito, ang mga doktor ay patuloy na nagkakamali tungkol sa pagiging angkop at saklaw ng interbensyon sa kirurhiko para sa sepsis at lalo na ang pagkahawa ng shock. Ito ay pangunahin dahil sa pagtanggi ng operasyon o ang paghihigpit ng saklaw ng interbensyon sa operasyon dahil sa matinding kondisyon ng mga pasyente at ang takot na ang mga pasyente ay "hindi sasailalim sa operasyon." Sa pinakamahusay na paraan, ang paraan na ito ay nagsasangkot ng pampakaliko na mga intervention, sa iba - ang paggamot ay nabawasan sa malusog na konserbatibong therapy, at una sa lahat - antibacterial.

Gayunman, ang tanong ng pag-alis o radikal pagbabagong-tatag ng mga pangunahing purulent focus sa mga pasyente na may sepsis (pati na rin piemicheskih foci, kung mayroon man) ay hindi tinatalakay sa buong mundo. Kaya, ang kahustuhan at radikal na magsagawa ng surgical component pagpapagamot ng gynecological sepsis (hysterectomy sa gisterogennoy anyo ng sepsis, pag-alis tubo-ovarian maga, tinatanggalan ng laman extragenital abscesses, pag-aalis ng necrotic tissue pelvic tissue sa mga parameter ng sapat na excision gilid purulent sugat pagbubukas ng lahat ng mga bulsa at streaks kapag sugat impeksiyon), pati na rin ng sapat na paagusan madalas ay depende kinalabasan, hal buhay ng mga pasyente.

Mga taktika ng kirurhiko

Ito ay karaniwang tinatanggap na ngayon na ang mga taktika sa operasyon para sa sepsis at kahit na septic shock ay dapat na aktibo, at ang isang sapat na sanitizing kirurhiko bahagi ng paggamot naglilingkod bilang isang garantiya para sa kaligtasan ng mga pasyente tulad. Dapat na tandaan na ang mga pampakaliko na interventions sa mga pasyente na may pangkalahatan impeksiyon hindi lamang hindi i-save ang sitwasyon, ngunit din madalas magpalubha ito.

Pagtatangka upang scrape may isang ina lukab sa mga pasyente na may sepsis gisterogennym ganap na kontraindikado, tulad ng halos kinuha sa mga pasyente na slim pagkakataon sa buhay. Pagtanggal ng mga placental tissue, ang ovum at pyo-necrotic endometrium sa mga pasyente na may generalized infection (sepsis) Wala kahulugan at maaaring drastically lumubha ang kalagayan ng mga pasyente dahil sa ang pag-unlad ng naimpeksyon shock, lalo na kung pagpasok sa bahay-bata ay natupad sa isang mababang presyon ng dugo o sa curettage natupad "pag-iwas" naimpeksyon shock sa pamamagitan ng intravenous antibacterial ahente, nag-aambag sa napakalaking lysis ng microorganisms.

Napapanahong paghahatid ng hysterectomy - pag-alis ng isang aktibong pangunahing pokus, toxins at mga nahawaang emboli mula sa kung saan ilagay ang dugo sa malalaking halaga - mahalaga sa buhay ng ipinapakita, sa kahit na isang malubhang kalagayan ng pasyente (maliban sa tono) ay hindi isang balakid, dahil ito ay ang tanging, bagaman hindi garantisadong ng isang pagkakataon upang maiwasan ang nakamamatay kinalabasan.

Sa kidlat at talamak na mga anyo ng hysterogenic sepsis (direktang koneksyon sa paggawa, pagpapalaglag), ang lahat ng mga pasyente ay ipinapakita hysterectomy pagkatapos preoperative paghahanda at pagtanggal mula sa shock.

Sa pag-opera, hindi dapat mag-pull ang isa, mas mahusay na mga resulta (kaligtasan ng buhay) ay nakuha sa mga pasyente na pinatatakbo sa unang 12 oras pagkatapos ng pagpasok. Ang isang sapat na dami ng surgical intervention ay ang extirpation ng matris na may tubes, sanitation at drainage ng cavity ng tiyan. Prognostically kapaki-pakinabang ay ang pag-alis ng pangunahing pagtuon "block" ng impeksyon, kapag ang bahay-bata ay inalis kasama ang isang nahawaang fetus, inunan o placental tissue residues (kung sakaling ang delivery o pagkalaglag ay nangyari dati).

Mula sa teknikal na pagganap ng operasyon, lalo na ang likas na katangian ng pagkawala ng dugo, ang pagiging maaasahan ng hemostasis at ang kasapatan ng paagusan, ang kurso ng postoperative na panahon, at madalas din ang kaligtasan ng buhay rate, ay depende. Ang pakinabang sa oras ay maaaring ibigay lamang sa pamamagitan ng pagkakaroon ng isang mahusay na coordinated mataas na skilled operating team, at hindi sa pagmamadali, na sinamahan ng bulagsak hemostasis at iba pang mga surgical defects.

Mga tampok ng kirurhiko interbensyon sa mga pasyente tulad:

• Maipapayo lamang na gamitin ang lower-median laparotomy.
• Ang operasyon ay nangangailangan ng masusing rebisyon ng hindi lamang ang pelvic at tiyan lukab, ngunit ang retroperitoneal space, lalo na kung ang intraoperative natuklasan sa saklaw at kalubhaan ay hindi maihahambing sa mga klinikal na larawan at hindi pare-pareho sa preoperative tentatibong konklusyon. Sa ganitong mga kaso, ito ay lohikal na magbayad ng pansin sa paghahanap para sa isang tunay na pinagmulan, na maaaring, halimbawa, mapanirang pancreatitis.
• Pagkakamali ay tiyak na lumala kalagayan ng pasyente, ay ang mga: may isang ina paghiwa at pagtanggal ng fetus at ang inunan sa panahon ng pagtitistis, pati na rin sa pag-aayos matris matulis na kasangkapan matalim sa ang lukab (tribuson-type clamps Museo). Data pagmamanipula mas madali maintenance operasyon sa pamamagitan ng pagbabawas sa laki ng matris, ngunit sa kasong ito, lalo na sa unang kaso, ang dugo ay nagpasok ng isang malaking bilang ng mga karagdagang thromboplastins at nahawa emboli, na kung saan ay maaaring maging sanhi ng isang matalim na marawal na kalagayan ng hanggang sa naimpeksyon shock at kamatayan ng mga pasyente.
• Iminumungkahi na gamitin ang pamamaraan ng pag-alis ng "block" ng matris, na kung saan sa malalaking sukat ng matris kailangan upang pahabain ang paghiwa ng anterior tiyan ng dingding.
• Ang pagkapirmi ng matris bago ang simula ng lahat ng manipulasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng dalawang mahabang clamps ng Kocher, superimposed sa buto-buto ng matris. Ipinagbabawal ng mga clamp ang pagpasok ng mga toxin sa dugo, magsagawa ng haemostatic function, maaari din silang ma-link nang magkasama at gamitin bilang isang "holder".
• Ang clamps sa ligaments ay dapat na ilapat sa isang paraan na ang kanilang mga dulo ay sa mga avascular zone, ito ay lalong mahalaga sa pagkakaroon ng malaking kulang sa hangin, minsan varicose-pinalawig plexuses; Ang pagkawala ng dugo sa kasong ito ay minimal.
• Dapat bigyan ng pansin ang lubusang hemostasis. Ang mga operasyon na isinagawa sa yugto ng hypocoagulation ng DIC syndrome, sinamahan ng nadagdagang pagdurugo at pagbuo ng hematomas, kadalasan ay nagaganap ang mga ito dahil sa pangangailangan para sa karagdagang hemostasis. Kung ang dumudugo ay nangyayari sa parameter, kung ang dumudugo na sisidlan ay hindi nakikita, ang pansamantalang hemostasis ay dapat gawin sa pamamagitan ng pagpindot o paglalapat ng malambot na mga clamp. Pagkatapos ng palpation, at sa ilang mga kaso ng visual na pagbabago ng yuriter, isang barko ay ligat. Ang ligation ng mga daluyan ng daluyan at mga indibidwal na vessel sa parameter ay karaniwang sapat.
• Sa ilang mga kaso na may patuloy na dumudugo ito ay mas kapaki-pakinabang at mas ligtas upang gumawa ng ligation ng panloob na iliac artery mula sa angkop na bahagi. Upang magawa ito, kinakailangan upang palawakin ang mga parameter nang malawak upang magawa ang sarili sa mga espesyal na tampok ng topographiya ng retroperitoneal space. Dapat ito ay remembered na ang ligation ng panloob na iliac artery - responsable aksyon at humingi ng tulong sa mga ito ay para lamang sa kaso ng matinding pangangailangan, dahil sa lugar na ito ay mahalaga sa buhay ng mga istraktura, tulad ng mga dakilang vessels ng pelvis - ang pangkalahatan, panlabas at panloob na iliac arteries at nararapat na veins, na kung saan ang pinakamalaking panganib para sa pagmamanipula ay panloob na iliac Vienna, ang lateral pader katabi ng rear at side pader ng panloob na iliac arterya, at likod - buong intimately Niniting na may pelvic periyostiyum (kaya ang sugat sarsa ang kanyang mga ugat pagtatangka ay palaging hindi matagumpay). Upang mapanatili ang tissue trophism (lalo na pantog at rump) ligation ng panloob na iliac arterya may pakinabang upang makabuo ng bilang mababang hangga't maaari sa isang discharge space ito mula sa pangunahing wellbore, hal Sa ibaba ng site ng itaas na vestibular artery mula dito. Kung ito ay imposible para sa anumang kadahilanan, ang dressing ay gagawa kaagad pagkatapos na ang panloob na iliac artery ay nahihiwalay mula sa pangkaraniwang isa. Ito ay kinakailangan upang biswal at sa pamamagitan ng pag-imbestiga sa sandaling muli upang tiyakin na ito ay ligated panloob na iliac arterya, at hindi sa labas at hindi sa pangkalahatang (tulad ng sa kaso ng inilarawan sa mga kasanayan). Sa walang katiyakan sitwasyon, at na walang karanasan ng mga katulad na pagmamanipula dapat operatsiyu mag-imbita ng isang espesyalista sa vascular surgery. Advantageously preparovochnymi fascial gunting upang i-cut ang mga sheet (cover) na sumasaklaw sa sasakyang-dagat, ang daluyan-uusapan dinala sa ilalim ng kaukulang double karayom Deschamps at isama ito matibay nonabsorbable ligature walang tawiran. Ito ay mahalaga na tandaan na sa lugar ng operasyon ay din ang yuriter, naayos, bilang isang panuntunan, sa puwit dahon ng malawak na litid, ngunit kung minsan (hematoma, pagmamanipula ng mga parameter) na namamalagi nang malaya sa mga parameter. Upang maiwasan ang pinsala, ureteral mahigpit na panuntunan ay dapat na hindi lamang ang kanyang palpatory na may ligation ng panloob na iliac arterya, ngunit din ng isang visual na inspeksyon, dahil ang isang malaking ugat sa lamuyot maaaring magbigay sintomas "click", katulad sa ang isa na nagbibigay ng pag-imbestiga yuriter.
• Napakabihirang, ang tanging bilateral ligation ng mga panloob na mga arterya ng iliac ay epektibo, na walang alinlangan na nagpapalala sa mga kondisyon ng pagbawi, ngunit ang tanging paraan ng pag-save ng pasyente.
• Ang kawalan ng maliliit na pagdurugo sa panahon ng operasyon ay isang hindi kanais-nais na pag-sign (spasm at thrombosis ng peripheral vessels). Pagkatapos ng isang halos walang dugo na operasyon sa kasong ito, maaaring dumapo ang dumudugo, na madalas na nangangailangan ng relaparotomy, karagdagang hemostasis at paagusan. Ang inyong seruhano ay dapat tandaan na kahit na sa mga teknikal na kontrol ng operasyon ay ginanap sa naimpeksyon pasyente sa hinaharap ay maaaring lumitaw vnugribryushnogo dumudugo at dumudugo mula sa isang sugat na nauugnay sa paglala ng DIC at pag-unlad ng anticoagulation. Upang kontrolin para sa posibleng intra-tiyan paglura ng dugo sa naturang mga pasyente ay dapat palaging magiging, kahit na may minimal na pagkawala ng dugo, umaalis sa vaginal dome bukas at maiwasan ang pagpapataw ng mga madalas na blind tahi sa balat at fascia na magpapahintulot sa oras upang makilala subgaleal malawak na pagkakaroon ng pasa. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng sanation at paagusan ng cavity ng tiyan. Sa postoperative period sa loob ng 1-3 araw, isang ADP ay ginanap, na nagbibigay-daan upang mabawasan ang pagkalasing at alisin ang exudate mula sa cavity ng tiyan. Kapag mamaya naaayos pasyente (subacute gisterogennogo sepsis hroniosepsis), kapag ang papel na ginagampanan ng mga pangunahing focus ay nabawasan, ang pagpapatakbo paggamot ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:
  • ang pagkakaroon ng purulent na proseso sa mga appendages o selulusa ng maliit na pelvis;
  • ang pagtuklas ng nana o dugo mula sa cavity ng tiyan;
  • pinaghihinalaang lumang pagbubutas ng may isang ina;
  • ang pagkakaroon ng progresibong sakit sa buto, na hindi hihinto sa panahon ng paggamot;
  • aktibong purulent na proseso sa pangunahing pokus;
  • ang hitsura ng mga palatandaan ng pangangati ng peritoneum.

Ang mga manifestation ng sepsis o septic shock sa mga pasyente na may purulent nagpapaalab na formations ng pelvic organo ng anumang kalubhaan o anumang lokalisasyon ay nagsisilbing mahalagang mga indikasyon para sa operasyon ng kirurhiko.

Bilang isang pangkalahatang panuntunan, sa pag-unlad ng sepsis sa mga pasyente na may purulent nagpapaalab sakit ng pelvic organo na nagreresulta sa lubhang mahabang panahon (sa loob ng maraming buwan, at kung minsan ay ilang taon) konserbatibo paggamot, madalas na may paulit-ulit na pampakalma pamamagitan.

Sa pamamagitan ng kirurhiko paggamot pagkatapos ng pagtatanghal ng dula sepsis diagnosis ay hindi dapat maantala, na parang naka-imbak sa katawan purulent foci ng sakit sa anumang oras ay maaaring palubhain naimpeksyon shock, posibleng isang matalim na paglala magagamit sa sepsis multiorgan kabiguan at ang hitsura ng thromboembolic komplikasyon. Ang alinman sa mga komplikasyon ng sepsis ay puno ng isang nakamamatay na kinalabasan.

Mga pasyente na may sepsis show mabilis na pagsusuri itinuro lalo na upang linawin ang degree at anyo ng maramihang organ kabiguan detection at extragenital piemicheskih suppurative lesyon at kumplikadong paggamot ay parehong preoperative paghahanda. Bilang isang patakaran, sa pagsisimula ng masinsinang paggamot, ang kondisyon ng pasyente ay nagpapabuti. Ang oras na ito ay kapaki-pakinabang para sa paggamit para sa operative treatment.

Sa pagpapaunlad ng septic shock operative treatment ay pinasimulan matapos ang isang maikling ngunit masinsinang preoperative paghahanda, kasama ang lahat ng mga pathogenetic sandali ng epekto sa shock at pagtanggal ng mga pasyente mula sa pagkabigla.

Ang konserbatibong paggamot ng mga pasyente na may sepsis ay binubuo ng masinsinang terapiya, na nakakaapekto sa mga pangunahing sanhi ng pinsala.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]