Kirurhiko paggamot ng sepsis

Dahil sa kalubhaan at pinsala sa multi-organ sa mga pasyente na may sepsis at lalo na sa septic shock, kabilang ang decompensation ng cardiovascular at respiratory system, ang paggamot sa mga naturang pasyente ay dapat isagawa sa mga dalubhasang departamento na mayroong lahat ng mga pamamaraan ng diagnosis, pagsubaybay at paggamot, kabilang ang mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification. Kung imposibleng ilipat ang mga pasyente sa naturang mga departamento, ang paggamot ay dapat isagawa sa isang ward o intensive care unit. Ang isang ipinag-uutos na kondisyon ay ang pagkakaroon ng isang operating unit.

Ang paggamot sa sepsis ay dapat na konserbatibo at kirurhiko, kinakailangang kasama ang parehong mga bahagi. Kahit hanggang ngayon, ang mga doktor ay patuloy na nagkakamali tungkol sa pagiging angkop at saklaw ng surgical intervention sa sepsis at lalo na sa septic shock. Ito ay higit sa lahat ay binubuo sa pagtanggi sa operasyon o paglilimita sa saklaw ng surgical intervention dahil sa seryosong kondisyon ng mga pasyente at ang takot na ang mga pasyente ay "hindi makakaligtas sa operasyon." Sa pinakamahusay na kaso, sa diskarteng ito, ang mga palliative na interbensyon ay isinasagawa, sa iba pa, ang paggamot ay nabawasan sa masiglang konserbatibong therapy, pangunahin ang antibacterial.

Gayunpaman, ang isyu ng radikal na pag-alis o sanitasyon ng pangunahing purulent na pokus sa mga pasyente na may sepsis (pati na rin ang pyemic foci, kung mayroon man) ay hindi na tinatalakay sa buong mundo. Kaya, ang kinalabasan ng sakit, ibig sabihin, ang buhay ng pasyente, ay madalas na nakasalalay sa pagiging masinsinan at radicality ng surgical component ng paggamot ng gynecological sepsis (extirpation ng matris sa hysterogenic form ng sepsis, pagtanggal ng tubo-ovarian abscesses, pag-alis ng mga extragenital abscesses, pagtanggal ng purulent-necrotic tissue sa purulent-necrotic tissue. ng mga gilid ng purulent na sugat na may pagbubukas ng lahat ng mga bulsa at paglabas sa impeksyon sa sugat), pati na rin sa sapat na pagpapatuyo.

Mga taktika sa kirurhiko

Sa pangkalahatan, tinatanggap na ngayon na ang mga taktika sa operasyon sa sepsis at maging ang septic shock ay dapat na aktibo, at ang isang sapat na sanitizing surgical component ng paggamot ay ang susi sa kaligtasan ng mga naturang pasyente. Kinakailangang tandaan na ang mga palliative na interbensyon sa mga pasyente na may pangkalahatang impeksyon ay hindi lamang hindi nakakatipid sa sitwasyon, ngunit kadalasang nagpapalubha nito.

Ang mga pagtatangka na i-curettage ang cavity ng matris sa mga pasyente na may hysterogenic sepsis ay mahigpit na kontraindikado, dahil halos inaalis nila ang mga hindi gaanong pagkakataon ng buhay mula sa mga pasyente. Ang pag-alis ng placental tissue, ovum at purulent-necrotic endometrium sa mga pasyente na may generalized infection (sepsis) ay walang kahulugan at maaaring sakuna na magpalala sa kondisyon ng pasyente dahil sa pag-unlad ng septic shock, lalo na kung ang pagpasok sa matris ay isinasagawa sa mababang arterial pressure o sa oras ng curettage, ang "pag-iwas" sa septic shock ay isinasagawa sa pamamagitan ng intraventerious na ahente ng microorganism na nagpo-promote ng mas malawak na pangangasiwa ng microorganism.

Ang napapanahong hysterectomy - pag-alis ng aktibong pangunahing sugat, mga lason at mga nahawaang emboli mula sa kung saan pumapasok sa dugo sa maraming dami - ay mahalagang ipinahiwatig, at kahit na ang malubhang kondisyon ng pasyente (maliban sa atonal) ay hindi isang balakid, dahil ito lamang, bagaman hindi garantisadong, pagkakataon upang maiwasan ang isang nakamamatay na kinalabasan.

Sa fulminant at talamak na anyo ng hysterogenic sepsis (direktang nauugnay sa panganganak, pagpapalaglag), ang lahat ng mga pasyente ay ipinahiwatig para sa hysterectomy pagkatapos ng preoperative na paghahanda at pagbawi mula sa pagkabigla.

Ang operasyon ay hindi dapat maantala, ang pinakamahusay na mga resulta (kaligtasan) ay nakuha sa mga pasyente na inoperahan sa unang 12 oras pagkatapos ng pagtanggap. Ang isang sapat na dami ng surgical intervention ay extirpation ng matris na may tubes, sanitation at drainage ng cavity ng tiyan. Ang pag-alis ng pangunahing pinagmumulan ng impeksiyon na "en bloc" ay prognostically paborable, kapag ang matris ay inalis kasama ang infected na fetus, inunan o mga labi ng placental tissue (sa kaganapan na ang pagkakuha o panganganak ay naganap na).

Ang kurso ng postoperative period, at madalas na kaligtasan, ay nakasalalay sa teknikal na pagpapatupad ng operasyon, lalo na ang likas na katangian ng pagkawala ng dugo, pagiging maaasahan ng hemostasis at kasapatan ng paagusan. Ang pagkakaroon ng oras ay masisiguro lamang sa pamamagitan ng pagkakaroon ng isang mahusay na coordinated, highly qualified operating team, at hindi sa pagmamadali, na sinamahan ng pabaya na hemostasis at iba pang surgical defects.

Mga tampok ng interbensyon sa kirurhiko sa mga naturang pasyente:

• Maipapayo na gumamit lamang ng lower midline laparotomy.
• Sa panahon ng operasyon, ang isang masusing rebisyon ng hindi lamang ang mga pelvic organ at cavity ng tiyan, kundi pati na rin ang retroperitoneal space ay kinakailangan, lalo na kung ang mga natuklasan sa intraoperative ay hindi maihahambing sa dami at kalubhaan sa klinikal na larawan at hindi sumasang-ayon sa paunang preoperative na konklusyon. Sa ganitong mga kaso, lohikal na bigyang-pansin ang paghahanap para sa tunay na pinagmulan, na maaaring, halimbawa, mapanirang pancreatitis.
• Ang mga pagkakamali na walang alinlangan na nagpapalala sa kondisyon ng pasyente ay: paghiwa ng matris at pag-alis ng fetus at inunan sa panahon ng operasyon, pati na rin ang pag-aayos ng matris na may matutulis na mga instrumento na tumagos sa lukab (corkscrew, Muso-type clamps). Ang mga manipulasyong ito ay nagpapadali sa teknikal na pagganap ng operasyon sa pamamagitan ng pagbawas sa laki ng matris, ngunit sa kasong ito, lalo na sa unang kaso, ang isang malaking bilang ng mga thromboplastin at purulent emboli ay pumapasok din sa dugo, na maaaring magdulot ng matinding pagkasira sa kondisyon hanggang sa septic shock at pagkamatay ng pasyente.
• Maipapayo na gamitin ang pamamaraan ng pag-alis ng "block" ng matris, kung saan, kung ang matris ay malaki, kinakailangan upang pahabain ang paghiwa ng anterior na dingding ng tiyan.
• Ang matris ay naayos bago ang lahat ng mga manipulasyon na may dalawang mahabang Kocher clamp na inilagay sa mga tadyang ng matris. Pinipigilan ng mga clamp ang pagpasok ng mga lason sa dugo, gumaganap ng isang hemostatic function, at maaari ding pagsamahin at gamitin bilang isang "may hawak".
• Maipapayo na mag-aplay ng mga clamp sa ligaments sa paraang ang kanilang mga dulo ay nasa avascular zone, ito ay lalong mahalaga sa pagkakaroon ng malalaking venous, minsan varicose plexuses; Ang pagkawala ng dugo sa kasong ito ay minimal.
• Maraming pansin ang dapat bayaran sa pagiging ganap ng hemostasis. Ang mga operasyon na isinagawa sa hypocoagulation phase ng DIC syndrome ay sinamahan ng pagtaas ng pagdurugo at pagbuo ng hematoma, madalas silang pinahaba dahil sa pangangailangan para sa karagdagang hemostasis. Kung ang pagdurugo ay nangyayari sa parametrium, kung ang dumudugo na sisidlan ay hindi nakikita, ang pansamantalang hemostasis ay dapat makamit sa pamamagitan ng pagpindot o paglalapat ng mga malambot na clamp. Pagkatapos ng palpation, at sa ilang mga kaso visual na rebisyon ng yuriter, ang daluyan ay ligated. Ang ligation ng mga daluyan ng matris at mga indibidwal na sisidlan sa parametrium ay kadalasang sapat.
• Sa ilang mga kaso, na may patuloy na pagdurugo, mas angkop at mas ligtas na i-ligate ang panloob na iliac artery sa kaukulang bahagi. Upang gawin ito, kinakailangan upang malawak na buksan ang parametrium upang i-orient ang sarili sa mga tampok ng topograpiya ng retroperitoneal space. Dapat alalahanin na ang ligation ng panloob na iliac artery ay isang responsableng panukala at dapat gamitin lamang sa kaso ng matinding pangangailangan, dahil ang lugar na ito ay naglalaman ng mga mahahalagang istruktura, tulad ng mga pangunahing daluyan ng pelvis - ang karaniwan, panlabas at panloob na iliac arteries at ang kaukulang mga ugat, kung saan ang panloob na iliac vein ay nagdudulot ng pinakamalaking panganib para sa pagmamanipula ng panloob na dingding at nasa gilid ng gilid ng dingding, kasama ang pagmamanipula ng panloob na pader, iliac artery, at ang posterior ay malapit na konektado sa pelvic periosteum sa buong haba nito (samakatuwid, kapag ang ugat ay nasugatan, ang mga pagtatangka na i-ligate ito ay palaging hindi matagumpay). Upang mapanatili ang tissue trophism (pangunahin ang pantog at gluteal na rehiyon), mas kapaki-pakinabang na i-ligate ang panloob na iliac artery nang mas mababa hangga't maaari mula sa punto kung saan ito nagsanga mula sa pangunahing trunk, ibig sabihin, sa ibaba ng punto kung saan ang superior vesical artery ay nagsanga mula dito. Kung ito ay imposible sa anumang kadahilanan, ang ligation ay isinasagawa kaagad pagkatapos na ang panloob na iliac artery ay magsanga mula sa karaniwang arterya. Ito ay kinakailangan upang palpate at biswal na i-verify muli na ito ay ang panloob na iliac artery na ito ay ligated, at hindi ang panlabas o karaniwang arterya (tulad ng mga kaso ay inilarawan sa pagsasanay). Sa mga kaduda-dudang sitwasyon, pati na rin sa kawalan ng karanasan sa pagsasagawa ng gayong pagmamanipula, ang isang espesyalista sa vascular surgery ay dapat na anyayahan sa operasyon. Maipapayo na gumamit ng dissecting scissors upang i-dissect ang fascial sheet (case) na sumasaklaw sa sisidlan, tangentially dalhin ang naaangkop na Deschamps needle sa ilalim ng sisidlan at i-ligate ito ng dalawang beses gamit ang isang malakas na non-absorbable ligature, nang hindi tumatawid dito. Mahalagang tandaan na ang ureter ay nasa lugar din ng operasyon, kadalasang naayos sa posterior leaflet ng malawak na ligament, ngunit kung minsan (hematomas, manipulations sa parametrium) ay malayang nakahiga sa parametrium. Upang maiwasan ang pinsala sa yuriter, ang isang kailangang-kailangan na panuntunan kapag ang pag-ligating sa panloob na iliac artery ay dapat na hindi lamang palpation, kundi pati na rin ang visual na kontrol, dahil ang malalaking ugat kapag pinipiga ay maaaring magbigay ng sintomas na "pag-click" na katulad ng ibinibigay ng ureter kapag palpated.
• Ito ay napakabihirang na ang bilateral ligation lamang ng mga panloob na iliac arteries ay epektibo, na walang alinlangan na nagpapalala sa mga kondisyon ng reparasyon, ngunit ang tanging paraan ng pag-save ng pasyente.
• Ang kawalan ng pagdurugo ng capillary sa panahon ng operasyon ay isang hindi kanais-nais na senyales (spasm at trombosis ng mga peripheral vessel). Pagkatapos ng halos walang dugong operasyon, maaaring mangyari ang pagdurugo sa kasong ito, kadalasang nangangailangan ng relaparotomy, karagdagang hemostasis at drainage. Dapat tandaan ng siruhano na kahit na may pinaka-technically sound na operasyon sa mga septic na pasyente, ang intra-abdominal bleeding at pagdurugo mula sa sugat na nauugnay sa pag-unlad ng DIC syndrome at ang pagbuo ng hypocoagulation ay maaaring kasunod na mangyari. Upang makontrol ang posibleng pagdurugo sa loob ng tiyan sa mga naturang pasyente, palaging kinakailangan, kahit na may kaunting pagkawala ng dugo, na iwanang bukas ang vaginal dome at iwasang maglapat ng madalas na blind sutures sa balat at aponeurosis, na magbibigay-daan sa napapanahong pagkilala sa malawak na subaponeurotic hematomas. Ang operasyon ay nakumpleto sa sanitasyon at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan. Sa postoperative period, ang APD ay ginaganap sa loob ng 1-3 araw, na nagbibigay-daan upang mabawasan ang pagkalasing at alisin ang exudate mula sa lukab ng tiyan. Sa mga huling pagtanggap ng mga pasyente (subacute na kurso ng hysterogenic sepsis, talamak na sepsis), kapag ang papel ng pangunahing pokus ay bumababa, ang kirurhiko paggamot ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:
  • ang pagkakaroon ng purulent na proseso sa mga appendage o tissue ng maliit na pelvis;
  • pagtuklas ng nana o dugo sa isang pagbutas mula sa lukab ng tiyan;
  • hinala ng lumang pagbubutas ng matris;
  • ang pagkakaroon ng progresibong talamak na pagkabigo sa bato na hindi napapawi ng paggamot;
  • aktibong purulent na proseso sa pangunahing pokus;
  • ang hitsura ng mga palatandaan ng peritoneal irritation.

Ang mga pagpapakita ng sepsis o septic shock sa mga pasyente na may purulent inflammatory formations ng pelvic organs ng anumang kalubhaan o anumang lokalisasyon ay nagsisilbing mahalagang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot.

Bilang isang patakaran, ang pag-unlad ng sepsis sa mga pasyente na may purulent na nagpapaalab na sakit ng mga pelvic organ ay sanhi ng labis na matagal (sa loob ng maraming buwan, at kung minsan ilang taon) konserbatibong paggamot, madalas na may paulit-ulit na palliative na interbensyon.

Ang paggamot sa kirurhiko pagkatapos ng diagnosis ng sepsis ay hindi dapat maantala, dahil may purulent na pokus na natitira sa katawan, ang kurso ng sakit ay maaaring maging kumplikado sa anumang oras ng septic shock, isang matalim na pag-unlad ng maraming pagkabigo ng organ sa sepsis ay posible, pati na rin ang hitsura ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Ang alinman sa mga komplikasyon na ito ng sepsis ay puno ng isang nakamamatay na kinalabasan.

Ang mga pasyente na may sepsis ay ipinapakita ng isang mabilis na pagsusuri, na naglalayong lalo na sa clarifying ang antas at anyo ng maramihang organ failure, pagkilala extragenital at pyemic purulent foci, pati na rin ang kumplikadong paggamot, na kung saan ay din preoperative paghahanda. Bilang isang patakaran, sa simula ng masinsinang paggamot, ang kondisyon ng pasyente ay nagpapabuti. Ang oras na ito ay angkop na gamitin para sa surgical treatment.

Kapag nagkakaroon ng septic shock, magsisimula ang surgical treatment pagkatapos ng maikli ngunit masinsinang paghahanda bago ang operasyon, kabilang ang lahat ng pathogenetic na aspeto ng pag-impluwensya sa pagkabigla at pag-alis ng pasyente sa pagkabigla.

Ang konserbatibong paggamot ng mga pasyente na may sepsis ay binubuo ng masinsinang therapy, na nakakaapekto sa pathogenetically sa mga pangunahing nakakapinsalang kadahilanan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]