Sickle cell anemia: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang sickle cell anemia (hemoglobinopathies) ay isang talamak na hemolytic anemia na kadalasang nangyayari sa mga itim ng America at Africa, sanhi ng homozygous inheritance ng HbS. Ang hugis-karit na mga pulang selula ng dugo ay humaharang sa mga capillary, na nagiging sanhi ng organ ischemia. Pana-panahon, nagkakaroon ng mga krisis, na sinamahan ng sakit. Ang mga nakakahawang komplikasyon, bone marrow aplasia, pulmonary complications (acute respiratory syndrome) ay maaaring makilala ng talamak na pag-unlad at isang nakamamatay na kinalabasan. Ang Normocytic hemolytic anemia ay ang pinakakaraniwan. Ang diagnosis ay nangangailangan ng hemoglobin electrophoresis at pagpapakita ng karit na hugis ng mga pulang selula ng dugo sa isang hindi nabahiran na patak ng dugo. Ang therapy sa krisis ay binubuo ng pagrereseta ng analgesics at pansuportang therapy. Minsan kailangan ang transfusion therapy. Ang pagbabakuna laban sa mga impeksyon sa bacterial, prophylactic na pangangasiwa ng mga antibiotic at masinsinang paggamot sa mga nakakahawang komplikasyon ay nagpapatagal sa kaligtasan ng mga pasyente. Binabawasan ng hydroxyurea ang saklaw ng mga krisis.

Sa mga homozygotes (mga 0.3% ng mga tao ng lahi ng Negroid), ang sakit ay nangyayari sa anyo ng malubhang hemolytic anemia; sa heterozygous form (mula 8 hanggang 13% ng mga tao ng lahi ng Negroid), ang anemia ay hindi nagpapakita mismo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenesis

Sa hemoglobin S, ang glutamic acid sa ika-6 na posisyon ng beta chain ay pinalitan ng valine. Ang solubility ng deoxygenated hemoglobin S ay makabuluhang mas mababa kaysa sa deoxygenated hemoglobin A, na humahantong sa pagbuo ng isang semi-solid gel at hugis-sickle na deformation ng mga erythrocytes sa ilalim ng mga kondisyon ng mababang pO ₂. Ang mga deformed, inelastic erythrocytes ay kumakapit sa vascular endothelium at bumabara sa maliliit na arterioles at capillaries, na humahantong sa ischemia. Ang mga venous aggregates ng erythrocytes ay nagdudulot ng pagbuo ng trombosis. Dahil ang mga erythrocyte na hugis karit ay tumaas ang pagkasira, ang mekanikal na trauma sa mga sisidlan ay humahantong sa hemolysis. Ang talamak na compensatory hyperplasia ng bone marrow ay nagdudulot ng deformation ng buto.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mga sintomas sickle cell anemia

Ang mga talamak na exacerbations (mga krisis) ay nangyayari nang pana-panahon, madalas na walang maliwanag na dahilan. Sa ilang mga kaso, ang mataas na temperatura ng katawan, impeksyon sa viral, lokal na trauma ay nakakatulong sa paglala ng sakit. Ang pinakakaraniwang uri ng paglala ng sakit ay isang krisis sa sakit na dulot ng ischemia at infarction ng mga buto, ngunit maaari rin itong mangyari sa pali, baga, at bato. Ang aplastic crisis ay nangyayari sa mga kaso ng mabagal na bone marrow erythropoiesis sa panahon ng talamak na impeksiyon (lalo na sa viral), kapag maaaring mangyari ang talamak na erythroblastopenia.

Karamihan sa mga sintomas ay nangyayari sa mga homozygotes at nagreresulta mula sa anemia at vascular occlusion, na humahantong sa tissue ischemia at infarction. Karaniwang malala ang anemia ngunit malaki ang pagkakaiba-iba sa mga pasyente. Ang banayad na paninilaw ng balat at pamumutla ay karaniwan.

Maaaring hindi maganda ang paglaki ng mga pasyente at kadalasan ay may medyo maikling puno ng kahoy na may mahabang paa at isang "hugis-tore" na bungo. Ang hepatosplenomegaly ay karaniwan sa mga bata, ngunit dahil sa madalas na infarction at kasunod na fibrotic na pagbabago (autosplenectomy), ang pali sa mga matatanda ay kadalasang napakaliit. Ang cardiomegaly at systolic ejection murmur ay karaniwan, tulad ng cholelithiasis at talamak na ulser sa binti.

Ang mga krisis sa pananakit ay nagdudulot ng matinding pananakit sa mga tubular bone (hal., tibia), mga braso, kamay, paa (hand-foot syndrome), at mga kasukasuan. Kadalasan, nangyayari ang hemarthrosis at nekrosis ng femoral head. Maaaring magkaroon ng matinding pananakit ng tiyan na mayroon o walang pagduduwal at, kung sanhi ng mga sickle cell, kadalasang sinasamahan ng pananakit ng likod o kasukasuan. Sa mga bata, ang anemia ay maaaring lumala bilang resulta ng matinding pagkasira ng sickle cell sa pali.

Ang talamak na "thoracic" syndrome na sanhi ng microvascular occlusion ay ang pangunahing sanhi ng kamatayan at nangyayari sa 10% ng mga pasyente. Ang sindrom ay nangyayari sa anumang edad, ngunit pinakakaraniwan sa mga bata. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng biglaang lagnat, pananakit ng dibdib at ang paglitaw ng mga pulmonary infiltrates. Lumilitaw ang mga infiltrate sa lower lobes, sa 1/3 ng mga kaso sa magkabilang panig, at maaaring sinamahan ng pleural effusion. Kasunod nito, maaaring magkaroon ng bacterial pneumonia at mabilis na pagbuo ng hypoxemia. Ang mga paulit-ulit na yugto ay nagdudulot ng pag-unlad ng talamak na pulmonary hypertension.

Ang Priapism ay isang malubhang komplikasyon na maaaring magdulot ng erectile dysfunction at mas karaniwan sa mga kabataang lalaki. Maaari itong humantong sa ischemic stroke at pinsala sa mga vessel ng CNS.

Sa heterozygous form (HbAS), ang hemolysis, mga krisis sa sakit, o mga komplikasyon ng thrombotic ay hindi nagkakaroon, maliban sa mga posibleng hypoxic na kondisyon (halimbawa, kapag umaakyat sa mga bundok). Maaaring magkaroon ng rhabdomyolysis at biglaang pagkamatay sa mga panahon ng matinding pisikal na pagsusumikap. Ang kapansanan sa kakayahang mag-concentrate ng ihi (hyposthenuria) ay isang tipikal na komplikasyon. Ang unilateral hematuria (ng hindi kilalang pinanggalingan at karaniwan ay mula sa kaliwang bato) ay maaaring mangyari sa kalahati ng mga pasyente. Ang papillary necrosis ng mga bato ay minsan ay nasuri, ngunit ito ay mas tipikal para sa mga homozygotes.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Kasama sa mga huling komplikasyon ang paglaki at pagkaantala sa pag-unlad. Mayroon ding tumaas na pagkamaramdamin sa impeksyon, lalo na ang mga impeksyon sa pneumococcal at Salmonella (kabilang ang Salmonella osteomyelitis). Ang mga impeksyong ito ay partikular na karaniwan sa maagang pagkabata at maaaring nakamamatay. Kasama sa iba pang mga komplikasyon ang avascular necrosis ng femoral head, may kapansanan sa renal concentrating function, renal failure, at pulmonary fibrosis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostics sickle cell anemia

Ang mga pasyenteng may family history ngunit walang ebidensya ng sakit ay sinusuri gamit ang rapid tube test, na nakadepende sa iba't ibang solubility ng HbS.

Ang mga pasyente na may mga sintomas o senyales ng sakit o mga komplikasyon nito (hal., growth retardation, talamak na hindi maipaliwanag na pananakit ng buto, aseptic necrosis ng femoral head) at mga itim na may normocytic anemia (lalo na kung mayroong hemolysis) ay nangangailangan ng mga pagsusuri sa laboratoryo para sa hemolytic anemia, hemoglobin electrophoresis, at pagsusuri ng mga pulang selula ng dugo para sa sickling. Ang bilang ng pulang selula ng dugo ay karaniwang humigit-kumulang 2-3 milyon/μl na may proporsyonal na pagbaba sa hemoglobin, ang mga normocyte ay kadalasang nakikita (habang ang mga microcyte ay nagmumungkahi ng pagkakaroon ng a-thalassemia). Ang mga nucleated na pulang selula ng dugo ay madalas na nakikita sa dugo, reticulocytosis> 10%. Ang bilang ng mga puting selula ng dugo ay tumaas, kadalasang may kaliwang paglipat sa panahon ng isang krisis o impeksyon sa bacterial. Karaniwang tumataas ang bilang ng platelet. Ang serum bilirubin ay madalas ding mas mataas kaysa sa normal (hal., 34-68 μmol/l), at ang ihi ay naglalaman ng urobilinogen. Ang mga pinatuyong stained smear ay maaaring maglaman lamang ng kaunting bilang ng mga sickled red cell (hugis-crescent na may pahaba o matulis na dulo). Ang pathognomonic criterion para sa lahat ng S-hemoglobinopathies ay sickling sa isang walang bahid na patak ng dugo, na protektado mula sa pagkatuyo o ginagamot ng isang preservative reagent (hal., sodium metabisulfite). Ang pagbuo ng karit ay maaari ding sanhi ng pagbaba ng tensyon ng _O2. Tinitiyak ng ganitong mga kondisyon na ang patak ng dugo ay natatatakan sa ilalim ng takip na baso na may oil gel.

Ang pagsusuri sa utak ng buto, kapag kinakailangan para sa differential diagnosis sa iba pang mga anemia, ay nagpapakita ng hyperplasia na may namamayani ng mga normoblast sa mga krisis o matinding impeksiyon; maaaring matukoy ang aplasia. Ang ESR, kapag sinusukat upang ibukod ang iba pang mga sakit (halimbawa, juvenile rheumatoid arthritis na nagdudulot ng pananakit sa mga kamay at paa), ay mababa. Ang isang hindi sinasadyang paghahanap sa bone radiography ay maaaring ang pagtuklas ng mga pinalawak na diplopic space sa mga buto ng bungo na may "sunbeam" na istraktura. Sa tubular bones, ang cortical thinning, hindi pantay na density, at mga bagong bone formation sa loob ng medullary canal ay madalas na nakikita.

Ang estado ng homozygous ay naiiba sa iba pang sickle hemoglobinopathies sa pamamagitan ng pagtuklas ng HbS lamang na may variable na halaga ng HbF sa electrophoresis. Ang heterozygous form ay natutukoy sa pamamagitan ng pagtuklas ng higit pang HbA kaysa sa HbS sa electrophoresis. Ang HbS ay dapat na naiiba mula sa iba pang mga hemoglobin na may katulad na pattern ng electrophoresis sa pamamagitan ng pagtukoy ng pathognomonic erythrocyte morphology. Ang diagnosis ay mahalaga para sa mga susunod na genetic na pag-aaral. Ang sensitivity ng prenatal diagnosis ay maaaring makabuluhang mapabuti ng PCR technology.

Sa mga pasyente na may sakit sa sickle cell sa panahon ng isang exacerbation na may sakit, lagnat, at mga palatandaan ng impeksyon, dapat isaalang-alang ang aplastic crisis, at dapat isagawa ang hemoglobin at reticulocyte count. Sa mga pasyente na may sakit sa dibdib at kahirapan sa paghinga, dapat isaalang-alang ang acute thoracic syndrome at pulmonary embolism; chest radiography at arterial oxygenation ay dapat isagawa. Ang hypoxemia o infiltrates sa chest radiography ay nagmumungkahi ng talamak na "thoracic" syndrome o pneumonia. Ang hypoxemia na walang pulmonary infiltrates ay dapat na agad na isaalang-alang ang pulmonary embolism. Sa mga pasyenteng may lagnat, impeksyon, o acute thoracic syndrome, ang mga kultura at iba pang naaangkop na pagsusuri sa diagnostic ay dapat gawin. Ang hindi maipaliwanag na hematuria, kahit na sa mga pasyenteng hindi pinaghihinalaang may sickle cell disease, ay dapat isaalang-alang para sa sickle cell disease.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Paggamot sickle cell anemia

Walang mabisang gamot para sa paggamot ng sickle cell anemia, at ang splenectomy ay hindi rin epektibo. Ang symptomatic therapy ay ginagamit sa mga komplikasyon. Sa panahon ng mga krisis, inireseta ang analgesics, posibleng mga opioid. Ang tuluy-tuloy na intravenous morphine ay isang mabisa at ligtas na paraan; sa parehong oras, dapat na iwasan ang meperidine. Kahit na ang pag-aalis ng tubig ay nakakatulong sa pag-unlad ng sakit at maaaring magdulot ng krisis, ang bisa ng hyperhydration ay hindi rin malinaw. Gayunpaman, ang pagpapanatili ng normal na dami ng intravascular ay ang pangunahing batayan ng therapy. Sa panahon ng mga krisis, ang pananakit at lagnat ay maaaring tumagal ng hanggang 5 araw.

Ang mga indikasyon para sa pag-ospital ay hinala ng isang malubhang (kabilang ang systemic) na impeksyon, aplastic crisis, talamak na "thoracic" syndrome, patuloy na pananakit, o ang pangangailangan para sa pagsasalin ng dugo. Ang mga pasyente na may pinaghihinalaang malubhang impeksyon sa bacterial o talamak na "thoracic" syndrome ay nangangailangan ng agarang pagbibigay ng malawak na spectrum na antibiotic.

Sa sickle cell anemia, ang transfusion therapy ay ipinahiwatig, ngunit sa karamihan ng mga kaso ang pagiging epektibo nito ay mababa. Gayunpaman, ang pangmatagalang transfusion therapy ay ginagamit upang maiwasan ang paulit-ulit na cerebral thrombosis, lalo na sa mga batang wala pang 18 taong gulang. Ang mga pagsasalin ay ipinahiwatig din kapag ang hemoglobin ay mas mababa sa 50 g/L. Kasama sa mga espesyal na indikasyon ang pangangailangang ibalik ang dami ng dugo (hal., acute splenic sequestration), aplastic crises, cardiopulmonary syndrome (hal., cardiac output failure, hypoxia na may PO2 _< 65 mmHg), bago ang operasyon, priapism, mga kondisyong nagbabanta sa buhay na maaaring mapabuti sa pamamagitan ng pagtaas ng tissue oxygenation (hal., sepsis, acute ischemia, acute ischemic na impeksyon sa organ, acute ischemia, acute ischemia). Ang transfusion therapy ay hindi epektibo sa hindi kumplikadong mga krisis sa sakit, ngunit maaari itong makagambala sa pag-ikot kung ang simula ng isang krisis sa sakit ay nalalapit. Maaaring ipahiwatig ang mga pagsasalin sa panahon ng pagbubuntis.

Ang bahagyang kapalit na pagsasalin ay kadalasang mas pinipili kaysa sa kumbensyonal na pagsasalin kapag ang pangmatagalan, maraming pagsasalin ay kinakailangan. Ang bahagyang kapalit na pagsasalin ng dugo ay nagpapaliit sa pag-iipon ng bakal o pagtaas ng lagkit ng dugo. Isinasagawa ang mga ito sa mga nasa hustong gulang tulad ng sumusunod: tuklapin ang 500 mL sa pamamagitan ng phlebotomy, i-infuse ang 300 ML ng normal na asin, tuklapin ang isa pang 500 mL sa pamamagitan ng phlebotomy, at pagkatapos ay i-infuse ang 4 hanggang 5 unit ng naka-pack na pulang selula. Ang hematocrit ay dapat mapanatili nang mas mababa sa 46% at ang HbS ay mas mababa sa 60%.

Ang pangmatagalang paggamot ay nangangailangan ng pagbabakuna laban sa pneumococcal, Haemophilus influenzae, at mga impeksyon sa meningococcal, maagang pagsusuri at paggamot ng mga seryosong impeksyon sa bakterya, at mga prophylactic antibiotic, kabilang ang pangmatagalang prophylaxis na may oral penicillin mula 4 na buwan hanggang 6 na taong gulang, na nagpapababa ng dami ng namamatay, lalo na sa pagkabata.

Ang folic acid na 1 mg/araw na pasalita ay madalas na inireseta. Ang Hydroxyurea ay nagpapataas ng mga antas ng hemoglobin ng pangsanggol at sa gayon ay binabawasan ang sickling, binabawasan ang saklaw ng mga krisis sa pananakit (sa pamamagitan ng 50%), at binabawasan ang saklaw ng talamak na "thoracic" syndrome at ang pangangailangan para sa mga pagsasalin. Ang dosis ng hydroxyurea ay nag-iiba at inaayos upang mapataas ang mga antas ng HbF. Maaaring mas epektibo ang hydroxyurea sa kumbinasyon ng erythropoietin (hal., 40,000-60,000 U bawat linggo).

Maaaring pagalingin ng stem cell transplant ang isang maliit na bilang ng mga pasyente, ngunit ang dami ng namamatay sa pamamaraang ito ng paggamot ay 5-10%, kaya ang pamamaraang ito ay hindi nakahanap ng malawak na aplikasyon. Maaaring magkaroon ng magandang prospect ang gene therapy.

Pagtataya

Ang average na pag-asa sa buhay ng mga homozygous na pasyente ay patuloy na lumampas sa 50 taon. Ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan ay acute "thoracic" syndrome, intercurrent infections, pulmonary embolism, infarction ng mga mahahalagang organ, at renal failure.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]