Sleep at wakefulness disorder: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Halos kalahati ng populasyon ng US ay dumaranas ng mga karamdaman sa pagtulog, at ang talamak na kawalan ng tulog ay humahantong sa emosyonal na pagkabalisa, mga problema sa memorya, mahusay na mga kasanayan sa motor, pagbaba ng pagganap, at mas mataas na panganib ng mga pinsala sa sasakyan. Ang mga karamdaman sa pagtulog ay nakakatulong din sa cardiovascular morbidity at mortality.

Ang pinakakaraniwang uri ng mga karamdaman sa pagtulog ay ang insomnia at pathological daytime sleepiness (PDS). Ang insomnia ay isang disorder ng pagkakatulog at pagpapanatili ng pagtulog o isang pakiramdam ng mahinang kalidad ng pagtulog. Ang PDS ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang ugali na makatulog sa araw, ibig sabihin, sa panahon ng normal na panahon ng pagpupuyat. Ang insomnia at PDS ay hindi mga independiyenteng sakit, ngunit mga sintomas ng iba't ibang sakit na nauugnay sa mga karamdaman sa pagtulog. Ang terminong "parasomnias" ay tumutukoy sa maraming iba't ibang mga kondisyon na nangyayari habang natutulog o nauugnay dito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Physiology ng pagtulog

Mayroong dalawang yugto ng pagtulog: hindi mabilis na paggalaw ng mata na pagtulog [hindi REM sleep, na kilala rin bilang slow-wave sleep, o NREM sleep] at mabilis na paggalaw ng mata na pagtulog [REM sleep, kilala rin bilang REM sleep]. Ang parehong mga yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng kaukulang mga pagbabago sa pisyolohikal.

Ang hindi REM na pagtulog ay nagkakahalaga ng 75 hanggang 80% ng kabuuang oras ng pagtulog sa mga matatanda. Binubuo ito ng apat na yugto ng pagtaas ng lalim ng pagtulog, at ang mga yugto ay paulit-ulit na cyclically 4 hanggang 5 beses bawat gabi (tingnan ang Fig. 215-1). Sa stage I, ang EEG ay nagpapakita ng nagkakalat na pagbagal ng electrical activity na may hitsura ng isang 9 (theta) na ritmo na may dalas na 4 hanggang 8 Hz, at sa mga yugto ng III at IV, isang 5 (delta) na ritmo na may dalas na 1/2 hanggang 2 Hz. Ang mabagal, umiikot na paggalaw ng mata na nagpapakita ng pagkagising at ang simula ng stage I ay nawawala sa mga susunod na yugto ng pagtulog. Bumababa din ang aktibidad ng kalamnan. Ang mga yugto III at IV ay mga yugto ng malalim na pagtulog na may mataas na threshold para sa pagpukaw; ang isang taong nagising sa yugtong ito ng pagtulog ay nagpapakilala nito bilang "mataas na kalidad na pagtulog." Ang slow-wave sleep phase ay sinusundan ng REM sleep phase, na nailalarawan sa mabilis na mababang boltahe na aktibidad sa EEG at muscle atonia. Ang lalim at dalas ng paghinga sa yugtong ito ng pagtulog ay hindi pare-pareho, at ang panaginip ay katangian.

Ang mga indibidwal na kinakailangan sa pagtulog ay malawak na nag-iiba, mula 4 hanggang 10 oras bawat araw. Ang mga bagong panganak ay gumugugol ng halos buong araw sa pagtulog; sa edad, ang kabuuang oras at lalim ng pagtulog ay may posibilidad na bumaba, at ang pagtulog ay nagiging mas paulit-ulit. Sa mga matatandang tao, ang stage IV na pagtulog ay maaaring wala nang buo. Ang ganitong mga pagbabago ay madalas na sinamahan ng pathological daytime sleepiness at pagkapagod na may edad, ngunit ang kanilang klinikal na kahalagahan ay hindi malinaw.

Survey

Kasaysayan. Mahalagang suriin ang tagal at kalidad ng pagtulog, lalo na ang oras ng pagtulog, latency ng pagtulog (ang oras mula sa pagtulog hanggang sa pagtulog), oras ng paggising sa umaga, ang bilang ng mga paggising sa gabi, at ang bilang at tagal ng mga naps sa araw. Ang pagpapanatiling isang personal na log ng pagtulog ay nagbibigay-daan para sa mas maaasahang impormasyon na makolekta. Palaging mahalaga na linawin ang mga pangyayari bago matulog (sa partikular, pagkain o pag-inom ng alkohol, pisikal o mental na aktibidad), gayundin upang malaman kung ang pasyente ay nasa anumang iniresetang (o hindi na ipinagpatuloy) na mga gamot, ang saloobin ng pasyente sa alkohol, caffeine, paninigarilyo, at ang antas at tagal ng pisikal na aktibidad bago matulog. Ang mga sintomas ng psychiatric, sa partikular na depresyon, pagkabalisa, kahibangan, at hypomania, ay dapat pansinin.

Ito ay kinakailangan upang malinaw na makilala sa pagitan ng paghihirap na makatulog at mga karamdaman sa pagtulog na wasto (kahirapan sa pagpapanatili ng pagtulog). Ang hirap makatulog ay katangian ng late sleep onset syndrome (din ang delayed sleep phase syndrome, delayed sleep phase syndrome), talamak na psychophysiological insomnia, hindi sapat na sleep hygiene, restless legs syndrome o childhood phobias. Ang kahirapan sa pagpapanatili ng pagtulog ay kadalasang kasama ng early sleep onset syndrome, depression, central sleep apnea syndrome, periodic limb movement syndrome o pagtanda.

Ang kalubhaan ng pathological daytime sleepiness ay nailalarawan batay sa mga resulta ng pagtatasa ng mga sitwasyon na predispose sa pagkakatulog. Isa sa mga tanyag na tool sa pagtatasa ng sitwasyon ay ang Epworth Sleepiness Scale; ang isang marka ng 10 ay nagpapahiwatig ng pathological daytime sleepiness.

Dapat tanungin ang pasyente tungkol sa mga partikular na sintomas na nauugnay sa pagkagambala sa pagtulog (hal. hilik, igsi ng paghinga, iba pang mga abala sa paghinga sa gabi, labis na paggalaw at pagkibot ng mga paa); ang mga asawa o ibang miyembro ng pamilya ay maaaring makapagbigay ng mas tumpak na paglalarawan ng mga sintomas sa gabi ng pasyente.

Mahalagang malaman kung may kasaysayan ng mga sakit tulad ng COPD o hika, pagpalya ng puso, hyperthyroidism, gastroesophageal reflux, mga sakit sa neurological (lalo na sa paggalaw at mga degenerative disorder) at anumang mga sakit na may pain syndrome (halimbawa, rheumatoid arthritis) na maaaring makagambala sa pagtulog.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworth Sleepiness Scale

Sitwasyon

• Umupo ka at magbasa
• Nanonood ka ng TV
• Nakaupo ka sa isang pampublikong lugar.
• Naglalakbay ka sa isang kotse bilang isang pasahero sa loob ng 1 oras.
• Humiga ka para magpahinga pagkatapos ng tanghalian.
• Nakaupo ka at may kausap
• Tahimik kang umupo pagkatapos ng hapunan (nang walang alak)
• Nakaupo ka sa iyong sasakyan, huminto ng ilang minuto sa kalsada

Sa bawat sitwasyon, ang posibilidad na makatulog ay tinasa ng pasyente bilang "hindi" - 0, "banayad" - 1, "katamtaman" - 2, o "mataas" - 3. Ang marka ng 10 ay nagpapahiwatig ng pathological na pag-aantok sa araw.

Pisikal na pagsusuri. Ang pisikal na pagsusuri ay pangunahing naglalayong makilala ang mga sintomas na katangian ng obstructive sleep apnea syndrome, sa partikular na labis na katabaan na may nangingibabaw na pamamahagi ng adipose tissue sa leeg o diaphragm; hypoplasia ng mandible at retrognathia; kasikipan ng ilong; pagpapalaki ng tonsils, dila, soft palate, hyperplasia ng mucous membrane ng pharynx. Ang dibdib ay sinusuri para sa kyphoscoliosis at stridor na paghinga.

Kinakailangang bigyang-pansin ang pagkakaroon ng mga sintomas ng right ventricular failure. Ang isang masusing pagsusuri sa neurological ay dapat isagawa.

Mga instrumental na pagsusuri. Ang mga karagdagang pagsusuri ay kinakailangan kapag ang klinikal na diagnosis ay nagdududa o kapag ang pagiging epektibo ng iniresetang paggamot ay hindi kasiya-siya. Ang mga pasyenteng may halatang problema (hal. may katangiang ugali, sa isang nakababahalang sitwasyon, nagtatrabaho sa night shift) ay hindi nangangailangan ng karagdagang pagsusuri.

Ang polysomnography ay ipinahiwatig upang alisin ang mga karamdaman tulad ng obstructive sleep apnea, narcolepsy, o periodic limb movement disorder. Kasama sa polysomnography ang mga parameter ng pagsubaybay gaya ng EEG, paggalaw ng mata, tibok ng puso, bilis ng paghinga, saturation ng oxygen sa dugo, tono ng kalamnan, at aktibidad habang natutulog. Ang pag-record ng video ay ginagamit upang i-record ang mga abnormal na paggalaw habang natutulog. Ang polysomnography ay karaniwang ginagawa sa mga laboratoryo ng pagtulog. Ang mga kagamitan para sa paggamit sa bahay ay hindi pa malawak na magagamit.

Sinusuri ng multiple sleep latency test (MSLT, para sa pagtatasa ng pagkakatulog sa araw) ang rate ng pagsisimula ng pagtulog sa limang polysomnographic na pag-aaral na pinaghihiwalay ng dalawang oras na pagitan. Ang pasyente ay inilagay sa isang madilim na silid at hiniling na matulog; ang proseso ng pagkakatulog at ang mga yugto ng pagtulog (kabilang ang REM phase) ay naitala sa isang polysomnograph. Sa kaibahan, sa wakefulness test, ang pasyente ay hinihiling na huwag matulog sa isang tahimik na silid. Ang wakefulness test ay malamang na isang mas tumpak na paraan ng pagtatasa ng tendensya ng pasyente na makatulog sa araw.

Ang mga pasyenteng may PDS ay sumasailalim sa karagdagang pagsusuri sa kidney, liver at thyroid function.

Paggamot ng mga karamdaman sa pagtulog at pagpupuyat

Ang mga partikular na karamdaman ay napapailalim sa pagwawasto. Una sa lahat, ito ay kinakailangan upang matiyak ang wastong kalinisan sa pagtulog, kabiguang obserbahan kung alin ang sanhi ng mga karamdaman sa pagtulog, at ang pagwawasto ay kadalasan ang tanging kinakailangang paggamot para sa pag-aalis ng banayad na mga karamdaman sa pagtulog.

Mga pampatulog. Ang mga pangkalahatang rekomendasyon para sa paggamit ng mga pampatulog ay naglalayong mabawasan ang pang-aabuso, maling paggamit, at pagkagumon.

Ang lahat ng hypnotics ay kumikilos sa GABAergic receptors at nagpapahaba sa mga epekto ng pagbabawal ng GABA. Ang mga gamot ay pangunahing naiiba sa tagal ng pagkilos (kalahating buhay) at ang oras hanggang sa simula ng therapeutic effect. Ang mga short-acting na gamot ay ipinahiwatig para sa mga karamdaman sa pagtulog. Ang mga gamot na mas matagal na kumikilos ay inirerekomenda para sa mga problema sa pagpapanatili ng pagtulog. Ang mga epekto ng mga gamot na ito sa araw ay mas madaling tiisin, lalo na pagkatapos ng matagal na paggamit at sa mga matatanda. Kung ang labis na pagpapatahimik, may kapansanan sa koordinasyon, o iba pang mga aftereffect na sintomas ay nangyayari sa araw habang kumukuha ng hypnotics, iwasan ang mga aktibidad na nangangailangan ng higit na atensyon (hal., pagmamaneho), bawasan ang dosis, ihinto ang pag-inom ng gamot, o palitan ito ng isa pa gaya ng ipinahiwatig. Ang spectrum ng mga side effect ng hypnotics ay kinabibilangan ng amnesia, guni-guni, may kapansanan sa koordinasyon, at pagbagsak.

Ang mga pampatulog ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga taong may respiratory failure. Dapat tandaan na sa mga matatanda, ang anumang pampatulog, kahit na sa maliit na dosis, ay maaaring magdulot ng dysphoria, pagkabalisa, o paglala ng delirium at dementia.

Mga aktibidad upang mapabuti ang pagtulog

Kaganapan	Pagbitay
Regular na iskedyul ng pagtulog	Ang pagpunta sa kama at lalo na ang paggising sa parehong oras araw-araw, kabilang ang katapusan ng linggo. Hindi inirerekomenda na manatili sa kama nang masyadong mahaba.
Limitahan ang oras na ginugol sa kama	Ang paglilimita sa oras na ginugol sa kama ay nagpapabuti sa pagtulog. Kung hindi ka makatulog sa loob ng 20 minuto, dapat kang bumangon sa kama at bumalik kapag inaantok ka muli. Ang kama ay ginagamit lamang para sa layunin nito - para sa pagtulog, ngunit hindi para sa pagbabasa, pagkain, o panonood ng telebisyon.
Pag-iwas sa pagtulog sa araw kung maaari. Ang mga pagbubukod ay pinapayagan lamang para sa mga shift worker, matatanda, at mga dumaranas ng narcolepsy	Ang pagtulog sa araw ay lumalala ang mga kaguluhan sa pagtulog sa gabi sa mga insomniac. Bilang panuntunan, binabawasan ng pagtulog sa araw ang pangangailangan para sa mga stimulant sa mga nagdurusa ng narcolepsy at pinapabuti ang pagganap ng mga manggagawa sa kalye na nagtatrabaho sa mga shift. Ang pagtulog sa araw ay mas mainam na kinuha sa parehong oras, ang tagal nito ay hindi dapat lumampas sa 30 minuto.
Pagmamasid sa mga ritwal bago matulog	Ang pagsasagawa ng iyong mga pang-araw-araw na gawain bago matulog - pagsipilyo ng iyong ngipin, paghuhugas ng iyong mukha, pagtatakda ng alarm clock - kadalasan ay nakakatulong sa iyong makatulog.
Nagbibigay ng panlabas na kapaligiran na kaaya-aya sa pagtulog	Ang silid-tulugan ay dapat na madilim, tahimik at malamig; ito ay dapat gamitin lamang para sa pagtulog. Ang kadiliman sa silid ay ibinibigay ng makapal na mga kurtina o isang espesyal na maskara, katahimikan - sa pamamagitan ng mga earplug.
Pagpili ng mga kumportableng unan	Para sa higit na kaginhawahan, maaari kang maglagay ng mga unan sa ilalim ng iyong mga tuhod o mas mababang likod. Ang isang malaking unan sa ilalim ng iyong mga tuhod ay inirerekomenda sa mga sitwasyon kung saan ang pananakit ng likod ay nakakasagabal sa normal na pagtulog.
Regular na ehersisyo	Ang pisikal na aktibidad ay mabuti para sa malusog na pagtulog at pag-alis ng stress, ngunit kung mag-eehersisyo ka sa gabi, maaari itong magkaroon ng kabaligtaran na epekto: ang pagpapasigla sa sistema ng nerbiyos ay nakakasagabal sa pagpapahinga at pagtulog.
Paggamit ng mga diskarte sa pagpapahinga	Ang stress at pagkabalisa ay nakakasagabal sa pagtulog. Makakatulong ang pagbabasa o pagligo bago matulog. Maaaring gamitin ang mga diskarte sa pagpapahinga gaya ng mental imagery, muscle relaxation, at breathing exercises. Ang mga pasyente ay hindi dapat manood ng orasan.
Pag-iwas sa mga stimulant na gamot at diuretics	Hindi inirerekumenda na uminom ng alkohol o caffeine, manigarilyo, kumain ng mga produktong naglalaman ng caffeine (tsokolate), uminom ng anorexigenic na gamot at diuretics ilang sandali bago matulog.
Gumagamit ng maliwanag na ilaw habang gising	Ang liwanag sa panahon ng pagpupuyat ay nagpapabuti sa regulasyon ng circadian rhythms

Ang pangmatagalang paggamit ng mga tabletas sa pagtulog ay hindi inirerekomenda dahil sa panganib na magkaroon ng pagpapaubaya at pag-asa (withdrawal syndrome), kapag ang biglaang pag-withdraw ng gamot ay maaaring makapukaw ng hindi pagkakatulog, pagkabalisa, panginginig at kahit na epileptic seizure. Ang ganitong mga epekto ay tipikal para sa pag-alis ng benzodiazepines (sa partikular, triazolam). Upang mabawasan ang mga negatibong epekto na nauugnay sa withdrawal, inirerekumenda na magreseta ng pinakamababang epektibong dosis sa loob ng maikling panahon, unti-unting bawasan ito bago ganap na bawiin ang gamot. Ang bagong henerasyong gamot ng katamtamang tagal ng pagkilos na eszopiclone (1-3 mg bago ang oras ng pagtulog) ay hindi nagiging sanhi ng pagkagumon at pag-asa kahit na may pangmatagalang paggamit (hanggang 6 na buwan).

Iba pang mga sedatives. Ang isang malawak na hanay ng mga gamot maliban sa mga klasikong hypnotics ay ginagamit upang himukin at mapanatili ang pagtulog. Ang alkohol ay sikat, ngunit hindi ito isang magandang pagpipilian dahil ang pangmatagalang mataas na dosis ng pag-inom ng alak ay maaaring magresulta sa isang pakiramdam ng pagiging "nasira" pagkatapos matulog, nagambala sa pagtulog na may madalas na paggising sa gabi, at pagkaantok sa araw. Nakakaabala din ang alkohol sa paghinga habang natutulog sa mga taong may obstructive sleep apnea syndrome. Ang ilang mga over-the-counter na antihistamine (hal., doxylamine, diphenhydramine) ay mayroon ding hypnotic na epekto, ngunit ang kanilang pagkilos ay hindi mahuhulaan at ang mga side effect tulad ng natitirang daytime sedation, pagkalito, at systemic anticholinergic effect, na mas karaniwan sa mga matatanda, ay mataas ang posibilidad.

Mga rekomendasyon para sa paggamit ng mga tabletas sa pagtulog

• Pagtukoy ng mga malinaw na indikasyon at layunin ng paggamot.
• Pagrereseta ng kaunting epektibong dosis.
• Nililimitahan ang tagal ng paggamot sa ilang linggo.
• Pagpili ng mga indibidwal na dosis.
• Pagbabawas ng dosis kapag umiinom ng CNS depressants o alkohol nang sabay at sa mga pasyenteng may sakit sa bato at atay.
• Iwasang magreseta ng hypnotics sa mga indibidwal na may sleep apnea, isang kasaysayan ng hypnotic na pang-aabuso sa droga, at mga buntis na kababaihan.
• Iwasan ang biglaang paghinto ng mga gamot (sa halip, unti-unting bawasan ang dosis).
• Pagsasagawa ng paulit-ulit na pagtatasa ng pagiging epektibo at kaligtasan ng paggamot.

Ang mababang dosis ng ilang antidepressant sa gabi ay maaari ring mapabuti ang pagtulog: halimbawa, doxepin 25-50 mg, trazodone 50 mg, trimipramine 75-200 mg, at paroxetine 5-20 mg. Gayunpaman, ang mga ito ay pangunahing ginagamit kapag ang karaniwang mga tabletas sa pagtulog ay hindi gaanong pinahihintulutan (bihirang) o kapag may depresyon.

Ang Melatonin ay isang pineal gland hormone, ang pagtatago nito ay pinasigla ng kadiliman at pinipigilan ng liwanag. Sa pamamagitan ng pagbubuklod sa mga receptor ng parehong pangalan sa suprachiasmatic nucleus ng hypothalamus, ang melatonin ay hindi direktang nakakaapekto sa circadian ritmo, lalo na sa mga unang yugto ng physiological sleep. Ang pagkuha ng melatonin (karaniwan ay 0.5-5 mg pasalita bago ang oras ng pagtulog) ay maaaring mag-alis ng mga karamdaman sa pagtulog na nauugnay sa shift work, na may biorhythm failure kapag lumipat sa ibang time zone, pati na rin sa pagkabulag, late sleep syndrome at sleep fragmentation sa katandaan. Ang melatonin ay dapat lamang kunin sa oras na ang endogenous melatonin ay itinago, kung hindi, maaari lamang itong lumala sa mga karamdaman sa pagtulog. Ang pagiging epektibo ng melatonin ay hindi pa napatunayan, kahit na mayroong pang-eksperimentong data sa negatibong epekto ng melatonin sa cardiovascular system. Ang mga produktong melatonin na magagamit sa komersyo ay hindi inaprubahan ng mga awtoridad sa regulasyon, kaya ang nilalaman at kadalisayan ng aktibong sangkap nito, pati na rin ang mga therapeutic effect na may pangmatagalang paggamit, ay hindi alam. Inirerekomenda na gumamit ng melatonin sa ilalim ng pangangasiwa ng isang manggagamot.