Tachycardia

Ang tachycardia ay isang pagtaas sa rate ng puso na higit sa 100 bawat minuto. Ang negatibong epekto ng tachycardia sa myocardium ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang coronary blood flow ay nangyayari pangunahin sa panahon ng diastole. Sa sobrang mataas na tibok ng puso, ang tagal ng diastole ay kritikal na nabawasan, na humahantong sa pagbaba sa daloy ng dugo sa coronary at myocardial ischemia. Ang dalas ng ritmo kung saan posible ang gayong mga kaguluhan ay higit sa 200 bawat 1 minuto na may makitid na kumplikadong tachycardia at higit sa 150 bawat 1 minuto na may malawak na kumplikadong tachycardia. Ito ay nagpapaliwanag kung bakit ang malawak na kumplikadong tachycardia ay mas masahol na pinahihintulutan.

Mga sintomas tachycardia

Kung ang tachycardia ay nakarehistro sa electrocardiogram o ECG monitoring, ngunit walang pulsation sa ibabaw ng mga arterya, ang kondisyong ito ay tinasa bilang pag-aresto sa puso, at hindi bilang periarrest arrhythmia. Ang paggamot sa mga naturang pasyente ay isinasagawa ayon sa unibersal na algorithm para sa mga hakbang sa resuscitation. Ang isang pagbubukod sa panuntunang ito ay ang kaso kapag mayroong tachycardia na may makitid na QRST complex na may napakataas na rate ng puso (higit sa 250 bawat minuto). Mayroong dalawang uri ng periarrest tachycardia:

• tachycardia na may makitid na QRS complex;
• tachycardia na may malawak na QRS complex.

Karaniwan, ang tachycardia na may makitid na QRS complex ay nagdudulot ng mas kaunting pagkagambala sa cardiovascular system kaysa sa tachycardia na may malawak na QRS complex.

Kung ang pulsation sa mga arterya ay napansin, kung gayon ang pagkakaroon o kawalan ng mga sumusunod na hindi kanais-nais na mga palatandaan ng prognostic sa pasyente ay dapat masuri:

• BP sa ibaba 90 mmHg;
• Ang rate ng puso ay higit sa 150 na mga beats bawat minuto;
• pananakit ng dibdib;
• heart failure;
• mga kaguluhan sa kamalayan.

Mga Form

Tachycardia na may malawak na QRS complex

Ang pangkalahatang prinsipyo ng paggamot sa malawak na QRS complex tachycardia sa periarrest period ay ang naturang tachycardia ay dapat isaalang-alang pangunahin bilang ventricular. May posibilidad na ang naturang electrocardiographic na larawan ay maaaring sanhi ng supraventricular tachycardia na may aberrant conduction (ibig sabihin, binuo laban sa background ng bundle branch block), ngunit ito ay mas mahusay na tratuhin ang supraventricular tachycardia bilang ventricular kaysa sa vice versa. Lalo na sa isang pasyente na katatapos lang magkaroon ng cardiac arrest. Gayunpaman, inirerekumenda na sundin ang ilang mga patakaran para sa pagbibigay-kahulugan sa mga naturang pagbabago sa electrocardiographic upang matukoy na may pinakamataas na posibilidad ang uri ng sakit sa puso at piliin ang pinaka-makatwirang mga taktika sa paggamot.

Una sa lahat, kinakailangan upang matukoy kung ang pasyente ay may regular na ritmo ng tachycardia na may malawak na QRS complex. Karaniwan, ang regularidad ng ventricular ritmo ay tinutukoy ng mga pagitan ng RR. Kung ang mga ngipin ng R ay sumunod sa isa't isa na may pantay na agwat, tiyak na masasabi natin na ang ritmo ay regular. Kung ang mga pagitan ay naiiba sa bawat isa, ang isang konklusyon ay dapat gawin tungkol sa iregularidad ng ritmo. Sa mga tachyarrhythmia na may pinahabang QRS complex, minsan ay may mga kahirapan sa pagtukoy ng mga indibidwal na ngipin, kaya ang ritmo ay maaaring hatulan sa pamamagitan ng regularidad ng mga agwat sa pagitan ng mga QRS complex.

Tachycardia na may malawak na QRS at regular na ritmo

Sa kawalan ng arterial hypotension, sakit sa dibdib, pagpalya ng puso at kapansanan sa kamalayan, ang pasyente ay dapat bigyan ng 300 mg ng cordarone sa isang 5% na solusyon ng glucose sa intravenously (mahigit sa 10-20 minuto) na sinusundan ng isang maintenance infusion (900 mg ng cordarone sa loob ng 24 na oras).

Ang maingat na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente ay kinakailangan, ang isang konsultasyon sa isang cardiologist ay kinakailangan, at ang isa ay dapat na handa na magsagawa ng electrical cardioversion kung ang kondisyon ng pasyente ay lumala o kung ang pag-atake ng tachycardia ay pinahaba (kung ang pag-atake ay tumatagal ng ilang oras).

Kung may mapanghikayat na ebidensya na ang malawak na QRS complex ay dahil sa bundle branch block at supraventricular tachycardia ay naroroon, dapat sundin ang algorithm ng paggamot para sa makitid na QRS tachycardia. Sa kaso ng kawalan ng katiyakan o anumang pagdududa, ang naturang tachycardia ay dapat ituring bilang ventricular.

Dapat palaging alalahanin na sa talamak na yugto ng myocardial infarction at sa mga pasyente na may itinatag na diagnosis ng coronary heart disease, ang ventricular tachycardia ay malamang na bumuo.

Kinakailangang isaalang-alang ang pinagbabatayan na sakit na nagdulot ng cardiac arrhythmia. Sa lahat ng mga pasyente, ang pagwawasto ng hypoxia, hypercapnia, acid-base at water-electrolyte imbalance ay mahalaga. Posibleng ihinto ang tachycardia na may malawak na QRS at regular na ritmo gamit ang esophageal na nakikipagkumpitensya na madalas na pagpapasigla.

Tachycardia na may malawak na QRS at hindi regular na ritmo

Ang tachycardia na may malawak na QRS at hindi regular na ritmo ay maaaring sanhi ng:

• atrial fibrillation (AF) na may kasabay na pagbara sa isa sa mga bundle na sangay ng Kanyang;
• atrial fibrillation na may premature ventricular excitation (Wolff-Parkinson-White syndrome);
• polymorphic ventricular tachycardia (ang posibilidad ng pag-unlad nito nang walang makabuluhang mga kaguluhan ng systemic hemodynamics ay napakababa).

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat konsultahin ng isang cardiologist at isang espesyalista sa functional therapy. Pagkatapos ng diagnosis, ang paggamot ng atrial fibrillation na may concomitant bundle branch block ay isinasagawa ayon sa algorithm para sa paggamot ng atrial fibrillation. Sa mga pasyente na may atrial fibrillation at Wolff-Parkinson-White syndrome, hindi dapat gamitin ang zlenosine, digoxin, verapamil, o diltiazem. Ang mga gamot na ito ay nagdudulot ng atrioventricular node block at maaaring lumala ang mga umiiral na karamdaman. Ang pinakamainam na paggamot para sa mga naturang pasyente ay ang electrical cardioversion.

Ang paggamot ng polymorphic ventricular tachycardia ay dapat magsimula sa pagtigil sa lahat ng mga gamot na nagpapahaba sa pagitan ng QT. Ang pagwawasto ng mga kasalukuyang electrolyte imbalances (lalo na ang hypokalemia) ay dapat gawin. Ang magnesium sulfate sa isang dosis ng 2 g (intravenously sa loob ng 10 minuto) ay ipinahiwatig. Kung magkaroon ng mga komplikasyon, ipinapahiwatig ang agarang naka-synchronize na electrical cardioversion. Kung ang pasyente ay walang arterial pulsation, ang electrical defibrillation ay dapat isagawa kaagad at ang isang unibersal na resuscitation algorithm ay dapat gamitin.

Makitid na QRS complex tachycardia

Mga variant ng tachycardia na may makitid na QRS complex at regular na ritmo:

• sinus tachycardia;
• atrial tachycardia;
• atrioventricular tachycardia;
• atrial flutter na may regular na atrioventricular conduction (karaniwan ay 2:1).

Ang pinakakaraniwang sanhi ng tachycardia na may makitid na QRS complex at hindi regular na ritmo ay atrial fibrillation o atrial flutter na may iba't ibang atrioventricular conduction.

Tachycardia na may makitid na QRS at regular na ritmo

Ang sinus tachycardia ay isang pagtaas sa bilang ng mga tibok ng puso na nagmumula sa sinus node. Ito ay maaaring sanhi ng tumaas na nagkakasundo o pinigilan na mga impluwensya ng parasympathetic sa sinus node. Ito ay maaaring mangyari bilang isang normal na reaksyon sa pisikal na pagsusumikap, bilang isang compensatory na reaksyon sa myocardial damage, hypoxic condition, hormonal changes (thyrotoxicosis), sakit, lagnat, pagkawala ng dugo, atbp.

Ang electrocardiogram para sa sinus tachycardia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagpapaikli ng pagitan ng RR, PQ, QT, isang pinalaki at bahagyang pinatulis na P wave. Ang sinus tachycardia ay maaaring mangyari sa anyo ng mga paroxysms, ngunit ito ay naiiba sa paroxysmal tachycardia sa unti-unti (hindi biglaang) normalisasyon ng ritmo. Ang paggamot ay dapat na naglalayong sa sanhi ng kondisyong ito (pawala sa sakit, pagbaba ng temperatura, muling pagdadagdag ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo, atbp.).

Paroxysmal supraventricular tachycardia

Sa klinikal na kasanayan, ang supraventricular paroxysmal tachycardia ay madalas na sinusunod (atrial at atrioventricular paroxysmal tachycardias ay pinagsama sa pangkat na ito).

Ang rate ng puso ay mula 140 hanggang 260 bawat minuto. Ang supraventricular tachycardia ay hindi gaanong mapanganib sa mga tuntunin ng pagbuo ng ventricular fibrillation kumpara sa ventricular tachycardia. Ang hugis ng mga ventricular complex sa electrocardiogram sa supraventricular arrhythmia ay bahagyang naiiba mula sa normal na ritmo. Ang P wave ay karaniwang mahirap makilala. Kung ang ectopic focus ay matatagpuan sa itaas na atria, pagkatapos ay ang mga positibong deformed P wave ay sinusunod sa electrocardiogram; kung ang ectopic focus ay nasa lower atria, kung gayon ang mga negatibong P wave ay sinusunod sa mga lead II, III at aVF. Kung ang paroxysm ay nagmula sa atrioventricular junction, ang mga P wave sa electrocardiogram ay negatibo, maaari silang sumanib sa hindi nagbabagong QRS complex o sundin ito.

Ang paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias, tulad ng ventricular, ay napapailalim sa pagwawakas, lalo na kung ang mga ito ay nangangailangan ng mga kaguluhan ng ventral hemodynamics.

Atrial fibrillation

Sa atrial flutter, ang flutter focus impulses (270-350 per minute) ay "nakagambala" sa dalas ng sinus impulse generation (60-100 per minute). Samakatuwid, ang kawalan ng sinus ritmo (kawalan ng P waves) ay isang tanda ng flutter.

Ang electrocardiogram ay nagtatala ng "flutter waves" - uniporme, may saw-toothed (katulad ng saw teeth), na may unti-unting pagtaas at isang matalim na pagbagsak, low-amplitude (hindi hihigit sa 0.2 mV) na ngipin. Ang mga ito ay pinakamahusay na tinutukoy sa lead aVF. Ang dalas ng mga "flutter wave" na ito ay nasa loob ng 250-370 bawat minuto, at ang atrioventricular junction ay hindi maipasa ang lahat ng mga impulses sa ventricles, kaya ang ilan sa mga ito ay napalampas. Kung ang atrial flutter ay nangyayari na may dalas na 350 bawat minuto, at bawat ikalimang salpok lamang ang pumasa sa mga ventricles, pagkatapos ay pinag-uusapan natin ang isang functional atrioventricular block 5: 1 (ang dalas ng paggulo ng mga ventricles ay magiging katumbas ng 70 bawat minuto, ang pagitan ng RR ay magiging pareho).

Dahil ang mga flutter impulses ay umabot sa ventricles sa karaniwang paraan (sa pamamagitan ng ventricular conduction system), ang hugis ng ventricular QRS complex ay hindi nabago o lumawak (hindi hihigit sa 0.12 s).

Ang pinakakaraniwang rate ng "flutter wave" ay 300 bpm at isang functional block na 2:1. Nagreresulta ito sa tachycardia na may ventricular rate na 150 bpm. Ang isang mas mabilis na ritmo (170 o higit pa) ay hindi katangian ng atrial flutter na may 2:1 block.

Sa ilang mga kaso, ang functional atrioventricular block ay mabilis na nagbabago, na nagiging 5:1, pagkatapos ay 4:1, pagkatapos ay 3:1, atbp. Sa sitwasyong ito, ang atrial flutter waves ay malalampasan ang atrioventricular junction na arrhythmically at ang pagitan sa pagitan ng ventricular QRS complexes ay magiging iba. Ang variant na ito ay tinatawag na irregular atrial flutter. Ang kumbinasyon ng atrial flutter na may bundle branch block ay humahantong sa paglitaw ng isang electrocardiographic na larawan na mahirap ibahin mula sa ventricular tachycardia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paggamot tachycardia

Kaayon ng paunang pagsusuri, ang pasyente ay dapat:

• magtatag ng suplay ng oxygen;
• tiyakin ang maaasahang intravenous access;
• mag-record ng 12-lead electrocardiogram.

Kung ikukumpara sa electrical cardioversion, ang mga antiarrhythmic na gamot ay kumikilos nang mas mabagal at hindi gaanong epektibo ang pag-convert ng tachycardia sa sinus rhythm kapag ginamit. Samakatuwid, ang drug therapy ay ginagamit sa mga pasyente na may isang matatag na kondisyon na walang masamang sintomas, at ang electrical cardioversion ay mas pinipili sa mga pasyente na may hindi matatag na kondisyon at masamang sintomas.

Kung ang pasyente ay may hemodynamic instability na may progresibong pagkasira ng kondisyon sa periarrest period (ang pagkakaroon ng mga nagbabantang palatandaan, systolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 90 mm Hg, ventricular rate na higit sa 150 bawat 1 minuto, pagpalya ng puso o iba pang mga palatandaan ng pagkabigla) na sanhi ng matinding tachycardia, pagkatapos ay dapat na agad na maisagawa ang naka-synchronize na cardioversion. Kung ito ay hindi epektibo, ang 300 mg ng cordarone ay dapat ibigay sa intravenously (mahigit sa 10-20 minuto) at ang isang pagtatangka sa cardioversion ay dapat na ulitin. Kasunod nito, ang pagpapanatili ng pagbubuhos ng 900 mg ng cordarone ay ipinahiwatig sa loob ng 24 na oras.

Scheme ng electropulse therapy:

• oxygen therapy;
• premedication (fentanyl 0.05 mg o promedol 10 mg intravenously);
• pagpapatahimik (diazepam 5 mg intravenously at 2 mg bawat 1-2 minuto hanggang sa makatulog);
• kontrol ng rate ng puso;
• pag-synchronize ng electrical discharge sa R wave sa ECG;
• cardioversion na may inirekumendang dosis (para sa tachycardia na may malawak na QRS complex o atrial fibrillation, ang paunang shock ay 200 J monophasic o 120-150 J biphasic; para sa atrial flutter at tachycardia na may regular na makitid na QRS complexes, ang paunang shock ay 100 J monophasic o 70-120 J biphasic);
• kung walang epekto, ang isang antiarrhythmic na gamot na ipinahiwatig para sa arrhythmia na ito ay dapat ibigay;
• kung walang epekto, ang cardioversion ay dapat na paulit-ulit, na nagdaragdag ng enerhiya sa paglabas;
• Kung walang epekto, ang EIT ay dapat na ulitin nang may pinakamataas na paglabas ng kuryente.

Para sa emerhensiyang pagpapanumbalik ng sinus ritmo, ang mga sumusunod na paunang discharge energies ay inirerekomenda:

• ventricular fibrillation at polymorphic ventricular tachycardia - 200 J;
• monomorphic ventricular tachycardia - 50-100 J;
• atrial fibrillation - 200 J;
• atrial flutter at paroxysmal supraventricular tachycardia - 50-100 J.

Kung ang tachyarrhythmia ay hindi sinamahan ng mga makabuluhang hemodynamic disorder, kung gayon, una sa lahat, kinakailangan upang matukoy kung mayroong isang pagpapalawak ng QRS complex (normal, ang lapad ng QRS complex ay mas mababa sa 0.12 segundo).

Paggamot ng tachycardia na may makitid na QRS at regular na ritmo

Kung ang pasyente ay may hindi matatag na hemodynamics at progresibong pagkasira ng kondisyon, pagkatapos ay ipinahiwatig ang agarang naka-synchronize na electrical cardioversion. Habang ang mga paghahanda para sa pamamaraang ito ay isinasagawa, ang adenosine ay maaaring ibigay sa intravenously sa pamamagitan ng bolus (adenosine ay isang antiarrhythmic na gamot na lubos na epektibo sa paroxysmal supraventricular tachycardias; ito ay magagamit bilang isang injection solution na naglalaman ng 6 mg sa 2 ml vials). Ang cardioversion ay hindi dapat maantala; walang agarang epekto pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot (ang ritmo ng sinus ay hindi naibalik).

Kung ang kondisyon ng pasyente ay matatag, kung gayon ang mga therapeutic na hakbang ay dapat magsimula sa isang reflex effect sa vagus nerve (straining ang pasyente sa taas ng isang malalim na paghinga, masahe ng carotid sinus, presyon sa eyeball). Kung ang tachycardia ay nagpapatuloy at ang atrial fibrillation ay hindi kasama, ang intravenous bolus administration ng 6 mg ng adenosine ay ipinahiwatig. Maipapayo na mag-record ng electrocardiogram sa panahon ng pangangasiwa ng gamot at subaybayan ang mga pagbabago dito. Kung ang ritmo ng pag-urong ng ventricular ay nagiging mas mabagal sa maikling panahon, ngunit pagkatapos ay tumaas muli, pagkatapos ay dapat isaalang-alang ang atrial fibrillation o iba pang atrial tachycardia. Kung ang pangangasiwa ay walang epekto, kung gayon ang 12 mg ng adenosine ay dapat ibigay bilang isang bolus (pagkatapos ay 12 mg ay dapat ibigay muli kung walang epekto). Ayon sa 2010 AHA guidelines, maaari na ngayong gamitin ang adenosine para sa paunang pagsusuri at paggamot ng stable, undifferentiated, regular wide-complex monomorphic tachycardia sa pagkakaroon ng regular na ritmo ng puso. Mahalagang tandaan na ang adenosine ay hindi dapat gamitin para sa hindi regular na malawak na kumplikadong tachycardia dahil maaari itong mag-udyok ng ventricular fibrillation.

Ang matagumpay na pagwawakas ng tachycardia sa pamamagitan ng mga pagsusuri sa vagal o adenosine ay nagpapahiwatig ng atrial o atrioventricular na pinagmulan nito (karaniwang ang pagwawakas ay nangyayari sa loob ng ilang segundo). Kung may mga contraindications sa pangangasiwa ng adenosine o atrial flutter ay napansin, ang mga sumusunod ay dapat ibigay:

• verapamil intravenous bolus 2.5-5 mg (higit sa 2 minuto), o
• diltiazem intravenous bolus 15-20 mg (higit sa 2 minuto).

Paggamot ng tachycardia na may makitid na QRS at hindi regular na ritmo

Ang tachycardia na may makitid na QRS at hindi regular na ritmo ay malamang na dahil sa atrial fibrillation o atrial flutter na may iba't ibang antas ng atrioventricular conduction. Ang isang 12-lead electrocardiogram ay kinakailangan upang matukoy ang ritmo.

Kung ang pasyente ay may hindi matatag na hemodynamics at progresibong pagkasira ng kondisyon, pagkatapos ay agad na naka-synchronize - ang electrical cardioversion ay ipinahiwatig. Kung ang kondisyon ng pasyente ay matatag, ang mga sumusunod na opsyon sa paggamot ay magagamit:

• therapy sa gamot upang ayusin ang rate ng puso;
• pagsasagawa ng drug-induced (chemical) cardioversion;
• pagpapanumbalik ng ritmo sa pamamagitan ng electrical cardioversion;
• pag-iwas sa mga komplikasyon (anticoagulation therapy, atbp.).

Ang mga taktika ng paggamot ay nakasalalay sa tagal ng atrial fibrillation, dahil habang tumatagal ito, mas malaki ang pagkakataon ng pagbuo ng thrombus sa kanang atrium. Ang kemikal o elektrikal na cardioversion ay hindi dapat gawin kung ang atrial fibrillation ay umiral nang higit sa 48 oras hanggang sa maibigay ang anticoagulation therapy o ang kawalan ng thrombus sa kanang atrium ay napatunayan (gamit ang transesophageal echocardiography).

Upang makamit at mapanatili ang isang katanggap-tanggap na ventricular rate (bumababa hanggang 70-90 beats/min), beta-blockers, cardiac glycosides (digoxin), calcium antagonists (diltiazem), o mga kumbinasyon ng mga gamot na ito ay karaniwang ginagamit:

• Verapamil 5-10 mg (0.075-0.15 mg/kg) sa intravenously sa loob ng 2 minuto.
• Diltiazem 20 mg (0.25 mg/kg) intravenously sa loob ng 2 minuto (continuous infusion - 5-15 mg/h).
• Metoprolol 5.0 mg intravenously sa loob ng 2-5 minuto (hanggang sa 3 dosis ng 5.0 mg ay maaaring ibigay sa 5 minutong pagitan).
• Propranolol 5-10 mg (hanggang 0.15 mg/kg) intravenously sa loob ng 5 minuto.
• Esmolol 0.5 mg/kg intravenously sa loob ng 1 minuto (continuous infusion - 0.05-0.2 mg/kg/min).
• Digoxin 0.25-0.5 mg intravenously, pagkatapos ay para sa mabilis na saturation 0.25 mg ay maaaring ibigay sa intravenously tuwing 4 na oras hanggang sa kabuuang dosis na hindi hihigit sa 1.5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenously sa loob ng 10 minuto, pagkatapos ay intravenous infusion sa rate na 1 mg/min sa loob ng 6 na oras, pagkatapos ay ipagpatuloy ang pagbubuhos sa rate na 0.5 mg/min.
• Ang mga calcium antagonist (verapamil, diltiazem) at beta blocker ay mga first-line na gamot para sa emergency na pagbabawas ng tibok ng puso. Ang patuloy na pagbagal ng ventricular rate na may digoxin administration ay nakamit sa loob ng 2-4 na oras.

Sa kaso ng pagbaba ng contractile function ng kaliwang ventricle, inirerekomenda na pabagalin ang rate ng puso na may cardiac glycosides o cordarone. Kung ang tagal ng paroxysm ng atrial fibrillation ay mas mababa sa 48 oras, ang cordarone sa isang dosis na 300 mg (para sa 10-20 minuto) ay maaaring gamitin upang ihinto ito, na sinusundan ng maintenance infusion (900 mg cordarone sa loob ng 24 na oras).