Tachycardia

Tachycardia - isang pagtaas sa rate ng puso na higit sa 100 bawat minuto. Ang negatibong epekto ng tachycardia sa myocardium ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang daloy ng dugo ng coronary ay pangunahin sa panahon ng diastole. Sa isang labis na mataas na rate ng puso, ang tagal ng diastole ay napipinsala, na humahantong sa pagbawas sa coronary flow ng dugo at myocardial ischemia. Ang dalas ng ritmo, kung saan ang mga naturang paglabag ay posible, na may isang makitid na komplikadong tachycardia ay higit sa 200 sa 1 minuto at may isang malaking-scale tachycardia higit sa 150 sa 1 minuto. Ipinaliliwanag nito kung bakit mas malala ang malawak na komplikadong tachycardia.

Kung ang electrocardiogram o ECG pagsubaybay nakarehistro tachycardia, ngunit ang pintig ng arteries ay hindi magagamit, pagkatapos ng estado na ito ay itinuturing na cardiac arrest, at hindi bilang periarestnaya arrhythmia. Ang paggamot sa nasabing mga pasyente ay isinasagawa ayon sa pangkalahatang algorithm ng resuscitation. Ang isang pagbubukod sa panuntunang ito ay ang kaso kung mayroong isang tachycardia na may makitid na QRST complex na may napakataas na rate ng puso (higit sa 250 bawat minuto). Mayroong dalawang uri ng periarest tachycardia:

• tachycardia na may makitid na QRS complexes;
• tachycardia na may malawak na QRS complexes.

Kadalasan, ang tachycardia na may makitid na complex sa QRS ay nagiging sanhi ng mas kaunting pagkagambala ng cardiovascular system kaysa sa tachycardia na may malawak na QRS complexes.

Kung ang tibi ay natutukoy sa mga pang sakit sa baga, ang pagkakaroon o pagkawala ng mga sumusunod na di-kanais-nais na mga prognostic sign ay dapat tasahin:

• Presyon ng dugo sa ibaba 90 mm Hg. P.
• Rate ng puso higit sa 150 bawat minuto;
• sakit sa dibdib;
• pagpalya ng puso;
• may kapansanan sa kamalayan.

Kahanay sa paunang pagsusuri, ang pasyente ay dapat:

• upang ayusin ang supply ng oxygen;
• tiyakin ang maaasahang pag-access sa intravenous;
• Upang magrehistro ng electrocardiogram sa 12 mga lead.

Kung ikukumpara sa mga de-koryenteng cardioversion, ang mga antiarrhythmic ay kumilos nang mas mabagal at nag-convert ng tachycardia sa isang sinus ritmo kapag ginamit nang mas mahusay. Samakatuwid, ang gamot sa paggamot ay ginagamit sa mga pasyente na may matatag na kondisyon na walang mga sintomas, at ang mga koryenteng cardioversion ay higit na lalong kanais-nais sa mga pasyente na may hindi matatag na estado at may mga salungat na sintomas.

Kung ang pasyente periarestnom panahon minarkahan hemodynamic kawalang-tatag sa mga progresibo pagkasira (presence nagbabanta sintomas, systolic presyon ng dugo mas mababa sa 90 mm Hg. V., Ventricular rate 150 sa 1 minuto, pagpalya ng puso, o iba pang palatandaan ng shock) na sanhi ng isang malinaw tachycardia, at pagkatapos ay ito ay kinakailangan upang isagawa ang isang naka-synchronize na cardioversion sa isang emergency. Kung ito ay hindi epektibo, dapat mong mag-inject ng 300 mg ng cordarone (sa loob ng 10-20 minuto) at ulitin ang pagtatangka ng cardioversion. Ang karagdagang supportive infusion ng 900 mg ng Cordarone ay ipinapakita para sa 24 na oras.

Scheme ng pagsasagawa ng electropulse therapy:

• oxygen;
• premedication (fentanyl 0.05 mg o promedol 10 mg iv);
• pagpapatahimik (diazepam 5 mg IV at 2 mg tuwing 1 -2 minuto bago matulog);
• kontrol ng rate ng puso;
• pag-synchronize ng de-koryenteng paglabas sa ngipin R sa ECG;
• Cardioversion inirerekumendang dosis (tachycardia may malawak QRS complexes, o sa atrial fibrillation paunang discharge 200J monophasic o biphasic J. 120-150; atrial wagayway at tachycardia, regular makitid QRS complexes paunang discharge 100 J monophasic o biphasic J. 70-120);
• kung walang epekto, ang isang antiarrhythmic na bawal na gamot ay dapat ibigay, ipinahiwatig para sa arrhythmia na ito;
• kung walang epekto, ulitin ang cardioversion sa pamamagitan ng pagtaas ng enerhiya ng pagdiskarga;
• Kung walang epekto, ulitin ang EIT gamit ang maximum discharge power.

Para sa pagbawi ng emergency ng sinus ritmo ng EIT, inirerekomenda ang mga sumusunod na unang enerhiya ng paglabas:

• ventricular fibrillation at polymorphic ventricular tachycardia - 200 J;
• monomorphic ventricular tachycardia - 50-100 J;
• Ang atrial fibrillation ay 200 J;
• Atrial flutter at paroxysmal supraventricular tachycardia - 50-100 J.

Kung tachyarrhythmia ay hindi sinamahan ng malubhang hemodynamic disorder, ito ay unang kinakailangan upang matukoy kung ang isang QRS complex broadening (normal QRS complex lapad mas mababa sa 0.12 segundo).

Mga Form

Tachycardia na may malawak na QRS complex

Ang pangkalahatang prinsipyo ng paggamot ng tachycardia sa isang malawak QRS complex sa periarestnom panahon ay na ang ganitong uri ng tachycardia, una sa lahat, ay dapat na itinuturing bilang ventricular. May isang pagkakataon na ito electrocardiographic pattern ay maaaring dahil sa supraventricular tachycardia na may nagkaligaw pag-uugali (na binuo sa isang background bundle branch block), ngunit ito ay mas mahusay na ituturing supraventricular tachycardia bilang ventricular kaysa vice versa. Lalo na sa isang pasyente na nagsimulang tumigil sa sirkulasyon ng dugo. Gayunman, ito ay inirerekomenda na sundin ang ilang mga patakaran ng interpretasyon ng ganitong uri ng electrocardiographic pagbabago sa maximum na posibilidad upang matukoy ang uri ng para puso aktibidad at upang piliin ang mga pinaka-may talino taktika ng paggamot.

Una sa lahat, ito ay kinakailangan upang matukoy kung ang ritmo ng isang tachycardia na may malawak na QRS complexes ay regular o hindi sinusunod sa pasyente. Karaniwan ang regularidad ng ritmo ng ventricular ay tinutukoy ng RR interval. Kung ang mga ngipin ay sundin ang isa't isa sa parehong mga agwat, maaari naming tiyak na sabihin na ang ritmo ay regular. Kung ang pagkakaiba-iba ay naiiba sa bawat isa, dapat nating tapusin na ang ritmo ay iregular. Kapag ang mga tachyarrhythmias na may pinalawig na QRS complex minsan ay may kahirapan sa paglalaan ng mga indibidwal na ngipin, kaya ang rhythm ay maaaring hatulan ng regularity ng mga agwat sa pagitan ng mga complex QRS.

Tachycardia na may malawak na QRS at regular rhythm

Sa kawalan ng hypotension, dibdib sakit, puso hikahos at karamdaman ng malay pasyente intravenously ipasok kordarona 300 mg 5% asukal solusyon (sa loob ng 10-20 minuto), na sinusundan ng isang maintenance infusion (900 mg kordarona para sa 24 na oras).

Maingat na pagsubaybay ng mga pasyente, kailangang kumonsulta sa isang espesyalista sa puso, ay dapat na handa na upang magsagawa ng mga de-koryenteng cardioversion dahil sa pagkasira ng mga pasyente o ng isang matagal na pag-atake ng tachycardia (kung ang pag-atake ay tumatagal ng ilang oras).

Kung mayroong malakas na katibayan na ang isang malawak na QRS complex dahil sa bundle branch block, at supraventricular tachycardia ay nangyayari, dapat mong sundin ang mga algorithm paggamot ng tachycardia na may isang makitid QRS. Sa kaso ng kawalan ng katiyakan o anumang pagdududa, ang isang katulad na tachycardia ay dapat gamutin bilang isang ventricular.

Dapat palaging maalaala na para sa matinding yugto ng myocardial infarction at sa mga pasyente na may itinatag na pagsusuri ng ischemic heart disease, malamang na ang pagbuo ng ventricular tachycardia.

Ito ay sapilitan upang isaalang-alang ang pinagbabatayan na sakit na nagdulot ng kabiguan sa tibok ng puso. Sa lahat ng mga pasyente, ang pagwawasto ng hypoxia, hypercapnia, acid-base at disco-electrolyte disorder ay mahalaga. Posible upang ihinto ang tachycardia na may malawak na QRS at regular na ritmo na may esophageal na nakikipagkumpitensya na madalas na pagpapasigla.

Tachycardia na may malawak na QRS at irregular na ritmo

Ang tachycardia na may malawak na QRS at irregular na ritmo ay maaaring dahil sa:

• atrial fibrillation (atrial fibrillation) na may kasamang pagbara ng isa sa mga binti ng bundle;
• atrial fibrillation na may napaaga na ventricular excitation (Wolff-Parkinson-White syndrome);
• Ang polymorphic ventricular tachycardia (ang posibilidad ng pag-unlad nito nang walang malubhang disturbances ng systemic hemodynamics ay napakaliit).

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat konsultahin ng isang cardiologist at isang espesyalista sa larangan ng functional therapy. Pagkatapos mapaliwanag ang diagnosis, ang paggamot ng atrial fibrillation na may magkakatulad na pagbangkulong ng mga binti ng bundle ay isinagawa alinsunod sa algorithm ng paggamot ng atrial fibrillation. Ang mga pasyente na may atrial fibrillation at Wolff-Parkinson-White syndrome ay hindi dapat gumamit ng zlenozin, digoxin, verapamil o diltiazem. Ang mga gamot na ito ay nagdudulot ng bloke ng atrioventricular node at maaaring magpalubha sa mga umiiral na karamdaman. Ang pinakamainam na paggamot sa mga pasyenteng tulad ng mga de-koryenteng cardioversion.

Ang paggamot ng polymorphic ventricular tachycardia ay dapat magsimula sa pagtigil ng pangangasiwa ng lahat ng mga gamot na nagpapatuloy sa pagitan ng QT. Ito ay kinakailangan upang iwasto ang kasalukuyang kakulangan ng electrolyte (lalo na hypokalemia). Ang pagpapakilala ng magnesium sulfate sa isang dosis ng 2 g (intravenously para sa 10 minuto) ay ipinapakita. Gamit ang pag-unlad ng mga komplikasyon, agad na ipinalabas ang mga de-koryenteng cardioversion. Kung ang pasyente ay walang pulsasyon sa mga pang sakit sa baga, ang isang de-kuryenteng defibrillation ay dapat na mapabilis na isagawa at ang isang pangkalahatang algorithm ng resuscitation ay dapat gamitin.

Tachycardia na may isang makitid na kumplikadong QRS

Ang mga variant ng tachycardia na may isang makitid na kumplikadong QRS at regular na rhythm:

• sinus tachycardia;
• atrial tachycardia;
• atrioventricular tachycardia;
• Atrial flutter na may regular atrioventricular conduction (karaniwan ay 2: 1).

Ang pinakakaraniwang sanhi ng tachycardia na may isang makitid QRS complex at hindi regular na ritmo ay atrial fibrillation o atrial wagayway na may iba't ibang atrioventricular pagpapadaloy.

Tachycardia na may makitid na QRS at regular na ritmo

Sinus tachycardia ay ang pagtaas sa bilang ng mga heartbeats na ipinanganak sa sinus node. Ang dahilan nito ay maaaring maging isang pagtaas sa nakakasimpatiya o pagsupil sa parasympathetic impluwensya sa sinus node. Ito ay maaaring mangyari bilang isang normal na tugon sa panahon ng ehersisyo, bilang isang nauukol na bayad na tugon sa mga lesyon ng infarction, hypoxic kondisyon, sa presensya ng hormonal mga pagbabago (hyperthyroidism), sakit, lagnat, pagkawala ng dugo, atbp

Ang isang elektrokardyogram sa sinus tachycardia ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapaikli ng mga agwat RR, PQ, Qt, at pinataas na bahagyang tapered ngipin wave P. Sinus tachycardia ay maaaring mangyari sa anyo ng mga paroxysms ngunit mula sa masilakbo tachycardia ito ay nagkakaiba progressively (sa halip na biglang) ritmo normalisasyon. Paggamot ay dapat na nakadirekta sa root sanhi ng ganitong kondisyon (sakit, temperatura pagbabawas, muling pagdadagdag ng lipat dugo dami, atbp).

Supraclavicular paroxysmal tachycardia

Sa clinical practice, madalas na sinusunod supraventricular paroxysmal tachycardia (pinagsasama ng grupong ito ang atrial at atrioventricular paroxysmal tachycardia).

Ang rate ng puso sa kanila ay mula 140 hanggang 260 kada minuto. Nadzheludochkovaya tachycardia ay mas mapanganib sa mga tuntunin ng ventricular fibrillation kumpara sa ventricular. Ang form ng ventricular complexes sa electrocardiogram na may supraventricular disturbance rhythm ay kaiba ng kaunti mula sa na sa normal na ritmo. Ang ngipin P, bilang isang panuntunan, ay mahirap na makilala. Kung ang ektopiko focus ay matatagpuan sa itaas na bahagi ng atria, pagkatapos ay sa electrocardiogram positibong positibong deformed ngipin P; kung ang ectopic focus ay matatagpuan sa mas mababang bahagi ng atria, ang negatibong P ngipin sa II, III at aVF ay sinusunod. Sa kaso ng pinagmulan ng mga paroxysms mula sa atrioventricular kantong, ang P ngipin sa electrocardiogram ay negatibo, ay maaaring magkasama o mananatiling hindi nabago sa QRS complex.

Paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias, pati na rin ang ventricular na mga, ay napapailalim sa kaluwagan, lalo na kung nakukuha nila ang mga kaguluhan sa ventral hemodynamics.

Atrial flutter

Kapag ang atrial nagkasakit, ang mga pulso ng foci of flutter (270-350 kada minuto) ay "matakpan" ang dalas ng henerasyon ng sinus pulses (60-100 kada minuto). Samakatuwid, ang tanda ng panginginig ay ang kawalan ng sinus ritmo (kawalan ng P ngipin).

Sa electrocardiogram "waves of fluttering" ay nakarehistro - uniporme. Ngipin ng lagari (katulad ng nakita ngipin), na may isang unti-unti pagtaas at matalim pagtanggi mababang amplitude (mas mababa sa 0,2 mV) tine. Ang mga ito ay pinakamahusay na tinukoy sa nangunguna aVF. Ang dalas ng mga "waves sumikdo" ay 9 loob 250-370 kada minuto, at atrioventricular koneksyon ay hindi magagawang upang dumaloy sa ventricles ng lahat ng pulses, para malampasan ang anumang bahagi ng mga ito. Kung atrial fibrillation ay nangyayari na may isang dalas ng 350 kada minuto, at magbabalik lamang tuwing ika-limang pulse sa ventricles, ang isang nagsasalita ng functional atrioventricular block 5: 1 (ventricular paggulo dalas ay katumbas ng 70 kada minuto, RR pantay na agwat).

Dahil atrial pulses mahulog sa ventricles sa karaniwang paraan (sa pamamagitan ng pagsasagawa ng ventricular system), ang hugis ng ventricular QRS complex ay hindi nagbago at broadened (hindi hihigit sa 0.12 s).

Karamihan ay kadalasang sinusunod na dalas "mga alon ng kalat", katumbas ng 300 kada minuto, at isang functional blockade ng 2: 1. Nagbibigay ito ng tachycardia na may dalas ng contractric ventricular na 150 kada minuto. Ang isang mas madalas na rhythm ng contraction (170 o higit pa) ay hindi katangian para sa atrally flutter na may block 2: 1.

Sa isang bilang ng mga kaso, ang mabilis na pag-andar atrioventricular blockade ay nagiging mabilis, nagiging 5: 1, pagkatapos ay 4: 1, pagkatapos ay 3: 1, atbp. Sa ganitong sitwasyon, ang mga alon ng atrial flutter ay magtagumpay sa atrioventricular junction arrhythmically at ang agwat sa pagitan ng QRS ventricular complexes ay magkakaiba. Ang pagpipiliang ito ay tinatawag na isang irregular form ng atrally flutter. Ang kombinasyon ng atrial flutter na may bundle blockade ng bundle ng Hisnus ay humahantong sa hitsura ng isang electrocardiographic pattern na mahirap na makilala mula sa ventricular tachycardia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Paggamot Tachycardia

Paggamot ng tachycardia na may makitid na QRS at regular na ritmo

Kung ang pasyente ay may hindi matatag na hemodynamics at progresibong pagkasira ng kalagayan, pagkatapos ay ipapakita ang isang agad na naka-synchronize na de-koryenteng kardioversion. Habang may mga paghahanda para sa ganitong pamamaraan, ito ay posible upang ipakilala ang isang IV bolus ng adenosine (adenosine - antiarrhythmic ahente sa mataas na nadzhelulochkovyh masilakbo tachycardia; produce bilang isang iniksyon solusyon na naglalaman ng 6 mg sa 2 ML vials). Huwag ipagpaliban ang pag-uugali ng cardioversion, gels pagkatapos ng administrasyon ng gamot ay walang agarang epekto (sinus ritmo ay hindi naibalik).

Kung kondisyon ng pasyente ay matatag, ang paggamot mga panukala ay dapat na pinasimulan reflex action sa vagus magpalakas ng loob (straining ang mga pasyente at ang taas ng isang malalim paghinga, carotid sinus massage, ang presyon sa apples eyelet). Kung ang tachycardia ay nagpatuloy at ang diagnosis ng atrally flutter ay hindi kasama, ang intravenous bolus administration ng 6 mg adenosine ay ipinahiwatig. Maipapayo ang pagpaparehistro ng electrocardiogram tungkol sa oras ng pangangasiwa ng bawal na gamot at subaybayan ang mga pagbabago nito. Kung ang ritmo ng contraction ng ventricles ay naging mas madalas sa loob ng maikling panahon, ngunit pagkatapos ay naging mas madalas, dapat isaisip ang atrial flutter o iba pang mga atrial tachycardia. Kung ang administrasyon ay hindi nagbigay ng epekto, pagkatapos ay bolus 12 mg adenosine (pagkatapos ay muling magpasok ng 12 mg kung walang epekto). Ayon sa rekomendasyon ng AHA 2010, adenosine ay maaari na ngayong gamitin para sa unang pagsusuri at paggamot ng stable monomorphic tachycardia -nedifferentsirovannoy regular na malawak na complex sa pagkakaroon ng isang regular na ritmo puso. Mahalagang tandaan na ang adenosine ay hindi dapat gamitin para sa tachycardia na may hindi regular na malawak na complexes, dahil ito ay maaaring maging sanhi ng ventricular fibrillation.

Ang matagumpay na lunas sa tachycardia na may vagal o adenosine ay nagpapahiwatig ng kanyang atrial o atrioventricular na pinagmulan (karaniwang cupping ay nangyayari sa loob ng ilang segundo). Kung may mga contraindications sa adenosine pangangasiwa o atrial balisa ay nakita, dapat mong ipasok ang:

• verapamil intravenously bolus 2.5-5 mg (para sa 2 minuto), o
• diltiazem intravenously bolus 15-20 mg (para sa 2 minuto).

Paggamot ng tachycardia na may makitid na QRS at irregular na ritmo

Tachycardia makitid QRS at hindi regular na ritmo ay malamang na maging sanhi atrial fibrillation o balisa na may iba't ibang grado ng atrioventricular pagpapadaloy. Upang matukoy ang ritmo, kailangan mong magrehistro ng electrocardiogram sa 12 mga lead.

Kung ang pasyente ay may hindi matatag na hemodynamics at progresibong pagkasira ng kalagayan, pagkatapos ay isang agad na naka-synchronize - ang koryenteng kardioversion ay ipinapakita. Kung matatag ang kundisyon ng pasyente, may mga sumusunod na pagpipilian para sa therapy:

• gamot na epekto para sa regulasyon ng rate ng puso;
• pagsasagawa ng medikal (kemikal) cardioversion;
• pagpapanumbalik ng rhythm electrical cardioversion;
• pag-iwas sa mga komplikasyon (anticoagulation therapy, atbp.).

Taktika ng paggamot ay depende sa tagal ng pag-iral ng atrial fibrillation, dahil ang na ito ay tumatagal, mas malaki ang pagkakataon ng namuong pagbubuo nito sa cavity ng kanang atrium. Huwag magsagawa ng isang kemikal o mga de-koryenteng cardioversion, atrial fibrillation, kung may mga higit sa 48 oras hanggang anticoagulation isinasagawa o hindi napatunayan kakulangan ng thrombus sa ang lukab ng kanang atrium (gamit transoesophageal echocardiography).

Upang makamit at mapanatili ang katanggap-tanggap ventricular rate karaniwang ginagamit beta blocker, para puso glycosides (digoxin), kaltsyum antagonists (diltiazem), o kumbinasyon ng mga bawal na gamot (Urezhenie 70-90 beats / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0.075-0.15 mg / kg) intravenously para sa 2 minuto.
• Diltiazem 20 mg (0.25 mg / kg) intravenously para sa 2 minuto (tuloy-tuloy na pagbubuhos - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5.0 mg intravenously para sa 2-5 minuto (maaari kang magpasok ng hanggang sa 3 dosis ng 5.0 mg na may pagitan ng 5 minuto).
• Propranolol 5-10 mg (hanggang 0.15 mg / kg) intravenously para sa 5 minuto.
• Esmolol 0.5 mg / kg intravenously para sa 1 minuto (tuloy-tuloy na pagbubuhos - 0.05-0.2 mg / kg / min).
• Digoxin 0.25-0.5 mg intravenously, pagkatapos ay para sa mabilis na saturation posible na pangasiwaan ang 0.25 mg intravenously bawat 4 na oras sa isang kabuuang dosis na hindi hihigit sa 1.5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenously para sa 10 minuto, at pagkatapos intravenous pagbubuhos sa isang rate ng 1 mg / min para sa 6 na oras, pagkatapos ay patuloy na pagbubuhos sa isang rate ng 0.5 mg / min.
• Ang kaltsyum antagonists (verapamil, diltiazem) at beta-blockers ay nagsisilbing mga first-line na gamot para sa isang pagbawas ng emerhensiya sa rate ng puso. Ang matatag na pagbagal ng dalas ng ritmo ng ventricular sa pagpapakilala ng digoxin ay nakakamit sa loob ng 2-4 na oras.

Sa pamamagitan ng pagbaba sa kontraktwal ng kaliwang ventricle, ang pagbawas sa rate ng puso ay inirerekomenda na maisagawa sa cardiac glycosides o cordarone. Sa masilakbo atrial fibrillation tagal ng mas mababa sa 48 oras para sa layunin ng kumakatok ay maaaring gamitin kordaron 300 mg (sa loob ng 10-20 minuto), na sinusundan ng isang maintenance infusion (900 mg kordarona para sa 24 na oras).