Talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy

Ang talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy (CIDP) ay isang simetriko polyneuropathy o polyradiculoneuropathy, na nagpapakita ng sarili bilang kahinaan ng kalamnan, pagbaba ng sensitivity at paresthesia.

Ang talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy ay medyo bihira sa pagkabata. Inilarawan ng isang pag-aaral ang 13 mga pasyente na may edad na 1.5 hanggang 16 na taon, kung saan 3 (23%) ay may monophasic na kurso, 4 (30%) ay may isang episode, at 6 (46%) ay nagkaroon ng maraming exacerbations. Sa mga bata, ang simula ng mga sintomas ay bihirang nauuna sa mga impeksyon, ang simula ay madalas na unti-unti, at ang debut manifestation ay madalas na nagbabago sa lakad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenesis

Tulad ng Guillain-Barré syndrome, ang pamamaga at demyelination ng mga ugat at proximal nerves ay nagmumungkahi na ang kurso ng sakit at ang mga pathological na pagbabago ay pinakamahusay na ipinaliwanag sa pamamagitan ng isang serye ng mga proseso ng immune. Kaugnay nito, maaaring mahalaga ang T at B lymphocytes, mga partikular na antibodies sa neural antigens, activated macrophage, cytokines (gaya ng TNF-a), at complement. Sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy, gayunpaman, ang immunological cascade ay hindi gaanong naiintindihan kaysa sa Guillain-Barré syndrome. Ito ay partikular na hindi malinaw kung anong mga partikular na immunological na mekanismo ang responsable para sa mas mahabang kurso at mas mababang saklaw ng mga kusang pagpapatawad sa CIDP kaysa sa Guillain-Barré syndrome. Ang paghahanap ng sagot sa tanong na ito ay maaaring humantong sa pagtuklas na ang Guillain-Barré syndrome at ang talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy ay mga talamak at talamak na variant ng parehong proseso, na naiiba sa ilang partikular na mekanismo ng immune.

Ang eksperimentong allergic neuritis (EAN) ay nagbibigay ng katibayan ng kahalagahan ng mga immune mechanism sa pathogenesis ng talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy at isang posibleng kaugnayan sa pagitan ng talamak at talamak na nagpapaalab na demyelinating polyradiculoneuropathies. Ang mga kuneho na nabakunahan ng isang malaking dosis ng peripheral myelin ay nagkakaroon ng eksperimentong allergic neuritis na may talamak na progresibo o umuulit na kurso. Ang mga klinikal, electrophysiological, at pathomorphological na katangian ng kondisyong ito ay katulad ng CIDP sa mga tao. Bagaman natukoy ang mga antimyelin antibodies, ang mga tiyak na tugon ng T-cell na nakadirekta laban sa kanila ay hindi pa natukoy. Ang pangangasiwa ng myelin o myelin na mga protina na P2 at P0 sa mga daga ng Lewis ay nag-uudyok ng isang mas matinding variant ng EAN, na maaaring ilipat sa mga syngeneic na hayop gamit ang antigen (P2 at P0) -specific na T cells. Ang mga mekanismo ng humoral ay maaari ding maging mahalaga kung ang mga antibodies ay nakapasok sa blood-neural barrier. Ang blood-neural barrier ay maaaring magambala sa pamamagitan ng pag-eksperimento sa pamamagitan ng pangangasiwa ng ovalbumin-specific activated T lymphocytes na sinusundan ng intraneural injection ng ovalbumin. Sinusundan ito ng endoneural pervenous inflammatory infiltration ng T lymphocytes at macrophage na may pagbuo ng conduction block at mild demyelination, na maaaring makabuluhang mapahusay ng sabay-sabay na pangangasiwa ng antimyelin immunoglobulins. Kaya, sa eksperimentong modelong ito, ang mga T lymphocyte ay nag-iipon sa mga peripheral nerves, binabago ang permeability ng blood-neural barrier, at, kasama ang mga antimyelin antibodies, ay nagiging sanhi ng pangunahing demyelination, na ang kanilang pagkilos ay nakasalalay sa dosis.

Ang mga elemento ng immune attack na humahantong sa pagbuo ng talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy sa mga tao ay hindi gaanong kilala tulad ng sa Guillain-Barré syndrome o sa mga eksperimentong modelo. Sa sural nerve biopsy mula sa mga pasyenteng may CIDP, natagpuan ang CD3 ⁺ T-lymphocyte infiltration sa 10 sa 13 kaso, at ang T cells ay natagpuan sa epineurium sa 11 sa 13 kaso. Bilang karagdagan, ang mga endoneurial perivascular accumulations ng CD68 ⁺ macrophage ay madalas na matatagpuan. Sa kaibahan sa Guillain-Barré syndrome, sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy, ang cerebrospinal fluid cytokine level at serum TNF-α na antas ay hindi nakataas.

Ang presensya at papel ng nangingibabaw na grupo ng mga nagpapalipat-lipat na antibodies sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy ay hindi gaanong pinag-aralan kaysa sa Guillain-Barré syndrome. Ang mga antibodies sa GM1 ganglioside, na nabibilang sa IgM, ay natukoy sa 15% lamang ng mga pasyente na may CIDP, at ang mga IgG na antibodies sa GM1 ay hindi nakita sa anumang pasyente. Bukod dito, 10% lamang ng mga pasyente na may CIDP ang may serologic na ebidensya ng impeksyon sa C. jejuni. Ang mga antibodies ng IgG at IgM sa iba pang gangliosides, chondroitin sulfate, sulfatides, o myelin protein ay nakita sa mas mababa sa 10% ng mga kaso. Ang IgM monoclonal antibodies na nakagapos sa tubulin ng utak ng tao ay nakita sa ilang mga pasyente na may dahan-dahang progresibong kurso at electrophysiologic na ebidensya ng demyelination. Gayunpaman, sa isang mas malaking serye ng mga pasyente na may CIDP, ang mga antibodies sa beta-tubulin ay nakita sa pamamagitan ng immunoblotting sa 10.5% lamang ng mga kaso. Kaya, sa kaibahan sa Guillain-Barré syndrome, ang talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy ay hindi nauugnay sa anumang partikular na impeksyon o mataas na titer ng mga antibodies sa myelin autoantigens o glucoconjugates. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang matukoy ang mga kadahilanan na pumukaw sa pag-unlad ng talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy at upang matukoy ang pagkakasunud-sunod ng mga reaksyon ng pathogenetic na humahantong sa pag-unlad ng sakit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mga sintomas talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy.

Karaniwan, ang mga sintomas ay tumataas sa loob ng hindi bababa sa 2 buwan, na may tuluy-tuloy na pag-unlad, hakbang-hakbang na pag-unlad, o paulit-ulit na mga variant ng kurso na posible. Sa ilang mga pasyente, ang mga sintomas ay maaaring tumaas hanggang sa kamatayan, habang ang iba ay may pabagu-bagong kurso na may maraming mga exacerbations at remissions sa loob ng mahabang panahon. Ang kahinaan ay maaaring maobserbahan sa parehong proximal at distal na mga kalamnan. Ang mga tendon reflexes ay humina o nawawala. Ang paglahok ng cranial nerves, tulad ng oculomotor, trochlear, at abducens, ay bihira, ngunit posible.

Sa isang pag-aaral, kung saan kasama ang 67 mga pasyente na nakamit ang klinikal at electrophysiological na pamantayan para sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy, 51% sa kanila ay may ilang mga paglihis mula sa klasikal na larawan ng talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy, kabilang ang 10% na may puro motor disorder, 12% na may sensory ataxia syndrome, 9% na may isang larawan ng multiple 6%, paraplegia syndrome, at 46% na may isang larawan ng multiple. umuulit na kurso na may paulit-ulit na mga yugto na kahawig ng Guillain-Barré syndrome. Sa parehong seryeng ito, 42% ng mga pasyente ang nagkaroon ng pain syndrome, na mas karaniwan kaysa sa mga nakaraang obserbasyon. Ang mga pasyente na may diabetes mellitus ay maaaring magkaroon ng isang progresibo, katamtaman, nakararami sa motor polyneuropathy na kinasasangkutan ng mas mababang mga paa't kamay na nakakatugon sa parehong electrophysiological at klinikal na pamantayan para sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy.

Sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy, tulad ng Guillain-Barré syndrome, EMG, ang mga pagsukat ng bilis ng pagpapadaloy ng nerbiyos, at pagsusuri ng cerebrospinal fluid ay may malaking halaga ng diagnostic. Ang mga biochemical na pagsusuri sa dugo ay nakakatulong upang ibukod ang mga metabolic polyneuropathies, na maaaring may mga katulad na pagpapakita (halimbawa, polyneuropathies sa diabetes mellitus, uremia, pinsala sa atay, at hypothyroidism). Mahalaga rin na ibukod ang polyneuropathies na nauugnay sa impeksyon sa HIV at Lyme disease. Ang electrophoresis ng protina ay tumutulong upang ibukod ang monoclonal gammopathy, na maaaring mangyari sa myeloma o monoclonal gammopathy ng hindi kilalang genesis. Ang pagtuklas ng monoclonal gammopathy ay isang indikasyon para sa paghahanap ng osteosclerotic myeloma o nakahiwalay na plasmacytoma gamit ang bone radiography. Bilang karagdagan, sa kasong ito kinakailangan din na subukan ang ihi para sa monoclonal protein, at kung minsan ay magsagawa ng pagsusuri sa bone marrow.

Ang EMG ay nagpapakita ng mga pagbabago sa mga potensyal na yunit ng motor na katangian ng denervation at iba't ibang antas ng fibrillation, depende sa tagal at kalubhaan ng sugat. Ang bilis ng pagpapadaloy sa motor at sensory fibers sa upper at lower extremities ay kadalasang pinabagal ng higit sa 20% (kung ang proseso ng demyelinating ay hindi limitado sa mga ugat ng spinal nerve at proximal nerves). Maaaring matukoy ang mga bloke ng pagpapadaloy ng iba't ibang antas at temporal na pagpapakalat ng kabuuang potensyal na pagkilos ng kalamnan o mga potensyal na pagkilos ng nerve fiber. Ang mga distal latency ay kadalasang pinahaba sa sakit na ito. Ang bilis ng pagpapadaloy sa mga proximal nerve segment ay mas pinabagal kaysa sa distal na mga segment. Ang electrophysiological criterion ng partial conduction block sa chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy ay higit sa 20% na pagbaba sa amplitude ng kabuuang potensyal na pagkilos ng kalamnan sa panahon ng proximal nerve stimulation kumpara sa distal stimulation (hal., sa siko at kamay). Ang multifocal motor neuropathy ay itinuturing na isang hiwalay na sakit na hindi nauugnay sa CIDP. Gayunpaman, ang pagkakaroon ng mga partial conduction block sa mga fibers ng motor sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy ay nagpapahiwatig ng isang tiyak na overlap ng klinikal at electrophysiological data sa multifocal motor neuropathy at talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy.

Kapag sinusuri ang cerebrospinal fluid, ang antas ng protina ay karaniwang lumampas sa 0.6 g / l, at ang cytosis ay nananatiling normal (hindi hihigit sa 5 mga cell). Maaaring tumaas ang lokal na synthesis ng IgG. Posible rin ang pagtaas sa antas ng Q-albumin, na nagpapahiwatig ng pinsala sa mga hadlang sa hematoneural o hematoencephalic.

Ang biopsy ng sural nerve ay maaaring may ilang diagnostic value, na nagpapakita ng mga palatandaan ng pamamaga at demyelination, at kung minsan ay may markang pamamaga ng myelin sheath. Ang pagsusuri sa nerve fiber ay maaaring magbunyag ng mga palatandaan ng segmental demyelination, ngunit sa ilang mga kaso, ang axonal degeneration ay nangingibabaw.

Sa mga nakalipas na taon, nagkaroon ng ilang mga ulat sa kakayahan ng MRI na makita ang mga palatandaan ng isang patuloy na proseso ng pamamaga sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy. Ang MRI ng brachial plexus ay nagpapakita ng simetriko na pagtaas sa intensity ng signal sa T2-weighted na mga imahe. Ang isang matalim na pampalapot ng mga ugat ng cauda equina ay maaari ding makita sa MRI ng rehiyon ng lumbosacral. Bilang karagdagan, sa CIDP, ang pampalapot ng mga nerve trunks na may pagtaas sa intensity ng signal sa proton density at T2 mode sa mga demyelination zone na itinatag electrophysiologically ay posible. Ito ay kagiliw-giliw na sa klinikal na pagpapabuti, ang mga sugat ay huminto sa pag-iipon ng kaibahan pagkatapos ng pangangasiwa ng gadolinium. Ito ay nagpapahiwatig na ang focal conduction disturbances ay maaaring tumutugma sa mga zone ng nagpapaalab na sugat na may paglabag sa hematoneural barrier.

[ 15 ]

Paggamot talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy.

Ang immunosuppressive therapy ay nananatiling isa sa mga pangunahing pamamaraan ng paggamot sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy. Hanggang kamakailan lamang, ang mga corticosteroid ay itinuturing na mga gamot na pinili. Ang kanilang pagiging epektibo ay napatunayan sa randomized controlled trials. Ang paggamot na may prednisolone ay karaniwang nagsisimula sa isang dosis na 60-80 mg/araw, na kinukuha ng pasyente isang beses sa umaga sa loob ng 8 linggo, pagkatapos ay dahan-dahang binabawasan ang dosis ng 10 mg bawat buwan at pagkatapos ay lumipat sa pag-inom ng gamot tuwing ibang araw. Ang pagtaas ng lakas ng kalamnan ay karaniwang nagsisimula pagkatapos ng ilang buwan ng paggamot at nagpapatuloy sa loob ng 6-8 na buwan, na umaabot sa pinakamataas na posibleng halaga sa oras na ito. Kapag ang dosis ay nabawasan o ang corticosteroids ay hindi na ipinagpatuloy, ang mga relapses ay posible, na nangangailangan ng pagbabalik sa mas mataas na dosis ng gamot o ang paggamit ng ibang paraan ng paggamot. Ang pangunahing problema sa pangmatagalang paggamit ng corticosteroids ay pagtaas ng timbang, ang hitsura ng mga tampok na Cushingoid, arterial hypertension, pagbaba ng glucose tolerance, pagkabalisa o pagkamayamutin, hindi pagkakatulog, osteoporosis, aseptic necrosis ng femoral neck, cataracts. Ang mga side effect na ito ay maaaring maging isang napaka makabuluhang klinikal na problema, lalo na kung ang gamot ay kailangang inumin sa mataas na dosis. Minsan pinipilit nilang lumipat sa ibang paraan ng paggamot.

Ang Plasmapheresis ay ipinakita rin na epektibo sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy. Sa isang maagang prospective, double-blind, kinokontrol na pag-aaral, ang plasmapheresis ay gumawa ng makabuluhang pagpapabuti sa humigit-kumulang isang-katlo ng mga pasyente na may CIDP. Sa isang kamakailang double-blind na pag-aaral, 18 na dati nang hindi ginagamot na mga pasyente ay random na itinalaga sa dalawang grupo: ang isang grupo ay nakatanggap ng 10 plasmapheresis session sa loob ng 4 na linggo, habang ang ibang grupo ay nakatanggap ng isang sham procedure. Ang mga resulta ay nagpakita na ang plasmapheresis ay gumawa ng makabuluhang pagpapabuti sa lahat ng nasuri na mga parameter sa 80% ng mga pasyente. Matapos makumpleto ang kurso ng plasmapheresis, 66% ng mga pasyente ay nagkaroon ng pagbabalik sa dati, na bumabalik pagkatapos ng pagpapatuloy ng plasmapheresis gamit ang bukas na pamamaraan. Gayunpaman, nabanggit na ang immunosuppressive therapy ay kinakailangan upang patatagin ang epekto. Ang prednisolone ay epektibo sa mga pasyente na hindi tumugon sa paggamot sa plasmapheresis. Kaya, ang ipinakita na data ay nagpapahiwatig ng pagiging epektibo ng plasmapheresis sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy. Gayunpaman, ito ay isang mamahaling paraan ng paggamot na nangangailangan ng maraming pamamaraan, nag-iisa o kasama ng mga immunosuppressive na ahente, tulad ng prednisolone. Dahil walang mga kinokontrol na pag-aaral na magpapahintulot sa amin na matukoy ang pinakamainam na dalas ng mga sesyon ng plasmapheresis kapag ginamit nang nag-iisa o kasama ng prednisolone, iba't ibang mga scheme ang binuo nang empirically. Inirerekomenda ng ilang mga may-akda ang paunang pagsasagawa ng 2-3 plasmapheresis session bawat linggo para sa 6 na linggo, ang iba ay nagrerekomenda ng 2 plasmapheresis session bawat linggo para sa 3 linggo, at pagkatapos ay 1 session bawat linggo para sa isa pang 3 linggo. Pagkatapos makamit ang pagpapabuti sa klinikal at electrophysiological data, ang paggamot ay maaaring ihinto, at ang pasyente ay dapat suriin isang beses bawat 1-2 linggo. Minsan inirerekomenda na huwag ihinto ang paggamot, ngunit ipagpatuloy ang mga sesyon ng plasmapheresis, ngunit mas bihira. Kung ang pagpapabuti ay nakamit ngunit ang madalas na plasmapheresis session ay kinakailangan upang mapanatili ito, ang pagdaragdag ng 50 mg ng prednisolone araw-araw ay maaaring mabawasan ang pangangailangan para sa plasmapheresis. Kasunod nito, ang dalas ng plasmapheresis session ay maaaring mabawasan at ang prednisolone ay maaaring ibigay sa bawat ibang araw. Kung ang plasmapheresis ay hindi epektibo, ang mga alternatibong immunosuppressive na ahente ay dapat isaalang-alang.

Ang intravenous immunoglobulin sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy ay ipinakita sa mga klinikal na pag-aaral na kasing epektibo ng plasmapheresis. Sa isang double-blind, placebo-controlled, prospective, crossover study, 25 pasyente ang sunud-sunod na binigyan ng immunoglobulin (400 mg/kg) o placebo sa loob ng 5 magkakasunod na araw. Ang lahat ng nasuri na mga parameter ay makabuluhang mas mahusay sa immunoglobulin kaysa sa placebo. Nabanggit din na ang epekto ng immunoglobulin ay mas mataas sa mga pasyente na may tagal ng sakit na hindi hihigit sa 1 taon. Sa 10 mga pasyente na may paulit-ulit na talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy na tumugon sa immunoglobulin, ang visual improvement ay tumagal ng isang average ng humigit-kumulang 6 na linggo. Sa kasong ito, ang epekto ay pinananatili at nagpapatatag sa lahat ng 10 pasyente na gumagamit ng pulse therapy na may immunoglobulin, na ibinibigay sa isang dosis na 1 g/kg. Kaya, ang bisa ng immunoglobulin sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy ay humigit-kumulang katumbas ng plasmapheresis. Gaya ng nabanggit na, ang immunoglobulin ay isang mamahaling gamot, ngunit ang mga side effect nito ay medyo banayad. Sinubukan ng isang pag-aaral na ihambing ang lahat ng tatlong paraan ng paggamot sa 67 mga pasyente na may CIDP. Ipinakita nito na ang plasmapheresis, intravenous immunoglobulin, at corticosteroids ay gumawa ng pagpapabuti na may humigit-kumulang sa parehong dalas, ngunit higit na functional improvement ay nabanggit sa plasmapheresis. Sa 26 na pasyente na hindi tumugon sa paunang paggamot, 9 na pasyente (35%) ang nakapansin ng pagpapabuti sa alternatibong paraan ng paggamot, at sa 11 na nangangailangan ng ikatlong paraan ng paggamot, 3 pasyente lamang (27%) ang bumuti. Sa pangkalahatan, 66% ng mga pasyente sa seryeng ito ay positibong tumugon sa isa sa tatlong pangunahing paraan ng paggamot sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy. Tulad ng Guillain-Barré syndrome, may pangangailangang suriin ang bisa ng iba't ibang kumbinasyon ng tatlong pangunahing paggamot sa isang prospective na kinokontrol na klinikal na pagsubok.