Talamak na pancreatitis - Diagnosis

Ang diagnosis ng talamak na pancreatitis ay nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap dahil sa anatomical na lokasyon ng pancreas, ang malapit na functional na koneksyon nito sa iba pang mga organo ng gastrointestinal tract, at ang kakulangan ng simple at maaasahang mga pamamaraan ng pananaliksik.

Ang pamamaraan ng pagsusuri sa coprological ay hindi nawala ang kahalagahan nito, lalo na kung ito ay isinasagawa nang paulit-ulit (3-4-5 beses o higit pa na may maikling pagitan) - sa kasong ito ang mga resulta ng pag-aaral ay nagiging mas maaasahan. Batay sa mga resulta ng pagsusuri sa coprological, posible na hatulan ang estado ng proseso ng pagtunaw, na higit sa lahat ay nakasalalay sa pag-andar ng pancreas. Sa mga pancreatogenic digestive disorder, ang panunaw ng mga taba ay pinaka may kapansanan (dahil ito ay nangyayari nang eksklusibo dahil sa pancreatic lipase), samakatuwid sa mga kasong ito, ang pagsusuri sa koprolohiya ay pangunahing nagpapakita ng steatorrhea, at sa isang mas mababang lawak, creato- at amylorrhea.

Ang mga pamamaraan para sa pagtukoy ng pancreatic enzymes sa serum ng dugo at ihi ay naging malawakang ginagamit sa praktikal na gamot para sa pag-diagnose ng mga sakit sa pancreatic.

Ang pangunahing bentahe ng mga pamamaraang ito ay ang kanilang kamag-anak na pagiging simple at labor-intensiveness.

Ang mga pancreatic enzymes ay pumapasok sa daloy ng dugo sa maraming paraan: una, mula sa mga secretory ducts at ducts ng glandula, pangalawa, mula sa acinar cells sa interstitial fluid at mula doon sa lymph at dugo (ang tinatawag na enzyme evasion phenomenon), pangatlo, ang pagsipsip ng mga enzyme ay nangyayari sa proximal na bahagi ng maliit na bituka.

Ang isang pagtaas sa antas ng mga enzyme sa dugo at ihi ay nangyayari kapag mayroong isang sagabal sa pag-agos ng pancreatic secretion at isang pagtaas sa presyon sa pancreatic ducts, na humahantong sa pagkamatay ng secretory cells. Ang isang tanda ng pagpalala ng talamak na pancreatitis ay maaari lamang maging isang makabuluhang pagtaas sa aktibidad ng amylase sa ihi - sampu-sampung beses, dahil ang isang bahagyang o katamtamang pagtaas sa tagapagpahiwatig na ito ay matatagpuan din sa iba pang mga talamak na sakit ng mga organo ng tiyan. Maraming mga may-akda ang naglalagay ng higit na kahalagahan sa pagpapasiya ng mga enzyme sa serum ng dugo, mas madalas ang isang pag-aaral ng antas ng amylase ay isinasagawa, mas madalas - trypsin, trypsin inhibitor at lipase.

Dapat tandaan na ang nilalaman ng amylase sa ihi ay nakasalalay sa estado ng pag-andar ng bato, samakatuwid, sa mga nagdududa na kaso, na may kapansanan sa pag-andar ng bato at mga palatandaan ng pagpalala ng talamak na pancreatitis, ang tinatawag na amylase-creatine clearance (o koepisyent) ay tinutukoy.

Ang malaking kahalagahan sa pagtatasa ng kondisyon ng pancreas sa talamak na pancreatitis ay ang pag-aaral ng exocrine function, ang antas at kalikasan ng disorder na maaaring magamit upang masuri ang kalubhaan ng sakit.

Sa ngayon, ang pinakakaraniwang paraan ay nananatiling duodenal sounding gamit ang iba't ibang mga stimulant ng pancreatic secretion: secretin, pancreozymin o cerulein (tacus). Sa talamak na pancreatitis, ang pagbaba sa bicarbonates at lahat ng mga enzyme ay nabanggit, lalo na sa mga malubhang anyo.

Upang pag-aralan ang endocrine function ng pancreas na may normal na fasting blood glucose level, isang glucose tolerance test ang ginagamit. Sa mataas na antas ng glucose sa dugo ng pag-aayuno, ang isang pag-aaral ng tinatawag na profile ng asukal ay isinasagawa.

Ang mga pamamaraan ng X-ray ay malawakang ginagamit sa pagsusuri ng pancreatitis. Minsan, kahit na sa mga simpleng larawan ng lukab ng tiyan, posible na makita ang karaniwang maliliit na lugar ng calcification sa pancreas (mga na-calcified na lugar ng mga dating necrosis zone, mga bato sa mga duct ng glandula).

Ang duodenography sa ilalim ng mga kondisyon ng artipisyal na hypotension ng duodenum, na nagbibigay-daan upang makita ang isang pagpapalaki ng ulo ng pancreas at mga pagbabago sa BSD, ay hindi nawala ang diagnostic na halaga nito hanggang sa araw na ito.

Mga katangian ng palatandaan ng X-ray na larawan ng pinsala sa ulo ng pancreas sa panahon ng duodenography:

• pagtaas sa paglalahad ng duodenal loop,
• isang indentasyon sa panloob na dingding ng pababang bahagi nito,
• Frostberg's sign - pagpapapangit ng panloob na tabas ng pababang bahagi ng duodenum sa anyo ng isang mirror na imahe ng numero 3,
• dobleng tabas ng panloob na dingding ("culio symptom") at jaggedness ng panloob na tabas ng duodenum.

Hindi tulad ng pancreatitis, ang isang tumor ng ulo ng pancreas ay nagpapakita ng isang indentation sa isang limitadong lugar ng panloob na tabas ng duodenum, tigas at ulceration ng dingding nito.

Para sa mas detalyadong pag-aaral ng BSD area, ang terminal section ng common bile duct at ang estado ng pancreatic ducts, ang ERCP ay ginagamit. Ang pamamaraan ay teknikal na kumplikado at hindi ligtas: sa 1-2% ng mga kaso ito ay nagbibigay ng malubhang komplikasyon, kaya dapat itong gamitin lamang para sa mga seryosong indikasyon (differential diagnostics sa pagitan ng isang tumor, atbp.), Ngunit ito ay may malaking kahalagahan, lalo na kapag ang mga kaugalian na diagnostic ng talamak na pancreatitis at pancreatic cancer ay kinakailangan. Mayroong impormasyon sa panitikan na ang ERCP ay nagbibigay ng maaasahang impormasyon sa talamak na pancreatitis sa 94% ng mga kaso, sa stenosis ng BSD - sa 75-88.8%, malignant na mga sugat - sa 90%.

Ayon sa pancreatogram, ang mga palatandaan ng talamak na pancreatitis ay kinabibilangan ng pagpapapangit ng mga contour ng pangunahing duct, hindi pagkakapantay-pantay ng lumen nito na may mga lugar ng stenosis at dilation (hugis-bead), mga pagbabago sa mga lateral ducts, pagbara ng mga maliliit na ducts (una at pangalawang order) na may pagbuo ng mga cystic dilatation, heterogeneity ng contrasting ng mga pangunahing glandula ng mga segment ng accelerated, at mas mababa ang walang laman na mga segment ng glandula. minuto, mabagal - higit sa 5 minuto).

Ang ahente ng kaibahan ay iniksyon sa pancreatic ducts gamit ang isang duodenofibroscope sa pamamagitan ng isang cannula sa halagang 3-6 ml. Dapat na iwasan ang pag-iniksyon ng mas malaking volume, dahil pinapataas nito ang intraductal pressure, na maaaring magdulot ng exacerbation ng pancreatitis, hanggang sa pag-unlad ng nekrosis.

Sa diagnostically complex na mga kaso, ang selective angiography ay ipinahiwatig. Sa kabila ng makabuluhang nilalaman ng impormasyon nito, ang pamamaraang ito ay may napakalimitadong klinikal na aplikasyon dahil sa pagiging kumplikado ng pag-aaral, pangunahin para sa mga diagnostic na kaugalian na may neoplastic na proseso at sa malubha, masakit na mga anyo ng talamak na pancreatitis. Sa kasalukuyan, ang isang bilang ng mga pangunahing angiographic na palatandaan ng talamak na pancreatitis ay nakilala: hindi pantay na pagpapaliit ng lumen ng mga arterya at ugat, pagkalagot ng mga arterya; pag-aalis ng mga arterya at ugat, na nangyayari dahil sa pagtaas ng laki ng glandula at ang proseso ng malagkit na nangyayari sa mga nakapaligid na tisyu; pagpapalakas o pagpapahina ng vascular pattern ng pancreas; akumulasyon ng contrast agent sa pancreas; pagpapalaki ng bahagi o buong organ. Sa kaso ng mga pancreatic cyst, ang mga angiogram ay nagpapakita ng isang lugar na ganap na walang mga sisidlan.

Ang CT ay may malaking kahalagahan sa diagnosis at differential diagnosis ng pancreatitis. Sa tulong nito, ang mga tumor at nagpapasiklab na proseso sa pancreas ay kinikilala na may katumpakan ng hanggang sa 85%. Sa talamak na pancreatitis, ang sensitivity ng CT ay 74%.

Sa mga nagdaang taon, ang ultrasound ng pancreas ay malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan. Dapat bigyang-diin na ito ay isa sa ilang mga pamamaraan na hindi labor-intensive at hindi pabigat para sa pasyente. Ang diagnosis ng talamak na pancreatitis na itinatag sa batayan ng ultrasound ay tumutugma sa panghuling klinikal na diagnosis sa 60-85% ng mga kaso.

Ang pangunahing mga palatandaan ng ultrasound ng pancreatic pathology ay ang mga pagbabago sa istraktura, na may mga echo signal na mababa (dahil sa parenchymal edema) o tumaas (dahil sa fibrous restructuring ng parenchyma) intensity; mga pagbabago sa laki (limitado o nagkakalat); mga pagbabago sa tabas, na maaaring malabo (dahil sa pamamaga, edema), hindi pantay, tulis-tulis (na may talamak na pamamaga, tumor), o nakabalangkas (na may cyst, abscess, tumor).

Ang mga instrumental na pamamaraan ng pagsusuri ay may malaking kahalagahan sa pagtukoy ng kalikasan at lawak ng pinsala sa pancreas. Ang bawat isa sa kanila ay may sariling diagnostic na kakayahan at nagbibigay ng ilang partikular na impormasyon. Samakatuwid, ang pagsusuri sa pasyente ay dapat na batay sa kumplikadong aplikasyon ng mga pamamaraang ito.

Ang mga diagnostic ay dapat magsimula sa simple at hindi mabigat na pagsusuri para sa pasyente, tulad ng ultrasound, duodenography sa ilalim ng artipisyal na hypotension. Dapat itong isaalang-alang na ang ultrasound at CT ay nagbibigay ng halos magkaparehong impormasyon. Sa malinaw na ultrasound visualization ng pancreas, hindi naaangkop ang CT. Sa mga hindi malinaw na kaso, na may pinaghihinalaang volumetric lesion ng BSD at ang terminal section ng common bile duct, ang ERCP at selective angiography ay dapat isama sa plano ng pagsusuri.

Pagsusuri sa laboratoryo

Mga pamamaraan ng mandatoryong pagsusuri

• Kumpletong bilang ng dugo: nadagdagan ang ESR, leukocytosis na may paglipat sa kaliwa sa panahon ng exacerbation.
• Pangkalahatang pagsusuri ng ihi: pagkakaroon ng bilirubin, kawalan ng urobilin sa pseudotumor (icteric) na variant; pagtaas sa a-amylase sa panahon ng exacerbation, pagbaba sa sclerosing form na may kapansanan sa exocrine function (normal 28-160 mg/dl).
• Biochemical blood test: sa kaso ng exacerbation - tumaas na nilalaman ng a-amylase (normal 16-30 g/hcl), lipase (normal 22-193 U/l), trypsin (normal 10-60 μg/l), y-globulins, sialic acids, seromucoid, bilirubin fraction dahil sa conjugated na bahagi; glucose sa kaso ng endocrine function disorder (sclerosing form); nabawasan ang antas ng albumin sa kaso ng matagal na kurso ng sclerosing form.
• Pag-aaral ng exocrine function ng pancreas:

Pagpapasiya ng mga enzymes (lipase, a-amylase, trypsin), alkalinity ng bikarbonate sa mga nilalaman ng duodenal bago at pagkatapos ng pagpapakilala ng 30 ml ng 0.5% na solusyon ng hydrochloric acid sa duodenum: mangolekta ng 6 na bahagi tuwing 10 minuto, karaniwan pagkatapos ng pagpapakilala ng hydrochloric acid sa unang dalawang bahagi ng juice, nabawasan ang konsentrasyon ng hydrochloric acid sa unang dalawang bahagi, 4 na bahagi ng juice, 6 na bahagi ng enzyme. ito ay umabot sa unang antas o kahit na lumampas dito. Sa talamak na pancreatitis na may kakulangan sa exocrine, ang isang minarkahang pagbaba sa mga enzyme at bicarbonate alkalinity ay nabanggit sa lahat ng bahagi. Ang pagsusuri ay isinasagawa gamit ang isang dalawang-channel na gastroduodenal tube na may hiwalay na aspirasyon ng mga nilalaman ng gastric at duodenal;

Lasus test: pagsusuri sa ihi para sa hyperaminoaciduria. Sa exocrine pancreatic insufficiency, ang physiological ratio ng mga amino acid na hinihigop sa maliit na bituka, na kinakailangan para sa kanilang paggamit sa atay, ay nagambala; bilang isang resulta, ang mga amino acid ay hindi nasisipsip at pinalabas sa mas mataas na dami sa ihi. Ang pagsusuri ay isinasagawa bilang mga sumusunod: 30 ml ng 2% zinc sulfate solution ay idinagdag sa 30 ml ng ihi at pagkatapos ng 24 na oras, ang mikroskopya ng ihi ay nagpapakita ng mga polymorphic na kristal ng isang itim-kulay-abo-lila o madilaw-dilaw na kulay sa sediment ng ihi;

Pagsusuri ng Glycoamylase: pagtukoy ng antas ng alpha-amylase sa dugo bago at 3 oras pagkatapos ng 50 g glucose load. Ang pagtaas sa konsentrasyon ng alpha-amylase sa dugo ng higit sa 25% ay nagpapahiwatig ng pancreatic pathology;

Prozerin test: pagpapasiya ng nilalaman ng alpha-amylase sa ihi (ang pamantayan ay 28-160 g / hl) bago ang pagpapakilala ng 1 ml ng 0.06% prozerin solution at bawat 0.5 oras para sa dalawang oras pagkatapos ng pagpapakilala. Ang antas ng alpha-amylase sa ihi pagkatapos ng pagpapakilala ng prozerin ay tumataas ng 1.6-1.8 beses at bumalik sa orihinal pagkatapos ng 2 oras. Sa banayad at katamtamang talamak na pancreatitis, ang paunang antas ng alpha-amylase ay normal, pagkatapos ng pagpapakilala ng prozerin ay tumataas ito ng higit sa 2 beses at hindi bumalik sa normal pagkatapos ng 2 oras. Sa kaso ng exacerbation ng paulit-ulit na anyo, ang paunang konsentrasyon ng alpha-amylase ay higit sa normal, pagkatapos ng pagpapakilala ng prozerin ay tumataas pa ito at hindi bumalik sa normal pagkatapos ng 2 oras. Sa sclerosing form, ang paunang antas ng alpha-amylase ay mas mababa sa normal at hindi tumataas pagkatapos ng pagpapasigla.

Pagsusuri ng secretin-pancreozymin: pagpapasiya ng alkalinity ng bikarbonate at konsentrasyon ng mga enzyme alpha-amylase, lipase at trypsin sa mga basal na nilalaman ng duodenal, at pagkatapos pagkatapos ng intravenous na pangangasiwa nang sunud-sunod ng secretin sa isang dosis na 1.5 U/kg ng timbang ng katawan (pinisigla nito ang pagtatago ng likidong bahagi ng pancreatic juice na may katas na mayaman sa bicarbonate); at pancreozymin sa isang dosis ng 1.5 U/kg ng timbang ng katawan (ito stimulates pagtatago ng pancreatic enzymes) at duodenal nilalaman ay nakuha sa loob ng 20 min. Pagkatapos ng pangangasiwa ng secretin, ang dami ng bicarbonates ay normal na tumataas kumpara sa basal ng 10-11 beses, ang dami ng mga enzyme sa 20 min (flow rate) ay tumataas pagkatapos ng pangangasiwa ng pancreozymin tulad ng sumusunod: alpha-amylase ng 6-9 beses, lipase ng 4-5 beses, trypsin ng 7-8 beses. Sa paunang yugto ng talamak na pancreatitis, mayroong isang pagtaas sa mga tagapagpahiwatig (hypersecretory type), at sa paglaon, bilang isang panuntunan, isang pagbaba (hyposecretory type).

• Pag-aaral ng endocrine function ng pancreas - glucose tolerance test: ang tolerance ay nabawasan sa pangmatagalang kurso ng sakit, lalo na sa sclerosing variant.
• Coprocytothramma: pagkakapare-pareho ng ointment, hindi natutunaw na hibla, creatorrhea, steatorrhea, amylorrhea na may matinding exocrine insufficiency.

Iminumungkahi ng ilang doktor na gamitin ang iodolipol test bilang isang screening test para sa talamak na pancreatitis . Ito ay batay sa kakayahan ng lipase na masira ang iodolipol, na nagreresulta sa pagpapalabas ng iodide, na pinalabas sa ihi. Ang pagsusulit ay isinasagawa bilang mga sumusunod. Ang pasyente ay umiihi sa alas-6 ng umaga, pagkatapos ay kumukuha ng 5 ml ng isang 30% na solusyon sa iodolipol nang pasalita, hinuhugasan ito ng 100 ml ng tubig. Pagkatapos ay mangolekta ng 4 na bahagi ng ihi: pagkatapos ng 1, 1.5, 2 at 2.5 na oras. Mula sa bawat bahagi, kumuha ng 5 ml ng ihi, i-oxidize ito ng 1 ml ng 10% sulfuric acid solution, magdagdag ng 1 ml ng 2% sodium nitrate solution at chloroform, iling nang lubusan. Ang intensity at bilis ng hitsura ng pulang kulay (libreng yodo) sa chloroform ay nagsisilbing mga tagapagpahiwatig ng aktibidad ng lipase, na minarkahan ng semi-quantitatively ng 1-4 plus. Sa normal na aktibidad ng pancreatic lipase, ang mga sumusunod na resulta ay sinusunod: 1 bahagi + o ±; 2 bahagi ++ o +; 3 bahagi +++ o ++; 4 na bahagi ++++ o +++.

Ang hindi sapat na aktibidad ng lipase at, dahil dito, ang hindi sapat na pag-andar ng pancreatic ay ipinakita sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagbaba sa intensity ng paglamlam.

• Pancreozymin test.Sa malusog na tao, kapag ang exocrine function ng pancreas ay pinasigla, ang antas ng pancreatic enzymes sa serum ng dugo ay hindi lalampas sa itaas na limitasyon ng pamantayan. Sa kaso ng pancreatic pathology, ang mga kondisyon ay nilikha para sa labis na pagtagos ng mga enzyme sa dugo, samakatuwid, ang pagtaas ng aktibidad at pagbuo ng isang malaking bilang ng mga enzyme ay nagdudulot ng pagtaas sa antas ng fermentemia. Ito ang batayan ng serum pancreozymin test. Sa umaga sa isang walang laman na tiyan, 10 ML ng dugo ay kinuha mula sa ugat ng pasyente, pancreozymin ay pinangangasiwaan sa pamamagitan ng parehong karayom sa isang rate ng 2 U bawat 1 kg ng timbang ng katawan sa isang konsentrasyon ng 5 U sa 1 ml. Ang rate ng pangangasiwa ng gamot ay 20 ml sa loob ng 5 minuto. Pagkatapos ng pancreozymin, ang secretin ay agad na ibinibigay sa rate na 2 U bawat 1 kg ng timbang ng katawan sa parehong rate. 1 at 2 oras pagkatapos ng pagpapasigla, 10 ML ng dugo ay kinuha mula sa ugat ng pasyente. Ang trypsin, ang inhibitor nito, lipase, at amylase ay tinutukoy sa tatlong bahagi ng dugo na nakuha.

Ang pagtaas sa antas ng enzyme ng 40% kumpara sa baseline ay itinuturing na isang positibong resulta ng pagsubok.

Instrumental na datos

Pagsusuri sa ultratunog ng pancreas. Ang mga katangiang palatandaan ng talamak na pancreatitis ay:

• heterogeneity ng istraktura ng pancreas na may mga lugar ng pagtaas ng echogenicity;
• calcification ng glandula at pancreatic duct stones;
• hindi pantay na dilat na duct ng Wirsung;
• pagpapalaki at compaction ng ulo ng pancreas sa pseudotumor form ng sakit;
• hindi pantay na tabas ng pancreas;
• pagtaas/pagbaba ng laki ng pancreas;
• nagkakalat na pagtaas sa echogenicity ng pancreas;
• limitadong pag-aalis ng glandula sa panahon ng paghinga, ang katigasan nito sa panahon ng palpation;
• sakit sa panahon ng echoscopically controlled palpation sa lugar ng projection ng glandula;
• kawalan ng mga pagbabago sa ultrasound ng pancreas sa mga unang yugto ng talamak na pancreatitis.

X-ray na pagsusuri(duodenography sa mga kondisyon ng hypotension) ay nagbibigay-daan sa amin upang makita ang mga sumusunod na katangian ng mga palatandaan:

• calcification ng pancreas sa plain radiograph (isang tanda ng talamak na calcifying pancreatitis);
• paglalahad ng arko ng duodenum o stenosis nito (dahil sa pagtaas ng ulo ng pancreas);
• indentation sa panloob na dingding ng pababang bahagi ng duodenum; Frostberg's sign - pagpapapangit ng panloob na tabas ng pababang bahagi ng duodenum sa anyo ng isang mirror na imahe ng numero 3; double contour ng posterior wall ("whisker symptom"), jaggedness ng inner contour ng duodenum;
• pagpapalaki ng retrogastric space (nagpapahiwatig ng pagtaas sa laki ng katawan ng pancreas);
• reflux ng contrast sa pancreatic duct (duodenography sa ilalim ng compression).

Endoscopic retrograde cholangiopancreatographynagpapakita ng mga sumusunod na palatandaan ng talamak na pancreatitis:

• hindi pantay na pagpapalawak ng Wirsung duct, ang sirang kalikasan nito, pagpapapangit ng tabas;
• pancreatic duct stones;
• heterogeneity ng contrasting ng mga segment ng glandula;
• gulo ng pag-alis ng laman ng pangunahing pancreatic duct.

Computed tomography at magnetic resonance imaging ng pancreasnagpapakita ng pagbaba o pagtaas ng laki, mga pagbabago sa density ng glandula, mga calcification, pseudocysts.

Radioisotope scan ng pancreasgamit ang methionine na may label na selenium-75 - nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas o pagbaba sa laki nito, nagkakalat ng hindi pantay na akumulasyon ng isotope.

Differential diagnosis ng talamak na pancreatitis

Peptic ulcer disease: katangian ng anamnesis, sakit na nauugnay sa paggamit ng pagkain, seasonality ng exacerbations, kawalan ng pagtatae.

Sakit sa gallstone at cholecystitis: nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa kanang hypochondrium na may pag-iilaw sa kanan at pataas, sa likod, sa ilalim ng kanang talim ng balikat, lambot sa palpation sa kanang hypochondrium, Kerr's, Ortner's, Murphy's sintomas. Ang ultratunog at cholecystography ay isinasagawa upang makita ang mga bato.

Mga nagpapaalab na sakit ng maliit at malalaking bituka: nailalarawan sa kawalan ng binibigkas na mga karamdaman ng exo- at endocrine function ng pancreas. Para sa differential diagnosis, X-ray, endoscopic na pagsusuri ng malaki at, kung ipinahiwatig, maliit na bituka, bacteriological na pagsusuri ng mga feces ay ginagamit.

Abdominal ischemic syndrome: systolic murmur sa epigastric region at mga pagbabago o bara ng celiac trunk o superior mesenteric artery ayon sa aortograms.

Pancreatic cancer: ang mga pagbabago sa katangian ay sinusunod sa panahon ng ultrasound, selective angiography, CT, laparoscopy na may biopsy.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa iba pang mga espesyalista

• Surgeon: kung kailangan ng surgical treatment.
• Oncologist: kapag natukoy ang pancreatic cancer.
• Endocrinologist: sa pagbuo ng endocrine insufficiency at diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]