Talamak na pericarditis

Ang talamak na pericarditis ay isang nagpapaalab na sakit ng pericardium na tumatagal ng higit sa 6 na buwan, na nagmumula bilang mga pangunahing proseso ng talamak o bilang resulta ng talamak o pabalik na kurso ng talamak na pericarditis; isama ang exudative, malagkit, exudative-constrictive at constrictive form.

Code ICD-10

• 131.0. Panmatagalang malagkit na pericarditis,
• 131.1 Ang talamak na constrictive pericarditis,
• 131.8. Iba pang tinukoy na sakit ng pericardium,
• 131.9. Pericardial diseases, hindi natukoy.

Epidemiology ng talamak na pericarditis

Ang sakit ay bihira, marahil sa anumang edad.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mga sanhi ng malalang pericarditis

Ang paghihiwalay ng pericardium ay kadalasang nangyayari dahil sa isang pangmatagalang pamamaga na humahantong sa fibrosis, pampalapot at pagsasalimuot ng pericardium. Ang pericarditis ng anumang etiology sa kinalabasan ay maaaring humantong sa pagtatayo ng puso.

Mga karaniwang dahilan ng constrictive pericarditis:

• Idiopathic: sa 50-60% ng mga kaso, walang natagpuang sakit ang natagpuan (maaari itong ipalagay na ang hindi pa nakikilala na viral pericarditis ay inilipat).
• Nakakahawa (bacterial): tuberculous pericarditis, mga impeksiyong bacterial na humahantong sa purulent pericarditis (3-6%).
• Radiation: pang-matagalang epekto (pagkatapos ng 5-10 taon) ng mediastinal at thoracic irradiation (10-30%).
• Post-surgical: anumang operative o invasive intervention, kung saan ang pericardium ay nasira (11-37%).

Mas madalas na mga sanhi ng talamak na pericarditis:

• Mga impeksyon sa fungal (Aspergillus, Candida, Coccidioides) sa mga pasyente na may immunodeficiency.
• Mga bukol: mapagpahamak pagkalat (ang pinaka-tipikal ng metastasis ng kanser sa baga, kanser sa suso at lymphoma) ay maaaring mangyari bilang isang bato puso na may isang pampalapot ng visceral at gilid ng bungo layer ng perikardyum.
• Mga karamdaman ng nag-uugnay na tisyu (rheumatoid arthritis, SLE, systemic scleroderma, dermatomyositis) (3-7%).
• Nakapagpapagaling: procainamide, hydralazine (gamot-sapilitan lupus syndrome), metisergid, cabergoline.
• Trauma ng dibdib wall (mapurol at matalim).
• Talamak na pagkabigo ng bato.

Mga bihirang sanhi ng malalang pericarditis:

• Sarcoidosis.
• Myocardial infarction: mga kaso ng CP pagkatapos ng myocardial infarction sa kaso ng kasaysayan ni Dressler sa kasaysayan o hemopericard pagkatapos ng trombolytic treatment ay inilarawan.
• Percutaneous interventions sa coronary vessels and pacemakers.
• Namamana ng pamilya pericarditis (Nanism Malibrea).
• Ang sakit na Gyer-IgG4 (sa mga solong kaso ay inilarawan).

Sa mga bansa na binuo, karamihan sa mga kaso ng constrictive pericarditis ay idiopathic o, siguro, viral o nauugnay sa thoracic surgery. Sa mga umuunlad na bansa, nakahihigit ang mga nakakahawang sakit, lalo na ang tuberculosis.

[6], [7]

Pathogenesis ng talamak na pericarditis

Pericardial paghapit Kadalasan nangyayari ito kapag siksik sclerotic thickened at madalas calcified perikardyum naglilimita sa pagpuno ng puso, na nagiging sanhi ng isang pagbawas sa para puso output. Maagang diastolic pagpuno ay nagiging mabilis na dahil sa mataas na presyon ng kulang sa hangin, ngunit sa lalong madaling ang mga nakakamit ng dami bounded perikardyum, karagdagang diastolic pagpuno ceases. Nililimitahan ang late phase ng pagpuno ay humahantong sa isang katangi-diastolic "depressions at ang talampas" sa presyon ng curve sa kanan at / o kaliwang ventricle at ang pagbawas sa mga end-diastolic ventricular volume. Pathophysiological puso marker perikardyum constriction nagsisilbing adjustment end-diastolic presyon sa lahat ng kamara ng puso (kabilang ang presyon sa kanan at kaliwang Atria, gayunpaman nagbubuhat kulang sa hangin stasis pamamagitan ng systemic sirkulasyon magkano ang mas malinaw kaysa sa baga kasikipan). Masikip pericardial binabawasan ang impluwensiya ng mga pagbabago sa intrathoracic presyon na nauugnay sa paghinga, puso chamber sa pagpuno, na nagreresulta sa isang palatandaan Kussmaul (walang pagbabawas ng systemic presyon ng kulang sa hangin sa panahon ng inspirasyon), at bawasan ang pagpuno ng kaliwang puso sa panahon ng paglanghap. Ang lahat ng ito ay humahantong sa talamak na venous stasis at isang pagbaba sa cardiac output.

Ang paghuhugas ng pericardium ay maaaring mangyari nang walang pag-aalis ng kaltsyum sa loob nito, at sa ilang mga kaso kahit na walang pampalapot ng pericardium (hanggang sa 25% ng mga kaso).

Talamak na exudative pericarditis

Ang talamak na exudative pericarditis ay isang nagpapaalab na pericardial effusion na nagpapatuloy mula sa maraming buwan hanggang ilang taon. Ang etiology ay katulad ng talamak na pericarditis, ngunit may mas mataas na saklaw ng tuberculosis, tumor at mga sakit na may kaugnayan sa immune. Ang mga klinikal na sintomas at pagsusuri ng pericardial effusion ay inilarawan sa itaas, ang mabagal na lumalagong mga effusions, bilang isang panuntunan, ay bahagyang asymptomatic. May malaking asymptomatic talamak pericardial effusions, isang hindi inaasahang pagkasira sa pag-unlad ng isang tamponade ng puso ay madalas na posible. Sa ganitong prediseto hypovolemia, paroxysms ng tachyarrhythmias, relapses ng acute pericarditis. Mahalaga na magpatingin sa isang potensyal na nalulunasan na anyo ng sakit na potensyal na nalulunasan o nangangailangan ng partikular na paggamot na etiotropic (tuberculosis, autoimmune at nagkakalat na mga sakit ng connective tissue, toxoplasmosis). Ang sintomas ng paggamot at mga indikasyon para sa pericardiocentesis at pericardial drainage ay katulad ng sa talamak na pericarditis. Sa madalas na pag-uulit ng pagbubuhos na may puso para sa tamponade, ang kirurhiko paggamot (pericardiotomy, pericardectomy) ay maaaring ipahiwatig.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Talamak na exudative-constrictive pericarditis

Ito ay isang bihirang clinical syndrome na nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng pericardial effusion at pericardial constriction na may pangangalaga sa disenyo pagkatapos na alisin ang pagbubuhos. Anumang uri ng talamak na pericardial effusion ay maaaring maayos sa isang constrictive-exudative state, ang pinaka-karaniwang sanhi ng exudative-constrictive pericarditis ay tuberculosis. Ang pericardial effusion sa sakit na ito ay nakikilala sa laki at haba ng pagkakaroon, sa pagtuklas ng pagbubuhos kinakailangan upang suriin ito para sa layunin ng pagtukoy ng etiology at hemodynamic significance. Ang mekanismo ng constriction ng puso ay compression ng visceral pericardium. Ang pagpapaputi ng parietal at visceral pericardium ay maaaring itatag sa pamamagitan ng echocardiography o MRI. Hemodynamic characterization - matagal na pagtaas sa end-diastolic presyon sa kaliwa at kanang mga ventricles pagkatapos ng pag-alis ng pericardial fluid presyon babalik sa zero sa perikardyum o malapit sa zero. Hindi lahat ng mga kaso ng exudative-constrictive pericarditis progress sa talamak na constrictive pericarditis. Ang paggamot na may pericardiocentesis ay maaaring hindi sapat, ang visceral pericardectomy ay ipinahiwatig na may kumpirmasyon ng persistent constriction ng visceral pericardium.

[15], [16], [17], [18]

Talamak constrictive pericarditis

Panmatagalang constrictive perikardaytis - remote kinahinatnan ng talamak o talamak perikardaytis, kung saan ang fibrotic pampalapot, sealing at / o pagsasakaltsiyum ng gilid ng bungo at, mas madalas, ang visceral perikardyum makagambala sa normal na diastolic pagpuno ng puso, na humahantong sa talamak na kulang sa hangin kasikipan at nabawasan para puso output, pati na rin ang isang nauukol na bayad sosa pagpapanatili at likido.

[19], [20], [21],

Mga sintomas ng talamak na pericarditis

Constrictive talamak perikardaytis manifests isang iba't ibang mga sintomas dahil sa matataas systemic presyon ng kulang sa hangin at mababang para puso output, na kung saan progreso ay karaniwan ay sa loob ng ilang taon. Ang pinaka-katangi-tatluhang Beck - mataas na presyon ng kulang sa hangin, ascites, "maliit na tahimik na puso." Diagnosis "constrictive perikardaytis" ay dapat na pinaghihinalaang sa mga pasyente na may right-sided congestive pagpalya ng puso na may normal na systolic function na ng ventricles, na may pamamaga ng mahinang lugar ugat, pleural umagos, hepatosplenomegaly, ascites, hindi maipaliwanag ng iba pang mga dahilan. Sa isang laboratoryo pag-aaral ng dugo sa mga pasyente na may CP ay madalas na diagnosed na may anemia at isang pagtaas sa atay enzymes.

Upang masuri ang etiology ng sakit, ang kasaysayan ng sakit (sakit, operasyon, trauma ng puso, exposure exposure) ay mahalaga.

Pampalapot ng constrictive pericardial patolohiya ay hindi katumbas, ang isang kumbinasyon ng mga klinikal sintomas, echocardiographic at hemodynamic mga palatandaan ng puso constriction normal pericardial kapal ay hindi hinihiwalay ang manual.

Klinikal na sintomas ng talamak na mahigpit na pericarditis

Mga reklamo ng pasyente at ang kasaysayan ng sakit:

• kakulangan ng paghinga kapag ehersisyo, ubo (hindi lumalaki sa posibilidad na posisyon);
• pagpapalaki ng tiyan, mamaya - pamamaga ng mas mababang mga paa't kamay;
• kahinaan sa panahon ng ehersisyo;
• dibdib sakit (bihira);
• pagduduwal, pagsusuka, pagtatae, bloating, sakit at pagkabigla sa kanang itaas na kuwadrante (manifestations ng kulang sa sirkulasyon sa atay, mga bituka);
• medyo madalas - ang unang maling diagnosis ng cryptogenic cirrhosis ng atay.

Data ng inspeksyon at mga pamamaraan ng pisikal na pananaliksik.

Pangkalahatang inspeksyon:

• acrocyanosis, sianosis ng mukha, pagtaas ng posibilidad na posisyon, puffiness ng mukha, leeg (Stokes collar);
• paligid edema;
• sa pinalawak na yugto ay maaaring mawalan ng kalamnan mass, cachexia at jaundice.

Cardiovascular system:

• mahinang lugar ugat (sumuri sa mga pasyente sa isang patayo posisyon at isang nakahiga), mataas na presyon ng kulang sa hangin, Kussmaul sintomas (pagtaas o walang pagbawas sa systemic presyon ng kulang sa hangin sa panahon ng inspirasyon), mahinang lugar ugat ay pinahusay na sa pamamagitan ng pagpindot sa lugar ng kanang hypochondrium, pagtibok veins, ang kanilang diastolic paliitin (sintomas Friedreich);
• Ang apikal na salpok ay kadalasang hindi naririnig;
• ang mga hangganan ng dullness ng puso ay kadalasang kaunti ang nagbago;
• tachycardia na may ehersisyo at sa pamamahinga;
• heart mga tunog ay maaaring muffled, "pericardial tone" - isang karagdagang tono protodiastoly mataas na tono (naaayon sa isang biglaang huminto ventricular pagpuno sa unang bahagi ng diastole) - ay nangyayari sa halos kalahati ng mga pasyente. Ito ay isang tiyak ngunit hindi sensitibong palatandaan ng KP; sa simula ng paglanghap, isang bifurcation ng ikalawang tono sa arterya ng baga ay narinig; minsan - tricuspid insufficiency;
• makabalighuan pulse (bihira lumampas sa 10 mmHg, kung walang kapanabay pericardial pagbubuhos na may abnormally mataas na presyon ng dugo), mahina pulso, habang nasa isang malalim na inspirasyon ay maaaring mawala (sa Rigel mark);
• Ang presyon ng dugo ay normal o mababa, posible na mabawasan ang presyon ng pulso.

Sistema ng digestive, respiratory, at iba pang organo:

• Ang hepatomegaly na may atay pulsation ay matatagpuan sa 70% ng mga pasyente; splenomegaly, pseudocirrosis sa atay ng peak;
• Iba pang mga sintomas na sanhi ng matagal na kasikipan sa atay; ascites, vascular asterisks, pamumula ng mga palma;
• Ang pleural effusion (mangkok ay walang panig o bilateral).

Ang nakatutulong na diagnosis ng constrictive pericarditis (Mga patnubay para sa diagnosis at paggamot ng mga perikardial disease ng European Society of Cardiology, 2004)

Pamamaraan	Karaniwang mga resulta
ECG	Ito ay maaaring maging normal o mag-diagnose mababang boltahe QRS, heneralisado inversion o T wave pagyupi, mga advanced na mataas na P wave (P mataas na contrast na may mababang boltahe QRS), atrial fibrillation (isang ikatlo ng mga pasyente), atrial wagayway, atrioventricular block, intraventricular pagpapadaloy abala
Chest X-ray	Maliit, minsan binagong anyo ng puso, perikardyum pagsasakaltsiyum, "fixed" sa gitna ng pagbabago ng posisyon, paminsan-minsan - pleural pagbubuhos o pleural adhesions, baga kulang sa hangin Alta-presyon
EkoKG	Pampalapot (2 bw) at pagsasakaltsiyum perikardyum at hindi direktang mga palatandaan: paghapit, nadagdagan atrial form sa normal at normal ventricular systolic function (pagbuga fraction on); nakakaabala "pendular" kilusan ng interventricular septum sa maagang yugto ng diastole; pagyupi ng systolic-diastolic movement ng posterior wall ng left ventricle; ang lapad ng kaliwang ventricle ay hindi tumaas pagkatapos ng unang bahagi ng pagpuno; Ang mas mababang guwang na ugat at hepatic veins ay lumad na may limitadong mga vibrations sa paghinga
Doppler echocardiography	Pagbabawal ng pagpuno ng parehong mga ventricle (na may mga pagkakaiba sa transmittral rate ng pagpuno, na nauugnay sa respiration, higit sa 25%)
Transesophageal echocardiography	Pagsusuri ng pericardial thickness
Computed tomography o MRI	Ang pagbabawas (> 4 mm) at / o pag-calcification ng pericardium, paliitin ang pagsasaayos ng kanan o parehong ventricles, isang pagtaas sa isa o parehong atria. Lumalawak sa guwang na veins
Catheterization ng puso	'Diastolic at pagbawi llago "(o" square root ") sa ang presyon curve sa kanan at / o kaliwang ventricles, nakahanay end-diastolic presyon sa kamara ng puso (ang pagkakaiba sa pagitan ng end-diastolic presyon sa kaliwa at kanang mga ventricles ay hindi lalampas sa 5 mm Hg ); Ang pagtanggi ng X ay napanatili at ang Y drop ng presyon curve sa kanan atrium ay ipinahayag
Angiography ng ventricles	Bawasan ang ventricles at pagtaas ng mga pinsala sa ulo; mabilis na pagpuno sa unang bahagi ng diastole na may pagtigil ng karagdagang pagtaas
Ugnayan	Ipinapakita sa mga pasyente na mas matanda kaysa sa 35 taon

[22], [23], [24]

Mga pahiwatig para sa konsultasyon ng iba pang mga espesyalista

Cardiologist (interpretasyon ng mga resulta ng echocardiography, pericardiocentesis at invasive hemodynamic research).

Cardiosurgeon (pagtatasa ng mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot).

Pagkakaiba ng diagnosis ng talamak na pericarditis

May kasamang:

• Paghihigpit na cardiomyopathy (may arko dosis, amyloidosis, hemochromatosis, endocarditis Leffler);
• Congestive right ventricular heart failure ng ibang etiology, kabilang ang baga puso, kanang ventricular infarction, tricuspid deformities;
• para puso tamponade (na may tamponade mas madalas kaysa sa paghapit, eksibit ng isang makabalighuan pulse offline Y-slump systemic presyon ng kulang sa hangin, na ipinahiwatig sa panahon constriction Systemic presyon ng kulang sa hangin sa panahon tamponade inspiratory bumababa, samantalang constriction kulang sa hangin inspiratory presyon ay hindi nabawasan o nadagdagan.);
• tumor ng puso - isang halo ng tamang atrium, mga pangunahing tumor ng puso (lymphoma, sarcoma);
• mga midtermal tumor;
• exudative-constrictive pericarditis;
• Ang cirrhosis ng atay (hindi pa nadagdagan ang presyon ng systemic venous);
• bulok vena cava syndrome, nephrotic syndrome at iba pang gipoonkoticheskie kondisyon na nagiging sanhi ng malubhang edema at ascites (hal, hypoalbuminemia sa pangunahing bituka limfangioektazii, bituka lymphoma, ni Whipple sakit);
• Ang ovarian carcinoma ay dapat na pinaghihinalaang sa mga pasyente na may ascites at edema;
• Ang nakahiwalay na calcification ng tuktok o posterior wall ng left ventricle ay malamang na nauugnay sa isang aneurysm ng kaliwang ventricle kaysa sa calcification ng pericardium.

[25], [26], [27], [28], [29]

Paggamot ng talamak na pericarditis

Ang mga layunin ng talamak na paggamot ng pericarditis ay kirurhiko pagwawasto ng pagpigil ng puso at paggamot ng kabiguan ng puso ng congestive

Mga pahiwatig para sa ospital

Ang pagpapaospital ay ipinahiwatig kung kinakailangan para sa mga nagsasalakay na eksaminasyon at para sa kirurhiko paggamot.

Konserbatibong paggamot ng talamak na pericarditis

Konserbatibo lecheniehronicheskogo perikardaytis isinasagawa sa isang maliit na antas ng pagsisikip, sa paghahanda para sa pagtitistis o mga pasyente na may unresectable karagdagan, indibidwal na mga pasyente na may paggalang sa ang mga kamakailan paglitaw ng talamak pericardial paghapit inilarawan paglaho o pagbabawas ng mga sintomas at palatandaan ng pagsisikip sa paggamot ng anti-namumula na gamot, colchicine at / o glucocorticoids.

[30], [31], [32]

Non-pharmacological treatment ng talamak na pericarditis

• paghihigpit ng pisikal at emosyonal na pagkarga;
• paghihigpit ng asin (mas mababa sa 100 mg / araw) at likido sa pagkain, pagkonsumo ng alak;
• taunang pagbabakuna laban sa trangkaso;
• inirerekomenda upang maiwasan ang paggamit ng mga gamot na nagtataguyod ng pagpapanatili ng sosa (NSAIDs, glucocorticoids, paghahanda ng anis).

Drug treatment ng talamak na pericarditis

Ang diuretics (loop) na may pamamaga at ascites ay dapat gamitin sa pinakamababang epektibong dosis. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang hypovolemia, arterial hypotension at hypoperfusion ng bato. Bukod dito, ang potassium-sparing diuretics (sa ilalim ng kontrol ng pag-andar sa bato at antas ng plasma ng potasa) ay ginagamit. Ang ultrafiltration ng plasma ay maaaring mapabuti ang kondisyon ng mga pasyente na may malubhang dami ng lakas ng tunog.

Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang appointment ng beta-adrenoblockers o blockers ng mabagal na kaltsyum channels, na mabawasan ang bayad na sinus tachycardia. Iminumungkahi na huwag bawasan ang rate ng puso sa ibaba 80-90 kada minuto.

Ang Angiotensin-converting enzyme inhibitors o angiotensin receptor blockers na maaaring mabawasan ang presyon ng dugo at magbuod ng hypoperfusion ng bato ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa ilalim ng kontrol ng pag-andar sa bato.

[33], [34], [35], [36]

Kirurhiko paggamot ng talamak na pericarditis

Ang pericardectomy na may malawak na pag-alis ng visceral at parietal pericardium ay ang pangunahing paraan ng paggamot na may binibigkas na malubhang paghuhugas. Ang kumpletong paglaho ng mga constrictive hemodynamic disorder pagkatapos ng operasyon na ito ay inilarawan sa humigit-kumulang 60% ng mga pasyente. Ang operasyon ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may COP na may gumagaling na pagkabigo ng 2nd o 3rd functional class (MUNA). Ang operasyon ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng median sternotomy access, sa ilang kaso, naaangkop ang thoracoscopic access. May purulent pericarditis, pangunahing pag-access sa lateral thoracotomy. Ang operasyon na ito na may isang makabuluhang panganib sa pagpapatakbo ay hindi ipinahiwatig sa mahina na manifestations ng constriction, ipinahayag sa pamamagitan ng calcification ng pericardium o malubhang pinsala, minarkahan fibrosis ng myocardium. Ang panganib sa pagpapatakbo ay pinakamataas sa mga pasyenteng may edad na, sa mga kaso ng sakit na may kaugnayan sa radyasyon, na may malubhang manifestations ng constriction, malubhang dysfunction ng bato, at myocardial dysfunction.

Tinatayang mga tuntunin ng kawalang-kaya para sa trabaho

Sa mahigpit na talamak na pericarditis, ang kapasidad ng trabaho, bilang isang patakaran, ay patuloy na nabawasan.

[37], [38]

Pagpapalagay sa talamak na pericarditis

Ang pagpapatakbo ng dami ng namamatay sa panahon ng pericardectomy sa COP ay 5-19% kahit sa mga espesyal na institusyon. Ang pangmatagalang pagbabala pagkatapos ng pericardectomy ay depende sa etiology ng CP (isang mas mahusay na pagbabala para sa idiopathic constrictive talamak na pericarditis). Kung ang mga indikasyon para sa operasyon ay maagang naitatag, ang pangmatagalang pagkamatay pagkatapos ng pericardectomy ay tumutugma sa kabagsikan sa pangkalahatang populasyon. Ang mortalidad sa pericardectomy ay mas malapit na nauugnay sa hindi nakikilalang fibrosis ng myocardium bago ang operasyon.