Talamak na pericarditis

Ang talamak na pericarditis ay isang nagpapaalab na sakit ng pericardium na tumatagal ng higit sa 6 na buwan, na nagmumula bilang mga pangunahing talamak na proseso o bilang isang resulta ng chronicization o paulit-ulit na kurso ng talamak na pericarditis; kasama ang exudative, adhesive, exudative-constrictive at constrictive forms.

ICD-10 code

• 131.0. Talamak na malagkit na pericarditis,
• 131.1 Talamak na constrictive pericarditis,
• 131.8. Iba pang mga tinukoy na sakit ng pericardium,
• 131.9. Mga sakit ng pericardium, hindi natukoy.

Epidemiology ng talamak na pericarditis

Ang sakit ay bihira at maaaring mangyari sa anumang edad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga sanhi ng Panmatagalang Pericarditis

Karaniwang nangyayari ang pericardial constriction bilang resulta ng matagal na pamamaga, na humahantong sa fibrosis, pampalapot at calcification ng pericardium. Ang pericarditis ng anumang etiology ay maaaring humantong sa paninikip ng puso.

Mga karaniwang sanhi ng constrictive pericarditis:

• Idiopathic: sa 50-60% ng mga kaso ng CP, walang nakikitang pinagbabatayan na sakit (maaaring ipagpalagay na may dati nang hindi nakikilalang viral pericarditis).
• Nakakahawa (bacterial): tuberculous pericarditis, bacterial infection na humahantong sa purulent pericarditis (3-6%).
• Radiation: mga huling epekto (pagkatapos ng 5-10 taon) ng pag-iilaw ng mediastinum at dibdib (10-30%).
• Post-surgical: anumang surgical o invasive na interbensyon na nakasira sa pericardium (11-37%).

Hindi gaanong karaniwang mga sanhi ng talamak na pericarditis:

• Mga impeksyon sa fungal (Aspergillus, Candida, Coccidioides) sa mga pasyenteng immunocompromised.
• Mga tumor: Ang malignant na pagkalat (pinakakaraniwang metastases mula sa baga, kanser sa suso, at lymphoma) ay maaaring magpakita bilang isang nakabaluti na puso na may pampalapot ng visceral at parietal pericardium.
• Mga sakit sa connective tissue (rheumatoid arthritis, SLE, systemic scleroderma, dermatomyositis) (3-7%).
• Nakapagpapagaling: procainamide, hydralazine (drug-induced lupus syndrome), methysergide, cabergoline.
• Trauma sa dingding ng dibdib (purol at tumatagos).
• Talamak na pagkabigo sa bato.

Mga bihirang sanhi ng talamak na pericarditis:

• Sarcoidosis.
• Myocardial infarction: Ang mga kaso ng CP pagkatapos ng myocardial infarction ay inilarawan sa mga pasyente na may kasaysayan ng Dressler syndrome o hemopericardium pagkatapos ng thrombolytic na paggamot.
• Percutaneous coronary intervention at pacemaker.
• Hereditary familial pericarditis (Malibrey's dwarfism).
• Ang sakit na Hypertension-IgG4 (mga nakahiwalay na kaso ay inilarawan sa panitikan).

Sa mga binuo na bansa, karamihan sa mga kaso ng constrictive pericarditis ay idiopathic o maaaring viral o nauugnay sa thoracic surgery. Sa mga umuunlad na bansa, ang mga nakakahawang sanhi, lalo na ang tuberculosis, ay nangingibabaw.

[ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis ng talamak na pericarditis

Karaniwang nangyayari ang pericardial constriction kapag ang siksik, sclerotic, thickened, at madalas na calcified na pericardium ay naghihigpit sa pagpuno ng cardiac, na nagiging sanhi ng pagbaba sa dami ng cardiac. Ang maagang diastolic filling ay mabilis dahil sa mataas na venous pressure, ngunit kapag ang pericardial-limited volume ay naabot, ang karagdagang diastolic filling ay titigil. Ang paghihigpit sa huling bahagi ng pagpuno ay nagreresulta sa isang katangiang diastolic na "trough at talampas" sa kanan at/o kaliwang ventricular pressure curve at pagbaba sa ventricular end-diastolic volume. Ang pathophysiological marker ng cardiac constriction ng pericardium ay ang equalization ng end-diastolic pressure sa lahat ng cardiac chambers (kabilang ang pressure sa kanan at kaliwang atria, upang ang venous congestion sa systemic circulation ay mas malinaw kaysa congestion sa pulmonary circulation). Ang isang siksik na pericardium ay binabawasan ang epekto ng intrathoracic pressure fluctuations na nauugnay sa paghinga sa pagpuno ng mga silid ng puso, na humahantong sa pag-sign ng Kussmaul (kakulangan ng pagbaba ng systemic venous pressure sa panahon ng inspirasyon) at pagbaba sa pagpuno ng kaliwang silid ng puso sa panahon ng inspirasyon. Ang lahat ng ito ay humahantong sa talamak na venous congestion at pagbaba sa cardiac output.

Ang pericardial constriction ay maaaring mangyari nang walang calcium deposition sa loob nito, at sa ilang mga kaso kahit na walang pampalapot ng pericardium (hanggang sa 25% ng mga kaso).

Talamak na exudative pericarditis

Ang talamak na exudative pericarditis ay isang nagpapaalab na pericardial effusion na nagpapatuloy ng ilang buwan hanggang ilang taon. Ang etiology ay katulad ng talamak na pericarditis, ngunit may mas mataas na dalas ng tuberculosis, mga tumor, at mga sakit na nauugnay sa pamamaga ng immune. Ang mga klinikal na sintomas at diagnostic ng pericardial effusion ay inilarawan sa itaas; Ang mabagal na pagtaas ng mga talamak na pagbubuhos ay kadalasang walang sintomas. Sa malalaking asymptomatic na talamak na pericardial effusions, ang isang hindi inaasahang pagkasira sa pag-unlad ng cardiac tamponade ay madalas na posible. Ang hypovolemia, paroxysms ng tachyarrhythmia, at relapses ng talamak na pericarditis ay predispose dito. Mahalagang masuri ang mga potensyal na nalulunasan na anyo ng sakit o yaong nangangailangan ng partikular na etiotropic na paggamot (tuberculosis, autoimmune at diffuse connective tissue disease, toxoplasmosis). Ang sintomas na paggamot at mga indikasyon para sa pericardiocentesis at pericardial drainage ay kapareho ng para sa talamak na pericarditis. Sa kaso ng madalas na pag-ulit ng effusion na may cardiac tamponade, ang paggamot sa kirurhiko (pericardiotomy, pericardiectomy) ay maaaring ipahiwatig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Talamak na exudative-constrictive pericarditis

Ito ay isang bihirang klinikal na sindrom na nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng pericardial effusion at pericardial constriction na may pagpapanatili ng istraktura pagkatapos alisin ang effusion. Ang anumang anyo ng talamak na pericardial effusion ay maaaring mabuo sa isang constrictive-exudative na kondisyon, ang pinakakaraniwang sanhi ng exudative-constrictive pericarditis ay tuberculosis. Ang pericardial effusion sa sakit na ito ay naiiba sa laki at tagal ng pagkakaroon, kung ang pagbubuhos ay napansin, dapat itong masuri upang matukoy ang etiology at hemodynamic significance. Ang mekanismo ng pagsisikip ng puso ay compression ng visceral pericardium. Ang pampalapot ng parietal at visceral pericardium ay maaaring maitatag gamit ang echocardiography o MRI. Hemodynamic na katangian - ang matagal na pagtaas sa end-diastolic pressure sa kanan at kaliwang ventricles pagkatapos alisin ang pericardial fluid ay nagbabalik ng presyon sa pericardium sa zero o malapit sa zero. Hindi lahat ng kaso ng effusive-constrictive pericarditis ay umuusad sa talamak na constrictive pericarditis. Maaaring hindi sapat ang paggamot na may pericardiocentesis; Ang visceral pericardiectomy ay ipinahiwatig kapag nakumpirma ang patuloy na visceral pericardial constriction.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Talamak na constrictive pericarditis

Ang talamak na constrictive pericarditis ay isang late sequelae ng talamak o talamak na pericarditis kung saan ang fibrous thickening, induration, at/o calcification ng parietal at, mas madalas, ang visceral pericardium ay nakakasagabal sa normal na diastolic filling ng puso, na humahantong sa talamak na venous congestion at pagbaba ng cardiac output, pati na rin ang compensatory sodium at fluid retention.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Sintomas ng Panmatagalang Pericarditis

Ang constrictive chronic pericarditis ay nagpapakita ng iba't ibang sintomas dahil sa mataas na systemic venous pressure at mababang cardiac output, na kadalasang umuunlad sa loob ng ilang taon. Ang pinaka-katangian ay ang triad ni Beck - mataas na venous pressure, ascites, "maliit na tahimik na puso". Ang diagnosis ng "constrictive pericarditis" ay dapat na pinaghihinalaang sa mga pasyente na may right-sided congestive heart failure na may normal na ventricular systolic function, na may jugular vein distension, pleural effusion, hepatosplenomegaly, ascites, hindi ipinaliwanag ng iba pang mga dahilan. Ang mga pagsusuri sa dugo sa laboratoryo sa mga pasyente na may CP ay kadalasang nagpapakita ng anemia at pagtaas ng aktibidad ng enzyme ng atay.

Upang masuri ang etiology ng sakit, ang data ng anamnesis (mga naunang sakit, operasyon, pinsala sa puso, pagkakalantad sa radiation) ay mahalaga.

Ang pampalapot ng pericardium ay hindi katumbas ng constrictive patolohiya; na may kumbinasyon ng mga klinikal na sintomas, echocardiographic at hemodynamic na mga senyales ng pagsisikip ng puso, ang normal na kapal ng pericardial ay hindi nagbubukod ng CP.

Mga klinikal na sintomas ng talamak na constrictive pericarditis

Mga reklamo ng pasyente at medikal na kasaysayan:

• igsi ng paghinga sa panahon ng pagsusumikap, ubo (hindi lumalala kapag nakahiga);
• pagpapalaki ng tiyan, mamaya - pamamaga ng mas mababang mga paa't kamay;
• kahinaan sa panahon ng pisikal na pagsusumikap;
• sakit sa dibdib (bihirang);
• pagduduwal, pagsusuka, pagtatae, bloating, sakit at bigat sa kanang hypochondrium (mga pagpapakita ng kapansanan sa sirkulasyon ng venous sa atay at bituka);
• madalas - ang paunang misdiagnosis ng cryptogenic liver cirrhosis.

Data mula sa pagsusuri at mga pamamaraan ng pisikal na pananaliksik.

Pangkalahatang inspeksyon:

• acrocyanosis, cyanosis ng mukha, na tumataas sa posisyong nakahiga, puffiness ng mukha at leeg (Stokes collar);
• peripheral edema;
• Sa mga advanced na yugto ay maaaring may pagkawala ng mass ng kalamnan, cachexia at jaundice.

Cardiovascular system:

• pamamaga ng jugular veins (suriin ang mga pasyente sa isang tuwid at nakahiga na posisyon), mataas na venous pressure, sintomas ng Kussmaul (pagtaas o kawalan ng pagbaba sa systemic venous pressure sa panahon ng paglanghap), pamamaga ng jugular veins ay tumataas na may presyon sa kanang hypochondrium, pulsation ng veins' (diastolicdreams)
• ang tugatog beat ay karaniwang hindi nadarama;
• ang mga hangganan ng cardiac dullness ay karaniwang maliit na nagbabago;
• tachycardia sa panahon ng ehersisyo at sa pahinga;
• Ang mga tunog ng puso ay maaaring muffled, "pericardial sound" - isang karagdagang tono sa protodiastole ng isang mataas na timbre (naaayon sa isang biglaang pagtigil ng pagpuno ng ventricles sa maagang diastole) - nangyayari sa halos kalahati ng mga pasyente. Ito ay isang tiyak, ngunit hindi sensitibong tanda ng CP; sa simula ng inspirasyon, ang isang bifurcation ng pangalawang tono ay naririnig sa ibabaw ng pulmonary artery; minsan - tricuspid insufficiency ingay;
• paradoxical pulse (bihirang lumampas sa 10 mm Hg, kung walang kasabay na pericardial effusion na may abnormally high pressure), mahina ang pulso, maaaring mawala sa malalim na inspirasyon (na may Riegel's sign);
• normal o mababa ang presyon ng dugo, maaaring bumaba ang presyon ng pulso.

Digestive, respiratory, atbp. system:

• ang hepatomegaly na may pulsation sa atay ay matatagpuan sa 70% ng mga pasyente; splenomegaly, pseudocirrhosis ng atay ni Pick;
• iba pang mga sintomas na sanhi ng talamak na kasikipan ng atay; ascites, spider veins, erythema ng mga palad;
• pleural effusion (karaniwang kaliwa o bilateral).

Mga instrumental na diagnostic ng constrictive pericarditis (Mga Alituntunin para sa pagsusuri at paggamot ng mga sakit na pericardial ng European Society of Cardiology, 2004)

Pamamaraan	Mga resulta ng katangian
ECG	Maaaring normal, o mababang boltahe ng QRS, generalised inversion o flattening ng T waves, lumawak, matataas na P wave (mataas na P contrasts na may mababang QRS voltage), atrial fibrillation (sa isang third ng mga pasyente), atrial flutter, atrioventricular block, intraventricular conduction abnormalities ay nasuri.
X-ray ng dibdib	Maliit, minsan malformed heart, pericardial calcification, "fixed" heart kapag nagbabago ng posisyon, madalas pleural effusion o pleural adhesions, pulmonary venous hypertension
EchoCG	Pagpapalapot (higit sa 2 mm) at pag-calcification ng pericardium, pati na rin ang mga hindi direktang palatandaan: constriction, pagpapalaki ng atria na may normal na hitsura at normal na systolic function ng ventricles (ayon sa EF); paradoxical "pendulum-like" na paggalaw ng interventricular septum sa unang bahagi ng diastole; pagyupi ng systolic-diastolic na paggalaw ng posterior wall ng kaliwang ventricle; ang diameter ng kaliwang ventricle ay hindi tumataas pagkatapos ng maagang yugto ng pagpuno; ang inferior vena cava at hepatic veins ay dilat na may limitadong respiratory oscillations
Doppler echocardiography	Limitasyon sa pagpuno ng biventricular (na may mga pagkakaiba sa bilis ng pagpuno ng transmitral na nauugnay sa paghinga na higit sa 25%)
Transesophageal echocardiography	Pagtatasa ng kapal ng pericardial
Computed tomography o MRI	Pagpapalapot (>4 mm) at/o calcification ng pericardium, makitid na configuration ng kanan o parehong ventricles, paglaki ng isa o parehong atria. Distension ng vena cava
Cardiac catheterization	"Diastolic dip and llago" (o "square root") sa pressure curve sa kanan at/o left ventricles, equalization ng end diastolic pressure sa heart chambers (ang pagkakaiba sa pagitan ng end diastolic pressure sa kaliwa at kanang ventricles ay hindi lalampas sa 5 mm Hg); ang pagbaba ng X ay napanatili at ang pagbaba ng Y ay binibigkas sa kurba ng presyon sa kanang atrium
Ventricular angiography	Pagbawas ng ventricles at pagpapalaki ng atria; mabilis na pagpuno sa unang bahagi ng diastole na may pagtigil ng karagdagang pagpapalaki
Coroparagraphy	Ipinakita sa mga pasyente na higit sa 35 taong gulang

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa iba pang mga espesyalista

Cardiologist (interpretasyon ng mga resulta ng echocardiography, pericardiocentesis at invasive hemodynamic studies).

Cardiac surgeon (pagsusuri ng mga indikasyon para sa surgical treatment).

Differential diagnosis ng talamak na pericarditis

May kasamang:

• mahigpit na cardiomyopathy (na may arc dosa, amyloidosis, hemochromatosis, Loeffler's endocarditis);
• congestive right ventricular heart failure ng iba pang etiologies, kabilang ang pulmonary heart disease, right ventricular infarction, tricuspid valve defects;
• cardiac tamponade (na may tamponade, ang paradoxical pulse ay nakikita nang mas madalas kaysa sa constriction, ang Y-drop sa systemic venous pressure na ipinahayag sa constriction ay wala. Systemic venous pressure na may tamponade ay bumababa sa inspirasyon, samantalang sa constriction venous pressure na may inspirasyon ay hindi bumababa o tumataas);
• mga bukol sa puso - myxoma ng kanang atrium, pangunahing mga bukol sa puso (lymphoma, sarcoma);
• mediastinal tumor;
• exudative-constrictive pericarditis;
• atay cirrhosis (systemic venous pressure ay hindi nakataas);
• inferior vena cava syndrome, nephrotic syndrome at iba pang hypooncotic na kondisyon na nagdudulot ng matinding edema at ascites (hal., hypoalbuminemia sa primary intestinal lymphangiectasia, bituka lymphoma, Whipple's disease);
• ovarian carcinoma ay dapat na pinaghihinalaan sa mga pasyente na may ascites at edema;
• Ang nakahiwalay na calcification ng apex o posterior wall ng left ventricle ay mas malamang na dahil sa left ventricular aneurysm kaysa sa pericardial calcification.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Paggamot ng talamak na pericarditis

Ang mga layunin ng paggamot ng talamak na pericarditis ay pagwawasto ng kirurhiko ng pagsisikip ng puso at paggamot ng congestive heart failure.

Mga indikasyon para sa ospital

Ang pag-ospital ay ipinahiwatig kapag ang mga invasive na pagsusuri at surgical treatment ay kinakailangan.

Konserbatibong paggamot ng talamak na pericarditis

Ang konserbatibong paggamot ng talamak na pericarditis ay isinasagawa sa mga kaso ng banayad na paninikip, sa panahon ng paghahanda para sa operasyon, o sa mga pasyenteng hindi maoperahan. Bilang karagdagan, sa mga indibidwal na pasyente na may medyo talamak na kamakailang pagsisimula ng pericardial constriction, ang pagkawala o pagbabawas ng mga sintomas at mga palatandaan ng constriction ay inilarawan sa paggamot na may mga anti-inflammatory na gamot, colchicine, at/o glucocorticoids.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Hindi gamot na paggamot ng talamak na pericarditis

• limitasyon ng pisikal at emosyonal na stress;
• nililimitahan ang asin (mahusay na mas mababa sa 100 mg / araw) at likido sa diyeta, pag-inom ng alkohol;
• taunang pagbabakuna sa trangkaso;
• Inirerekomenda na iwasan ang paggamit ng mga gamot na nagtataguyod ng pagpapanatili ng sodium (NSAIDs, glucocorticoids, paghahanda ng licorice).

Paggamot ng droga ng talamak na pericarditis

Ang diuretics (loop) para sa edema at ascites ay dapat na mas mainam na gamitin sa minimally epektibong mga dosis. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang hypovolemia, arterial hypotension at renal hypoperfusion. Ang potassium-sparing diuretics ay karagdagang ginagamit (sa ilalim ng kontrol ng renal function at plasma potassium levels). Ang plasma ultrafiltration ay maaaring mapabuti ang kalagayan ng mga pasyente na may matinding dami ng labis na karga.

Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang pagrereseta ng mga beta-blocker o mabagal na mga blocker ng channel ng calcium na nagpapababa ng compensatory sinus tachycardia. Maipapayo na huwag bawasan ang rate ng puso sa ibaba 80-90 bawat minuto.

Ang angiotensin-converting enzyme inhibitors o angiotensin receptor blockers, na maaaring magpababa ng presyon ng dugo at maging sanhi ng renal hypoperfusion, ay dapat gamitin nang may pag-iingat at sa ilalim ng pagsubaybay sa renal function.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Kirurhiko paggamot ng talamak na pericarditis

Ang pericardiectomy na may malawak na pag-alis ng visceral at parietal pericardium ay ang pangunahing paraan ng paggamot para sa matinding talamak na constriction. Ang kumpletong pagkawala ng mga constrictive hemodynamic disorder pagkatapos ng operasyong ito ay inilarawan sa humigit-kumulang 60% ng mga pasyente. Ang operasyon ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may CP na may circulatory failure ng 2nd o 3rd functional class (MUNA). Ang operasyon ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng median sternotomy approach, sa ilang mga kaso ang thoracoscopic approach ay angkop. Sa purulent pericarditis, ang ginustong diskarte ay sa pamamagitan ng lateral thoracotomy. Ang operasyon na ito na may malaking panganib sa pag-opera ay hindi ipinahiwatig para sa banayad na pagpapakita ng paninikip, matinding pag-calcification ng pericardium o malubhang pinsala nito, malubhang myocardial fibrosis. Ang panganib sa pag-opera ay pinakamataas sa mga matatandang pasyente, sa mga kaso ng sakit na nauugnay sa radiation, na may malubhang pagpapakita ng constriction, malubhang dysfunction ng bato, ang pagkakaroon ng myocardial dysfunction.

Tinatayang mga panahon ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho

Sa constrictive na talamak na pericarditis, ang kapasidad ng trabaho ay karaniwang patuloy na nababawasan.

[ 37 ], [ 38 ]

Prognosis para sa talamak na pericarditis

Ang surgical mortality sa panahon ng pericardiectomy para sa CP ay umabot sa 5-19% kahit na sa mga espesyal na institusyon. Ang malayong pagbabala pagkatapos ng pericardiectomy ay nakasalalay sa etiology ng CP (mas mahusay na pagbabala sa idiopathic constrictive na talamak na pericarditis). Kung ang mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko ay naitatag nang maaga, ang malayong pagkamatay pagkatapos ng pericardiectomy ay tumutugma sa dami ng namamatay sa pangkalahatang populasyon. Ang mortalidad sa panahon ng pericardiectomy ay pinaka nauugnay sa myocardial fibrosis na hindi nakilala bago ang operasyon.