Sakit na trophoblastic

Ang sakit na Trophoblastic (gestational) ay isang pangkalahatang termino para sa isang spectrum ng proliferative anomalya na nauugnay sa pagbubuntis na nagmula sa trophoblast. Ang isang mahalagang katangian ng trophoblastic disease ay ang pagbuo ng ovarian luteal cysts, na sinusunod sa 50% ng mga kaso. Karamihan sa mga pasyente ay may mga bilateral na luteal cyst, na maaaring maabot ang malalaking sukat at punan ang buong lukab ng tiyan.

Epidemiology

Ang saklaw ng trophoblastic disease ay may isang tiyak na heograpikal na pattern - nag-iiba mula sa 0.36% sa Asian hanggang 0.008% sa mga bansang European (kaugnay ng bilang ng mga pagbubuntis). Ang nasabing epidemiology ay nauugnay sa isang paglabag sa immune status ng mga kababaihan na may malaking bilang ng mga pagbubuntis at isang maikling pagitan sa pagitan nila. Gayunpaman, ang eksaktong paliwanag para sa katotohanang ito ay hindi pa natagpuan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga sintomas sakit na trophoblastic

Ang nangungunang sintomas ng sakit na trophoblastic ay pagkatapos ng amenorrhea, nangyayari ang pagdurugo ng matris, kung minsan ay sinamahan ng pagpapalabas ng maraming mga bula na may mga transparent na nilalaman.

Iba pang mga sintomas ng trophoblastic disease:

• malubhang maagang gestosis (pagduduwal, pagsusuka), preeclampsia;
• ang laki ng matris ay lumampas sa inaasahang edad ng gestational;
• sa panahon ng pagsusuri sa vaginal - ang matris ay may matigas na nababanat na pagkakapare-pareho, mas mahaba kaysa sa inaasahang panahon ng pagbubuntis;
• palpation ng matris (kung malaki - walang mga palatandaan ng fetus);
• kawalan ng tibok ng puso at paggalaw ng pangsanggol;
• kawalan ng mga palatandaan ng isang fetus sa cavity ng matris (ayon sa data ng ultrasound);
• qualitative at quantitative detection ng human chorionic gonadotropin sa ihi at dugo (sa kaso ng hydatidiform mole, ang antas ng human chorionic gonadotropin ay lumampas sa antas nito sa normal na pagbubuntis ng 50-100 beses).
• sakit sa ibabang tiyan na may pag-unlad ng choriocarcinoma;
• mga sintomas na sanhi ng nangingibabaw na lokalisasyon ng mga metastases ng tumor (hemoptysis, mga sintomas ng neurological, atbp.).

Mga yugto

Klinikal na pag-uuri ng choriocarcinoma (FIGO, 1992):

• Stage I - ang sugat ay limitado sa matris, walang metastases.
• Stage II - ang sugat ay lumalampas sa matris, ngunit limitado pa rin sa mga maselang bahagi ng katawan.
• Stage III - metastasis sa baga.
• Stage IV - metastatic lesyon ng iba pang mga organo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga Form

Kasama sa trophoblastic disease ang:

• hydatidiform mole,
• invasive (malignant) nunal,
• choriocarcinoma,
• trophoblastic tumor ng placental site.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hydatidiform mole

Ang hydatidiform mole ay nailalarawan sa pamamagitan ng edema at pagpapalaki ng placental villi na may hyperplasia ng parehong mga layer ng trophoblast. Mayroon itong dalawang uri - kumpleto at bahagyang; ang huli ay nakikilala sa pamamagitan ng pagkakaroon ng fetus o mga bahagi nito kasama ng buo na villi.

Ang invasive mole ay isang hydatidiform mole na may myometrial invasion, trophoblast hyperplasia at preserbasyon ng placental villus structure.

Sa kaso ng hydatidiform mole, maaaring lumitaw ang mga luteal cyst sa unang 2 linggo. Ang kanilang presensya ay nagsisilbing isang hindi kanais-nais na prognostic sign. Ang regression ng luteal cysts ay sinusunod sa loob ng 3 buwan pagkatapos alisin ang hydatidiform mole.

Placental site trophoblastic tumor

Ang placental trophoblastic tumor ay nagmumula sa trophoblast ng placental bed at pangunahing binubuo ng mga cytotrophoblast cells; maaari itong mababa o mataas na baitang ng malignancy.

[ 16 ]

Chorionic carcinoma

Ang choriocarcinoma na nauugnay sa pagbubuntis ay nagmumula sa cyto- at syncytiotrophoblast, ibig sabihin, mula sa parehong mga layer ng trophoblast, ay madalas na naisalokal sa matris, at maaaring mangyari kapwa sa panahon at pagkatapos ng pagkumpleto ng isang normal o pathological na pagbubuntis (pagpapalaglag, pagkakuha, panganganak, hydatidiform mole, ectopic na pagbubuntis). Sa kaso ng isang ectopic na pagbubuntis, ito ay naisalokal sa tubo o obaryo, na napakabihirang. Ang ovarian choriocarcinoma ay maaaring umunlad mula sa mga selula ng mikrobyo, hindi ito nauugnay sa pagbubuntis at nauuri bilang isang tumor ng selula ng mikrobyo (ibig sabihin, hindi ito trophoblastic).

Sa macroscopically, ang choriocarcinoma ay maaaring isang nodular tumor na matatagpuan sa panloob na ibabaw ng uterine cavity, intermuscularly, sa ilalim ng serous cover, o sa anyo ng mga diffuse growths. Ang tumor ay madilim na kulay-ube, may malambot na pagkakapare-pareho, hindi naglalaman ng mga sisidlan, at mula 0.5 hanggang 12 sentimetro o higit pa ang laki. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay matatagpuan submucosally.

Sa microscopically, ang choriocarcinoma ay may 3 histotypes: syncytial, cytotrophoblastic at mixed. Kasama sa mga tampok na katangian ang pagsalakay sa chorionic epithelium, malalawak na bahagi ng nekrosis at pagdurugo, at mga nakahiwalay na kumpol ng mga selula ng Langhans.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang pag-inom ng etoposide ay nagpapataas ng panganib na magkaroon ng leukemia. Dapat lamang itong gamitin sa mga pasyente na may malubhang sakit.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics sakit na trophoblastic

Ang diagnosis ng trophoblastic disease ay batay sa sumusunod na data:

• anamnesis;
• klinikal na pagsusuri;
• radiation, histological at hormonal research method.

Mahalaga sa klinika: detalyadong anamnesis, pagsusuri sa ginekologiko na may pagtuklas ng cyanosis ng mauhog lamad ng puki at cervix, pagpapalaki at pananakit ng matris, posibleng metastases.

Kasama sa radiological diagnostics ang ultrasound, Doppler ultrasonography, angiography, magnetic resonance imaging (MRI) at computed tomography (CT).

Ang Ultrasound at Dopplerography ay nagbibigay-kaalaman, simple, maaasahan at maaaring magamit upang masuri ang hydatidiform at invasive mole at choriocarcinoma, pati na rin ang mga metastases sa atay, bato, at ovary. Dahil hindi nakakapinsala at hindi nakakapinsala, ang mga ito ay kailangang-kailangan para sa pagsubaybay sa pagiging epektibo ng chemotherapy. Ang contrast angiography ay nagbibigay-daan para sa isang mas tumpak na diagnosis ng choriocarcinoma, lalo na sa negatibong histological data mula sa endometrial scraping at trophoblastic hormones.

[ 26 ], [ 27 ]

Paggamot sakit na trophoblastic

Ang sakit na trophoblastic ay isa sa mga bihirang uri ng mga malignant na sakit, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na rate ng lunas sa chemotherapy kahit na sa pagkakaroon ng malalayong metastases.

Ang pangunahing paraan ng paggamot sa trophoblastic disease ay chemotherapy, na ginagamit nang nakapag-iisa at sa kumplikadong therapy. Sa kumplikadong paggamot ng ilang mga anyo ng sakit na trophoblastic, ginagamit ang kirurhiko at radiation therapy.

Mga prinsipyo ng paggamot ng hydatidiform mole

1. Vacuum aspiration o pag-alis ng isang hydatidiform mole sa pamamagitan ng curettage ng matris na may pangangasiwa ng mga ahente ng contraction ng matris (intravenous oxytocin, atbp.).
2. Hysterectomy para sa malalaking hydatidiform moles, makabuluhang pagdurugo, kakulangan ng mga kondisyon para sa pag-alis ng laman ng matris; ang hindi pagpayag ng babae na magkaroon ng karagdagang pagbubuntis. Ang mga ovary na may theco-luteal cyst ay hindi inaalis.
3. Matapos alisin ang nunal, ang pagmamasid ay isinasagawa sa loob ng dalawang taon (pagsubaybay sa nilalaman ng chorionic gonadotropin ng tao sa ihi isang beses sa isang buwan).
4. Ang preventive chemotherapy (methotrexate) pagkatapos ng paglisan ng hydatidiform mole gamit ang vacuum aspiration ay isinasagawa sa mga sumusunod na kaso: edad na higit sa 40 taon, pagkakaiba sa pagitan ng laki ng matris at inaasahang panahon ng pagbubuntis, pagkakaroon ng luteal cysts sa panahon ng hydatidiform mole, mataas na antas ng chorionic gonado ng tao na 20/3ml. evacuations o pagkatapos ng surgical treatment ng invasive mole, kakulangan ng dynamic na pagsubaybay sa mga antas ng chorionic gonadotropin ng tao.

Mga prinsipyo ng paggamot ng choriocarcinoma

1. First-line chemotherapy (methotrexate, actinomycin D, chlorambucil, 6-mercaptopurine, adriamycin, platinum na gamot at alkaloids).
2. Paggamot sa kirurhiko. Mga pahiwatig: labis na pagdurugo ng may isang ina, pagkahilig ng tumor sa pagbubutas, malaking matris, paglaban ng tumor sa chemotherapy. Dami ng operasyon: sa mga kabataang babae na may tumor na walang metastases - extirpation ng matris na walang mga appendage, pagkatapos ng 40 taon - extirpation ng matris na may mga appendage.
3. Ang paglabas ay ginawa pagkatapos ng 3 negatibong pagsusuri para sa human chorionic gonadotropin, na isinasagawa sa pagitan ng 1 linggo.
4. Pagmamasid. Pagpapasiya ng titer ng chorionic gonadotropin ng tao (isang beses bawat 2 linggo) sa loob ng 3 buwan, pagkatapos ay isang beses bawat 6 na buwan sa loob ng 2 taon. Chest X-ray isang beses bawat 3 buwan (para sa isang taon). Inirerekomenda ang Contraception (COC) sa loob ng isang taon.

Ang pagpili ng regimen sa paggamot ay kasalukuyang isinasagawa na isinasaalang-alang ang antas ng panganib na magkaroon ng paglaban sa tumor sa chemotherapy ayon sa sukat ng WHO.

Ayon sa sukat ng WHO, mayroong 3 antas ng panganib ng pag-unlad ng paglaban: mababa (kabuuan ng mga puntos na mas mababa sa 5), katamtaman (5-7 puntos) at mataas (8 puntos o higit pa).

Sa kaso ng mababang panganib ng tumor resistance sa chemotherapy (kawalan ng metastases, maliit, hanggang 3 cm, laki ng uterine tumor, mababang antas ng hCG sa serum ng dugo at tagal ng sakit na mas mababa sa 4 na buwan), ang first-line monochemotherapy na may methotrexate o dactinomycin ay isinasagawa. Ang bisa ng monochemotherapy ay mula 68.7 hanggang 100%.

Ang pinakamaagang palatandaan ng paglaban sa tumor sa chemotherapy ay ang kawalan ng pagbaba o pagtaas ng serum hCG sa dalawang paulit-ulit na pagsusuri sa pagitan ng 1 linggo.

WHO scale para sa pagtukoy ng choriocarcinoma resistance sa chemotherapy

Panganib na kadahilanan	Bilang ng mga puntos
	0	1	2	3
Edad, taon	Hanggang 39	Higit sa 39
Ang kinalabasan ng nakaraang pagbubuntis	Hydatidiform mole	Aborsyon	Panganganak
Interval*, buwan	Mas mababa sa 4	4-6	7-12	Higit sa 12
Antas ng HCG, IU/L	Wala pang 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Higit sa 10 5
Grupo ng dugo		0 o A	B o AB
Pinakamalaking tumor, kabilang ang tumor sa matris	Mas mababa sa 3 cm	3-5 cm	Higit sa 5 cm
Lokalisasyon ng metastases		Pali, bato	Gastrointestinal tract, atay	Utak
Bilang ng metastases		1-3	4-8	Higit sa 8
Nakaraang chemotherapy			1 gamot	2 cytostatics o higit pa

• * Ang pagitan sa pagitan ng pagtatapos ng nakaraang pagbubuntis at pagsisimula ng chemotherapy.
• ** Ang mababang antas ng human chorionic gonadotropin ay maaaring mangyari sa mga trophoblastic tumor sa lugar ng inunan.

Para sa paggamot ng mga pasyente na may lumalaban na mga anyo ng mga tumor, ang iba't ibang mga regimen ng chemotherapy (ika-2 linya) ay ginagamit na may pagtaas sa dosis ng mga ibinibigay na gamot at ang dalas ng mga kurso.

Sa kaso ng katamtaman at mataas na panganib ng pag-unlad ng paglaban sa tumor (pagkakaroon ng metastases, laki ng tumor na higit sa 3 cm, mataas na antas ng chorionic gonadotropin ng tao, tagal ng mga sintomas ng higit sa 4 na buwan, pagsisimula ng sakit kaagad pagkatapos ng panganganak), ang kumbinasyon ng polychemotherapy ay ginagamit ayon sa iba't ibang mga regimen: MAC (methotrexate, dactinomycin, chlorambucin); EMA-CO (etoposide, dactinomycin, methotrexate, vincristine, cyclophosphamide, leucovorin), SNAMOSA (hydroxyurea, dactinomycin, methotrexate, leucovorin, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin); PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin), EHMMAC (etoposide, hydroxyurea, dactinomycin, methotrexate, vincristine). Ang pinaka-epektibo at hindi gaanong nakakalason na kumbinasyon ng mga pangalawang linyang gamot ay ang regimen ng EMA-CO.

Para sa paggamot ng lumalaban na tumor foci, isang kumbinasyon ng kanilang surgical removal at second-line chemotherapy ay napakahalaga. Sa kaso ng malayong metastases sa utak, ang pinagsamang polychemotherapy ay isinasagawa kasama ng radiation therapy sa buong utak; Posible ang radiation therapy sa kaso ng metastasis sa parametrium.

Kaya, ang operasyon at radiation therapy ay mga karagdagang paraan ng paggamot.

Pag-iwas

Ang pag-follow-up ng mga pasyente pagkatapos ng isang hydatidiform mole ay isinasagawa sa loob ng 4 na taon. Ito ay naglalayong maagang pag-diagnose ng posibleng choriocarcinoma at kasama ang mga sumusunod: pagsubaybay sa menstrual cycle, pagpipigil sa pagbubuntis sa loob ng 2 taon, pangkalahatang pagsusuri at gynecological na pagsusuri, pagpapasiya ng antas ng hCG sa serum ng dugo isang beses bawat 2 linggo hanggang sa ma-normalize ang mga indicator at pagkatapos ay tuwing 6 na linggo sa unang anim na buwan, pagkatapos ay tuwing 8 linggo sa susunod na 6 na buwan.

Isang beses bawat 4 na buwan - sa ikalawang taon at isang beses sa isang taon sa ikatlo at ikaapat na taon; ultrasound ng pelvic organs at chest X-ray 2 linggo pagkatapos ng paglisan ng hydatidiform mole at pagkatapos ay isang beses sa isang taon sa unang dalawang taon. Ang mga sumusunod na panahon ng pagmamasid ay inirerekomenda para sa mga pasyente na nakatanggap ng preventive chemotherapy pagkatapos ng isang hydatidiform mole: ang unang 3 buwan - isang beses bawat 2 linggo, pagkatapos ay buwanan sa loob ng 3 buwan, pagkatapos ay ayon sa tinukoy na pamamaraan.

Ang pag-follow-up ng mga pasyente na may choriocarcinoma ay isinasagawa sa loob ng 5 taon at kasama rin ang isang menogram, pagpipigil sa pagbubuntis sa loob ng 2 taon, isang pangkalahatang pagsusuri na may pagsusuri sa mga glandula ng mammary, isang pagsusuri sa ginekologiko, pagpapasiya ng antas ng hCG sa serum ng dugo buwan-buwan sa unang taon, isang beses bawat 3 buwan sa ika-2 taon, isang beses bawat taon at 4 na buwan sa isang ikatlong taon, isang beses bawat taon at 4 na buwan sa ikatlong taon. Ultrasound ng pelvic organs at radiography o CT ng baga isang beses bawat 2 buwan sa unang taon at pagkatapos ay isang beses sa isang taon sa panahon ng follow-up.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]