Pag-iwas sa thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation: ang problema ng pagpili ng oral anticoagulant

Ang atrial fibrillation (AF) ay isa sa mga pangunahing sanhi ng stroke sa mga matatanda. Nito pagkalat ay 4.5 milyong tao sa European Union at higit sa 3 milyong mga tao sa US na may isang inaasahang pagtaas sa ang bilang ng mga Amerikano na may atrial fibrillation sa 7.5 milyong mga tao sa pamamagitan ng 2050. Ang saklaw ng atrial fibrillation ay tataas sa edad, samakatuwid may kaugnayan sa pag-iipon ng populasyon ang problema ay cardioembolic Ang stroke ay steadily increasing.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pag-iwas sa stroke sa mga pasyente na may di-valvular atrial fibrillation at malalang sakit sa bato

Ang talamak na sakit sa bato (CKD) ay madalas na matatagpuan sa mga pasyente na may atrial fibrillation at maaaring makaapekto sa metabolismo ng mga droga, ang dalas ng pagdurugo at mga stroke. Samakatuwid, ang pagpili ng ligtas at epektibong therapy para sa atrial fibrillation ay nangangailangan ng tumpak na pagtatasa ng function ng bato.

Randomized pag-aaral stroke prevention / systemic thromboembolism support ang paggamit ng oral anticoagulants sa mga pasyente na may glomerular pagsasala rate ng hindi bababa sa 30 ml / min / 1.73 m2. Sa klinikal na pagsubok ng mga antiplatelet ahente at oral anticoagulants sa mga pasyente na may atrial fibrillation ibinukod mga pasyente na may malubhang bato function (glomerular pagsasala rate ng mas mababa sa 30 ml / min / 1.73 m2), subalit ang mga resulta ng paggamot ng naturang mga pasyente ay hindi available.

Isang nagdaan na pagtatasa ng 46 cohort mga pag-aaral (n = 41 425) sa mga pasyente na hindi kinakailangan na may atrial fibrillation sumasailalim sa hemodialysis, ang nahanap na mortalidad bilang isang resulta ng therapy na may warfarin (kamag-anak panganib 1.27), clopidogrel (kamag-anak panganib 1.24) at acetylsalicylic acid ( kamag-anak na panganib 1.06).

Sa mga pasyente na may atrial fibrillation pagtanggap ng oral anticoagulants dapat hindi bababa sa taun-taon upang matukoy ang antas ng creatinine at glomerular pagsasala rate count. Sa talamak na sakit sa bato at glomerular pagsasala rate ng higit sa 30 ml / min / 1.73 m2 antithrombotic therapy ay isinasagawa ayon sa pagsusuri ng ang panganib ng stroke CHADS2 bilang inirerekomenda para sa mga pasyente na may atrial fibrillation at normal bato function na. Kapag ang glomerular pagsasala rate ng 15-30 ml / min / 1.73 m2 sa kawalan ng antithrombotic therapy ng dialysis ay isinasagawa sa pamamagitan ng parehong prinsipyo, ngunit ang mga ginustong bawal na gamot ay warfarin sa kawalan ng data para sa bagong anticoagulants sa mga pasyente na may talamak sakit sa bato. Iminumungkahi na isaalang-alang ang posibilidad na mabawasan ang dosis ng piniling gamot. Kapag atrial fibrillation sa mga pasyente na may glomerular pagsasala rate ng mas mababa sa 15 ml / min / 1.73 m2 at hemodialysis ay hindi inirerekomenda oral anticoagulants at acetylsalicylic acid para sa pag-iwas ng stroke.

Predicting ang panganib ng stroke

Ito ay kilala na ang panganib ng stroke at systemic sakit sa dugo sa masilakbo, paulit-ulit at permanenteng atrial fibrillation ay hindi makabuluhang naiiba, ang isang mas higit na impluwensiya sa kanya ay may iba pang mga klinikal na mga kadahilanan. Ayon sa ang panganib pagkalkula ng sistema CHADS2 stroke sa mga pasyente na may atrial fibrillation itinalaga ng iskor ng 1 sa presensya ng congestive pagpalya ng puso, Alta-presyon, edad 75 taong gulang at diabetes, pati na rin 2 puntos - sa stroke o transient ischemic atake sa kasaysayan. Bawat karagdagang CHADS2 scale marka sinamahan ng isang pagtaas sa mga taunang saklaw ng stroke sa pamamagitan ng tungkol sa 2.0% (mula sa 1.9% sa 0 puntos sa 18.2% sa 6 na puntos). Pagbabagong kaugnay ng detalyadong pagtatasa ng panganib sa mga pasyente na may mababang bilang ng mga puntos na kasama sa ang 2010 European Society of kardyolohiya mga rekomendasyon para sa atrial fibrillation bilang CHA2DS2-VASc system. Na may pagkakatulad sa CHADS2, ang bagong sistema ay tinatantya sa 2 puntos edad ng pasyente na may atrial fibrillation higit sa 75 taon at sa karagdagan ay nagbibigay sa 1 point para sa edad 65-74 taon, cardiovascular sakit (myocardial infarction, peripheral arterial disease, malaking plaques sa aorta) at babae sahig. Ang mga rekomendasyon ng European Society of kardyolohiya ipinapalagay CHADS2 application lalo na, ang isang CHA2DS2-VASc - upang i-update ang probabilidad ng kanyang stroke sa isang mababang panganib (puntos 0-1 CHADS2).

Panganib ng pagdurugo

Ang pagiging epektibo ng antithrombotic therapy para sa pag-iwas sa ischemic stroke ay dapat na balanse sa panganib ng malaking dumudugo, lalo na intracerebral, kadalasang humahantong sa kamatayan. Ang panganib ng dumudugo ay depende sa mga katangian ng mga tiyak na antitrombotic na gamot at ang iba't ibang mga katangian ng mga pasyente. Ang panganib ng hemorrhagic ay madaragdagan sa pagdaragdag ng antithrombotic intensity ng therapy, nang sunud-sunod na pagtaas mula sa:

1. acetylsalicylic acid (75-325 mg / day) o clopidogrel (75 mg / araw) sa monotherapy, karagdagang
2. kumbinasyon ng acetylsalicylic acid at clopidogrel, pagkatapos
3. dabigatran 110 mg dalawang beses araw-araw sa
4.  dabigatran 150 mg dalawang beses araw-araw, rivaroxaban at bitamina K antagonists.

Apiksabanom therapy ay nauugnay sa isang mas mababang panganib ng dumudugo sa bitamina K antagonists para sa huling panganib ng pagdurugo ay depende sa international normalized ratio (MHO) sa kurso ng paggamot, pagsubaybay ng kalidad, tagal ng paggamot (high risk sa panahon ng unang ilang linggo), pati na rin ang katatagan pagkain sa pag-uugali at pagkuha ng mga gamot na maaaring magbago sa aktibidad ng therapy. Ang panganib ng pagdurugo ay malamang na mas mataas sa pangkalahatang klinikal na pagsasanay kaysa sa mahigpit na kinokontrol na mga klinikal na pagsubok.

Ang mga rekomendasyon ng European Society of Cardiologists para sa Atrial Fibrillation 2010 ay kinabibilangan ng sistemang kalkulasyon ng panganib ng HAS-BLED. Ang mga pasyente ay nakatakda 1 point para sa pagkakaroon ng Alta-presyon, stroke, o ang isang kasaysayan ng dumudugo, nagbabago MHO, matatanda (65 taon) ng atay o bato, ang paggamit ng mga bawal na gamot na nagpo-promote ng dumudugo, o paglalasing. Ang panganib ng dumudugo ay maaaring mag-iba mula sa 1% (0-1 puntos) hanggang 12.5% (5 puntos).

Maraming mga kadahilanan na matukoy ang panganib ng stroke sa mga pasyente na may atrial fibrillation, habang predicting ang panganib ng dumudugo, ngunit ang una ay karaniwang isang pagkamagulo ng isang pangalawang mas mahirap. Tungkol sa 70% ng mga stroke na nauugnay sa atrial fibrillation, humantong sa kamatayan o sa permanenteng malubhang neurological deficit, habang dumudugo bihirang humantong sa kamatayan, at ay mas malamang na umalis pangmatagalang mga kahihinatnan sa mga nakaligtas. Tanging sa mababang peligro ng stroke sa pagsama ng isang mataas na panganib ng dumudugo (eg, sa mga batang pasyente na may atrial fibrillation na walang iba pang mga kadahilanan panganib para sa stroke, ngunit may isang mas mataas na panganib ng malubhang pagdurugo dahil sa kapaniraan, dumudugo kasaysayan, ang isang mataas na panganib ng pinsala sa katawan) panganib / benepisyo ratio hindi pabor sa antithrombotic therapy. Sa karagdagan, mga kagustuhan ng pasyente na may atrial fibrillation ay mahalaga sa pagpapasya sa paraan ng therapy sa pag-iwas sa thromboembolism.

Warfarinin oral anticoagulants

Ang pagiging kapaki-pakinabang ng paggamit ng acetylsalicylic acid sa pagpigil sa thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation ay kaduda-dudang. Sa kaibahan, warfarin itinuring napakabisang gamot para sa pag-iwas ng stroke sa mga pasyente na may atrial fibrillation, pagbabawas ng panganib ng mga komplikasyon na ito sa pamamagitan ng 68% at kabuuang dami ng namamatay - sa pamamagitan ng 26%. Gayunman, higit sa kalahati ng mga pasyente na ay pinapakita warfarin, ay hindi kailanman kinuha, at tungkol sa kalahati ng mga pasyente na itinuturing na may anticoagulant, ang inabandunang mga ito, habang patuloy na paggamot lamang tungkol sa kalahati ng MHO ay nasa therapeutic range. Dahil dito, tanging ang isang maliit na minorya ng mga pasyente na may atrial fibrillation ay angkop na ginagamot sa warfarin. Ang antas ng pagtaas MHO piniling dosis ng warfarin ay mahuhulaan dahil sa maraming mga kadahilanan na nag-iimpluwensya ang pharmacokinetics at pharmacodynamics ng gamot. Pagpapasiya MHO, madalas nababagay dosis ng warfarin ay nangangailangan ng hindi bababa sa buwanan, mas malamang na mapanatili ang figure sa target na hanay ng mga 2.0-3.0. Kahit na may maingat na kontrol ng isang maayos na mga MHO therapeutic range pagsisiyasat nagsiwalat ng humigit-kumulang 65% ng mga kaso, at sa mga pasyente na may atrial fibrillation saklaw ng dinudugo ay tungkol sa 3.0% sa bawat taon. Maraming bagong oral na anticoagulant ang nalikha upang maiwasan ang ilang mga problema na nauugnay sa paggamit ng warfarin. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) at apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) ay sinusuri sa malaking klinikal na pagsubok at ay natagpuan upang maging ligtas at epektibo.

Mayroon silang isang anticoagulant effect, reversibly inhibiting thrombin (dabigatran) o factor Ha (rivaroxaban at apixaban). Ang pinakamataas na antas ng konsentrasyon sa dugo at anticoagulant na epekto ng mga bawal na gamot ay sinusunod sa lalong madaling panahon pagkatapos ng paglunok. Matapos buwagin ang mga anticoagulant na ito, ang kanilang pagkilos ay mabilis na humina. Ang mga inirekumendang dosis ay kaunti lamang sa mga indibidwal na pasyente, ang pagsubaybay ng anticoagulant effect ay hindi kinakailangan. Ang pagbabawas ng dosis ay ipinahiwatig sa mga pasyente na may nabawasan na function ng bato, matatandang edad o may mababang index ng masa ng katawan. Ang lahat ng mga bagong oral anticoagulants ay may dalawang mga kakulangan: ang kontrol ng laboratoryo ng kanilang anticoagulant effect ay isang komplikadong gawain, ang paraan para sa mabilis na pag-aalis ng kanilang aksyon ay hindi pa magagamit.

Ang espiritu at kaligtasan ng dabigatran ay kinikilala sa Estados Unidos, Canada at Europa para sa pag-iwas ng stroke at systemic sakit sa dugo sa mga pasyente na may atrial fibrillation at atrial wagayway. Ang pag-aaral RE-LY 18,113 mga pasyente na may atrial fibrillation (ibig sabihin na CHADS2 - 2,1) ay randomized upang dabigatran (110 mg o 150 mg dalawang beses sa isang araw, i-double bulag) o warfarin (Target antas ng MHO - 2,0- 3.0), na ginamit ng bukas na pamamaraan sa average na 2.0 taon. Ang pangunahing endpoint (stroke o systemic embolism) ay naitala sa dalas ng 1.69% sa bawat taon sa panahon ng paggamot na may warfarin, 1.53% sa bawat taon - dabigatran 110 mg (kamag-anak panganib warfarin kumpara sa 0.91; p = 0.34) at 1, 11% kada taon - dabigatran 150 mg (kamag-anak na panganib laban sa warfarin 0.66, p <0.001). Malubhang pagdurugo rate ay 3.36% sa bawat taon sa warfarin group, 2.71% - dabigatran 110 mg (kamag-anak panganib laban Warfarin 0.8; p = 0.003) at 3.11% - dabigatran 150 mg (kamag-anak panganib laban warfarin 0 , 93, p = 0.31). Ang kabuuang saklaw ng stroke, systemic embolism, baga embolism, myocardial infarction, kamatayan o malubhang pagdurugo ay 7.64% sa bawat taon sa panahon ng paggamot na may warfarin, 7.09% sa bawat taon - dabigatran 110 mg (kamag-anak panganib warfarin kumpara sa 0.92, P = 0.10) at 6.91% bawat taon - dabigatran 150 mg (kamag-anak na panganib laban sa warfarin 0.91, p = 0.04). Ang mga pasyente ay itinuturing na may dabigatran, naka-record ng isang pulutong ng dumudugo mula sa gastrointestinal sukat, ito doubles ang posibilidad ng pagkatunaw ng pagkain.

Rivaroxaban ay naaprubahan sa US, Canada at Europa para sa pag-iwas ng stroke at systemic sakit sa dugo sa mga pasyente na may atrial fibrillation / atrial wagayway. Sa isang double bulag pag-aaral ROCKET-AF 14,264 mga pasyente na may atrial fibrillation (ibig sabihin na CHADS2 - 3,5) ay randomized upang makatanggap rivaroxaban 20 mg isang beses sa isang araw (15 mg isang beses sa isang araw para sa creatine clearance ng 30-49 ml para sa / min) o warfarin (MHO - 2.0-3.0), sinusubaybayan ang mga resulta ng therapy sa average na 1.9 na taon. Key ng Pagganap Tagapagbatid ng (stroke plus systemic thromboembolism) ay 2.2% taun-taon sa warfarin-ginagamot at 1.7% sa bawat taon - rivaroxaban (kamag-anak panganib warfarin kumpara sa 0.79; p = 0.015). Ang dalas ng malubhang pagdurugo ay 3.4% taun-taon sa warfarin pangkat kumpara sa 3.6% sa rivaroxaban group (kamag-anak panganib 1.04, p = 0.58). Nagkaroon ng mas kaunting intracranial, ngunit mas gastrointestinal dumudugo na may rivaroxaban therapy. Atake sa puso dalas ay 1.12% sa bawat taon para sa warfarin kumpara sa 0.91% sa bawat taon - rivaroxaban (kamag-anak panganib 0.81, p = 0.121). Pangkalahatang klinikal na higit na kagalingan sa warfarin sa kabuuan ng lahat ng mga salungat na kinalabasan bilang dabigatran sa isang dosis ng 110 mg sa RE-LY, isang bagong anticoagulant ay hindi natanggap. Ang dumudugo pagdurugo at hematuria ay mas karaniwan sa mga pasyente na ginagamot sa rivaroxaban.

Ang Apixaban ay hindi pa inirerekomenda para sa pag-iwas sa stroke sa atrial fibrillation. Sa isang double bulag pag-aaral ARISTOTLE 18,201 mga pasyente na may atrial fibrillation (ibig sabihin na CHADS2 - 2,1) ay randomized upang makatanggap apixaban 5 mg dalawang beses araw-araw (2.5 mg dalawang beses araw-araw sa mga pasyente 80 taon at mas matanda, na may gradong 60 kg o mas mababa, creatinine ng plasma 133 μmol / l o higit pa) o warfarin (MHO 2.0-3.0) sa average na 1.8 taon. Ang dalas ng mga pangunahing kinalabasan (stroke o systemic embolism) ay 1.60% sa bawat taon sa warfarin pangkat kumpara sa 1.27% sa bawat taon - apixaban (kamag-anak panganib 0.79, p = 0.01). Malubhang pagdurugo rate ay 3.09% sa bawat taon na may warfarin kumpara sa 2.13% - apiksabanom (kamag-anak panganib 0.69; p <0.001), na may kahalagahang pang-istatistika pagbawas sa intracranial at gastrointestinal dumudugo. Ang kabuuang saklaw ng stroke, systemic embolism, malubhang pagdurugo, at kamatayan mula sa anumang dahilan ay 4.11% sa bawat taon na may warfarin kumpara sa 3.17% sa bawat taon - apiksabanom (kamag-anak panganib 0.85; p <0.001), at pangkalahatang dami ng namamatay 3, 94% laban sa 3.52% (kamag-anak na panganib ng 0.89, p = 0.047), ayon sa pagkakabanggit. Atake sa puso ay naitala sa isang dalas ng 0.61% sa bawat taon sa mga pasyente pagtanggap ng warfarin kumpara sa 0.53% sa bawat taon - apixaban (kamag-anak panganib 0.88; p = 0.37). Walang masamang epekto ang nakita sa mga pasyente na kumukuha ng apixaban.

Sa isang double bulag Averroes aaral 5599 mga pasyente na may atrial fibrillation (ibig sabihin na CHADS2 - 2,0), na para sa iba't ibang dahilan ay hindi maaaring italaga warfarin ay randomized sa paggamot apiksabanom 5 mg dalawang beses araw-araw (2.5 mg dalawang beses araw sa mga indibidwal na pasyente) o may acetylsalicylic acid (81-325 mg / day) sa average na 1.1 taon. Ang pag-aaral ay ipinagpapatuloy nang maaga dahil sa maliwanag na pagkakaiba sa mga resulta ng therapy. Ang dalas ng mga pangunahing kinalabasan (stroke o systemic embolism) ay 3.7% taun-taon sa mga pasyente pagtanggap ng acetylsalicylic acid laban 1.6% sa bawat taon - apixaban (kamag-anak panganib 0.45, p <0.001). Malubhang pagdurugo rate ay 1.2% sa bawat taon kapag tumatanggap ng acetylsalicylic acid at 1.4% - apixaban (kamag-anak panganib 1.13, p = 0.57) na may walang makabuluhang pagkakaiba sa saklaw ng intracranial at gastrointestinal dumudugo.

Paghambingin ang isa pang inhibitor ng kadahilanan Xa edoksabana na may warfarin ay kasalukuyang isinasagawa sa isang randomized phase III pag-aaral ENGAGE AF - TIMI 48, na kinasasangkutan ng higit sa 20,000 mga pasyente na may atrial fibrillation.

Kaya, ang apiksaban, dabigatran 150 mg at rivaroxaban ay mas epektibo kaysa warfarin na maiwasan ang stroke at systemic thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation. Ang Apixaban at dabigatran sa isang dosis ng 110 mg ay mas mababa sa pagdurugo kaysa warfarin, at dabigatran 150 mg o rivaroxaban ay hindi higit sa warfarin. Ang alinman sa mga bagong anticoagulants ay mas malamang na maging sanhi ng intracranial dumudugo kumpara sa warfarin.

Mga pasyente ng edad ng edad

Ang edad na mahigit 75 taon ay isang panganib na kadahilanan para sa ischemic stroke at malaking pagdurugo. Sa RE-LY-aaral, ang pagiging epektibo ng dabiga-Trani sa isang dosis ng 150 mg sa mga pasyente na may edad na 75 taon at mas matanda pa at mas bata pa sa 75 taon ay hindi makabuluhang naiiba, ngunit ang bagong anticoagulant nagiging sanhi ng higit pang mga dumudugo sa mga mas lumang mga pangkat ng edad. Samakatuwid, ang mga pasyente na higit sa 75 taong gulang ay dapat na inireseta dabigatran sa isang dosis ng 110 mg. Ang Rivaroxaban at apixaban ay nagpakita ng isang katulad na kakayahan upang maiwasan ang thromboembolism at maging sanhi ng malaking dumudugo sa mga pasyente na 75 taong gulang at mas matanda, at mas mababa sa 75 taong gulang. Gayunpaman, tila makatwirang upang mabawasan ang dosis ng alinman sa mga bagong anticoagulant, lalo na dabigatran, sa mga pasyente na higit sa 75 taong gulang at, tiyak, higit sa 80 taon.

Ischemic heart disease

Ito ay kilala na warfarin paggamot (MHO 1,5 o higit pa) pangunahing pag-iwas sa coronary komplikasyon kasing epektibo tulad ng paggamit ng acetylsalicylic acid. Sa pangalawang pag-iwas, pagkatapos ng myocardial infarction warfarin monotherapy (MHO 2,8-4,8) pinipigilan ang coronary kaganapan, tulad ng acetylsalicylic acid. Ang kalamangan ng ang kumbinasyon ng acetylsalicylic acid at clopidogrel sa unang taon pagkatapos ng talamak coronary syndrome (na may percutaneous coronary interbensyon o walang) kumpara warfarin nag-iisa o kumbinasyon nito sa acetylsalicylic acid.

Walang mga tiyak na randomized kinokontrol na pagsubok ng antithrombotic therapy sa mga pasyente na may atrial fibrillation na ring magdusa coronary sakit sa puso (CHD). Ang mga pasyente na sabay-sabay na nagpapakita ng oral anticoagulants para sa pag-iwas ng stroke at antiplatelet therapy para sa pag-iwas sa coronary kaganapan, sa gayon tinatawag na "triple therapy" (bibig anticoagulant, acetylsalicylic acid at mga hinalaw na thienopyridine), bagong oral anticoagulants ay hindi nai-kumpara sa isang placebo o aspirin na may matatag CAD, talamak coronary syndromes o percutaneous coronary intervention. Samantala, sa isang pag-aaral ng paghahambing ng bagong bibig anticoagulation na may warfarin sa mga pasyente na may atrial fibrillation, ang dalas ng coronary kaganapan sa mga subgroup ng mga pasyente paghihirap mula sa coronary arterya sakit ay hindi naiiba malaki-laki.

Paggamit ng dabigatran sa RE-LY-aaral ay sinamahan ng isang ugali upang mapahusay myocardial infarction kung ihahambing sa paggamot na may warfarin (kamag-anak panganib 1.27, p = 0.12), ngunit ang kabuuang dami ng namamatay nabawasan kapag ang isang bagong anticoagulant. Sa mga pasyente na may coronary arterya sakit / Myocardial infarction dabigatran ay hindi madagdagan ang kabuuang saklaw ng myocardial infarction, angin, pagpalya ng puso at para puso kamatayan kung ihahambing sa warfarin (kamag-anak panganib 0.98, p = 0.77) nabawasan ang mga saklaw ng stroke o systemic embolism ( kamag-anak panganib 0.88, p = 0.03). Sa ROCKET-AF-aaral ay nagpakita ng isang trend patungo sa nabawasan ang saklaw ng myocardial infarction habang kumukuha rivaroxaban, at ang mga draft ARISTOTLE - apixaban. Magagamit na data ay hindi iminumungkahi pagbabawas panukala para sa pag-iwas ng stroke sa mga pasyente na may atrial fibrillation itinuturing na may coronary arterya sakit, at huwag kumpirmahin ang mga takot ng isang mas higit na panganib ng coronary kaganapan sa kaso ng mga bagong oral anticoagulants, kumpara warfarin.

Ang tatlong randomized phase II pag-aaral upang mahanap ang pinakamainam na dosis ng anticoagulant sa bagong bahagi ng triple kumbinasyon therapy laban aspirin / clopidogrel ay nagpakita ng isang makabuluhang pagtaas sa dumudugo sa "triple therapy". Walang mga makabuluhang pagkakaiba sa panganib ng mga pangunahing ischemic coronary events. Ang mga pasyente na may coronary arterya sakit sa mga pag-aaral ay mas bata kaysa sa mga kalahok ng mga kasalukuyang pananaliksik sa paggamot ng atrial fibrillation, kung ikukumpara sa mga bagong oral anticoagulants na may warfarin, at hindi magkaroon ng isang malinaw na pahiwatig para sa anticoagulation therapy. III Phase Study ATLAS ACS 2 - TIMI 51 gamit rivaroxaban sa "triple therapy" laban sa isang kumbinasyon ng mga acetylsalicylic acid plus clopidogrel ay nagpakita ng kahalagahang pang-istatistika pagbawas sa ang pangunahing endpoint (kabuuang cardiovascular pagkamatay, atake sa puso at stroke), ngunit isang makabuluhang pagtaas sa ang dalas dumudugo sa bagong grupo ng antikoagulant.

Ang isang katulad na yugto III na pagsubok ng APPRAISE-2, kung saan ginamit ang apixaban, ay tuluyang naiwasan dahil sa mataas na saklaw ng malaking pagdurugo. Ang panganib ng dumudugo ay dapat na natural na tumaas sa pagdaragdag ng anumang bagong oral na anticoagulant upang mag-double antiplatelet therapy, katulad ng kung ano ang sinusunod sa paggamit ng warfarin bilang bahagi ng "triple therapy".

Tila, sa mga pasyente na may atrial fibrillation / atrial wagayway sa gitna matatag CAD antithrombotic therapy ay dapat na napili na may pagsasaalang-alang sa ang panganib ng stroke (acetylsalicylic acid para sa karamihan ng mga pasyente na may 0 puntos para sa CHADS2 at bibig anticoagulant para sa karamihan ng mga pasyente na may isa o higit pang mga punto sa CHADS2). Ang mga pasyente na may atrial fibrillation / atrial wagayway, na pinagdudusahan isang talamak coronary syndrome, at / o subjected sa percutaneous coronary interbensyon, dapat makatanggap ng antithrombotic paggamot na kung saan ay pinili batay sa isang balanseng pagtatasa ng panganib ng stroke, pabalik-balik coronary kaganapan, pati na rin dinudugo na nauugnay sa ang paggamit ng isang kumbinasyon ng antithrombotic therapy, na sa mga pasyente na may mataas na panganib ng stroke ay maaaring isama aspirin, clopidogrel at bibig anticoagulant.

[6]

Limitasyon ang epekto ng mga bagong oral anticoagulants

Sa kasalukuyan, walang mga espesyal na gamot na nagbabawal sa epekto ng mga bagong oral na anticoagulant. Sa kaso ng labis na dosis, inirerekomenda na mabilis na makuha ang sorbent, na magbubuklod sa gamot sa tiyan. Ang hemodialysis ay inirerekomenda para sa pagtanggal ng dabigatran mula sa dugo, ngunit hindi iba pang mga oral anticoagulants, na mas aktibo na nakagapos sa mga protina ng plasma. Ang mga kadahilanan ng pagpapangkat ng dugo tulad ng concentrates ng prothrombin complex o activate factor VII ay inirerekomenda sa kaso ng di-mapigil na pagdurugo kapag ginagamot sa lahat ng mga bagong oral na anticoagulant.

Ang pagpili ng oral anticoagulant

Ang mapagkumpetensyang pakikibaka sa pagitan ng mga oral anticoagulant ay pabagu-bago sa ilalim ng malapit na pansin ng mga espesyalista. Ang mga konklusyon batay sa di-tuwirang mga paghahambing ng mga bagong gamot sa kanilang mga sarili ay maaaring magkamali, dahil may mga makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga pag-aaral. Kasabay nito, ang direktang paghahambing ng mga bagong oral na anticoagulant sa mga malalaking randomized na pagsubok ay hindi pinlano. Samakatuwid ito ay kinakailangan upang isaalang-alang ang konklusyon na ang bawat isa sa mga tatlong bagong anticoagulants makabuluhang mas mabisa kaysa sa warfarin sa anumang panganib ng thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation, ngunit ang kanilang higit na kagalingan ay partikular na kapansin-pansin sa mas mataas na bilang ng mga puntos CHA2DS2-VASc. Ang lahat ng mga bagong oral na anticoagulant ay nagiging sanhi ng mas kaunting intracranial hemorrhage kumpara sa warfarin.

Malamang kandidato para sa paggamot ng dabigatran, rivaroxaban o apiksabanom mga pasyente na hindi nais na kumuha ng warfarin, bagong mga pasyente ay hindi nakakatanggap ng oral anticoagulants, at ang mga may nagbabago MHO sa panahon ng paggamot na may warfarin. Ang mga pasyente na may matatag na MHO na may warfarin therapy ay maaaring mailipat sa isa sa mga bagong gamot, ngunit hindi ito maaaring maging pangunahing layunin sa ngayon. Self-pagpapasiya MHO sa bahay sa pamamagitan ng mga pasyente ang kanilang mga sarili, nang mabilis pagkakaroon ng katanyagan sa Europa at ang US, ay isang epektibong paraan upang mapanatili ang antas ng anticoagulation dugo sa loob ng therapeutic range at dapat humantong sa mas mahusay na mga resulta ng paggamot na may warfarin.

Kapag pumipili ng bukod kasalukuyang magagamit dabigatran at rivaroxaban ay dapat isaalang-alang ang unang ilang mga limitasyon (mga problema ng paggamit sa malubhang talamak sakit sa bato, ang pangangailangan upang mabawasan ang dosis sa katandaan) at isang tiyak na kaginhawaan second (pinangangasiwaan isang beses araw-araw).

Prof. S. G. Kanorsky. Pag-iwas sa thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation: ang problema ng pagpili ng oral anticoagulant / / International Medical Journal - №3 - 2012