Mga impeksyon ng balat at malambot na tisyu

Sa istruktura ng kirurhiko sakit, 35-45% ay nahulog sa surgical infection - post traumatiko at postoperative sugat, talamak at talamak purulent sakit, pag-unlad ng ospital (nosocomial) impeksiyon ng balat at malambot na tisyu.

[1], [2]

Mga sanhi ng impeksyon sa balat at malambot na tissue

Bigyan ang mga sumusunod na dahilan:

• kirurhiko impeksiyon (aerobic, anaerobic) ng malambot na tisyu,
• isang trauma ng malambot na tisyu, na kumplikado ng isang purulent impeksiyon,
• sindrom ng prolonged crushing ng soft tissues,
• impeksyon sa ospital ng malambot na tisyu.

Ang intensive care ay ipinahiwatig sa mga kaso ng malawak na soft tissue infection, na katangian ng sindrom ng prolonged crushing at ang pagpapaunlad ng anaerobic nonclostridial infection ng soft tissues.

Ang pangmatagalang pag-aalaga ay nauugnay sa isang mataas na posibilidad ng impeksyon sa ospital.

Hospital (nosocomial) impeksiyon - mga impeksyon ng balat pagkatapos ng pag-unlad ng diagnostic at therapeutic na mga panukala. Hospital impeksiyon ay mauugnay sa laparoscopy, bronchoscopy, matagal na mechanical bentilasyon at tracheostomy, purulent post-manggawa komplikasyon, kabilang ang may kaugnayan sa paggamit ng alloplastic materyales (endoprosthesis) draining ang tiyan o thoracic lukab o iba pang dahilan. Impeksyon ng balat at malambot na tissue ay maaari ring ma-link sa mga paglabag sa mga patakaran ng asepsis kapag isinasagawa ang mga medikal na mga pagkilos (post-iniksyon abscesses at cellulitis, soft tissue maga na may gitnang kulang sa hangin catheterization).

[3], [4], [5]

Impeksyon na nauugnay sa catheterization ng mga gitnang veins

Ang impeksiyon na nauugnay sa sentral na venous catheterization ay isa sa mga komplikasyon (impeksyon sa ospital) na nauugnay sa intensive care. Ang impeksiyon sa tunel ay ang pag-unlad ng isang malambot na impeksiyong tissue para sa 2 cm o higit pa mula sa site na pagbutas at ang pagpasok ng isang catheter sa gitnang ugat.

Klinikal sintomas sa larangan ng sunda pagtatanim - hyperemia, paglusot at abscess o nekrosis ng soft tissue lambing sunda-kaugnay na komplikasyon kaugnay sa mga paglabag sa mga patakaran ng aseptiko at nahawaang biofilm ng bituin. Ang Biofilm ay nabuo mula sa mga deposito sa ibabaw ng catheter plasma ng dugo. Karamihan sa mga microorganisms, lalo S. Aureus at Candida albicans, nagtataglay ng isang di-tiyak na mekanismo ng pagdirikit, na nagreresulta sa pagbuo ng microbial biofilm.

Klinikal na katangian ng balat at soft tissue infection

[6], [7], [8], [9], [10]

Ang kalagayan ng malambot na tisyu (pamamaga, paglusot, posibilidad na mabuhay)

Malawak (higit sa 200 cm ² ) purulent sugat ng malambot na tisyu ay isa sa mga madalas na variant ng pag-unlad ng pag-opera ng operasyon pagkatapos ng malawak na pinsala at mga komplikasyon ng postoperative.

Pagpapasiya ng lugar ng ibabaw ng sugat. Formula ng pagsukat:

S = (L-4) x K-C,

Kung saan S - ang sugat na lugar, L - sugat perimeter (cm), sinusukat sa pamamagitan ng oudomiter, K - koepisyent ng pagbabalik (para sa mga sugat approximating ang hugis sa square = 1.013, sugat na may irregular balangkas = 0.62), C - pare-pareho (para sa mga sugat na lumalapit sa hugis sa parisukat, = 1.29, para sa mga sugat na may hindi regular na mga contours = 1.016). Ang lugar ng balat ng tao ay halos 17,000 cm ².

Ang pagkatalo ng anatomical structures

Ang paglahok ng anatomical structures sa proseso ay depende sa mga sanhi ng impeksyon (trauma, postoperative komplikasyon, sindrom ng prolonged crushing, atbp.) At ang uri ng pathogenic microflora. Ang aerobic microflora ay nakakaapekto sa balat at subcutaneous fat (code sa ICD 10 - L 08 8).

Ang pagpapaunlad ng anaerobic nonclostridial infection ay sinamahan ng pagkatalo ng mga malalim na anatomical na istraktura - subcutaneous tissue, fascia at tendons, kalamnan tissue. Sinasaklaw ng balat sa nakahahawang proseso ay hindi makabuluhang kasangkot.

Crush tissue syndrome - isang karaniwang dahilan ng talamak ischemia at kapansanan microcirculation, na hahantong sa malubhang pinsala ng malambot tisiyu, kadalasang anaerobic non-clostridia impeksiyon.

Neclostridial phlegmon

Pinakamainam na kondisyon para sa pagpapaunlad ng mga di-clostridia cellulitis - sarado fascial kompartimento na may mga kalamnan, kakulangan ng pakikipag-ugnayan sa mga panlabas na kapaligiran, at oxygenation aeration deficit Karaniwan, ang balat sa ibabaw ng apektadong lugar ay nagbago kaunti.

Ang mga klinikal na katangian ng nakahahawang soft tissue damage ay depende sa localization ng impeksiyon:

• Cellulite (code para sa ICD 10 - L08 8) - pagmamahal sa anaerobic nonclostridial infection ng subcutaneous fat.
• Fasciitis (code sa ICD 10 - M72 5) - Nakakahawang sugat (nekrosis) ng fascia.
• Myositis (code sa ICD 10 - M63 0) - nakahahawang pinsala sa kalamnan tissue.

Ang pinagsamang mga sugat ng microflora ng malambot na tisyu ay nananaig, na umaabot nang higit pa sa pangunahing focus ("gumagapang" na impeksiyon). Ang mga medyo maliliit na pagbabago sa balat ay hindi nagpapakita ng lawak at lawak ng impeksiyon ng nakahahawang proseso ng malambot na mga tisyu.

Klinikal na mga sintomas - edema ng balat, hyperthermia (38-39 ° C), leukocytosis, anemia, malubhang pagkalasing, PON, may kapansanan sa kamalayan.

Komposisyon ng microflora (pangunahing pathogens)

Ang mga species na katangian at dalas ng pagkakakilanlan ng microflora ay depende sa mga sanhi ng impeksiyon.

• Angiogenic, kabilang ang catheter-associated, impeksiyon ng coagulase-negative staphylococci - 38.7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6.1%, atbp.
• Pagkakasunod-sunod na purulent komplikasyon
  • Coagulase-negative staphylococci - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%
  • P. Aeruginosa - 9.6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8.5%,
  • Enterobacter spp - 8.4%, atbp.

[11], [12], [13], [14]

Anaerobic nonclostridial soft tissue infection

Ang mga neclostridial anaerobes ay mga kinatawan ng normal na microflora ng tao, ang mga ito ay tinutukoy sa mga kondisyonal na mga microorganism na pathogenic. Gayunpaman, sa naaangkop na klinikal na mga pangyayari (malubhang pinsala sa katawan, ischemia ng tisyu, ang pagbuo ng malambot na mga impeksiyon tissue postoperative et al.), Anaerobic impeksyon Nekla-stridialnaya nagiging sanhi ng malubhang at malawak na nakakahawa sugat tisiyu.

Kasama sa microbial profile ang pagsasama ng mga di-clostridial anaerobes, aerobic at facultative anaerobic microorganisms.

Ang pangunahing kaisipan ng mga ahente ng anaerobic nonclostridial infection Ang sumusunod na mga uri ng klinikal ay ang pinakamahalagang klinikal na kahalagahan:

• gram-negative rods - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• Gram-positive cocci - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-positive bacillus asporogenous - actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-negative cocci - Veillonella spp.

Anaerobic non-clostridia impeksiyon pathogens ay maaaring Gram-positive cocci - 72%, at bakterya ng genus Bacteroides - 53%, mas mababa asporogenous gram positive rods - 19%.

Ang aerobic microflora kaugnay ng anaerobic nonclostridial infection ay kinakatawan ng Gram-negatibong bakterya ng pamilya Enterobactenaceae ng E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Mga yugto ng impeksyon sa sugat

• Ang unang bahagi ay isang purulent sugat. Ang nagpapasiklab reaksyon ng tisyu sa mga nakakapinsalang mga kadahilanan (hyperemia, edema, sakit) prevails, nailalarawan sa pamamagitan ng purulent naglalabas, na nauugnay sa pag-unlad ng kaukulang microflora sa malambot na tisyu ng sugat.
• 2nd phase - phase regeneration. Ang microbial invasion ay bumababa (mas mababa sa 10 ³ microbes kada 1 g ng tisyu), ang bilang ng mga cell ng batang nag-uugnay sa tisyu ay nagdaragdag. Sa sugat, ang mga proseso ng reparative ay pinabilis.

Pagkakasunod-sunod na komplikasyon

Ang dalas ng postoperative infectious complications ay depende sa lugar at kundisyon ng interbensyong operative:

• Ang mga nakaplanong operasyon sa puso, aorta, arterya at veins (walang mga palatandaan ng pamamaga), plastic surgery sa malambot na tisyu, joint prosthesis (infectious complications) - 5%.
• Operasyon (aseptiko kondisyon) sa mga organo ng digestive tract, sistema ng ihi, baga, ginekolohiko operasyon - 7-10% ng mga nakakahawang komplikasyon.
• Mga operasyon (nagpapasiklab-nakakahawang kondisyon) sa mga organo ng digestive tract, sistema ng ihi at ginekologiko na operasyon - 12-20% ng purulent na komplikasyon.
• Ang operasyon sa mga kondisyon ng kasalukuyang nakakahawang proseso sa mga organo ng cardiovascular system, GIT, genitourinary system, musculoskeletal system, soft tissues - higit sa 20% ng mga komplikasyon.

Pag-diagnose ng impeksyon sa balat at soft tissue

Ultratunog - ang pagpapasiya ng estado ng malambot na tisyu (paglusot) at ang pagkalat ng nakakahawang proseso (fuzziness).

CT at MRI - ang kahulugan ng binago ng pathologically, mga nahawaang tisyu. Ang Cytological at histological na pagsusuri ng mga tisyu sa ibabaw ng sugat. Pinapayagan nito upang matukoy ang bahagi ng proseso ng sugat at mga indikasyon sa plastic na pagsasara ng ibabaw ng sugat.

Bacteriological study - bacterioscopy, seeding ng microflora ng sugat. Ang mga pag-aaral ay isinasagawa sa dinamika, na nagbibigay-daan upang matukoy ang uri ng pathogenic microflora, pagiging sensitibo sa mga antibacterial na gamot, mga indicasyon para sa paulit-ulit na operasyon ng kirurhiko at pagpapatakbo ng plastic.

[21], [22], [23]

Paggamot ng balat at soft tissue infection

Ang intensive therapy ng mga pasyente na may malawak na nakakahawang soft tissue lesyon ay isinagawa laban sa isang background ng radical surgical treatment.

Ang mga taktika ng kirurhiko para sa impeksiyong malambot na tissue ay binubuo sa radikal na pag-alis ng lahat ng mga di-maaaring mabuhay na mga tisyu na may pag-audit ng mga katabing malambot na tisyu. Ang malambot na mga tisyu sa panahon ng anaerobic na impeksiyon ay pinapagbinhi ng mga serous cloudy discharge. Ang operasyon ng kirurhiko ay humahantong sa pagbuo ng malawak na postoperative wound surface at ang pangangailangan para sa araw-araw na traumatiko dressings sa ilalim ng anesthesia na may kontrol sa estado ng malambot na tisyu.

Impeksiyon ng isang malaking hanay ng mga malambot na tissue (ang ilang mga pangkatawan istraktura) samahan ang karaniwang mga manifestations SIRS bilang resulta sa dugo mula sa mga nasira tissue bioactive sangkap at ang pag-unlad ng sepsis. Klinikal na mga palatandaan - balat edema, hyperthermia (38-39 ° C), leukocytosis, anemia, clinical sintomas ng malubhang sepsis (dysfunction o kabiguan ng mga laman-loob, malubhang antas ng pagkalasing, abala ng malay).

Antibiotic therapy

Ang clinical diagnosis ng anaerobic nonclostridial soft tissue infection ay nagsasangkot ng kaugnayan ng aerobic at anaerobic microflora at nangangailangan ng paggamit ng mga malawak na spectrum agent. Ang maagang pagsisimula ng empirical antibacterial therapy ay ipinapayong gamitin ang mga gamot mula sa grupo ng mga carbapenems (imipenem, meropenem 3 g / araw) o sulperazone 2-3 g / araw.

[24], [25], [26],

Pagwawasto ng antibacterial therapy

Paghirang ng mga gamot para sa sensitivity - gumastos ng 3-5 araw sa mga resulta ng bacteriological kultura ng microflora. Sa ilalim ng kontrol ng paulit-ulit na kultura ng bacteriological, inireseta ito (aerobic microflora):

• amoxicillin / clavulanic acid 1.2 g tatlong beses sa isang araw, intravenously,
•   efalosporiny III-IV generation - cefepime 1-2 g dalawang beses araw-araw, intravenously,
• cefoperazone 2 g dalawang beses araw-araw, intravenously,
• amikacin 500 mg 2-3 beses sa isang araw

Sa pagsasaalang-alang sa dynamics ng proseso ng sugat, posibleng lumipat sa fluoroquinolones na may kumbinasyon ng metronidazole (1.5 g) o clindamycin (900-1200 mg) kada araw.

Ang antibacterial therapy ay isinasagawa sa kumbinasyon ng mga antipungal na gamot (ketoconazole o fluconazole). Pagsabog ng mga mushroom mula sa plema, dugo - isang indikasyon para sa intravenous na pagbubuhos ng fluconazole o amphotericin B.

Pagkontrol ng kasapatan - paulit-ulit na mga pananaliksik sa bakterya, ang mga kwalitat at dami ng pagpapasiya ng microflora sa mga nahawaang malambot na tisyu.

Ang pagbubuhos therapy [50-70 ml / (kghsut)] ay kinakailangan para sa pagwawasto ng pagkalugi electrolyte tubig sa kaso ng malawak na impeksiyon na may soft tissue impeksiyon, ay depende rin sa lugar ng ibabaw ng sugat. Magtalaga ng colloidal, crystalloid, electrolyte solution.

Pagsubaybay ng katatagan - mga indeks ng hemodynamics sa paligid, antas ng CVP, oras-oras at araw-araw na diuresis.

Pagwawasto ng anemya, hypoproteinemia at disorder ng sistema ng pamumuo ng dugo (ayon sa mga indikasyon) - erythrocyte mass, albumin, fresh-frozen at supernatant plasma.

Control - klinikal at biochemical blood tests, coagulogram. Isinasagawa ang detoxication therapy gamit ang mga pamamaraan ng GF, UV, plasmapheresis (ayon sa mga indikasyon).

Pagsubaybay ng katatagan - kwalitat at dami ng pagpapasiya ng mga nakakalason na metabolite sa pamamagitan ng gas-likido chromatography at mass spectrometry, pagsusuri ng neurological status (Glasgow scale).

Immunocorrection (pangalawang immunodeficiency) - kapalit na therapy na may immunoglobulins.

Control - pagpapasiya sa dinamika ng mga tagapagpahiwatig ng cellular at humoral kaligtasan sa sakit.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enteral at parenteral nutrisyon

Ang pagwawasto ng mga pagkalugi sa protina-enerhiya ay isang ganap na kinakailangang bahagi ng masinsinang terapi para sa malawak na mga impeksiyon na may impeksyon sa malambot na tissue. Ang maagang pagsisimula ng nutritional support ay ipinapakita.

Ang antas ng protina na enerhiya at tuluy-tuloy at electrolyte pagkawala ay nakasalalay hindi lamang sa mga catabolic phase ng metabolismo, hyperthermia, nadagdagan pagkawala ng nitrogen sa pamamagitan ng mga bato, ngunit din mula sa kasalukuyang tagal ng impeksiyon at purulent sugat ibabaw na lugar.

Malawak na sugat ibabaw sa 1st phase ng mga resulta sugat proseso sa karagdagang pagkalugi ng nitrogen - 0.3 gramo, ie tungkol sa 2 g ng protina mula sa 100 cm ².

Ang isang prolonged underestimation ng mga pagkalugi sa protina-enerhiya ay humahantong sa pag-unlad ng mga kakulangan sa nutrisyon at pag-ubos ng sugat.

Pag-unlad ng kakulangan sa nutrisyon sa mga pasyente na may impeksyon sa operasyon

Tagal ng impeksiyon, araw	Mean nutritional deficiency (15% deficit body weight)	Malubhang nutritional kakulangan (mas malaki ang katawan ng katawan higit sa 20%)
Mas mababa sa 30 araw (% ng mga pasyente)	31%	6%
30-60 araw (% ng mga pasyente)	67%	17%
Mahigit sa 60 araw (% ng mga pasyente)	30%	58%

Pagsubaybay sa bisa ng panterapeutika nutrisyon - ang antas ng balanse ng nitrogen, ang konsentrasyon ng kabuuang protina at albumin sa plasma, ang dinamika ng timbang ng katawan.

Sa gayon, ang malawak na impeksiyon ng balat at malambot na tisyu, lalo na sa pag-unlad ng anaerobic neklostridialnoy infection o nosocomial (ospital) na impeksyon, ay nangangailangan ng isang malawak at pangmatagalang pag-iinspeksyon.

[34], [35], [36], [37],