Invasive Candidiasis: Candidemia at Acute Disseminated Candidiasis

Ang Candida spp ay ang pinaka-karaniwang mga pathogens ng mga invasive mycoses sa ICU. Ang nagsasalakay na candidiasis, bilang isang patakaran, ay nangyayari sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib, nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang clinical manifestations at mataas na katangian na lethality (10-49%).

Ang pinaka-karaniwang mga variant ng nagsasalakay candidiasis - candidemia, acute Disseminated candidiasis (UEC) at Candida peritonitis, iba pang variants ng kurso ay mas mababa karaniwang, karaniwan sa mga pasyente na may mga tiyak na panganib kadahilanan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Mga kadahilanan ng panganib para sa nagsasalakay na candidiasis

Sa matatanda:

• mahabang pananatili sa ICU,
• laganap (> 2 loci) ibabaw kolonisasyon ng Candida spp,
• ang paggamit ng malawak na spectrum antibiotics, steroid o immunosuppressants,
• pang-matagalang paggamit ng CEC,
• kalubhaan ng kondisyon ng pasyente,
• Pagbubutas o kirurhiko paggamot ng gastrointestinal tract,
• nahawaang pancreatic necrosis,
• kumpletong nutrisyon ng parenteral,
• IVL,
• paulit-ulit na pagsasalin ng dugo,
• diabetes mellitus at malubhang neutropenia.

Ang ibabaw ng kolonisasyon ng Candida spp ay napansin sa 40-80% ng mga pasyente sa ICU.

Sa mga bagong silang:

• gestational edad mas mababa sa 29 linggo,
• Ang timbang ng kapanganakan ay mas mababa sa 1500 g,
• isang mababang marka ng Apgar,
• paggamit ng antibiotics mula sa mga grupo ng carbapenems at glycopeptides,
• isang karaniwang candidiasis ng balat at mucous membranes,
• kolonisasyon ng Candida spp ng mga mucous membranes ng gastrointestinal tract.

Hanggang sa 10% ng mga kaso ng candidemia at OCD ay nauugnay sa paglaganap ng impeksiyong nosocomial, maaaring mangailangan ito ng karagdagang mga panukala (pagtukoy sa pinagmulan ng impeksyon, pagsusuri ng mga kamay ng mga medikal na tauhan, atbp.). Ang pangunahing pinagmumulan ng pathogen ay mga catheters sa mga gitnang vessel, ang gastrointestinal tract at ang urinary tract ng pasyente. Halos lahat ng mga pasyente para sa 5-6 araw bago nagsasalakay candidiasis bubuo ng isang mababaw na kolonisasyon ng Candida spp, mas madalas multifocus.

Kandidemia at talamak na disseminated candidiasis

Candidemia at talamak disseminated candidiasis (m. E. Candidemia kasabay ng source / o maramihang mga foci ng pagpapakalat foci ng pagpapakalat) ay bumubuo 75-90% ng lahat ng kaso ng nagsasalakay candidiasis. Ang Candidemia at ODC ay kadalasang nagkakaroon sa mga pasyente sa ICU, hematological at oncology department, sa mga nanganak na bagong sanggol, sa mga pasyente na may malawak na pagkasunog. Ang insidente ng candidemia at OCD sa ICU ay nag-iiba mula 2 hanggang 200 kada 1000 na pasyente na naospital, depende sa kanilang mga panganib. Sa kaso ng candidemia at ODC, ang posibilidad ng isang nakamamatay na kinalabasan sa panahon ng ospital ay nagdaragdag nang dalawang beses, ang tagal ng paggamot ay 3-30 araw, ang gastos ng paggamot ay 2-5 beses.

Karamihan (93-97%) at APC activators candidemia bumubuo C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) at C. Krusei (3-7%) Humigit-kumulang 3-7% pathogens ay bumubuo C. Lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr, atbp exciters spectrum candidemia at APC sa iba't ibang mga ospital ay nag-iiba malawak at nakadepende sa ng mga pasyente, inilapat pamamaraan ng paggamot at pag-iwas pagiging epektibo ng mga pamamaraan control at iba pang mga nosocomial impeksyon. Ang paggamit ng azole antifungals para sa pagpigil at empirical therapy binabawasan ang proporsyon ng C. Albicans bukod sa exc Türer ng nagsasalakay candidiasis. Sa mga bagong silang na may mababang timbang ng kapanganakan, ang spectrum ng Candida at UDC pathogens ay makabuluhang naiiba mula sa na sa mga matatanda. Karamihan sa mga madalas na makilala C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) at C. Tropicalis (5-15%), mas madalas - C. Glabrata, C. Krusei, C. At S. Kefyr guillermondii .

Sa causative agent ng invasive candidiasis, kung ihahambing sa mga causative agent ng mababaw na candidiasis, ang paglaban sa antimycotics ay mas madalas na napansin. Ito ay dahil sa malaking bilang ng Candida albicans-hindi kabilang sa mga pathogens ng nagsasalakay candidiasis, tulad ng C albicans ay makabuluhang mas malamang na maging lumalaban sa antifungal na gamot kaysa sa iba (non-albicans) Candida spp. Bilang karagdagan, ang pag-unlad ng pangalawang paglaban bilang resulta ng preventive o empirical na paggamit ng mga ahente ng antifungal ay posible.

[8], [9],

Mga sintomas ng nagsasalakay na candidiasis

Ang mga klinikal na palatandaan ng kandidatura ay di-tiyak at hindi naiiba sa mga sintomas ng bakterya na sepsis. Tumaas na temperatura ng katawan> 38 ° C, ang refractory sa paggamit ng malawak na spectrum antibiotics, napansin sa 90-96% ng mga pasyente, ODN - sa 15-21%, nakakalason shock - 15-20% palatandaan lesyon ng iba't ibang mga bahagi ng katawan - 30 -40%. Iyon ang dahilan kung bakit maagang pagkakatuklas ng candidemia sa lahat ng mga pasyente na may panganib kadahilanan at mga prospective na klinikal na katibayan ay nagpapakita ng isang survey upang makilala ang mga sentro ng pamamahagi, paulit-ulit na dugo kultura at ang materyal ng kinilala lesyon.

Ang OCD ay nangyayari bilang isang resulta ng hematogenous spread ng Candida spp. Sa katawan. Sa UDC, halos lahat ng mga organ at tisyu ng katawan ay maaaring maapektuhan, ngunit mas madalas ang mga baga, bato, mata, utak, puso, buto, balat, at taba sa pang-ilalim ng balat ay kasangkot sa proseso ng pathological.

Ang pinsala sa bato ay nangyayari sa 5-20% ng mga pasyente na may kandidato at kadalasan ay sinasamahan ng pagpapaunlad ng microabscesses. Sa mga pasyente, lagnat, panginginig, sakit sa baywang o tiyan, ang mga pagbabago sa pag-aaral ng ihi ng OPN ay bumubuo sa 5-15% ng mga pasyente na may kandidato.

Ang pagkatalo ng central nervous system ay bubuo sa 5-15% ng mga pasyente na may UDC. Matanda ay mas karaniwan sa utak abscesses sa newborns - Klinikal manifestations ng meningitis ay nonspecific (sakit ng ulo, potopobya, pagduduwal, pagsusuka, at focal neurological sintomas).

Ang Candidiasis endocarditis ay bubuo sa 5-13% ng mga pasyente na may OCD, ang myocarditis o pericarditis ay mas madalas na nangyayari. Karagdagang mga kadahilanan ng panganib - ang pagkakaroon ng prosteyt na mga balbula ng puso o mga daluyan ng dugo, na nagdudulot ng pagkagumon sa droga. Ang klinikal na manifestations (lagnat, palpitations, dyspnea at sakit sa puso) at echocardiography ay hindi tiyak at hindi naiiba mula sa mga sintomas ng bacterial endocarditis.

Ang sugat sa balat at subcutaneous fat ay sinusunod sa 3-10% ng mga pasyente na may UDC, nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng papular pantal na may lapad na 0.5-1.0 cm o pagbuo ng pang-ilalim ng balat abscesses.

Ang pagkatalo ng mga visual na organo (candidiasis endophthalmitis) ay bubuo sa 2-10% ng mga pasyente na may UDC. Na tinukoy ng malubhang sakit, pagpapahina at pagkawala ng paningin Candida retinitis ay maaaring isang huli na komplikasyon at bumuo pagkatapos ng mga sistemang manifestations ng candidemia. Samakatuwid, ang lahat ng mga pasyente na may candidemia ay ipinapakita ophthalmoscopy na may paglilipat ng mag-aaral sa panahon ng unang pagsusuri ng pasyente at sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot.

Sa mga bagong silang na may mababang timbang ng kapanganakan, ang insidente ng candidemia at OCD ay 2 hanggang 6%, ngunit sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib na tataas ito sa 12-32%. Sa mga karaniwang sanggol na may normal na timbang sa katawan, ang mga invasive candidiasis ay napaka-bihirang. Depende sa panahon ng impeksyon, ang congenital at acquired candidiasis ay inilalaan. Ang congenital candidiasis ay diagnosed mula sa unang oras ng kapanganakan hanggang 6 na araw.

Ang congenital candidiasis ay resulta ng transplacental o vertical (pataas) na impeksiyon ng sanggol. Ang clinically congenital at nakuha na candidiasis ay maaaring ipinapakita bilang isang sugat ng balat at mucous membranes, candidemia, UDC at invasive candidiasis ng iba't ibang bahagi ng katawan. Ang Candidiasis ng balat at mucous membranes ay karaniwang diagnosed sa ikalawang linggo ng buhay (saklaw mula 6 hanggang 14 na araw) na may dalas ng 6 hanggang 8%. Ang Candidiasis ng balat kapag tiningnan ang hitsura tulad ng erythematous diffuse rash, katulad ng isang mababaw na paso. Ang pagkasira ng mga mucous membranes - talamak na pseudomembranous candidiasis ng oral cavity. Karaniwang napansin ang Candida at UDC sa loob ng 15 hanggang 33 araw ng buhay. Ang pangunahing clinical manifestations ng candidemia at ODC ay di-tiyak, hindi naiiba mula sa bacterial sepsis. Ang isang mataas na saklaw ng candidal meningitis (10-40%) ay karaniwang, mga bato, endocardium at pangitain na organo ay mas madalas na apektado.

Candida peritonitis

Ang Candidiasis peritonitis ay 10-15% ng lahat ng mga kaso ng invasive candidiasis. Karaniwan ay bubuo sa mga pasyente sa ICU o bilang isang komplikasyon ng PD.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Mga Kadahilanan ng Panganib

Perforation gastrointestinal sukat, mga nakakahawang pancreatic nekrosis, tiyan pagtitistis, PD dalas paglaban pathogens Candida peritonitis fluconazole ay 15-20%, sa ilang mga ospital ay lumampas sa 30%.

Mga sintomas

Ang mga klinikal na sintomas ng candidal peritonitis ay walang mga tiyak na palatandaan, maliban sa kawalan ng epekto mula sa antibyotiko therapy. Sa 90-100% ng mga pasyente na nabanggit ng isang antibyotiko pagtutol lagnat at iba pang mga palatandaan ng systemic nagpapaalab tugon, pati na rin ang pagkakaroon ng purulent discharge mula sa tiyan lukab o clouding ng dialysate. Ang dalas ng pag-unlad ng pagkabigla sa candidal peritonitis ay lumampas sa 15%. Bilang karagdagan, mayroong mataas na saklaw ng candidemia at ODC na may pinsala sa iba't ibang organo at sistema.

Diagnostics

Ang diagnosis ay batay sa pagtuklas ng Candida spp sa isang peritoneyal fluid. Survey ay kinakailangan upang maalis ang kawalan ng iba pang mga organo at mga sistema ng clinical diagnosis criteria, endoscopic o laboratoryo mga palatandaan ng peritonitis kasabay ng pagkilala ng Candida spp mikroskopya at / o seeding ang peritoneyal likido.

[17], [18]

Paggamot ng candidal peritonitis

Ang pagpili ng gamot ay depende sa uri ng pathogen at kondisyon ng pasyente. Kinakailangang isaalang-alang ang mataas na saklaw ng paglaban ng mga pathogens ng candidiasis peritonitis sa fluconazole. Samakatuwid, ito ay kadalasang unang iniresetang gamot na may mababang dalas ng paglaban (caspofungin, amphotericin B), at fluconazole ay ginagamit pagkatapos matukoy ang uri ng pathogen at pag-stabilize ng kondisyon ng pasyente. Ang paggamit ng antimycotics ay nagpapatuloy sa loob ng 2 linggo matapos ang pagkawala ng mga palatandaan ng klinikal at laboratoryo ng peritonitis. Ang intraperitoneal na pangangasiwa ng amphotericin B ay kontraindikado dahil sa mataas na posibilidad ng pagbuo ng kemikal peritonitis. Ang isang ipinag-uutos na kondisyon para sa matagumpay na paggamot ay ang operasyon ng kirurhiko, pagpapatuyo ng lukab ng tiyan, pagtanggal ng catheter para sa PD.

[19], [20], [21]

Candidiasis ng central nervous system

CNS candidiasis ay maaaring maging isang manipestasyon ng JDC o pagkamagulo ng preterm at LBW mga sanggol na may mga kadahilanan ng panganib para sa nagsasalakay candidiasis sa neurosurgical mga pasyente na may ventriculoperitoneal shunts, injecting mga gumagamit ng bawal na gamot at iba pa.

[22],

Mga sintomas ng candidiasis ng central nervous system

Ang kurso ay karaniwang pinahaba, ang mga unang palatandaan ng hypertension-hydrocephalic syndrome ay namamayani, at ang focal symptomatology ay nahahayag sa ibang pagkakataon.

Diagnostics

Ang pag-diagnosis ay batay sa pagtuklas ng Candida spp sa CSF, umangat mula sa isang abscess ng utak. Siguraduhin na matukoy ang uri ng pathogen at sensitivity nito sa antimycotics. Sa isang pangkalahatang klinikal na pag-aaral ng CSF, ang katamtaman pleocytosis ng magkahalong character, ang selula ng protina-cell, ay ipinahayag. Sa panahon ng eksaminasyon, kinakailangan upang ibukod ang pinsala sa substansiya ng utak, iba pang mga organo at sistema (MRI, CT, atbp.).

Mga pamantayan sa diagnostic: Detection of Candida spp sa mikroskopya at / o CSF seeding, materyal mula sa abscess ng utak.

Paggamot

Kapag pumipili ng antimycotics dapat isaalang-alang ang anyo ng pathogen at ang kanyang sensitivity, kalagayan ng pasyente, ang pharmacokinetics at pharmacodynamics ng drug fluconazole at voriconazole rin pumasa sa pamamagitan ng BBB. Ang antas ng fluconazole sa CSF sa mga pasyente na may fungal meningitis ay 52-85% ng konsentrasyon sa plasma ng dugo, voriconazole - halos 50%. Sa karagdagan, ang voriconazole ay lumilikha ng mataas na konsentrasyon sa utak na substansiya ng Itraconazole na hindi gaanong pumasa sa pamamagitan ng BBB at lumilikha ng napakababang konsentrasyon sa CSF. Amphotericin B ay ipinapasa sa pamamagitan ng BBB hindi maganda, ang pagiging epektibo sa pagpapagamot ng fungal meningitis ipaliwanag ang mataas na konsentrasyon ng meningeal lamad at fungicidal aksyon. Ang Liposomal amphotericin B ay lumilikha ng mababang konsentrasyon sa CSF at isang mataas na konsentrasyon sa substansiya ng utak. Ang konsentrasyon ng caspofungin sa CSF at substansiya sa utak ay mababa.

Formulations seleksyon voriconazole intravenously 6 mg / kg sa 2 administrasyon sa araw 1, na sinusundan ng 4 mg / kg sa 2 administrasyon, amphotericin B 0.7-1.0 mg / (kghsut). Fluconazole 6.0-12 mg / (kghsut) pinangangasiwaan matapos ang pasyente ay tumatag at sensitibong pagtuklas ng pathogen, liposomal Amphotericin B 3.0-5.0 mg / (kghsut) - sa ineffectiveness o karaniwang toxicity Amphotericin B Tagal ng antimycotics application - hindi bababa sa 4 na linggo matapos ang pagkawala ng lahat ng mga palatandaan ng impeksiyon. Ipinag-uutos na kondisyon ng mga matagumpay na paggamot - pag-aalis ng catheters, shunts at mga katulad na kasangkapan, ICP pagwawasto.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Candidiasis endocarditis, pericarditis at phlebitis

Candida endocarditis, perikardaytis, at pamamaga ng ugat ay karaniwang - isang manipestasyon ng JDC Isolated Candida endocarditis, perikardaytis, at pamamaga ng ugat ay bihirang, higit sa lahat sa mga pasyente matapos para puso pagtitistis, injecting mga gumagamit ng bawal na gamot.

Mga sintomas

Ang mga klinikal na manifestations sa mycotic endocarditis ay katulad ng endocarditis ng bacterial etiology, auscultatory pattern ng pagkatalo ng mga valve, pagtaas ng pagkabigo sa puso, lumalaban sa antibiotics fever. Ang mga balbula ng Aortic at mitral ay kasangkot sa sugat. Sa Echocardiography, ang mga palatandaan ng warty endocarditis ay ipinahayag. Ang pericarditis at phlebitis ay bihira, walang mga klinikal na katangian maliban sa kawalan ng epekto ng antibyotiko therapy.

Diagnostics

Diagnosis ay batay sa pagkakakilanlan ng Candida spp sa materyal ng valvular sakit sa puso, endocarditis at iba pa. Ang serological diagnostic pamamaraan na binuo. Sa karagdagan, ang diagnosis ay ang pagtuklas ng mga katangian ng mga katangian ng pagkatalo ng mga cardiovascular sistema sa mga pasyente na may candidemia at UEC. Survey ay kinakailangan upang maalis ang kawalan ng iba pang mga organo at mga sistema ng clinical diagnosis pamantayan at tool (echocardiography, atbp). Karatula endocarditis, perikardaytis pamamaga ng ugat o kasama Candida spp detection ng paghahasik ng dugo, pericardial fluid o histological pagsusuri ng biopsy at seeding.

Paggamot

Ang batayan ng paggamot ay ang pag-aalis ng kirurhiko ng mga nahawaang mga balbula ng puso, pagputol ng mga apektadong bahagi ng peripheral veins at pericardium na sinamahan ng matagal na paggamit ng mga antimycotics. Ang pinakamainam na variant ng antifungal therapy ay hindi tinukoy. Kadalasan ay inireseta caspofungin, amphotericin B o fluconazole, depende sa uri ng pathogen at kondisyon ng pasyente. Ang tagal ng antimycotics ay karaniwang umaabot ng 2 hanggang 12 buwan, hindi bababa sa 6 na linggo pagkatapos ng operasyon ng kirurhiko. Kung hindi posible na tanggalin ang mga apektadong mga balbula, kinakailangan ang pang-matagalang prophylaxis ng pag-ulit na may fluconazole sa 3 mg / (kg x 10). Pagkatapos makumpleto ang paggamot, ang mga pasyente ay sinusunod nang hindi bababa sa 1 taon.

[30]

Candidiasis endophthalmitis

Candida endophthalmitis - sanhi ng Candida spp pamamaga ng panloob na mga butil ng mata na may pagbubuo ng isang abscess sa vitreous. Ang Candida endophthalmitis ay nagiging komplikasyon sa 2-10% ng mga pasyente na may UDC. Ang ihiwalay na candidiasis endophthalmitis ay bihirang bihira, halimbawa, na may matagal na intravenous na paggamit ng mga bawal na gamot o injecting na mga gumagamit ng bawal na gamot.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Klinikal na larawan

Ang mga pangunahing reklamo ay nabawasan ang visual acuity, sakit sa mata, malumanay na eyelid edema at conjunctiva. Sa pagsusuri ay nagpapakita corneal edema, hypopyon o fibrinous pagpakita sa nauuna kamara ng mata, ang isang puting kulay-dilaw na sa malabo dulo foci sa retina, focal o nagkakalat opacification ng vitreous. Ang progreso ay maaaring humantong sa panophthalmitis, pagkawala ng mata, pinsala ng CNS.

Diagnostics

Ang pagsusuri ay kadalasang itinatag kapag kinikilala ang mga pagbabago sa katangian sa ophthalmoscopy sa mga pasyente na may candidemia at ODC. Ang ilang pinsala sa mga organo ng paningin ay mas karaniwan. Sa ganitong mga kaso, isang survey ay isinagawa upang matukoy ang foci ng pagsasabog sa ibang mga organo. Ang diagnostic criteria ay klinikal at ophthalmoscopic signs ng endophthalmitis sa kumbinasyon ng paghihiwalay ng Candida spp mula sa vitreous, blood o iba pang foci ng pagsasabog.

Paggamot

Ang batayan ng paggamot ay ang pangmatagalang paggamit ng antimycotics, na may pagkatalo ng vitreous body, epektibong operasyon ng kirurhiko. Ang pagpili ng gamot ay depende sa uri ng pathogen at kondisyon ng pasyente. Ang tagal ng antimycotics ay karaniwang umaabot sa 6 hanggang 12 na linggo. Ang pagiging epektibo ng pangangasiwa ng mga ahente ng antifungal sa vitreous ay hindi tinukoy.

[42], [43]

I-diagnose ang invasive candidiasis

Ang diagnosis ay batay sa pagtuklas ng Candida spp. Sa dugo at iba pa, payat sa normal, substrates. Ang standardized na mga pamamaraan ng diagnostic na serological ay hindi pa binuo. Sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib at inaasahang mga klinikal na palatandaan ng candidemia at OCD, dapat na maisagawa agad ang mga diagnostic measure. Ito ay kinakailangan upang matukoy ang uri ng pathogen, dahil ang pagpili ng isang antipungal na gamot ay depende sa ito. Napakahalaga upang masuri ang pagkalat ng proseso ng pathological at upang tukuyin ang foci ng pagsasabog, dahil ito ay nakakaapekto sa likas na katangian ng paggamot.

Mga pamamaraan ng pagsusuri:

• paulit-ulit na kultura ng dugo para sa dalubhasang media (Saburo, wort agar) - 2 beses sa isang araw sa loob ng hindi bababa sa 3 araw,
• tsosev isang distal na fragment ng isang intravascular catheter,
• mikroskopya at paghahasik ng biosubstrates (materyal mula sa fauces, ihi, feces, bronchial flushing fluid, pinaghiwalay mula sa drains at sugat) upang matukoy ang antas ng colonization ibabaw,
• CT o radiology ng baga,
• CT o ultrasound ng cavity ng tiyan,
• ophthalmoscopy na may dilated pupil,
• biopsy ng mga sugat,
• mikroskopya, paghahasik, histological pagsusuri ng materyal na biopsy,
• ipinag-uutos na pagpapasiya ng uri ng pathogen na napansin sa panahon ng paghahasik ng anumang payat na normal na biosubstrate.

Pamantayan para sa diagnosis:

• Candidaemia - isang solong discharge ng Candida spp kapag naghuhulog ng dugo na nakuha mula sa isang pasyente na may temperatura ng katawan> 38 ° C, o iba pang mga palatandaan ng isang pangkalahatang reaksiyong nagpapasiklab,
• talamak disseminated candidiasis - candidemia sa kumbinasyon sa detection Candida spp histologically at / o i-crop ang materyal mula sa malalim tissue (kabilang ang subcutaneous tissue) o Candida spp detection sa pamamagitan ng histological pagsusuri at / o i-crop ang materyal mula sa malalim tisiyu ng dalawa o higit pang mga lokasyon.

[44], [45], [46]

Paggamot Nakakasakit Candidiasis

Kapag nagsisiwalat ng mga palatandaan ng invasive candidiasis, ang antifungal therapy ay nagsimula nang mapilit; pagkatapos ay ang administrasyon ng antimycotics lamang pagkatapos ng paulit-ulit na paghihiwalay ng Candida spp mula sa dugo at iba pang substrates ay nagdaragdag ng kabagsikan. Paghahanda para sa paggamot ng mga nagsasalakay na candidiasis - caspofungin, fluconazole, voriconazole at amphotericin. Ang pagiging epektibo ng mga gamot na may kandidato at ODC ay 66-81%. Ang ketoconazole at itraconazole ay hindi ginagamit dahil sa variable bioavailability kapag ingestion. Ang lahat ng mga pasyente na may invasive candidiasis ay nagpapakita ng maagang pag-alis (kapalit) ng lahat ng intravascular catheters at iba pang posibleng pinagmumulan ng pathogen (mga ihi na catheters, shunt, prostheses, atbp.).

Isang mahalagang bahagi ng paggamot - ang pag-aalis o pagbabawas ng kalubhaan ng panganib na kadahilanan (pagpawi o pagbawas sa dosis glucocorticoids, i-optimize ang paggamit ng antimicrobials, kabayaran ng diyabetis at al.).

Dahil sa kakulangan ng kahusayan ng diagnosis at mataas na dami ng namamatay ng mga nagsasalakay candidiasis attributive malawakang ginagamit empirical antifungal therapy - assignment antimycotics mga pasyente sa mataas na panganib para sa nagsasalakay candidiasis sa kumpirmasyon laboratoryo.

Ang pagpili ng isang antipungal na gamot ay depende sa klinikal na kalagayan at edad ng pasyente, pati na rin sa uri ng pathogen at sensitibo nito sa mga ahente ng antifungal.

Ang pagpili ng isang antifungal ahente para sa paggamot ng candidemia, talamak na disseminated candidiasis

Ang kondisyon ng pasyente ay hindi matatag (shock, shock, atbp.)	Caspofungin intravenously 70 mg / araw sa araw 1, sa sumusunod na araw 50 mg / araw intravenous amphotericin B 0.6 mg / (kghsut), voriconazole intravenously sa 6 mg / kg sa 2 administrasyon sa araw 1, at 4 mg / kg sa 2 administrasyon
Mga bagong silang na may mababang timbang sa katawan	Amphotericin B 0.6-1.0 mg / (kg x 10), fluconazole 5-12 mg / (kgxut)
Hindi tinukoy ang uri ng pathogen	Caspofungin intravenously 70 mg / araw sa unang araw sa mga sumusunod na araw 50 mg / araw intravenously amphotericin B 1 0 mg / (kghsut)
Pathogen C. Glabrata	Amphotericin B 0.8-1.0 mg / (kghsut), caspofungin intravenously 70 mg / araw sa araw 1, sa mga sumusunod na araw, 50 mg / araw intravenous fluconazole 12 mg / (kghsut)
Pathogen C. Krusei	Caspofungin intravenously 70 mg / araw sa araw 1, sa sumusunod na araw 50 mg / araw intravenously, voriconazole intravenously 6 mg / kg sa 2 ng ang pagpapakilala sa araw 1 st sinusundan ng 4 mg / kg per iniksyon 2
Pathogen C. Lusitaniae S. Guillermondii	Fluconazole 6.0 mg / (kghsut), caspofungin intravenously 70 mg / araw sa 1 st araw sa kasunod na araw 50 mg / araw intravenously, voriconazole intravenously 6 mg / kg sa 2 administrasyon sa araw 1, na sinusundan ng 4 mg / kg sa 2 pagpapakilala
Pathogen C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis	Fluconazole 6.0 mg / (kghsut), amphotericin B 0.6 mg / kg / araw, caspofungin intravenously 70 mg / araw sa araw 1, sa sumusunod na araw 50 mg / araw intravenously, voriconazole intravenously 6 mg / kg 2 pangangasiwa sa araw 1, pagkatapos ay 4 mg / kg sa 2 injection

Sa clinically hindi matatag na mga pasyente, pati na rin sa ang pagkakakilanlan ng ang kausatiba ahente ay dapat na inireseta ng isang antifungal gamot na may isang mababang panganib ng pathogen paglaban (eg, caspofungin, o amphotericin B). Sa ganitong mga pasyente ang paggamit ng fluconazole ay hindi ipinapakita na may kaugnayan sa aktibidad na mycostatic nito at mataas na posibilidad ng causative agent sa fluconazole. Applied fluconazole matapos stabilize ng mga pasyente at ang pagkakakilanlan ng mga pathogen, kadalasang sensitibo sa fluconazole (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C. Lusitaniae, C. Guillermondii).

Sa mga bagong silang, karamihan sa mga pathogen ay sensitibo sa amphotericin B at fluconazole, at amphotericin B nephrotoxicity ay mas mababa kaysa sa mga matatanda. Ang mga gamot na mapagpipilian - amphotericin B at fluconazole, kapag ginagamit ang huli ay dapat isaalang-alang ang mga katangian ng mga pharmacokinetics sa napaaga na mga bagong silang. Ang fluconazole ay hindi inireseta sa mga pasyente na dati nang natanggap ang gamot na ito nang may proporsiyon. Kung ang amphotericin B o fluconazole ay hindi epektibo o nakakalason, maaaring gamitin ang caspofungin.

Bilang karagdagan, ang pagtatalaga ng antimycotics ay dapat isaalang-alang ang lokal na epidemiological sitwasyon. Kung isang ospital ward o isang mataas na saklaw ng walang-albicans Candida spp, una prescribers malawak na spectrum, halimbawa amphotericin B o caspofungin, at pagkatapos ng stabilize ng mga pasyente at pagpapasiya ng ang kausatiba ahente -. Fluconazole. Ang pagpili ng gamot ay naiimpluwensyahan din ng mga nakaraang antifungal prophylaxis o empirical therapy. Kung ang mga pasyente bago ang paglitaw ng mga nagsasalakay candidiasis natanggap fluconazole o itraconazole, ang mga gamot na inireseta ng iba pang mga klase, ie, caspofungin, o amphotericin B.

Pagsusuri ng antifungal therapy epekto sa kawalan ng mabilis na pagkasira ng mga pasyente ay isinasagawa sa 4-7 th araw. Paggamot failure candidemia at APC ay maaaring dahil sa paglaban sa antimycotics pathogen kolonisasyon ng ihi at intravascular catheters, vascular prostheses o balbula ng puso, paulit-ulit na immunosuppression presence na nangangailangan ng pagtitistis pagpapakalat lesyon (endocarditis, pamamaga ng ugat, abscesses at iba pa). Iyon ay kung bakit ang ineffectiveness ng ang paunang paggamot inireseta antimycotics isa pang klase, ibinigay ang uri at pagiging sensitibo sa mga pathogen, ang pangalawang pagsusuri ng mga pasyente upang matukoy ang pagpapakalat ng sugat dahil posibleng pinagmumulan ng impeksyon at kirurhiko paggamot kung kinakailangan.

Ang antifungal therapy ay patuloy na hindi bababa sa 2 linggo matapos ang pagkawala ng lahat ng clinical signs ng invasive candidiasis at ang huling detection.

Candida spp kapag naghuhugas ng dugo at biosubstrates mula sa mga sugat. Pagkatapos makumpleto ang paggamot, ang pagmamasid ng hindi bababa sa 2 buwan ay ipinapakita upang ibukod ang paglitaw ng late foci ng hematogenous dissemination, kabilang ang retinitis, osteomyelitis, atbp.

Antiinflammatory prophylaxis nagsasalakay ng candidiasis

Application antimycotics para sa primary prevention ng nagsasalakay candidiasis ay ipinapakita lamang sa mga pasyente na may mataas na (hindi bababa sa 10%) ang panganib ng mga komplikasyon na ito. Ito binabawasan ang dalas ng mga nagsasalakay fungal impeksiyon lamang kontra sa sakit na systemic antimycotics sa sapat na dosis (hal, fluconazole) at assignment nonabsorbable oral polyenes (nystatin, natamycin, levorin) hindi epektibo.

Kontra sa sakit na application ng mababang dosis ng fluconazole bilang antifungal prophylaxis at sa mga grupo ng mga pasyente na may mababang panganib nagsasalakay candidiasis walang silbi at mapanganib, dahil ang humantong sa hindi kanais-nais mga pakikipag-ugnayan ng bawal na gamot at magbigay ng kontribusyon sa ang pagpili ng mga lumalaban sa fungal impeksiyon antifungal ahente, dagdagan ang gastos ng paggamot.

Bilang karagdagan sa mga paggamit ng antifungals, isang mahalagang kondisyon para pagbabawas ng saklaw ng mga nagsasalakay candidiasis - mahigpit na pagsunod sa aseptiko pamamaraan (kabilang ang masusing washing kamay), ang pinakamainam na pag-aalaga ng mga vascular at ihi catheters, naaangkop na paggamit ng antibacterial ahente.

Ang pangunahing prophylaxis ng mababaw na candidiasis ay hindi ipinahiwatig. Ang mga epektibong paraan ng pangunahing antifungal prophylaxis ng invasive aspergillosis at iba pang mycoses sa mga pasyente sa ICU ay hindi pa binuo.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Pag-iwas sa invasive candidiasis pagkatapos ng operasyon

Ang antifungal prophylaxis sa ICU ay hindi dapat na gawain. Dapat itong isinasagawa sa tanggapan na may mataas na mga rate ng nagsasalakay candidiasis, sa kabila aseptically, maingat na pag-aalaga ng catheters at pag-optimize ng application ng antibacterial gamot.

Antifungal prophylaxis ay angkop lamang sa mga grupo ng mga pasyente na may nagsasalakay candidiasis dalas ng higit sa 10%, para sa halimbawa sa mga pasyente na may Gastrointestinal pagbubutas retransmission. Bilang karagdagan, ang mga sumusunod na kumbinasyon ng mga kadahilanan ng panganib ay ginagamit upang tukuyin ang mga pasyente na may panganib ng invasive candidiasis na higit sa 10%. Isang mahalagang tagahula ng nagsasalakay candidiasis sa mga pasyente sa ICU - multifocal ibabaw kolonisasyon ng Candida spp mucous membranes at balat, na develops sa loob ng 5-6 araw bago nagsasalakay candidiasis sa halos lahat ng mga pasyente.

Antifungal gamot ng mga pagpipilian para sa pag-iwas ICU - Fluconazole 400 mg bawat araw, na ginagamit upang maging matatag ang kalagayan ng mga pasyente at ang paglaho ng mga kadahilanan panganib ng nagsasalakay candidiasis.

Ang paggamit ng mababang dosis ng fluconazole at iba pang azoles (itraconazole, ketoconazole) o polyenes (nystatin, at iba pa) ay hindi mabisa at resulta sa seleksyon ng mga lumalaban sa antimycotics Candida spp. Mga pahiwatig para sa pag-iwas:

• paulit-ulit na pagbubutas ng gastrointestinal tract,
• nahawaang pancreatic necrosis,
• ang pagkakaroon ng dalawa o higit pang panganib kadahilanan para sa nagsasalakay candidiasis (intravenous sunda, ang paggamit ng malawak na spectrum antibiotics, pancreatitis, DG, parenteral nutrisyon, paggamit ng systemic steroid para sa 3 araw bago ICU paglalapat immunosuppressors para sa 7 araw bago ICU), kasabay ng isang pangkaraniwang ( dalawa o higit pang walang kaugnayan loci) sa ibabaw ng colonization ng Candida spp.
• manatili sa ICU para sa higit sa 3 araw, ang pagkakaroon ng tatlong mga kadahilanan ng panganib ng nagsasalakay candidiasis (intravenous sunda, mekanikal bentilasyon, ang paggamit ng malawak na spectrum antibiotics para sa higit sa 3 araw), kasabay ang isa sa mga sumusunod na mga kadahilanan ng panganib ng tiyan pagtitistis, parenteral nutrisyon, DG, pancreatitis, ang paggamit ng mga sistema ng steroid para sa 3 araw bago ICU paglalapat immunosuppressors para sa 7 araw bago ang ICU.

Pagpipili ng antifungal na gamot Fluconazole 400 mg / araw - hanggang sa matatag na pag-stabilize ng pasyente.

Pag-iwas sa mga invasive candidiasis sa mga sanggol na preterm na may napakababang timbang ng kapanganakan

Antifungal prophylaxis ay isinasagawa sa tanggapan na may isang mataas na dalas ng mga nagsasalakay candidiasis sa kabila aseptically, mag-igi pag-aalaga para sa sunda at pag-optimize ang paggamit ng antibacterial gamot. Ang pagiging epektibo ng antifungal prophylaxis ay itinatag sa mga kinokontrol na klinikal na pagsubok. Sa ganitong mga pasyente, ang pang-iwas na paggamit ng fluconazole ay humantong sa isang pagbaba sa nauugnay na kabagsikan.

Ang dalas ng pangangasiwa ng fluconazole ay depende sa edad ng bata. Ang antifungal prophylaxis ay nagpapatuloy sa buong panahon ng paglagi ng bata sa intensive care unit.

Ang pahiwatig para sa pag-iwas sa mga bagong silang na may panahon ng pagbubuntis na mas mababa sa 32 linggo na may timbang sa katawan na mas mababa sa 1500 g sa kapanganakan.

Ang pagpili ng isang antifungal drug fluconazole sa 3 mg / kg 1-2 linggo ng buhay - bawat 72 oras, 3-4 na linggo ng buhay - bawat 48 na oras, na may ika-5 linggo ng buhay - tuwing 24 na oras.

Pag-iwas sa invasive candidiasis sa mga tatanggap ng transplant sa atay

Ang pagiging epektibo ng antifungal prophylaxis ay itinatag sa mga kinokontrol na klinikal na pagsubok. Ginagawa ang prophylaxis kung ang tatanggap ng transplant sa atay ay may mga kadahilanan ng panganib. Ang tagal ng paggamit ng liposomal amphotericin B ay 5 araw, ang fluconazole ay 10 linggo o hanggang malapit na ang mga risk factor.

Mga pahiwatig para sa pag-iwas:

• ang pagkakaroon ng dalawa o higit pa sa mga panganib na ito sa mga tatanggap ng transplant sa atay,
• paulit-ulit na pag-transplant sa atay,
• ang antas ng creatinine ay higit sa 2.0 mg,
• choledochoejunostomy,
• ang paggamit ng higit sa 40 yunit ng mga sangkap ng dugo sa panahon ng operasyon,
• pagtuklas ng mababaw na kolonisasyon ng Candida spp nang dalawang araw bago at tatlong araw pagkatapos ng operasyon.

Pagpili ng gamot sa antifungal:

• fluconazole 400 mg / araw,
• Liposomal amphotericin B sa 1 mg / (kilo).

Ano ang prognosis ang nagsasalakay ng candidiasis?

Ito ay natagpuan na kapag ang isang candidemia ay nangyayari, ang posibilidad ng isang nakamamatay na kinalabasan ng mga pasyente sa panahon ng ospital ay nagdaragdag ng 1.8-2.5 beses. Sa mga nasa hustong gulang, ang kabuuang pagkasira sa loob ng 30 araw matapos ang pagkakita ng candidemia at UDC ay 30-70%, na may kinalaman sa kabagsikan - 10-49%. Kasabay nito, mga kalahati ng mga pasyente ay namamatay sa loob ng unang 14 na araw matapos ang pagkakita ng candidemia. Ito ay itinatag na ang kabuuang at maiugnay na lethality makabuluhang bumababa sa pag-alis (kapalit) ng CIC, maaga at matagal na antifungal therapy. Prognostically unfavorable factors APACHE index At higit sa 18, malignant neoplasm, application ng ihi at arterial catheter, lalaki sex, paggamit ng glucocorticoids. Sa mga sanggol na preterm, ang kabuuang kabagsikan sa loob ng 30 araw matapos ang pagkakita ng candidemia at UDC ay 32-40%. Ang uri ng pathogen ay mayroon ding prognostic significance. Halimbawa, ang kandidato at ODC na dulot ng S. Krusei, C. Glabrata at C. Albicans, ay nakikilala sa pamamagitan ng mataas na rate ng pangkalahatang at maiugnay na pagkasira kumpara sa C. Parapsilosis.