Paano ginagamot ang acute myeloblastic leukemia?

Pangkalahatang diskarte ng paggamot ng matinding myelogenous leukemia

Sa modernong hematology therapy ng lukemya, kabilang ang talamak myelogenous, ay dapat na natupad sa pinasadyang mga klinika sa ilalim ng mahigpit na programa. Kasama sa programa (protocol) ang isang listahan ng mga kinakailangan para sa pagsusuri ng pag-aaral at isang matibay na iskedyul para sa kanilang pag-uugali. Matapos ang pagkumpleto ng mga diagnostic phase ng mga pasyente pagtanggap ng paggamot na ibinigay ng protocol na ito, na may isang matibay pagtalima sa mga tuntunin at pamamaraan ng mga elemento therapy. Sa kasalukuyan sa mundo may mga ilang mga nangungunang mga grupo ng pananaliksik sa pagtatasa ng diagnosis at paggamot ng talamak myeloid lukemya sa mga bata sa multi-center-aaral. Ito US pananaliksik grupo CCG (Aklat ng mga Cancer Group) at POG (Pediatric Oncology Group), isang Ingles na band MRC (Medical Research Council), ang Aleman grupong BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster), Japanese CCLG (Aklat ng mga Cancer at lukemya Study Group), Pranses LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), Italyano AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatric), atbp ang mga resulta ng kanilang pananaliksik. - ang pangunahing pinagkukunan ng kasalukuyang kaalaman tungkol sa diagnosis, pagbabala at paggamot ng talamak myeloid lukemya sa mga bata.

Ang pangunahing layunin ng paggamot ay ang pag-alis ng leukemic clone na may kasunod na pagpapanumbalik ng normal na hematopoiesis.

Ang unang yugto ay ang induksiyon ng pagpapatawad. Para sa hula, ang isang pagtatasa ng sensitivity sa therapy pagkatapos ng induction course ay mahalaga. Ang huling pagsusuri, ayon sa karamihan ng mga protocol, ay isinasagawa pagkatapos ng dalawang kurso ng paggamot.

Ang postremission therapy ay dapat na binubuo ng hindi bababa sa tatlong mga bloke. Maaari lamang itong chemotherapy o chemotherapy na sinundan ng autologous o allogeneic transplantation ng hematopoietic stem cells. Kasama sa ilang therapeutic regimens ang maintenance therapy. Ang isang mahalagang elemento ay ang pag-iwas at paggamot ng mga lesyon ng CNS sa pamamagitan ng panloob na pangangasiwa ng mga cytotoxic na gamot, systemic na dosis na therapy, at kung minsan ay cranial irradiation. Ang pangunahing gamot para sa intrathecal therapy na may matinding myeloblastic leukemia ay cytosine-arabinoside, sa ilang mga protocol, prednisolone at methotrexate ay ginagamit din.

Ang modernong therapy na may talamak na myelogenous lukemya ay dapat na iba-iba, i.e. Naiiba sa intensity (at samakatuwid din sa toxicity), depende sa panganib na grupo. Bilang karagdagan, ang paggamot ay dapat na tiyak na kung maaari.

Induction Therapy

Ang Cytotoxic therapy ng acute myeloblastic leukemia ay nagiging sanhi ng lumilipas, ngunit malubhang myelosuppression na may mataas na panganib ng mga impeksyon at hemorrhagic complications. Ang spectrum ng cytotoxic drugs na epektibo laban sa acute myeloblastic leukemia ay sa halip maliit. Ang mga pangunahing gamot ay cytosine-arabinoside, anthracyclines (daunorubicin, mitoxantrone, idarubicin), etoposide, thioguanine.

Sa klasikal, ang induksiyon ng pagpapataw ng talamak na myeloblastic leukemia ay pinangangasiwaan ng isang pitong araw na kurso. Habang ang lahat ng 7 araw, ang mga pasyente na natatanggap ng cytosine arabinoside sa dosis ng 100-200 mg / (m ² hsut), na para sa tatlong araw na sinamahan ng daunorubicin sa isang dosis ng 45-60 mg / (m ² hsut). Karamihan sa mga protocol ay batay sa klasikong "7 + 3" na pamamaraan, na maaaring idagdag thioguanine, etoposide o iba pang mga gamot. Sa aplikasyon ng naturang therapeutic regimens, ang remission ay nakamit sa 90% ng mga pasyente.

Noong 1989-1993, ang grupong CCG ay nagsagawa ng isang pag-aaral ng 589 mga bata na may matinding myeloblastic leukemia. Ang pag-aaral ay nagpakita ng kalamangan ng induction sa intensive mode ng timing. Ang kakanyahan ng rehimeng ito ay ang mga pasyente na tumatanggap ng therapy sa pagtatalaga sa tungkulin na binubuo ng dalawang magkatulad na kurso sa 4 na araw na may pagitan ng 6 na araw. Ang bawat kurso ng paggamot ay kinabibilangan ng cytosine-arabinoside, daunorubicin, etoposide at thioguanine. Ang pangangailangan para sa mahigpit na pag-uulit ng treatment sa isang nakapirming pagitan, hindi alintana ng mga parameter hemopoiesis, dahil sa ang katunayan na ang leikemicheskie cell na nasa unang kurso ay ang mitotic phase, ay magsisipasok doon sa oras para sa ikalawang kurso at sumailalim cytotoxic epekto ng chemotherapeutic ahente. Ang bentahe ng masinsinang tiyempo sa isang makabuluhang pagtaas sa EFSc ay 27% sa mga pasyente na nakatanggap ng parehong therapy sa standard na pamumuhay, hanggang 42%. Sa kasalukuyan, CCG Group-publish ng data sa pilot pag-aaral ng intensive induction timing na may idarubicin, ay nagpapakita ng mga benepisyo ng gamot na ito sa induction therapy sa mga bata.

Group MRC AML-9 na pag-aaral (1986) ay nagpakita ng mga benepisyo ng matagal induction paggamot (5-araw induction na may daunorubicin at cytosine arabinoside thioguanine kung ihahambing sa 10-araw). Sa kabila ng mas mataas na antas ng toxicity dami ng namamatay (21 kumpara sa 16%), ang antas ng kapatawaran ay mas mataas sa matagal na paggamot. Ang susunod na pag-aaral ng grupong ito - AML-10 - kasama ang 341 na bata. Induction therapy sa AML-10 ay batay sa isang standard na dosis cytosine arabinoside at daunorubicin pagbabalangkas na may ang karagdagan ng Treg - etoposide o thioguanine, depende sa randomization group. Pagtatalaga sa AML-12 (sa pag-aaral kasama ng 529 mga bata) ay binubuo ng ADE circuit (cytosine arabinoside, daunorubicin + + etoposide) sa isa pang grupo randomization - scheme ng AME (+ cytosine arabinoside, mitoxantrone, etoposide +). Kapatawaran sa parehong mga pagsubok ay 92%, at induction ng kamatayan sa lumalaban acute myelogenous lukemya - 4%. Kapatawaran rate sa parehong sangay AML-12 protocol (ADE at AME) ay halos magkapareho - 90 at 92%. Sa unang bahagi ng 1990 kapag DFS talamak myeloid lukemya tumaas mula 30 sa 50%; na may 1995 goda (AML-12 protocol), ang halaga ng index na ito ay 66%.

Pagtatalaga protocol ng pag-aaral ng grupo ay binubuo ng LAME standard na dosis cytosine arabinoside at mitoxantrone (kabuuang dosis ng 60 mg / m ² ), kapatawaran ay nakamit sa 90% ng mga pasyente.

Sa Russia, ang pinaka kilalang mga protocol ay ang grupo ng BFM. Hanggang 1993, ang induction therapy ay binubuo ng ADE course (cytosine-arabinoside + daunorubicin + etoposide). Ayon sa protocol AML-BFM-93 (Mag-aral 471 may kasamang bata), induction therapy sa isang grupo ay may parehong randomization - ADE, sa isa pang grupo - binubuo ng cytosine arabinoside, idarubicin at etoposide. Ang rate ng tagumpay ng pagpapatawad sa lahat ng pasyente ay 82.2%. Ito ay ipinapakita na ang administrasyon ng idarubicin makabuluhang tumaas sa pagbabawas ng mga blasts mula sa mga pasyente sa ika-15 araw mula sa simula ng induction therapy, ngunit hindi ito makakaapekto sa dalas ng kapatawaran dosgizheniya at ang DFS, na kung saan sa mga pangkat na ay katulad.

Post-induction therapy

Karamihan sa mga protocol sa kalidad ng post-treatment therapy ay may kasamang dalawa o higit pang mga kurso ng cytostatics. Bilang isang patakaran, hindi bababa sa isang kurso ng polychemotherapy ay batay sa mataas na dosis ng cytosine-arabinoside (1-3 g / m ² bawat solong pangangasiwa). Ang mga karagdagang gamot ay etoposide at / o anthracyclines (idarubicin o mitoxantrone).

Ang pinaka-matagumpay na mga protocol ay tatlong postreissive na mga bloke ng chemotherapy, ang ilan ay ginagawa sa intensive timing at / o paggamit ng mataas na dosis ng cytosine-arabinoside.

Hematopoietic Stem Cell Transplantation

Ang modernong therapy para sa talamak na myeloblastic leukemia ay nagbibigay ng transplantation ng mga hematopoietic stem cells (TSCC) para sa ilang mga kategorya ng mga pasyente. Mayroong dalawang panimula sa iba't ibang uri ng paglipat - allogeneic at autologous.

Allogeneic transplantation ng hematopoietic stem cells ay isang epektibong ngunit mataas na nakakalason na paraan ng antileukemic therapy. Antileikemichesky epekto ng allo-conditioning TTSK ibinigay sa ablative chemotherapy at immunological epekto ng "pangunguwalta-kumpara-lukemya" - ang flip side ng "pangunguwalta-kumpara-host sakit" syndrome. Dahil 1990 ito ay nabanggit sa pagpapabuti ng mga resulta ng therapy sa mga bata na ibinigay ang standard na induction ng kapatawaran, batay sa ang paggamit ng cytosine arabinoside at anthracyclines, at sama ng paggamot, sa presensya ng isang kaugnay na HLA-magkakahawig na mga donor allogeneic HSCT. Allogeneic hematopoietic stem Cell paglipat - ang pinaka-epektibong paraan ng pumipigil sa pag-ulit, ngunit sa unang kapatawaran talamak myeloid lukemya, ito ay ipinapakita lamang sa mga pasyente sa mataas na panganib.

Sa paghahambing sa allogeneic, ang papel na ginagampanan ng autologous transplantation sa pag-iwas sa pagbabalik-balik ay hindi gaanong halata.

Therapy ng acute promyelocytic leukemia

Opsyon M, ayon sa EAB - isang espesyal na uri ng talamak myelogenous leukemia. Ito ay nakarehistro sa lahat ng mga rehiyon ng mundo, ngunit sa ilang mga ito ay makabuluhang prevailing. Kabilang sa lahat ng mga kaso ng talamak myeloid lukemya sa Estados Unidos at Europa para sa talamak promyelocytic lukemya account para sa 10-15%, habang sa Tsina - tungkol sa isang-ikatlo, at sa gitna ng mga Latino populasyon - hanggang sa 46%. Ang pangunahing link pathogenesis at diagnostic na tampok ng talamak promyelocytic lukemya - translocation t (15; 17) (Q22; ql2) upang bumuo ng isang chimeric gene PML-Rara. Ang clinical larawan ay humahantong coagulopathy (pantay probable at hyperfibrinolysis ICE), na kung saan ay maaaring exacerbated sa panahon ng chemotherapy, ang paglikha ng isang mataas na antas ng dami ng namamatay mula sa hemorrhagic syndrome sa simula ng paggamot (20%). Salungat na nagbabala kadahilanan na may kaugnayan - isang paunang leukocytosis (leukocyte count mas malaki kaysa 10x10 ⁹ / L) at CD56 expression sa leukemic promyelocytes.

Sa loob ng nakaraang 20 taon, ang pagbabala ng mga pasyente na may talamak na lukemya promielotsitar NYM nabago mula sa "nakamamatay sa mataas na bagay na maaaring mangyari" sa "pagbawi sa isang mataas na posibilidad." Ang pinakamalaking kontribusyon sa mga pagbabagong ito ay ginawa ng pagpapakilala sa therapy ng all-trans retinoic acid (ATRA). ATRA - pathognomonic differentiating agent na inhibits ang pagkasalin ng PML-Rara, path terminator leikemogeneza at masimulan ang pagkahinog abnormal promyelocytes sa granulocytes sa Vivo at sa vitro. Ang paggamit ng ATRA induction ay maaaring makamit ang kapatawaran sa 80-90% ng mga pasyente na binuo de novo acute promyelocytic lukemya. ATRA ay nag-aalis ng mga sintomas at mga sanhi ng coagulopathy aplasia ng hematopoiesis, na binabawasan ang pagkakataon ng dumudugo at sepsis sa unang bahagi ng panahon ng paggamot. Ang standard na dosis ng ATRA ay 45 mg / (m ² xut). Ang posibilidad na mabawasan ang dosis ng gamot nang hindi binabago ang ispiritu ay ipinapakita.

Karamihan sa mga pasyente upang makamit ang kapatawaran ng ATRA sapat na paggamit bilang monotherapy, ngunit nang walang karagdagang paggamot ng sakit ay halos palaging recurs sa unang kalahati. Ang pinakamahusay na diskarte ay upang pagsamahin ang ATRA sa induction chemotherapy. Ito ay ipinapakita na ang induction ng paggamit ng lahat-ng-trans retinoic acid sa kumbinasyon na may anthracyclines ilang mga kurso batay sa pagpapatatag ng isang anthracycline at isang mababang dosis maintenance therapy na may o walang ATRA ay nagbibigay ng 75-85% EFS sa 5 taon sa mga matatanda. Ang paggamit ng ATRA induction kasama ang chemotherapy ay nagbibigay ng mas mataas na rate ng kaligtasan ng kaligtasan na walang sakit kaysa sa tuluyang paggamit ng mga droga. Ang paggamit ng maintenance therapy din binabawasan ang posibilidad ng pagbabalik sa dati at dagdagan ang dosis anthracycline therapy sa induction at pagpapatatag sa ATRA ay maaaring mapabuti ang kinalabasan sa mga pasyente sa panganib.

Ang mga resulta ng pag-aaral sa pagiging epektibo ng paggamot ng talamak na promyelocytic leukemia sa mga bata ay hindi nai-publish sa petsa, ngunit ang likas na katangian ng sakit at ang mga prinsipyo ng therapy ay pareho sa lahat ng mga pangkat ng edad.

Ano ang prognosis ng acute myeloblastic leukemia?

Modern nakakita sa pagbabala ng talamak myeloid lukemya ay ang mga sumusunod: sa isang grupo ng mga "magandang pagbabala" probabilidad ng 5-taon na rate ng kaligtasan ng buhay ay 70% o higit pa, ang posibilidad ng pag-ulit ay mas mababa sa 25%; sa "intermediate prognosis" na grupo, ang kaligtasan ng buhay rate ay 40-50%, ang dati ay nangyayari sa 50% ng mga pasyente; Ang kategorya ng "bad prognosis" ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na posibilidad ng pagbabalik sa dati (higit sa 70%) at isang mababang posibilidad ng 5 taon na rate ng kaligtasan ng buhay - mas mababa sa 25%.