Ischemic heart disease: paggamot

Una sa lahat, kinakailangan upang ipaliwanag sa pasyente ang kakanyahan ng kanyang sakit, ang impluwensya ng pangunahing mga medikal na hakbang, lalo na ang kahalagahan ng pagbabago ng paraan ng pamumuhay.

Ito ay kanais-nais na gumuhit ng isang malinaw na plano ng mga gawain: huminto sa paninigarilyo, mawalan ng timbang at simulan ang pisikal na pagsasanay.

Sabay-sabay ang normalization lifestyle ay ang paggamot ng kakabit na panganib kadahilanan at sakit sa pag-aalis, pagtaas ng myocardial oxygen demand: arterial Alta-presyon, anemia, hyperthyroidism, mga nakakahawang sakit, atbp Ito ay ipinapakita na ang pagpapababa ng kolesterol sa 4.5-5 mmol / l o 30% ng orihinal na antas ng stenosis sinamahan ng isang pagbaba (sa pamamagitan ng pagbabawas ng magnitude ng atherosclerotic plaques), mababawasan ang dalas ng anghina at myocardial infarction at mga pasyente na may CHD dami ng namamatay pagbabawas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Medikal na paggamot ng ischemic sakit sa puso

Ang mga pangunahing antianginal na gamot ay kinabibilangan ng nitrates, beta-blockers at calcium antagonists.

Nitrates. Ang pagiging epektibo ng nitrates ay mahusay na kilala sa pamamahala ng mga pag-atake ng angina at sa pag-iwas sa pre-ehersisyo. Gayunpaman, na may palagiang paggamit ng mga nitrates, halimbawa, araw-araw na 3-4 beses sa isang araw, may pagpapahintulot sa mga nitrates na may pagbawas o pagkawala ng pagkilos ng anti-ischemic. Upang pigilan ang pag-unlad ng pagpapaubaya, ipinapayong magpahinga nang hindi kukulangin sa 10-12 na oras sa araw, ie. Magrereseta ng mga nitrates, alinman sa nakararami sa araw, o lamang magdamag (depende sa partikular na sitwasyon), at para sa regular na paggamit ng paggamit ng mga gamot mula sa iba pang mga grupo.

Dapat itong tandaan na ang paggamit ng mga nitrates ay hindi nagpapabuti sa pagbabala, ngunit tinatanggal lamang ang angina, i.e. Ay nagpapakilala.

Mga blocker ng Beta. Ang beta-blockers ay isang paraan ng pagpili sa paggamot ng angina pectoris. Bilang karagdagan sa antianginal effect, ang isang pag-sign ng sapat na beta blockade ay isang pagbaba sa rate ng puso na mas mababa sa 60 min at walang makabuluhang tachycardia na may ehersisyo. Kapag ang unang bradycardia, tulad ng puso rate ng mas mababa sa 50 minuto, ang paggamit ng beta-blockers may tunay sympathomimetic aktibidad (beta-blockers na may ICA), tulad ng pindolol (whisky).

Kaltsyum antagonists. Ang kaltsyum antagonists ay isang paraan ng pagpili para sa kusang ("vasospastic") angina pectoris. Sa pamamagitan ng angina pectoris, ang kaltsyum antagonists tulad ng verapamil at diltiazem ay halos kasing epektibo ng beta-blockers. Dapat itong maalala na ang paggamit ng mga short-acting forms ng nifedipine ay kasalukuyang hindi inirerekomenda. Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa verapamil, diltiazem at prolonged forms ng dihydropyridine calcium antagonists (amlodipine, felodipine).

Ang paghirang ng iba pang mga gamot ay makatwiran na may matigas ang ulo sa "standard" na therapy, ang pagkakaroon ng mga kontraindikasyon sa pagtatalaga ng isang pangkat ng mga antianginal na gamot o ang kanilang hindi pagpaparaan. Halimbawa, kung mayroong mga kontraindiksyon sa beta-blocker at verapamil, maaari mong subukan ang paggamit ng cordarone.

May mga ulat ng antianginal epekto eufillina: pagtanggap ng aminophylline binabawasan ang manipestasyon ng ischemia sa isang sample na may isang load. Ang mekanismo ng antianginal action ng euphyllin ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng tinatawag na. "Robin Hood effect" - pagbaba vasodilation maaapektuhan coronary arteries (antagonismo ng adenosine) at muling pamamahagi ng daloy ng dugo sa ischemic lugar ng myocardium (ang phenomenon kabaligtaran sa "nakawin ang phenomenon"). Sa mga nakaraang taon, mayroong katibayan na ang karagdagan ng mga bawal na gamot sa antianginal therapy o cytoprotective pagkilos mildronata trimetazidiia ay maaaring mapahusay ang anti-ischemic epekto antianginal gamot. Bukod dito, ang mga gamot na ito ay may sariling aksyon laban sa ischemic.

Upang maiwasan ang paglitaw ng myocardial infarction at biglaang kamatayan sa lahat ng mga pasyente na pinangangasiwaan ng aspirin 75-100 mg / araw, at sa kanyang hindi pag-tolerate o contraindications - clopidogrel. Naniniwala ang maraming mga eksperto na ang appointment ng statin ay ipinahiwatig din sa lahat ng mga pasyente na may IHD, kahit na may normal na antas ng kolesterol.

Antianginal na gamot

Ang gamot	Average na araw-araw na dosis (mg)	Dalas ng pagtanggap
Nitrates
Nitroglycerin	Ayon sa pangangailangan
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Ng pamahid na may niroglycerin	1-4 sentimetro	1-2
Isoket (card-card) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monochrome, ethox)	20-50	1-2
Nitroderm plaster	25-50	1
Molsidomine (pinapatakbo, bentilador)	8-16	1-2
Mga blocker ng Beta
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (Viscous)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (di-tiket)	5 mg	1
Kaltsyum antagonists
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipine GITS (Ottoman-Halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipine (norvask)	5-10 mg	1
Mga karagdagang gamot
Mga pusa	200 mg	1
Aminophylline	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidine (?)	60 mg	3

Mga tampok ng paggamot ng iba't ibang mga variant ng angina pectoris

Angina ng Stress

Kung pagpaparisin mababang aktibidad sa mga pasyente na may moderately malubhang angina, lalo na sa mga matatanda, madalas na sapat upang magrekomenda ng nitroglycerin kapag ang pag-atake ay hindi pumasa spontaneously matapos pagwawakas ng pagkarga para sa 2-3 min, at / o kontra sa sakit pangangasiwa ng isosorbide dinitrate sa load, hal, 10 mg nitrosorbid (sa ilalim ng dila o sa loob) o isosorbide-5-mononitrate 20-40 mg pasalita.

Na may mas malubhang panlabas na angina, ang mga beta-blocker ay idinagdag sa paggamot. Ang dosis ng beta-blockers ay pinili hindi lamang para sa antianginal effect, kundi pati na rin para sa epekto sa rate ng puso. Ang rate ng puso ay dapat na humigit-kumulang sa 50 bawat minuto.

Sa pagkakaroon ng contraindications para sa beta-blockers, o may hindi sapat na pagiging epektibo ng paggamot sa beta-blockers, ang mga kaltsyum antagonists o nitrates ng matagal na aksyon ay ginagamit. Bilang karagdagan, ang amiodarone ay maaaring gamitin sa halip ng beta-blockers. Angina III-IV FC madalas na gumamit ng isang kumbinasyon ng 2-3 paghahanda, halimbawa, talamak pangangasiwa ng beta-blockers at kaltsyum antagonists at nitrates matagal kontra sa sakit na administrasyon sa isang pag-load.

Ang isa sa mga pinaka-karaniwang mga pagkakamali sa pagbibigay ng mga gamot na antamina ay ang paggamit nila sa mga hindi sapat na dosis. Bago ang pagpapalit o pagdaragdag ng gamot, kinakailangan upang suriin ang epekto ng bawat bawal na gamot sa maximum na disimulado na dosis. Ang isa pang pagkakamali ay ang appointment ng isang permanenteng paggamit ng nitrates. Ang mga nitrates ay dapat na inireseta lamang bago ang nakaplanong pagkarga, na nagiging sanhi ng angina pectoris. Ang pare-pareho na paggamit ng mga nitrates ay walang silbi o kahit na mapanganib, dahil nagiging sanhi ng mabilis na pag-unlad ng pagpapaubaya - progresibong pagbabawas o kumpletong pagkawala ng antianginal action. Ang pagiging epektibo ng mga bawal na gamot ay patuloy na sinusubaybayan upang madagdagan ang pagpapaubaya ng pisikal na aktibidad.

Ang mga pasyente na may malubhang pangangalaga anghina (FKIII-IV), sa kabila ng mga gamot, na ipinapakita na may hawak na coronary angiography upang linawin ang kalikasan at lawak ng coronary arterya lesyon at tasahin ang posibilidad ng kirurhiko paggamot - lobo coronary angioplasty o coronary arterya bypass paghugpong.

Mga katangian ng paggamot ng mga pasyente na may sindrom X. Syndrome X ay tinatawag na angina pectoris sa mga pasyente na may normal na coronary arteries (ang diagnosis ay itinatag pagkatapos ng coronary angiography). Ang sanhi ng syndrome X ay isang pagbawas sa kakayahang mag-vasodilatation ng mga maliit na arterya ng coronary - "microvascular angina".

Sa mga pasyente na may X syndrome, hindi magagamit ang kirurhiko paggamot. Ang Pharmacotherapy para sa X syndrome ay mas epektibo rin kaysa sa mga pasyente na may mga coronary artery stenoses. Ang matupit sa mga nitrates ay madalas na nabanggit. Ang isang antianginal effect ay sinusunod sa halos kalahati ng mga pasyente. Ang paggamot ng gamot ay pinili sa pamamagitan ng pagsubok at pagkakamali, una sa lahat, ang pagiging epektibo ng nitrates at kaltsyum antagonists. Sa mga pasyente na may pagkahilig sa tachycardia, ang paggamot ay sinimulan sa beta-blocker, at sa mga pasyente na may bradycardia, ang isang positibong epekto ay maaaring sundin mula sa appointment ng eufillin. Bilang karagdagan sa mga antianginal na gamot na may X syndrome, ang isang-1-blocker, halimbawa doxazosin, ay maaaring maging epektibo. Bukod pa rito, ginagamit ang mga gamot tulad ng mildronate o trimetazidine. Given na isang napakahusay na pagbabala sa mga pasyente na may X syndrome, ang makatwirang paliwanag para sa mga therapeutic na intervention ay nakapangangatwiran na psychotherapy-isang paliwanag sa kaligtasan ng sakit na ito. Ang pagdaragdag ng imipramine sa mga antianginal na gamot (50 mg / araw) ay nagpapataas ng pagiging epektibo ng paggamot.

Kusang angina

Para sa relief ng mga pag-atake ng kusang angina, ang sublingual na pangangasiwa ng nitroglycerin ay pangunahing ginagamit. Kung walang epekto, ang nifedipine ay ginagamit (ang chewed tablet).

Upang mapigilan ang paglitaw ng paulit-ulit na pag-atake ng kusang angina, ang pagpili ay ginawa ng mga kaltsyum antagonist. Epektibo ang kaltsyum antagonists sa halos 90% ng mga pasyente. Kadalasan, gayunpaman, kinakailangan upang gamitin ang maximum na dosis ng kaltsyum antagonist o isang kumbinasyon ng ilang mga gamot sa grupong ito sabay-sabay, hanggang sa ang paggamit ng lahat ng tatlong mga subgroup nang sabay-sabay: + verapamil, diltiazem, nifedipine +. Kung ang epekto ay hindi sapat, ang mga prolonged nitrates ay idinagdag sa paggamot. Sa loob ng ilang buwan, ang karamihan ng mga pasyente ay nakakaranas ng minarkahang pagpapabuti o kumpletong pagpapatawad. Kadalasan ang mabilis na paglaho ng ugali sa malamya mga reaksyon at pang-matagalang pagpapatawad ay sinusunod sa mga pasyente na may nakahiwalay na kusang anghina, walang kapanabay angina (sa mga pasyente na may normal coronary arteries o maloizmenennymi).

Maaaring dagdagan ng mga blocker sa beta ang pagkahilig sa mga vasospastic reaksyon ng mga arterya ng coronary. Gayunpaman, kung ang mga pag-atake ng spontaneous angina ay nangyari sa isang pasyente na may malubhang angina, ang mga kaltsyum antagonists ay ginagamit sa kumbinasyon ng beta-blockers. Ang pinaka-angkop na paggamit ng nibivolol. May mga ulat ng isang mataas na kahusayan ng cordarone. Sa ilang mga pasyente, ang pangangasiwa ng doxazosin, clonidine o nicodendil ay epektibo.

Angina ng gabi

May tatlong mga pagpipilian: ang minimum na ng stress angina (angina nangyari sa tinatamad na posisyon - «angina decubitus» at angina panahon ng pangangarap na may isang pagtaas sa puso rate at BP), anghina dahil sa gumagala hikahos at kusang anghina. Sa unang dalawang mga kaso, angina ay katumbas ng paroxysmal na pang-anyong dyspnea. Kapag ang lahat ng 3 variants ay maaaring maging epektibo pang-kumikilos nitrates assignment magdamag (matagal anyo ng isosorbide dinitrate at mononitrate, patch nitroderma, nitrogliserina ointment). Sa presumptive diagnosis ng stenocardia ng mga maliliit na strains - ito ay ipinapayong suriin ang epekto ng beta-blockers. Sa kusang angina, ang mga kaltsyum antagonists ay pinaka-epektibo. Sa pagkabigla, ang mga nitrates at ACE inhibitors ay inireseta. Patuloy na sinusuri ang pagiging epektibo ng paghirang ng iba't ibang droga at kanilang mga kumbinasyon, piliin ang pinaka naaangkop na pagpipilian sa paggamot.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Mga kirurhiko pamamaraan ng paggamot sa IHD

Ang pangunahing indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng IHD ay ang pangangalaga ng malalang angina pectoris (FC III-IV), sa kabila ng masinsinang gamot (matigas angina angina). Ang tunay na presensya ng angina III-IV FC ay nangangahulugan na ang pharmacotherapy ay hindi sapat na epektibo. Ang mga indications at likas na katangian ng kirurhiko paggamot ay pino batay sa mga resulta ng coronary angiography, depende sa degree, prevalence at mga katangian ng sugat ng coronary arteries.

Mayroong dalawang pangunahing paraan ng paggamot sa paggamot ng IHD: balloon coronaroangioplasty (CAP) at coronary artery bypass graft (CABG).

Ang absolute indications para sa CABG ay stenosis ng kaliwang trunk coronary artery o tatlong-vessel na sugat, lalo na kung nabawasan ang fraction ng pagbuga. Bilang karagdagan sa dalawang indikasyon na ito, ang CABG ay kapaki-pakinabang sa mga pasyente na may dalawang-saksang sugat, kung mayroong isang proximal stenosis ng kaliwang anterior descending branch. CABG sa mga pasyente na may stenosis ng kaliwang pangunahing coronary arterya sakit ay nagdaragdag ng buhay pag-asa ng mga pasyente, kumpara sa drug treatment (kaligtasan ng buhay sa 5 taon matapos CABG - 90%, na may mga bawal na gamot paggamot - 60%). Ito ay medyo hindi gaanong epektibo upang maisagawa ang CABG sa mga sugat na tatlong barko na may kumbinasyon sa kaliwang ventricular dysfunction.

Ang Coronaroangioplasty ay isang paraan ng tinatawag na. Invasive (o interventional) cardiology. Kapag nagsasagawa ng coronaroangioplasty, bilang panuntunan, ang mga stent ay ipinasok sa coronary arteries - metal o plastic endovascular prostheses. Laban sa background ng paggamit ng stents, nagkaroon ng pagbawas sa saklaw ng reocclusions at restenoses ng coronary arteries sa pamamagitan ng 20-30%. Kung walang restenosis pagkatapos CAP para sa 1 taon - isang forecast para sa susunod na 3-4 taon ay napakabuti.

Ang mga pangmatagalang resulta ng KAP ay hindi sapat na pinag-aralan. Sa anumang kaso, ang nagpapakilala na epekto - ang paglaho ng angina pectoris - ay nakasaad sa karamihan ng mga pasyente.