Mga taktika ng paghahanda para sa pagbubuntis ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome

Kung pinaghihinalaan mo ang isang pangunahing antiphospholipid syndrome na may isang kasaysayan: habitual pagkakuha episode thrombophilic komplikasyon bago ang pagbubuntis sa pangsanggol paglago pagpaparahan, maagang-sakay toksikosis ikalawang kalahati ng pagbubuntis, pagbubuntis komplikasyon sa anyo ng pagwawalang-bahala ng normal na nakatayo placenta panahon ng maagang pagbubuntis kapag detachment Chorion - na isinasagawa ng isang pag-aaral ng dugo - hemostasiogram at pagpapasiya ng lupus anticoagulant. Sa pagtukoy ng lupus anticoagulant na isinasagawa ng isang bilang ng mga pag-aaral upang kumpirmahin ang immune o nakakahawang kalikasan ng lupus anticoagulant, dahil sa sandaling ito hindi namin alam kung ang mga teknikal na kakayahan ng pagkakaiba diagnosis. Nagsasagawa kami ng mga pananaliksik upang maiwasan ang impeksyon, upang makilala ang mga nakahahawang sanhi ng antiphospholipid antibodies:

• Bacteriological na pag-aaral ng mucus ng cervix;
• Ang PCR-diagnostics mula sa cervical canal - herpes simplex virus, cytomegaloviruses, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma;
• Virusuria;
• Pagsusuri ng immune status;
• Pagsusuri ng katayuan ng interferon.

Bilang karagdagan sa mga pag-aaral sa pagpapasiya ng antibodies sa phospholipids spectrum: anticardiolipin antibodies antifosfatidilserinovye, antifosfatidilinozitolovye, antifosfatidiletanolovye, antifosfatidilholinovye, antibodies sa phosphatidic acid. Ito ay posible na para sa diagnosis ay hindi kaya mahalaga, ngunit upang matukoy ang mga taktika ay maaaring makatulong sa malaki. Ito ay kilala na ang pagkakaroon ng pagbubuntis pagkawala anticardiolipin antibodies mangyari sa mamaya yugto ng pagbubuntis at sa mga komplikasyon tulad ng intrauterine paglago pagpaparahan, ikalawang kalahati ng pagbubuntis toxemia. At sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga antibodies sa fosfotidilserinu at phosphatidylcholine, ay madalas na-obserbahan maagang pagbubuntis pagkawala.

Given na ang halos lahat ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay may paulit-ulit na viral infection, ang isang unang hakbang sa paghahanda para sa pagbubuntis ay upang magsagawa ng antibiotic (kung kinakailangan batay sa ang mga resulta ng bakteryolohiko pagsusuri at PCR data), antiviral at immunomodulatory therapy.

Simulan na paggamot na may complexes ng metabolic therapy, systemic enzyme therapy hindi bababa sa isang buwan (5 vobenzim tablets 3 beses sa isang araw) ay isinasagawa immunogram normalization parameter (application ng T-activin imunofana); normalisasyon ng katayuan ng interferon sa pamamagitan ng paggamit ng mga indibidwal na napiling inducers ng interferon. Mahalagang gamitin ang enterosorbents (enterosgel, ryacen RD, atbp.).

Pagkatapos ng therapy, kinokontrol namin ang hemostasis at muling matukoy ang lupus anticoagulant. Kadalasan pagkatapos ng immunomodulatory therapy, ang aktibidad ng AFA ay bumababa.

Kung ang hemostasiogram ay nagbabago pagkatapos ng therapy, dapat gamitin ang mga antiplatelet agent at / o anticoagulant, o isang kurso ng paggamot na may plasmapheresis ay dapat isagawa . Mula sa antiplatelet drugs karaniwang at pinaka-matagumpay na ginamit aspirin - prostaglandin synthetase inhibitor: irreversibly inhibits thromboxane synthesis, inhibits platelet release reaksyon, nababawasan platelet pagdirikit.

Contraindicated aspirin para sa peptic ulcer, hypertension, hypersensitivity sa aspirin. Ang paggamit ng aspirin sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis ay pinagtatalunan, dahil ang teratogenicity nito ay hindi inalis mula sa agenda, bagaman ang karamihan sa mga mananaliksik ay naniniwala na maaari itong magamit sa mga maliit na dosis. Dahil sa katangian ng aspirin akumulasyon sa katawan ay dapat itigil ang pagkuha ng ito para sa 6-10 araw bago ang paghahatid, maaari minsan maging hemorrhagic komplikasyon sa ina at ang sanggol. Ngunit kung, laban sa background ng kanyang pagpasok, nagsisimula ang banta ng pagkakuha, kung gayon ang isang pasyente ay maaaring magkaroon ng hemorrhagic complications. Sa mga epekto ng aspirin notice pagduduwal, sakit sa epigastriko rehiyon, nakakaguho at ulcerative lesyon ng tiyan, at allergy reaksyon (maging maingat sa broncho-obstructive syndrome), dumudugo, thrombocytopenia.

Ang ikalawang klase ng mga antiplatelet agent ay adenylate cyclase activators at phosphodiesterase inhibitors : curantyl, trental, nicotinic acid paghahanda, antispasmodics. Ang Currantyl (dipyridamole) ay isa sa mga karaniwang ginagamit na mga antiplatelet agent pagkatapos ng aspirin. Ginawa sa anyo ng mga tablet o tabletas para sa 25 o 75 mg. Ang Kurantil N ay naiiba sa karaniwan na curantil sa pamamagitan ng mas kumpletong at mabilis na pagpapalabas ng aktibong substansiya mula sa formula ng gamot sa pamamagitan ng pagbawas ng nilalaman ng mga hydrophobic substance sa shell, na nagpapabilis sa paglusaw nito. Ang core ay din na pupunan sa mga additives na mapahusay ang breakdown ng tablet.

Curantil pagbawalan phosphodiesterase aktibidad at adenosine deaminase, adenylate cyclase ay aktibo, na nag-aambag sa ang akumulasyon ng kampo sa adenosine at platelets at vascular makinis na kalamnan cell, na pumipigil sa kanilang inactivation. Ang pagtaas sa nilalaman ng kampo sa makinis na mga kalamnan ng vascular wall ay nagdudulot ng kanilang pagpapahinga. Gamit ang akumulasyon ng kampo sa platelets ay naghadlang mula sa pagsasama-sama, pagdirikit promoters at release pagsasama-sama, pagkakulta kadahilanan at vasoconstrictors, habang kaltsyum ay mananatili sa lamad istraktura. Bilang karagdagan Curantylum nakakaapekto sa metabolismo ng arachidonic acid sa pamamagitan ng pagtaas ang synthesis ng prostacyclin sa vascular pader at babaan ang synthesis ng thromboxane A2 in platelets sa pamamagitan ng inhibiting thromboxane synthetase. Ito rin ay humahantong sa isang pagbawas sa platelet pagdirikit sa vascular endothelium at subendothelium ng mga nasirang pader collagen vascular, ang pagtaas sa tagal ng platelet pagsasama-buhay sa pamamagitan ng pagpigil sa kanilang pagsasama-sama at pag-block release ng bioactive sangkap. Gamot din potentiates ang epekto ng antiplatelet at vazodilyatiruyuschy endothelial factor, inhibits ang pagsasama-sama ng mga pulang selula ng dugo at sa isang mas mababang lawak, ay may fibrinolytic aksyon sa pamamagitan ng paglabas ng plasminogen sasakyang-dagat pader. Hindi Curantil taasan ang tono ng matris, ay nagdaragdag bato daloy ng dugo, ang pagbubutihin ang coronary at tserebral daloy ng dugo, normalizes CBS binabawasan paligid pagtutol na nagpapataas ng myocardial pagluma. Ang isang mahalagang ari-arian ng curantyl ay ang kawalan ng embryotoxic effect.

Ang Kurantil ay nagpapabuti ng daloy ng dugo ng daloy ng daloy ng daloy ng dugo at ng feto-placental, at mayroon ding immunostimulating effect dahil sa induksiyon ng interferon biosynthesis.

Contraindications sa paggamit ng curantyl-acute myocardial infarction, hindi matatag na angina, pagpalya ng puso, malubhang hypotension, hemorrhagic syndrome. Mga epekto ng curantyl - pagduduwal, pagsusuka, sakit ng ulo, tachycardia, pagtatae, pagpapababa ng presyon ng dugo, pangkalahatang kahinaan. Kapag ginagamit ang gamot, dapat mong ibukod mula sa supply ng kape, malakas na tsaa at mga produktong naglalaman ng xanthine.

Ang ikatlong grupo ng mga antiplatelet drugs isama Lamad: reopoligljukin at iba pang mga mababang molekular timbang dextrans, na bumubuo ng isang monomolecular layer sa binuo intima at dugo bahagi, bawasan ang electrical stress, platelet pagsasama-sama pagkatapos ng 2 oras pagkatapos ng administrasyon. Ang epekto ay tumatagal ng isang araw. Minarkahan ang pagtaas sa BCC, nababawasan lapot ng dugo, fibrin inactivated sa pamamagitan precipitation, ay pinahusay na fibrinolytic aktibidad ng dugo. Kapag ang pagbubuntis ay makabuluhang nagdaragdag ng daloy ng dugo sa inunan.

Contraindications - allergy, thrombocytopenia, anuria.

Ang mga gamot ay hindi tumagos sa inunan at samakatuwid ay ligtas sa panahon ng pagbubuntis. Ang mga side effect ay napakabihirang, ngunit ang allergy sa rheopolyglucin ay paminsan-minsan naobserbahan.

Ang mga anticoagulant na maaaring magamit sa obstetric practice ay halos hindi sinasadya at mababa ang molekular na timbang na heparin.

Unfractionated heparin - anticoagulant direktang kumikilos thrombin bloke biosynthesis, nababawasan platelet pagsasama-sama ng aktibidad gialuranidazy inhibits, sa ilang mga lawak activates ang fibrinolytic katangian ng dugo. Pagkatapos ng pangangasiwa ng subcutaneously ng bawal na gamot, ang pagkilos ng rurok ay sinusunod pagkatapos ng 3-4 na oras. Ang Heparin ay hindi tumagos sa inunan at walang epekto sa embrayo / sanggol. Ang mga dosis ng bawal na gamot ay dapat na napili nang mahigpit na indibidwal. Posibleng intravenous at subcutaneous injection. Ang kontrol ng heparin na kahusayan ay maaaring maisagawa sa pamamagitan ng pagdaragdag ng aktibong partial thromboplastin time (APTT) sa pamamagitan ng 1.5-2.5 beses kumpara sa pamantayan. Ang mga side effect ng heparin ay dapat na nabanggit ang pag-unlad ng osteoporosis, na sinusunod na may matagal na paggamit ng heparin, kahit na sa mga maliliit na dosis at sa mga matatandang tao. Ayon sa mga may-akda, ang insidente ng nagpapakilala ng mga vertebral fracture ay 2-3%. Ayon sa Monreal et al. (1994), sa isang maliit na pag-aaral, ang saklaw ng spinal fractures ay 15% na may heparin sa isang dosis ng 10,000 na mga yunit sa 3-6 na buwan.

Humigit-kumulang sa 3% ng mga pasyente (mga pag-aaral na isinagawa sa labas ng pagbubuntis), mula sa mga natanggap na hindi sinasadya, ibig sabihin. Normal, heparin ay may immune, IgG-kaugnay na thrombocytopenia, na kung minsan ay maaaring sinamahan ng sobrang malubhang heparin na sapilitan thromboses. Ang diyagnosis ng immune thrombocytopenia ay mahirap na lugar, ngunit maaaring pinaghihinalaang kung ang platelet count ay bumaba pa sa> 100x10 ⁹ / o <50% ng baseline sa loob ng 5-15 araw pagkatapos ng simula ng heparin therapy. Ang komplikasyon na ito ay lumitaw dahil sa ang katunayan na ang heparin ay madaling kapitan sa impluwensiya ng anti-heparin factor ng platelets - factor 4 (PF4). Ito ay puno ng pagbuo ng antibodies sa heparin + PF4 complex, na humahantong sa immune thrombocytopenia at pagbuo ng thromboses.

Ang isa sa mga hindi kanais-nais side effect ng heparin, antithrombin III-ubos ay talamak pangangasiwa ng heparin, na kung saan ay maaari ring ipaliwanag ang mga kakulangan ng epekto ng heparin, maging sanhi ng isang estado ng hypercoagulability at trombosis. Ang isang pagtaas sa dosis ng heparin ay hindi nagbibigay ng epekto, at ang pagpapatuloy ng therapy ay maaaring mapanganib.

Sa isang malaking pag-aaral ng pangkat, ang dalas ng dami ng dumudugo sa mga buntis na kababaihan na tumatanggap ng heparin ay 2%. Ang mga may-akda tandaan na maaaring may matagal na epekto ng heparin para sa higit sa 28 oras matapos ang huling iniksyon at ang mekanismo para sa na ito ay hindi malinaw, dahil ito ay karaniwang 6-12 na oras, walang heparin. Sa pagsasaalang-alang na ito, inirerekomenda na ihinto ang pagkuha ng heparin isang araw bago ang kapanganakan. Kung ang paghahatid ay dumating habang tumatanggap ng heparin, ito ay kinakailangan na magkaroon ng isang 1% solusyon ng protamine sulpate, na kung saan ay dahan-dahan injected intravenously, kung saan kung ang nilalaman ng heparin sa dugo ay hindi maaaring tinutukoy, ito ay hindi maaaring agad na pinangangasiwaan ng higit sa isang dosis, ibig sabihin, higit sa 1 ML. Dapat din itong remembered na sa pagsubaybay ang epekto ng heparin sa isinaaktibo bahagyang oras thromboplastin (APTT) sa pagbubuntis, ang sagot sa heparin sa APTT weakened dahil sa ang nadagdagan nilalaman ng kadahilanan VIII at fibrinogen. Ang kakulangan ng pagkilos ng heparin ay maaaring malinlang sa doktor, dahil ang antas ng APTT ay maaaring nasa mga normal na limitasyon na may makabuluhang pagtaas ng antas ng heparin.

Maraming mga komplikasyon ang maaaring iwasan sa pamamagitan ng paggamit ng mababang molekular timbang heparin. Ang mababang molekular timbang heparin ay nakuha sa pamamagitan ng depolymerization ng heparin. Ang pagbabago ng molekular bigat ng binago pharmacokinetics at pharmacodynamics ng gamot, mayroon silang mas mataas na bioavailability (98% sa halip ng 30% bilang heparin), mas higit na kalahating-buhay, gayunpaman maaari nilang maibigay isang oras sa bawat araw ay ang pagbubuntis. Gayunpaman, ang kamakailang mga pag-aaral sa pharmacokinetics ng mababang molekular timbang heparins ay pinapakita na ito ay nagkakaiba nang malaki mula sa parehong mga kababaihan sa labas at sa panahon ng pagbubuntis, dahil sa ang tumaas na dami ng nagpapalipat-lipat plasma, ang pagtaas ng glomerular pagsasala rate, production sa inunan heparinase. Mababang molekular timbang heparin ay may isang mataas na rate ng clearance at isang mas mataas na dami ng pagbabanto, ang konsentrasyon ng mababang molekular timbang heparin gayunpaman pag-abot sa rurok Bumababa mabilis, lalo na-obserbahan sa huling bahagi ng pagbubuntis. Samakatuwid, ito ay mas kapaki-pakinabang upang ipakilala ang mababang molekular timbang heparin 2 beses sa isang araw, pagkatapos ng 12 oras. Mababang molekular timbang heparin ay may isang bilang ng mga pakinabang sa heparin: antithrombin Wala pang ari-arian at ay hindi maging sanhi hypocoagulation, antithrombotic epekto higit sa lahat na nauugnay sa kanyang mga epekto sa kadahilanan Xa at sa lipoprotein-kaugnay pagkakulta inhibitor; nagtataguyod ng pag-activate ng fibrinolysis; mas madaling kapitan sa ang pagkilos ng platelet factor 4, at sa gayon ay hindi maging sanhi ng immune-mediated trombosis at, siguro, ang heparin-sapilitan Osteoporosis.

Ang kontrol ng pagiging epektibo ng mababang-molekular heparin ay isinasagawa sa parehong paraan tulad ng paggamit ng heparin para sa APTT, ABP, TEG, anti-Xa, bilang ng platelet.

Sa labas ng pagbubuntis sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome gamit oral anticoagulants at pinaka-madalas na warfarin - isang palaban sa Vitamin K. Ang gamot na ito ay hindi dapat gamitin sa panahon ng pagbubuntis, tulad ng ito ay nagbibigay malformations (warfarin syndrome, ibig sabihin, ito ay tumatawid ang inunan). Ang pinaka-mapanganib warfarin para sa embryo sa panahon ng 6-12 linggo ng pagbubuntis. Samakatuwid, kung ang isang pasyente na may isang kasaysayan ng mga episode ng thromboembolic komplikasyon iniinom warfarin, na kung saan ay naging buntis, ang mahusay na panganib para sa bilig ay hindi sa unang linggo ng pagbubuntis. Ang gamot ay dapat na ipagpapatuloy sa panahon ng pagbubuntis at mapapalitan ng ordinaryong o mababang-molekular-timbang na heparin.

Ang pinakadakilang debate sa panitikan ay ang tawag sa paggamit ng glucocorticoids sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome. Unambiguously, hindi sila dapat gamitin sa labas ng pagbubuntis, dahil ang cycle at obulasyon ay madalas na disrupted. Ang unang karanasan ng paggamit ng glucocorticides ay inilathala noong 1983 (Lubbe, W., et al.), Noong 1985 (Branch D. Et al.). Ang paggamit ng prednisolone sa isang dosis ng 40-60 mg / araw at aspirin sa isang dosis ng 70-80 mg / araw ay nagbigay ng mahusay na resulta - isang kanais-nais na kinalabasan ng 20 babae ay nasa 60-80%. Ayon sa Pattison at Lubbe (1991), ang paggamot sa isang mas malaking pangkat ng mga kababaihan na may prednisolone ay matagumpay sa 87% ng mga pasyente. Gayunpaman, ang mga side effect ng prednisolone ay nasa lahat ng kababaihan sa anyo ng isang cushingoid syndrome, ang hitsura ng acne, ang ilan ay may nakakahawa at banayad na komplikasyon. Ang therapeutic regimen na ito ay ginamit ng maraming mananaliksik at lahat ay nakilala ang side effect ng prednisolonotherapy, kabilang ang gestational diabetes, hypertension, nakakahawang komplikasyon. Gayunpaman, upang maging sanhi ng tulad komplikasyon, dosis ng glucocorticoids ay dapat na higit sa 30 mg bawat araw, na ginagamit para sa isang mahabang panahon. Kasabay nito, may mga data sa kawalan ng mga masamang epekto ng glucocorticoids sa ina at sa bagong silang kapag gumagamit ng maliliit na dosis ng 5-10 mg ng prednisolone. Sa panahon ng pagbubuntis, diyan ay nadagdagan ang kakayahan upang panagutin ang glucocorticoid maternal plasma, na naglilimita sa transportasyon sa kabila ng inunan, dahil sa ang mataas na enzyme aktibidad placental barrier at aktibo sa atay pagkawasak epekto sa mga maliliit na prutas.

Ang mga glucocorticoids ay may ilang mga kapaki-pakinabang na pagkilos: anti-namumula, antiallergic, antishock, atbp.

Antiphospholipid antibodies ay globulin IgG, i-krus ang inunan at isuot ang embryo / fetus / inunan sa parehong epekto tulad ng sa katawan ng ina - vyzyvayuttrombozy, placental infarcts, etc. Ang terapiya na may mga anticoagulant ay pinoprotektahan ang ina mula sa thromboembolism, ngunit hindi ang fetus, dahil hindi nila pinasok ang inunan. Ang mga antiaggregant ay pumasok sa inunan, ngunit hindi nila palaging pigilan ang hypercoagulation ng plasma hemostasis.

Samakatuwid ito ay itinuturing na may pakinabang na gumamit ng steroid sa mababang doses, pagsasama-sama ang mga ito sa antiplatelets at anticoagulants, at kapag ang epekto ng kanilang pinagsamang paggamit sa optimal at ligtas na dosis sapat upang alisin ang antiphospholipid antibodies, ito ay ipinapayong gumamit ng plasmapheresis. Antibodies sa phospholipids makaipon ng dahan-dahan, at isa kurso ng plasmapheresis sapat upang alisin pathogenic aksyon ng antiphospholipid antibodies sa halos 3 buwan.

Plasmapheresis

Sa kasalukuyan, mga paraan efferent therapy, sa partikular plasmapheresis ay malawakang ginagamit sa paggamot ng talamak at talamak sakit sa kirurhiko at medikal na ospital, at higit pa kamakailan sa marunong sa pagpapaanak kasanayan.

Plasmapheresis ay unang iminungkahi noong 1914 sa pamamagitan ng dalawang kapwa independiyenteng grupo ng mga may-akda: Yurevich at Abel Rosenberg et al. (US), ngunit sa simula ng kanyang mga klinikal na application ay may kinalaman lamang sa kalagitnaan ng ika-20 siglo dahil sa ang pag-unlad ng mga bagong teknolohiya - centrifugation, plastic bags, putot, patakaran ng pamahalaan para sa patuloy na plasmapheresis. Sa gitna ng "plasmapheresis" ang termino apheresis Greek-ugat na nangangahulugang "pag-aalis", "tanggalin". Sa kasalukuyan, therapeutic plasma exchange ay ang mapamili operasyon para sa pag-aalis ng plasma mula sa paligid ng dugo ng isang pasyente para sa layunin ng therapeutic protina o pagwawasto kanyang cellular komposisyon. Una therapeutic plasmapheresis ay ginamit bilang isang paraan ng pag-alis ng Y-globulinav sa paggamot hyperviscosity Waldenstrom ng sakit. Sa kasalukuyan plasmapheresis ay ginagamit sa iba't-ibang mga pathological kondisyon - sepsis syndrome razmozhzheniya napakalaking tissue, disseminated intravascular pagkakulta syndrome, exogenous toksikosis, autoimmune sakit, allergic kondisyon, atopic at nakahahawang umaasa bronchial hika, hika status.

Mayroong tungkol sa 200 klinikal na mga entity kung saan plasmapheresis ay epektibo. Depende sa morphological komposisyon ng substrate na aalisin, efferent therapies ay maaaring nahahati sa plasmapheresis - pag-aalis ng plasma mula sa peripheral cytapheresis dugo at - pumipili pagtanggal ng iba't-ibang mga paligid ng dugo cellular elemento. Kaya, sa ilang mga kaso pagwawasto dugo cell komposisyon sa hematological malignancies, thrombocytosis ginagamit granulotsitaferez (leykotsitaferez) - pag-aalis ng granulocytes limfotsitaferez - lymphocyte blastotsitaferez - pag-aalis ng mga cell sabog, mielokariotsitaferez - paghihiwalay ng buto utak suspension sa cellular elemento.

Kakayahang upang alisin at bawasan ang rate ng pagbuo ng immune complexes lipat antibodies sa pamamagitan ng therapeutic plasmapheresis ay ang paunang kinakailangan para sa application ng mga pamamaraan sa isang bilang ng pathological kondisyon nailalarawan sa pamamagitan ng immune disorders. Sa pagtatapos na ito, natupad ang therapeutic plasmapheresis upang mabawasan ang nilalaman izoantitel sa mga pasyente na may utak ng buto paglipat, habang hindi pagkakatugma ABO at Rh system, limfotsitotaksicheskih, antileykotsitarnyh antibodies, antibodies laban bato transplant. Sa ginekologikong pagsasanay, ang plasmapheresis ay nakahanap ng aplikasyon sa komplikadong therapy ng mga pasyente na may pelvoperitonitis matapos ang pagpapalaglag ng septic, mga operasyon ng ginekologiko. Pag-aaral ng Abubakirova AM, Baranova II (1993) pinatunayan ang pagiging epektibo ng plasmapheresis sa paggamot ng mga buntis na babae na may gestosis. Fedorova TA, matagumpay na inilapat plasmapheresis para sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na paulit-ulit na salpingo-oophoritis. Tsagilova S.G. (1999) ginamit plasmapheresis sa paggamot ng mga pasyente na may paulit-ulit na impeksiyong viral sa panahon ng pagbubuntis. Single naka-quote sa mga banyagang data panitikan sa paggamit ng plasmapheresis sa panahon ng pagbubuntis nauugnay higit sa lahat sa paggamot ng talamak na mataba atay, HELLP-syndrome, thrombotic thrombocytopenic purpura.

Ang unang trabaho sa pagwawasto ng immune disorder sa mga buntis na kababaihan nauugnay sa paggamit ng plasmapheresis sa paggamot ng Rh sensitization para sa pag-iwas at paggamot ng hemolytic sakit ng sanggol at bagong panganak. Batay sa mga resulta na nakuha sa pamamagitan ng iba't ibang mga may-akda ay makikita sa positibong papel na ginagampanan ng mga pamamaraan ng plasmapheresis para sa pagwawasto ng hyperimmune disorder sa mga kababaihan na may isang mataas na antas ng Rh sensitization. Ipinapakita ng klinikal na karanasan na ang bilang ng mga operasyon ng plasmapheresis, ang kanilang sistematikong kalikasan, pati na ang kabuuang dami ng exfusion ng plasma, ay may ilang kahalagahan. Maaaring ipagpalagay na ito ay nagreresulta sa ilang pansamantalang pag-ubos ng produksyon ng Rh-antibodies. Ang plasmapheresis ay maaaring makabuluhang bawasan ang titre ng Rh antibodies sa dugo ng mga buntis na kababaihan, bilang isang resulta kung saan ang fetus ay binabawasan ang kalubhaan ng hemolytic na proseso. Ang prognosis para sa fetus ay pinaka-kanais-nais kapag may mga manifestations ng Rh-sensitization pagkatapos ng 30 linggo ng pagbubuntis. Gayunpaman, sa panahon ng kasunod na Rh-pagkakasundo pagbubuntis produksyon ng antigen-nakasalalay antibodies ay maaaring tumaas muli, kaya ito ay maipapayo sa mga kaso na may sistema plasmapheresis sa panahon ng pagbubuntis, upang iwasto ang titer ng Rh antibodies. Hindi tulad ng Rh sensitization rate ng antibody pagbuo ay makabuluhang mas mababa sa autoimmune proseso, na lumilikha ng mga kinakailangan para sa paggamit sa therapeutic plasmapheresis pagbubuntis na may antiphospholipid syndrome mas mabisa kaysa sa kapag Rh sensitization.

Ang paggamit ng plasmapheresis ay maaaring gawing normal ang mga rheological properties ng dugo, bawasan ang hypercoagulation, bawasan ang dosis ng corticosteroids at heparin, na kung saan ay lalong mahalaga kapag ang kanilang pagpapaubaya ay mahirap.

Ang mga sumusunod na therapeutic effects ng plasmapheresis ay nakikilala: tiyak, walang pakay at karagdagang.

Ang mga tiyak na epekto ng plasmapheresis ay:

• detoxification (pag-aalis ng mga nakakalason na sangkap, "deblocking" - mga sistema ng natural na detoxification, antioxidant effect - extracorporeal biotransformation ng mga nakakalason na sangkap);
• reocorrection (pagbaba ng lagkit ng dugo, pagtaas ng deformability ng mga selula ng dugo, pagbabawas ng mga katangian ng pagsasama-sama ng mga selula ng dugo, pagbabawas ng kabuuang paglaban sa paligid);
• immunocorrection (pag-aalis ng antigens, antibodies, CEC, immunocompetent cells, "deblocking" ng immune system, pagbabago sa direksyon ng immune response);
• nadagdagan ang sensitivity sa exogenous at medicamentous substances;
• pagsabog - pagsasabog ng metabolites mula sa mga organo at tisyu. Ang mga di-tiyak na epekto ng plasmapheresis ay kinabibilangan ng:
  • hemodynamic reactions;
  • muling pamamahagi ng mga selula ng dugo;
  • pag-activate ng endocrine system;
  • reaksyon ng stress.

Ang mga karagdagang epekto ay natutukoy sa pamamagitan ng mga epekto ng pagbubuhos ng dugo at pagbibigay ng gamot na kinakailangan para sa pamamaraan ng plasmapheresis. Ang paggamit ng mga programa ng transfusion at droga ay posible upang potentiate ang therapeutic effect ng plasmapheresis kasama ang paglalagay ng negatibong epekto ng pamamaraan na ito.

Iba't-ibang mga pagbabago plasmapheresis - cascading plasma exchange, ang mga prinsipyo ng kung saan ay binubuo sa paghihiwalay ng plasma sa pangunahing filter mula sa kung saan ang pangalawang filter dahil mataas na molekular sangkap (protina, lipoproteins, nagpapalipat-lipat immune complexes - CEC). Sa mga pasyente na may neuroendocrine disorder, diencephalic syndrome, labis na katabaan ng partikular na halaga ay binuo sa mga nakaraang taon, tiyak na mga pamamaraan sorption, sa partikular LDL-apheresis, nagbibigay-daan sa iyo upang alisin ang atherogenic mababang-density lipoprotein kolesterol, triglycerides. Hindi tulad ng plasmapheresis pamamagitan ng plasma exchange ay kinakailangan simple ng hardware, kamag-anak kamurahan, ang kakulangan ng pangangailangan para sa maingat na heparinization pasyente, catheterization malaking pangunahing veins.

Upang isagawa ang walang patlang hiwalay plasmapheresis gamit refrigerated centrifuge «R-70", «R-80», «Juan» - France, plastic bags at lalagyan "blood bags 500," "dugo bag-500/300" na may sitrato pang-imbak - glyugitsir, patakaran ng pamahalaan firm "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, batay sa ang paggamit ng puwersa ng grabidad.

Pamamaraan para sa pagsasagawa ng plasmapheresis

Ang plasmapheresis ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng isang tuluy-tuloy (discrete) o gravitational flow-tuloy na pamamaraan.

Ang pamamaraan ng paulit-ulit na plasmapheresis ay ang mga sumusunod:

1. Buntutan ng ulnar ugat;
2. Panimula ng plasma-substituting crystalloid at koloidal na solusyon. Ang ratio ng dami ng inalis na plasma sa dami ng mga solusyon sa plasma-substituting ay dapat na hindi bababa sa 1: 1,2 - sa labas ng pagbubuntis sa pagbubuntis 1: 2. Maipapayo sa programa ng pagpapalit ng plasma sa II at III trimesters ng pagbubuntis upang ipakilala ang mga paghahanda ng protina - 100 ML ng isang 10% na solusyon ng albumin.
3. Exfusion of blood (400-500 ml) sa plastic containers ng uri na "Hemakon-500/300".
4. Ang paghihiwalay ng mga elemento ng dugo mula sa plasma, ay isinagawa sa isang centrifuge ng refrigerator sa malambot na centrifugation sa isang bilis ng 3500-5000 rpm.
5. Paghihiwalay ng plasma sa isang satellite bag;
6. Reinfusion ng mga selula ng dugo, sinipsip ng physiological solution.

Iminumungkahi na ulitin ang pamamaraan 2-3 beses, na nagbibigay-daan sa 600-900 ML ng plasma na aalisin sa 1 session (nang hindi isinasaalang-alang ang hemoconvant). Ang kurso ng paggamot ay 3 session ng plasmapheresis. Ang mga pahiwatig para sa pangalawang kurso ng plasmapheresis ay ang mga resulta ng clinical at laboratory studies ng bawat pasyente.

Hindi tulad ng paulit-ulit, ang tuloy-tuloy na plasmapheresis ay nangangailangan ng catheterization ng dalawang veins. Ang isang venous access ay kinakailangan para sa pagpapakilala ng infusion media, ang iba pang para sa koneksyon sa isang separator ng dugo. Pasyente dugo pumapasok sa centrifuge rotor kung saan ito ay pinaghihiwalay ng isang backbones ay inalis plasma, iba pang - display na bumubuo ng mga elemento, na kung saan ay halo-halong may mga plasma-substituting mga solusyon na ay ibinalik sa pamamagitan ng ikalawang ugat papunta sa dugo ng mga pasyente. Ang pagpapatuloy ng pamamaraan ay natiyak ng patuloy na operasyon ng rotor. Sa panahon ng pamamaraan para sa pag-iwas sa trombosis, 5-10 libong heparin ay injected intravenously. Sa pamamagitan ng tuloy-tuloy plasmapheresis system ay gumagamit ng isang espesyal na highway pagkolekta ng mga bag (lalagyan), isang anticoagulant solusyon na naglalaman sosa sitrato at dextrose, kristaloyd, colloid at protina solusyon. Upang mabawi ang kakulangan ng BCC, ang infusion media ng iba't ibang direksyon ng pagkilos ay ipinakilala nang isa-isa sa bawat kaso na isinasaalang-alang ang mga indications.

Contraindications to plasmapheresis

1. Nagpahayag ng mga organic na pagbabago sa cardiovascular system;
2. Anemia (hemoglobin sa ibaba 100 g / l);
3. Hypoproteinemia (antas ng protina sa ibaba 55 g / l);
4. Gypsocoagulation;
5. Mga kondisyon ng immunodeficiency;
6. Ang mga allergic reaksyon sa anticoagulants, koloidal at protina paghahanda.

Ang mga kaugnay na contraindications ay wala ng venous access, phlebitis ng peripheral veins sa entablado ng exacerbation.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Mga komplikasyon na nauugnay sa plasmapheresis

1. Ang mga collaptoid na estado, bilang isang panuntunan, ay isang resulta ng hindi sapat na pagpapalit ng plasma ng dami ng inalis na plasma sa mga pasyente na may hypotension. Sa kaganapan ng pagbagsak, ang pagtanggal ng plasma ay dapat na tumigil at ang infusion therapy ay dapat na isagawa sa crystalloid, koloidal at protina paghahanda.
2. Allergy reaksyon sa pagpapakilala ng infusion media. Sa gayong mga sitwasyon, ang pangangasiwa ng mga solusyon ay ipinagpapatuloy, ang paggamit ng antihistamines at corticosteroids ay ipinahiwatig.
3. Anemia at sintomas ng angina pectoris. Kinakailangan na maingat na isaalang-alang ang mga kontraindikasyon sa pagsasagawa ng plasmapheresis sa mga pasyente na may anemya, sa kaso ng malubhang anemya - ang pagpapakilala ng isang erythromass na sariwang inihanda at ang appointment ng mga anti-anemic na gamot.
4. Paglabag ng komposisyon ng electrolyte sa dugo (hypocalcemia, hypokalemia), na maaaring mahayag sa puso arrhythmia. Ito ay sapilitan upang kontrolin ang mga antas ng electrolytes at iwasto ang mga paglabag.

Inilalarawan din ng panitikan ang mga komplikasyon tulad ng baga edema at matinding pagkabigo sa puso bilang tugon sa pagpapakilala ng malalaking volume ng mababang mga solusyon sa timbang sa molekular sa mga pasyente na may extragenital patolohiya. Ang mga nabanggit na komplikasyon mangailangan ng isang masusing pagsusuri ng mga kababaihan sa harap ng procedure - matukoy ang mga indications para sa paggamit nito, ang mahigpit na pagtalima sa mga karapatan ng plasmapheresis, ang pagkakaroon ng sinanay at lubos na kwalipikadong tauhan

Damhin aming paggamit ng pasulput-sulpot na plasmapheresis sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay nagpapahiwatig ng normalisasyon ng hemostasis, immunology, biochemical mga parameter, detoxifying epekto, na nagbibigay sa grounds na gagamitin para sa pag-optimize ng therapy sa mga kababaihan na may pabalik-balik na pagbubuntis pagkawala. Ang pananaliksik sa direksyon na ito ay isasagawa sa hinaharap, na, marahil, ay magpapahintulot sa pag-aaral at pagpapalawak ng mga posibilidad ng paggamit ng mga pamamaraan ng therapy ng efferent sa obstetric practice.

Kaya, sa yugto ng paghahanda para sa pagbubuntis, antibacterial, antiviral, immunomodulatory therapy at normalisasyon ng mga parameter ng hemostasiogram ay isinasagawa, at pagkatapos ay malutas ang pagbubuntis. Mula sa Phase II ng iminungkahing cycle ng fertile, nagrereseta kami ng 5 mg ng prednisolone o 1 tablet na nakuha sa umaga pagkatapos ng almusal upang mabawasan ang impluwensiya ng prednisolone sa adrenal glands.

2 araw bago ang inaasahang regla, mangyaring gumawa ng isang pagsubok sa pagbubuntis at, kung positibo ang pagsusulit, magsagawa ng pag-aaral ng hemostasiogram at tukuyin ang antas ng lupus anticoagulant.

Ang batayan para sa pagtukoy autosensitization na chorionic gonadotropin ay habitual pagkalaglag, ang isang kasaysayan ng mga aborsiyon, ang paggamit ng gonadotropic paghahanda upang pasiglahin obulasyon; nakakahawa at allergic na sakit at komplikasyon.

Ang paghahanda para sa pagbubuntis ay isinasagawa sa parehong paraan na ito ay natupad sa sensitization sa phospholipids. Ang isang natatanging tampok ay ang pangangailangan para sa pagwawasto ng luteal phase kakulangan, na kung saan ay sinusunod nang mas madalas sa anti-HC sensitization. Inirerekomenda na magsagawa ng mga kurso ng systemic enzyme therapy. Ang mga kaguluhan sa sistema ng hemostasis sa mga pasyente ng kategoryang ito sa labas ng pagbubuntis ay napakabihirang, ngunit kung ang mga ito, ay ipinapayong magreseta ng antiaggregants at / o anticoagulants. Ang glucocorticoids (prednisolone, metipred) ay itinalaga sa ikalawang yugto ng ikot pagkatapos ng obulasyon. Tinutukoy ng iskedyul ng rectal temperatura. Ang dosis ay pinipili nang isa-isa, isinasaalang-alang ang antas ng antibodies, pasanin ng anamnesis, indibidwal na pagpapaubaya. Karaniwan, 5 o 10 mg ng prednisolone sa umaga pagkatapos ng almusal. Ang mga dosis ng 15 mg ay ibinibigay nang labis na bihira na may napakataas na antas ng antibodies.

Paghahanda para sa pagbubuntis ay maaaring bawasan ang saklaw ng mga komplikasyon sa aking trimester: ang panganib ng pagwawakas, ng talamak na form ng panloob na pagkasunog engine, ang tagal ng antithrombotic therapy, bawasan ang dosis ng glucocorticoids.

[8], [9], [10], [11], [12]