Mga taktika ng pamamahala ng pagbubuntis na may antiphospholipid syndrome

Sa proseso ng unang tatlong buwan, ang pinakamahalagang panahon para sa patakaran ng autoimmune, kinokontrol namin ang haemostasis bawat 2 linggo. Mula sa ika-2 araw pagkatapos ng obulasyon sa cycle ng paglilihi, ang pasyente ay tumatanggap ng 1 t (5 mg) ng prednisolone o metipreal. Prenatal bitamina o metabolic complexes, folic acid, at kung kinakailangan pagkonekta antiplatelet at / o anticoagulant. Mula sa mga antiplatelet agent sa unang tatlong buwan, mas mainam na gamitin ang curantyl N sa isang dosis na 25 mg 3 beses sa isang araw. Kung senyales ng hypercoagulability o RKMF idagdag sa paggamot Heparin 5000 IU subcutaneously tatlong beses o LMWH (fraksiparin) 0.3 ml s.c. 1 oras bawat araw, o 0.2 ml Fragmin (2,500 ME) subcutaneously dalawang beses bago normalizing parameter hemostasis.

Ang isang alternatibong opsyon ng anticoagulant at antiplatelet therapy ay ang paggamit ng rheopolyglucose 400.0 at 10 000 mga yunit ng heparin intravenously bawat iba pang mga araw - 2-3 droppers. Ang pagpipiliang ito sa paggamot ay maaaring gamitin halos buong buong pagbubuntis upang maiwasan ang pangmatagalang pangangasiwa ng isang kumbinasyon ng glucocorticoids at heparin.

Batay sa kanilang sariling malawak na karanasan at mahusay na mga resulta ng klinikal sa paggamot ng kategoryang ito ng mga pasyente, dapat isaalang-alang ang ilan sa mga debatable na isyu ng therapy ng antiphospholipid syndrome sa pagbubuntis.

Ang monotherapy na may di-sinulsulan na heparin o kahit sa kumbinasyon ng aspirin ay hindi nagbibigay ng ganitong therapeutic na tagumpay gaya ng gusto ng isa. Monotherapy LMWH (Fraxiparin, Fragmin) ay lalong kanais-nais sa heparin. Ayon kay Shehota H. Et al. (2001), kung saan ang pangunahing anyo ng therapy antiphospholipid syndrome aspirin at LMWH 18% saklaw ng preeclampsia, intrauterine paglago pagpaparahan 31% at 43% ng una sa panahon, perinatal dami ng namamatay 7%.

Ayon sa pananaliksik, ang dalas ng mga komplikasyon para sa sanggol sa ilalim ng iba't ibang mga regimen ng anticoagulant therapy ay iba. Kaya, sa paggamit ng warfarin na mayroon o walang heparin, ang pagkawala ng pagbubuntis ay 33.6%, pangsanggol na panganganak 6.4%; heparin sa buong pagbubuntis mula sa 6 na linggo - abnormalities sa pag-unlad, ang saklaw ng pagbubuntis ay 26.5%.

Isa pang debatable na tanong tungkol sa paggamit ng immunoglobulin sa paggamot ng mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome. Ang lahat ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay may talamak na impeksiyong viral. May kaugnayan sa mga kakaibang kurso ng pagbubuntis, ang paggamit ng glucocorticoids kahit na sa kaunting dosis, ang pag-activate ng isang impeksiyong viral ay posible. Samakatuwid, ito ay inirerekomenda sa panahon ng pagbubuntis na may hawak na 3 preventive therapy kurso, na kung saan ay binubuo ng ugat immunoglobulin sa isang dosis ng 25 ml (1,25g) sa araw lamang ng 3 dosis, sabay-sabay na may viferonom pagtatalaga ng suppository. Ang mga maliliit na dosis ng immunoglobulin ay hindi pinipigilan ang produksyon ng mga immunoglobulin, ngunit pinasisigla ang mga panlaban ng katawan.

Ang pagtanggal ng immunoglobulin ay ginanap sa pagbubuntis ng 24 na linggo at bago ang panganganak. Ito ay isang bahagi ng isyu - ang pagpapakilala ng immunoglobulin upang maiwasan ang pag-activate ng isang impeksyon sa viral.

May isa pang bahagi, ang paggamit ng mga malalaking dosis ng immunoglobulin upang sugpuin ang produksyon ng autoantibodies.

Mayroong katibayan na malalaking doses ng immunoglobulin hadlang autoantibody produksyon, at maaari mong gamitin ang paraan na ito sa halip ng glucocorticoid therapy. May isang buong serye ng mga gawa sa pagiging epektibo ng paggamit ng immunoglobulin. Kaya, ayon sa pag-aaral, ang kumbinasyon ng paggamit ng mababang dosis ng aspirin, heparin at intravenous immunoglobulin sa isang dosis ng 1 g / 1 kg ng katawan timbang sa loob ng 2 araw sa bawat buwan ng pagbubuntis hanggang 36 linggo, ginawa napakahusay na mga resulta - lahat ng mga pasyente ay matagumpay na nakumpleto pagbubuntis. Ugat immunoglobulin nagsimula bago 12 linggo ng pagbubuntis, at sa mga pangkat na ito kasama mga pasyente na nagkaroon ng parehong walang immunoglobulin therapy sa naunang pagbubuntis na natapos nang di-maganda para sa mga fetus. Gayunpaman, maraming mga opponents ng immunoglobulin therapy at ang kanilang mga pangunahing punto ay ang mga:

• Ang immunoglobulin ay isang napaka-mahal na gamot, ito ay kinakailangan upang gumamit ng malalaking dosis, at ang gastos ng paggamot ay mula sa 7000 hanggang 14000 US dollars;
• may posibilidad ng paghahatid ng anumang mga virus, kung ang immunoglobulin ay hindi nakahanda nang malaya;
• may mga komplikasyon mula sa pagpapakilala ng immunoglobulin sa anyo ng sakit ng ulo, pagduduwal, hypotension;
• Ang paggamit ng immunoglobulin ay hindi makabuluhang mapabuti ang resulta ng paggamot na may heparin at aspirin.

Sa kabila ng mga pagtutol, ang interes sa therapy na may immunoglobulin ay napakataas. Tanging ang labis na gastos ng gamot na ito para sa aming mga pasyente at ang kawalan ng kakayahan na gamitin ang domestic produksyon ng immunoglobulin sa mga malalaking dosis dahil sa posibleng komplikasyon ng anaphylactic na naglilimita sa paggamit ng lubhang epektibong pamamaraan ng therapy. Sa pagpapakilala ng immunoglobulin, maaaring may mga komplikasyon sa anyo ng mga reaksiyong alerdyi, sakit ng ulo, madalas na mga menor de edad na epekto ng talamak na sakit sa paghinga. Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, kinakailangan upang makagawa ng pagtatasa ng kabuuang antas ng immunoglobulins sa dugo ng IgG, IgM at IgA. Sa isang mababang antas ng IgA, ang pangangalaga ng immunoglobulin ay mapanganib dahil sa mga posibleng reaksiyong anaphylactic. Maaari mong inirerekomenda ang pangangasiwa ng mga antihistamines bago at pagkatapos ng pagpapakilala ng mga immunoglobulin, humirang ng masidhing inumin, tsaa, kape, juice, na may phenomena ng ARI - antipyretic agent. Bilang isang patakaran, ang lahat ng mga komplikasyon ay magaganap sa isang araw o dalawa. Ang isang mahalagang bahagi ng pangangasiwa ng pagbubuntis sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay ang pag-iwas sa placental insufficiency.

Ang estado ng sistema ng fetoplacental na may antiphospholipid syndrome

Pathogenetic pagkilos antiphospholipid antibodies na nauugnay sa trombosis sa sasakyang-dagat ng inunan may infarction sa inunan at may kapansanan sa dugo microcirculation. Ang kinahinatnan ng mga karamdaman na ito ay ang pagbuo ng kakulangan ng placental. Ayon sa ultrasound, ang kakulangan ng placental ay diagnosed kapag may mga palatandaan ng hypotrophy ng fetal. Gayunman, ang isang maingat na pag-aaral ng ang inunan ay ipinapakita ang pagkakaroon ng infarcts, cysts, paggawa ng malabnaw, pagbabawas ng ang inunan, hindi pangkaraniwang bagay platsentita at iba pang mga pagbabago na modelo ipahiwatig labag sa normal na paggana ng ang inunan. Ang data ng cardiotocography ay nagbibigay ng impormasyon sa pagtatasa ng mga pangsanggol ng fetus sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome. Sa 70% ng mga buntis na kababaihan, sa kabila ng patuloy na therapy, ito o ang antas ng malubhang fetal hypoxia ay ipinahayag. Gayunpaman, ang data ng CTG ay nakapagtuturo lamang pagkatapos ng 34 na linggo ng pagbubuntis. Ang ultrasound dopplerometry ng fetus-placental blood flow ay may mahusay na prognostic significance sa pagsusuri ng kondisyon ng fetal. Doppler ultrasound sa iba't ibang mga basins placental sistema ay isang mahalagang diagnostic pamamaraan para sa pagtatasa ng kalagayan ng fetus ay maaaring maging isang criterion ng pagiging epektibo therapy at ay isa sa mga parameter ng pagtukoy sa timing at paraan ng paghahatid. Ang pag-aaral ay isinasagawa mula sa 16-20 na linggo na may mga pagitan ng 3-4 na linggo bago ang paghahatid. Sa isang pagkasira sa mga parameter ng hemostasiograms, ang dopplerometry ay ginaganap linggu-linggo upang masuri ang pagiging epektibo ng therapy.

Pag-aaral Doppler daloy ng dugo sa umbilical artery sa dynamics para sa pagkalaglag ay nagpakita na ang "zero" at "negatibong" daloy ng dugo sa anumang gestational edad ay lubos na nakapanghihina ng loob na mga tampok sa pangsanggol pagtatasa, na isinagawa ng epekto ng therapy ay hindi, na nauugnay sa datang panitikan. Sa ganitong mga kaso, kung ang pagbubuntis ay nagbibigay-daan, kinakailangan ang kagyat na paghahatid. Maling pagtutugma ng daloy ng dugo indeks gestational edad (tulad ng "maaga" at "lag") ay din na nakapanghihina ng loob mga tampok na nangangailangan ng mas maraming intensive therapy upang normalize ang daloy ng dugo, mapabuti ang pag-andar ng ang inunan at labanan ang talamak na pangsanggol hypoxia. Ang isang "advance" ay itinuturing na makabuluhan sa isang pagkakaiba ng 8 o higit pang mga linggo.

Kaya, ang dopplerometry ng fetoplacental na daloy ng dugo, na isinagawa sa dynamics ng pagbubuntis, ay nagbibigay-daan sa iyo upang suriin ang pagiging epektibo ng therapy at mas tumpak na matukoy ang tiyempo ng paghahatid.

Ang pag-iwas at paggamot ng kakulangan sa placental sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay dapat na isagawa mula sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis. Ang komplikadong mga panukala sa pag-iwas, bukod sa anti-blocking at, kung kinakailangan, ang anticoagulant therapy, ay kinabibilangan ng mga kurso ng metabolic therapy, na regular na isinasagawa sa buong pagbubuntis na may dalawang linggo na mga break.

Para sa paggamot ng placental kakapusan sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome nararapat paggamit ng mga kagamitang tulad ng intravenous administration sa isang dosis ng 5 aktovegina ml 250.0 ML ng physiological sosa klorido solusyon (rate - 5 araw sa pamamagitan ng intravenous), alternating na may instenon sa isang dosis ng 2.0 ML bawat 200 , 0 ml ng physiological sodium chloride solution, pati na rin ang 5 droppers. Ito ay ipinapayong gumamit ng essensiale forte intravenous bolus o mabagal pagbubuhos, o sa capsules troksevazin intravenously o capsules.

Paggamot ng placental Dysfunction ay advantageously isinasagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng Doppler bunga-placental daloy ng dugo, hemostasiogram upang masuri ang pagiging epektibo ng therapy, ang pagpili ng ang pinakamainam na tiyempo ng paghahatid at upang maiwasan ang iatrogenic komplikasyon.

Sa kakulangan ng placental at kawalan ng epekto ng therapy ng gamot, ang plasmapheresis ay maipapayo.

Ang ganitong mga taktika ng pamamahala at therapy bago at sa panahon ng pagbubuntis ay nagbibigay-daan sa amin nang walang mga malubhang komplikasyon upang makumpleto ang pagbubuntis sa 95-96.7% ng mga kababaihan na may isang habitual pagkawala ng pagbubuntis dahil sa antiphospholipid syndrome.

Kaya, ang kumbinasyon ng iba't ibang mga direktang gamot sa isang napakaliit ngunit epektibong dosis ay posible upang makakuha ng mas mahusay na epekto sa mas kaunting mga komplikasyon ng iatrogenic.

Sa mga nakaraang taon, nagkaroon ng mga ulat sa paggamit para sa paggamot ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome isda capsules langis sa isang dosis katumbas ng 5.1 g eykozapentoevoy acid (EPA) at dekozagekzoenovoy acid (DHA) sa isang ratio ng 1: 1.5. Ang EPA at DHA ay unsaturated fatty acids na nagmula sa marine plankton. Sila ay maaaring competitively sugpuin ang saturation at lengthening ng alpha kadena ng mga pasimula ng arachidonic acid-minolate. Dahil sa kakayahang pagbawalan ang pagbuo ng thromboxane A, at ang pagsasama-sama ng mga platelet, ang mga acid ay may antitrombotic na aktibidad.

Ang isang maliit na karanasan sa paggamit ay hindi nagpapahintulot sa amin upang masuri ang preventive value ng paraan ng therapy na ito.

Ito ay lubos na mahalaga sa pamamahala ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome upang makakuha ng hindi lamang live, ngunit din ng isang malusog na sanggol, dahil walang isang therapy kills halos 90% o higit pa pregnancies, at lamang ng 10% ay ipinanganak buhay. Samakatuwid, isang mahalagang aspeto ang pagsusuri ng kurso ng panahon ng neonatal sa mga batang may mga ina na may antiphospholipid syndrome. Mga ina na may antiphospholipid syndrome gamit modernong medikal at diagnostic teknolohiya para sa 90.8% ng mga batang ipinanganak full-matagalang at walang gross paglabag sa paggana ng mahahalagang organs at system. Na kinilala sa deviations sa panahon ng maagang neonatal panahon isinasaalang-alang, ang boltahe adaptation mekanismo dahil sa peculiarities ng pangsanggol-unlad ng panahon, na maaaring maiugnay sa mga bata sa mataas na panganib ng kabiguan ng adaptation. Mga Tampok ng Endocrine katayuan bilang gipokortizolemii sa kapanganakan (46%) at teroydeo hikahos (24%) ay lumilipas, bilang isang patakaran, ay hindi nangangailangan ng hormone replacement therapy at mawawala sa loob ng unang buwan ng buhay. Mga pagbabago sa immune status, tulad ng sa dugo taasan ang nilalaman ng T lymphocytes (CD3 +), T Hel perovskite (CD4 +), B-lymphocytes (CD19 +), ang bahagdan ng mga cell pagpapahayag ang pagdirikit Molekyul {CD11 p +), nadagdagan ang mga antas ng suwero interferon sa interferonprodutsiruyuschey nabawasan aktibidad ng mga cell, ang mga nauukol na bayad-agpang kalikasan at ipakita ang isang matinding status immune system sa panahon ng maagang neonatal adaptation, na kung saan ay pare-pareho ang ugali sa pag-unlad ng mga nakakahawang at nagpapasiklab sakit.

Sa mga bagong silang ipinanganak sa mga ina na may antiphospholipid syndrome, ito ay ipinapayong upang magsagawa ng kinokontrol na mga pagsubok upang masuri ang pitiyuwitari-teroydeo-adrenal axis sa komplikadong panahon ng unang bahagi ng neonatal paglalapat para sa napapanahong pinagpaparusa therapy. Na kinilala sa neonatal pagbabago panahon sa immune status ay maaaring magrekomenda ng medical check-up para sa mga bata para sa napapanahong pag-iwas sa mga nakakahawang at nagpapasiklab sakit.

Pag-iwas sa mga komplikasyon sa thromboembolic pagkatapos ng panganganak

Ang postpartum period ay ang pinaka-mapanganib para sa estado ng kalusugan ng isang babae na may antiphospholipid syndrome, mas madalas kaysa sa pagbubuntis, ang mga komplikasyon ng thromboembolic ay sinusunod. Sa aming pagsasanay, nagkaroon kami ng lahat ng kaso ng mga komplikasyon ng thrombophilic sa postpartum period.

Upang maiwasan ang mga komplikasyon ng thromboembolic, kinakailangan upang magpatuloy sa pagkuha ng prednisolone para sa dalawang linggo sa isang dosis ng 5-10 mg. Ang pagsusuri ng sistema ng hemostasis ay ginaganap 3-5 araw pagkatapos ng paghahatid. Kapag ipinahayag hypercoagulable ipinapayong maikling kurso ng heparin sa isang dosis ng 10 th o 20 libong mga yunit sa isang araw subcutaneously para sa 10-12 araw (fraksiparin, mas mabuti Fragmin) at mag-atas aspirin 100 mg loob ng isang buwan.

Ito ay kinakailangan upang magrekomenda ng diyeta na may kinalaman sa pagka-ama na may paghihigpit ng mga produkto na nagpapataas ng potensyal na pagbuo ng dugo, at isang pag-aaral ng haemostasis isang beses tuwing anim na buwan.

Kung ikaw ay may sakit sa joints, lagnat, proteinuria at iba pang mga sintomas ng autoimmune sakit ay dapat na pinapayuhan na pagsusuri sa pamamagitan ng mga espesyalista, rheumatologists, nang mas madalas subclinical autoimmune disorder mauuna manifest anyo ng autoimmune sakit.

"Catastrophic" antiphospholipid syndrome

Sa kasalukuyan, kasama ang karaniwang at pangalawang antiphospholipid syndrome, ang mga klinikal at serolohikal na variant ng antiphospholipid syndrome ay nakikilala (Asherman RA, 1997).

• "Catastrophic" antiphospholipid syndrome.
• Iba pang mga microangiopathic syndromes:
  • thrombotic thrombocytopenic purpura;
  • hemolyticcouremic syndrome;
  • HELLP-syndrome (hemolysis, nadagdagan hepatic enzymes, thrombocytopenia)
• Syndrome ng hypothrombinemia;
• Disseminated intravascular coagulation;
• Antiphospholipid syndrome na may kumbinasyon sa vasculitis.

"Sakuna" antiphospholipid syndrome - isang term na likha noong 1992 Asherman RA, sa dating kilala bilang "noninflammatory vasculopathy desolating» (Ingram S. Et al, 1987.), Nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng multiple organ failure dahil sa pabalik-balik na trombosis sa iba't-ibang bahagi ng katawan sa isang maikling panahon ng oras .

Ang kumbinasyon ng sindrom na ito na may pag-unlad ng ICE ay nagpapalala sa pagbabala. Ang simula ng "catastrophic" antiphospholipid syndrome ay mas kumplikado kaysa sa nangyayari sa antiphospholipid syndrome. Ito ay naniniwala na ang iba't ibang mga cellular mediator (cytokines) ay responsable para sa pag-unlad nito, na responsable para sa "pagsabog" ng isang clinically manifested nagpapasiklab na tugon sa pag-unlad ng kakulangan ng polyorganism.