Myasthenia gravis: paggamot

Myasthenia Paggamot kasamang nagpapakilala therapy na may acetylcholinesterase inhibitors, pati na rin therapy upang baguhin ang natural na kurso ng sakit (thymectomy, immunosuppression na may corticosteroids, azathioprine, at / o cyclosporin, plasmapheresis, sa ugat immunoglobulin). Kahit na kaalaman ng ang pathogenesis ng myasthenia gravis, tiyak na tumutulong sa ipaliwanag ang mga positibong epekto ng mga treatment sa kasamaang palad hindi isinasagawa malaking double-bulag na kinokontrol na pag-aaral, ang mga resulta ng kung saan ay maaaring makatulong upang matukoy kung aling paggamot ay pinaka-ugma sa isang partikular na pasyente sa isang ibinigay na oras. Bilang isang resulta, iba't-ibang mga eksperto pinapayo na hindi pantay na paggamot pamumuhay myasthenia.

Anticholinesterase gamot ay maaaring taasan ang lakas ng kalamnan, ang pagpapalawak ng half-life ng AChRs sa neuromuscular kantong, na kung saan ay nagdaragdag ang posibilidad na ang isang neurotransmitter magagawang upang mapaglabanan ang mga pinahusay na synaptic lamat at tumuon sa AChRs on kalamnan lamad, na ang mga numero ay nabawasan. Ng mga inhibitors ng acetylcholinesterase ang pinaka-malawak na ginagamit ay pyridostigmine. Karaniwang nagsisimula ang paggamot na may dosis na 60 mg, na inireseta hanggang 4-6 beses sa isang araw. Magagamit pyridostigmine dosis form ng napapanatiling-release, na naglalaman ng 180 mg ng bawal na gamot at ay karaniwang inireseta sa oras ng pagtulog - upang mapanatili ang lakas ng kalamnan sa unang oras ng umaga at payagan ang mga pasyente upang maniwala agad sa umaga na dosis. Pharmacological epekto dosis ng 60 mg ay nagsisimula sa 30-60 minuto at umabot ng isang rurok sa loob ng 2-3 na oras at pagkatapos attenuated para sa 2-3 na oras. Ang pagiging sensitibo ng mga kalamnan sa bawal na gamot ay variable, sa ganitong koneksyon, upang mapahusay ang kanilang lakas at dalas ng dosis administrasyon ng bawal na gamot ito ay kinakailangan upang madagdagan. Gayunpaman, ang pangangailangan na kumuha ng gamot sa isang dosis na higit sa 120 mg, mas madalas kaysa sa bawat 3 oras, ay bihirang bihira. Ito ay mahalaga na tandaan na ang lakas ay maaaring nadagdagan, habang sa iba sa pagtaas dosis ng acetylcholinesterase inhibitors sa ilang mga kalamnan - na tanggihan. Sa panahon ng paggamot, pangangalaga ay dapat na kinuha upang mapabuti ang pag-andar ng mga tiyak na mga grupo ng kalamnan ay hindi sinamahan ng isang pagkasira ng respiratory function, na kung saan ay dapat na maingat na kontrolado. Acetylcholinesterase inhibitors Side effect isama ang pagtatae, masakit spasms, pinahusay bronchial pagtatago, karamihan sa mga ito ay madaling naitama. Bilang ang acetylcholinesterase inhibitors magbigay lamang nagpapakilala kaluwagan, sila ay madalas na sinamahan ng immunosupressivnoi therapy na nakakaapekto sa kurso ng sakit.

Ang mga Corticosteroids ay walang alinlangan na may positibong epekto sa myasthenia gravis, ngunit ang mga eksperto ay hindi sumasang-ayon sa pinakamainam na pamamaraan para sa kanilang paggamit. Ang therapeutic effect ng corticosteroids ay malamang na may kaugnayan sa kanilang epekto sa mga proseso ng immune, ngunit ang mga tiyak na mekanismo ng kanilang pagkilos sa myasthenia ay hindi maliwanag. Tulad ng iba pang mga autoimmune disease, nagsisimula ng paggamot na may mataas na dosis ng corticosteroids, ang isa ay maaaring makakuha ng mas mabilis na epekto kaysa sa pagbibigay ng mas mababang dosis. Ang mga side effect ay ang pangunahing kadahilanan na pumipigil sa tagal ng corticosteroid therapy. Kasama sa mga side effect na ito ang diabetes mellitus, gastric ulcer, hypertension, weight gain, fluid retention, aseptic necrosis of bones, osteoporosis, cataracts. Ang mga takot ay nagdudulot din ng posibilidad ng pabalik-balik na mga impeksiyon, na kadalasang nangyayari kapag gumagamit ng anumang paggamot sa paggamot. Kung ang isang pasyente na bago ang paggamot ay nagpapakita ng isa sa mga kondisyong ito (halimbawa, diabetes mellitus, peptic ulcer disease), pagkatapos ay ang corticosteroids ay kontraindikado.

Ang paggamit ng mga corticosteroids sa sanggol ay nauugnay sa isang partikular na panganib dahil sa kanilang mataas na dosis ay maaaring ma-trigger ang mabilis na paglago ng kahinaan, lalo na ng paghinga kalamnan. Depende sa dosis at paraan ng pangangasiwa ng gamot, ang komplikasyon na ito ay maaaring mangyari 4-7 araw pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Dahil dito, ang mataas na dosis ng corticosteroids ay maaaring inireseta lamang kung may posibilidad ng maingat na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente. Sa malalang kahinaan ng oropharyngeal o paghinga kalamnan ay karaniwang ospital upang matiyak ang kontrol sa neurological status, respiratory function, at bilang tugon sa paggamot. Sa malalang generalised myasthenia gravis sa mga pasyente na may kapansanan swallowing at banayad na i-moderate respiratory failure sa kawalan ng contraindications, maaari mong resort sa intravenous mataas na dosis methylprednisolone (1000 mg / araw para sa 5 araw) sa maingat na pagmamanman ng asukal sa dugo, presyon ng dugo, respiratory function. Kasabay nito, ang mga paghahanda ng kaltsyum at mga antagonist ng H2-receptor ay dapat na inireseta. Gamit ang pagkasira ng respiratory function na ng mga pasyente ay dapat na inilipat sa intensive care unit at upang isaalang-alang ang iba pang paraan ng immunotherapy, tulad ng plasmapheresis at / sa pangangasiwa ng immunoglobulin. Sa nagpapababa ng mga sintomas, ang pasyente ay inilipat sa prednisolone, pinangangasiwaan nang tuwang-tuwa sa bawat iba pang araw. Sa ilang mga sentro, ang methylprednisolone ay matagumpay na pinangangasiwaan iv sa isang bahagyang iba't ibang paraan.

Sa banayad na kahinaan, ang mga pasyente ay maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan, sa una prednisolone ay inireseta sa isang dosis ng 60 mg / araw araw-araw, at pagkatapos ng ilang linggo sila ay unti lumipat sa pagkuha ng gamot sa bawat iba pang mga araw. Sa dakong huli, ang dosis ng prednisolone ay nabawasan ng 10 mg bawat buwan sa pinakamababang dosis na nagpapanatili ng clinical effect. Karaniwan ang dosis ng pagpapanatili ay 15-20 mg bawat iba pang araw. Gayunpaman, kahit na ang pagkuha ng dosis ng 60 mg / araw sa ilang mga pasyente ay biglang lumalaki sa kahinaan. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang ilang mga espesyalista ay nagsisimula sa paggamot na may dosis na 20 mg / araw, at pagkatapos ay lingguhang dagdagan ang dosis ng 10 mg upang makamit ang dosis na 60 mg / araw. Pagkatapos nito ay unti-unti silang lumipat sa pagkuha ng gamot tuwing ibang araw. Mabagal na pagdaragdag ng dosis ng corticosteroid, maaari mong maiwasan ang biglang pagkasira ng paggagamot sa paggagamot, ngunit gamit ang pamamaraan na ito, ang therapeutic effect ay lumalaki nang mas mabagal, at ang posibilidad ng iba pang mga epekto ay hindi bumaba. Ang pangangailangan upang unti-unting mabawasan ang dosis ng corticosteroid ay idinidikta ng pagnanais na balansehin ang klinikal na pagpapabuti sa anyo ng mas mataas na lakas ng kalamnan na may dagdag na panganib ng mga side effect. Gayunpaman, na masyadong mabilis na bumaba sa dosis ng corticosteroids, ang mga sintomas ng myasthenia gravis ay maaaring tumaas.

Ang Azathioprine sa isang dosis ng 2-3 mg / kg / araw ay may positibong epekto sa isang mahalagang bahagi (70-90%) ng mga pasyente na may myasthenia gravis. Ang mga klinikal na pagsubok ay nagpakita na ang pagiging epektibo ng monotherapy na may prednisolone o azathioprine, pati na rin ang kanilang kumbinasyon, ay hindi magkakaiba. Gayunpaman, sa mga malubhang kaso na may paglaban sa prednisolone, ang epekto ay maaaring magdala ng isang kumbinasyon ng prednisolone at azathioprine. Ang mga pagkukulang ng azathioprine ay kabilang ang mabagal na pag-unlad ng klinikal na epekto (ito ay nangyayari lamang pagkatapos ng 3-6 na buwan). Ang paggamot na may azathioprine ay karaniwang nagsisimula sa isang dosis na 50 mg / araw, pagkatapos ay nadagdagan ng 50 mg tuwing 3 araw upang makamit ang isang araw-araw na dosis ng 150-200 mg. Ang partikular na atensyon ay dapat ibigay sa posibilidad ng pagbuo ng mga komplikasyon ng hematological at pinsala sa atay. Ang nagpapawalang epekto sa gastrointestinal tract ay maaaring mapahina kung ang pagkuha ng azathioprine fractional pagkatapos kumain. Ang posibilidad ng isang mutagenic effect ay nagbubukod sa paggamit ng azathioprine sa mga mayabong na babae. Nililimitahan din ng paggamit ng azathioprine ang mataas na halaga nito.

Ayon sa ilang mga data, ang cyclosporine ay nagiging sanhi ng isang makabuluhang pagpapabuti sa mga pasyente na may myasthenia gravis, na dati ay hindi ginagamot sa mga immunosuppressive agent. Ang paggamot na may cyclosporine ay nagsisimula sa isang dosis na 5 mg / kg / araw, na inireseta sa 2 dosis na nahahati sa 12 oras na agwat sa ilalim ng kontrol ng mga antas ng serum ng gamot. Nililimitahan ng paggamit ng cyclosporine ang mataas na gastos at posibleng epekto nito, kabilang ang mga nakakalason na epekto sa mga bato at atay, arterial hypertension, na, gayunpaman, ay maaaring itama sa pamamagitan ng pagpapababa ng dosis ng gamot. Gayunpaman, dahil sa mataas na gastos at ang panganib ng mga epekto, karamihan sa mga clinician ay hindi tumutukoy sa cyclosporine na gamot na pinili para sa myasthenia gravis.

Plasmapheresis ay ipinapakita higit sa lahat sa pamamagitan ng mga biglaang build-up ng mga sintomas ng myasthenia gravis, kung kinakailangan, dagdagan ang kalamnan lakas sa paghahanda para sa pagtitistis, ang pag-unlad ng epekto ng corticosteroids, pati na rin ang ineffectiveness ng ibang treatment. Ang plasmapheresis ay nagdudulot ng isang pagpapabuti na maaaring tumagal lamang ng ilang araw, ngunit kung minsan ay tumatagal ng maraming linggo. Kadalasan, ang 6 na sesyon ay isinasagawa sa kapalit ng 2 litro sa loob ng 9 na araw. Pagkatapos ng pamamaraan, 30 mg ng prednisolone at 100 mg ng cyclophosphamide ay inireseta araw-araw upang maiwasan ang isang sagisag na pagdami ng mga sintomas. Pagkatapos ng pagkumpleto ng plasmapheresis circuit pagtanggap prednisolone pagbabago - ang mga pasyente sa pamamagitan ng mga araw na kahalili dosis ng 50 mg at 10 mg ng bawal na gamot, cyclophosphamide ibinibigay para sa 1 buwan at pagkatapos ay binawi. Ang kumbinasyon ng plasmapheresis na may dalawang ipinahiwatig na immunosuppressive na mga ahente ay ginagawang posible na pahabain ang karaniwang oras na limitadong epekto nito sa pamamagitan ng ilang buwan. Bilang isang resulta, sa maraming mga pasyente na ginagamot ayon sa pamamaraan na ito, ang pangangailangan para sa pag-uulit ng plasmapheresis ay hindi lumalabas nang mas maaga kaysa sa 1 taon. Ang mga masamang reaksiyon sa regimen na ito ay karaniwang minimal. Ang paggamit ng plasmapheresis higit sa lahat ay naglilimita sa mataas na gastos at posibleng mga komplikasyon, tulad ng sakit at mga impeksyon na nauugnay sa pagpapataw ng isang paglilipat upang magbigay ng access sa vascular bed.

Kapag ang myasthenia gravis ay matagumpay na ginagamit at intravenous immunoglobulin. Sa average immunoglobulin epekto ng paglitaw nito makalipas ang ilang araw at nagpatuloy para sa ilang mga linggo, ngunit ang tugon sa iba't ibang mga pasyente ay napaka-variable. Kung may mga contraindications sa paggamit ng mga corticosteroids at plasmapheresis, in / immunoglobulin ay maaaring maging isang paraan ng pagpili. Myasthenia immunoglobulin ay pinamamahalaan sa parehong dosis tulad ng sa iba pang mga neuromuscular sakit, lalo 2 g / kg. Ito ay ibinibigay iv sa maraming dosis para sa 2-5 na araw. Upang mapanatili ang epekto, gumamit ng "pulse therapy" na may intravenous administration na 600 mg / kg ng immunoglobulin isang beses sa isang buwan. Kahit na ang mga mekanismo ng pagkilos ng immunoglobulin sa myasthenia ay hindi eksakto na kilala, tila, ito ay kapareho ng sa iba pang mga sakit: sanhi ng pagkakaroon ng anti-idiotype antibodies na humaharang sa Fc-component antibody immunoglobulin pinipigilan ang pagtitiwalag ng pampuno, ang pag-unlad ng immune tugon at cytokine produksyon. Ang mga epekto ng immunoglobulin - panginginig, sakit ng ulo, lagnat - ay inilarawan mas maaga. Ang pangunahing kadahilanan na pumipigil sa paggamit ng IV immunoglobulin ay mataas ang halaga. Sa isang kamakailang pag-aaral, 87 pasyente na may myasthenia worsening sintomas ay randomized sa dalawang grupo ginagamot ayon sa pagkakabanggit na may tatlong sesyon plasmapheresis o / immunoglobulin (400 mg / kg) para sa 3-5 na araw. Ang epekto ay nakasaad sa aplikasyon ng parehong mga pamamaraan, ngunit sa paggamit ng immunoglobulin, ang mga epekto ay sinusunod nang mas madalas. Sample ay lubos na maliit sa pag-aaral na ito, na may kaugnayan sa ang pangangailangan para sa higit pang mga malakihang, at maayos na, kinokontrol na pagsubok upang ihambing ang pagiging epektibo ng plasmapheresis at / sa immunoglobulin at upang matukoy ang pinakamainam na pamamaraan ng kanilang application.

Ang Timectomy, walang alinlangan, ay mayroon ding positibong epekto sa myasthenia gravis. Ang epekto nito ay patuloy na lumalaki pagkatapos ng 7-10 taon pagkatapos ng operasyon, na may isang rate ng pagpapataw ng humigit-kumulang na 50%. Ang pagpapabuti ay nabanggit sa parehong kalalakihan at kababaihan at ito ay matagal. Sa mga kababaihan na may maagang pagsisimula ng sakit, ang hyperplasia ng thymus gland, isang mataas na titer ng mga antibodies sa AChR, ang epekto ay nagpapakita nang mas maaga, ngunit ito ay hindi laging mas makabuluhan. Sa mga pasyente na mas matanda kaysa sa 60 taon ang pag-andar tissue ng thymus ay limitado sa laki, samakatuwid ang pagiging epektibo ng thymectomy ay maaaring mas mababa. Ang pinakamainam na paghahanda para sa operasyon ng mga pasyente na may malubhang kahinaan ay maaaring mangailangan ng paunang plasmapheresis o ang appointment ng immunosuppressive therapy. Sa kamay ng isang bihasang siruhano, ang transcutaneous transthoracic access ay lumilikha ng pinakamahusay na kondisyon para sa pinakamataas na pag-alis ng thymus tissue. Ang pagpapagamot na pasyente, na isinasagawa sa intensive care unit ng mga nakaranasang espesyalista, ay nagbibigay ng isang mahusay na resulta ng pagtatapos. Ang pagkakaroon ng thymoma sa anterior mediastinum, na nakita sa computed tomography, ay nangangailangan ng interbensyon sa kirurhiko. Sa postoperative period, ang sensitivity ng mga pasyente sa acetylcholinesterase inhibitors ay masakit, kaya kailangang mag-ingat kapag ginagamit ang mga gamot na ito sa unang 24-36 na oras pagkatapos ng operasyon.

Ang pag-unlad ng myasthenic crisis na may paglabag sa paghinga at paglunok ay nangangailangan ng emergency ospital. Ang pagbaba sa mahahalagang kapasidad ng mga baga sa ibaba ng 2 litro ay isang indikasyon para sa paglipat sa isang intensive care unit na may karanasan sa paggamot ng kabiguan sa paghinga. Sa pamamagitan ng karagdagang pagkasira sa paggana ng paghinga at pagbawas sa mahahalagang kapasidad ng mga baga sa ibaba ng 1 L o 25% ng tamang halaga, ang intubasyon at artipisyal na bentilasyon ay ipinahiwatig. Ang partikular na atensyon ay dapat ding bayaran sa balanse ng tubig-electrolyte at ang posibleng pag-unlad ng impeksiyon. Sa intensive care unit sa kawalan ng impeksyon, ang paggamit ng plasmapheresis ay ipinapakita upang mapabilis ang pagbawi. Sa pagkakaroon ng impeksiyon, ang paggamit ng iv immunoglobulin sa kumbinasyon na may sapat na antibyotiko therapy ay lalong kanais-nais. Kahit na ang immunosuppressive therapy ay maaaring maging epektibo rin, ang mas mahalagang kadahilanan sa pagtukoy ng kinalabasan ng isang krisis ay tila sapat na suporta at, higit sa lahat, respiratory therapy na isinasagawa ng mga bihasang espesyalista. Sa kasalukuyan, ang pagbabala para sa mga pasyente na may myasthenia gravis ay higit na napabuti, at higit sa 90% nito ay nakabalik sa buong produktibong buhay.

[1], [2], [3], [4], [5]