Adjuvant chemo-at immunotherapy para sa kanser sa pantog

Paggamot ng kanser sa pantog (yugto Ta, T1, Cis)

Adjuvant chemotherapy at immunotherapy

Sa kabila ng ang katunayan na ang radikal na ginawa PAGLILIBOT kadalasan ay nagbibigay-daan sa iyo upang ganap na alisin ang mababaw pantog bukol, gayunpaman, ang mga ito ay madalas na (sa 30-80% ng mga kaso) magbalik, at sa ilang mga pasyente ang sakit umuusad.

Batay sa mga resulta ng 24 randomized mga pagsubok, na kinasasangkutan ng 4863 mga pasyente na may mababaw pantog bukol, ang European Organization para sa Research at Paggamot ng Kanser sa pantog noong 2007, nakabuo ng isang pamamaraan prospective na panganib pagtatasa ng pag-ulit at paglala ng mga bukol. Ang pamamaraan ay batay sa isang sistema ng 6-point estima maramihang mga panganib na kadahilanan: ang bilang ng mga bukol, ang maximum na laki ng mga tumor, ang pag-ulit rate sa kasaysayan, yugto ng sakit, ang pagkakaroon ng CIS, ang antas ng tumor pagkita ng kaibhan. Ang kabuuan ng mga iskor na ito ay natutukoy sa pamamagitan ng panganib ng pag-ulit o pag-unlad ng sakit sa%.

System para sa pagkalkula ng mga kadahilanang panganib para sa pag-ulit at pag-unlad ng mga mababaw na mga bukol ng pantog

Panganib na kadahilanan	Pag-ulit	Progression
Bilang ng mga tumor
Ang tanging	0	0
Mula 2 hanggang 7	3	3
28	B	3
Tumor Diameter
<3 cm	0	0
23 sentimetro	3	3
Naunang iniulat na pag-ulit
Pangunahing pagbalik	0	0
Mas mababa sa 1 pagbabalik sa dati bawat taon	2	2
Higit sa 1 pagbabalik sa dati bawat taon	4	2
Yugto ng sakit
Oo	0	0
T1	1	4
CIS
Hindi	0	0
Mayroong	1	Ika-6
Degree ng pagkita ng kaibhan
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Kabuuang mga puntos	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Mga grupo ng mga mababaw na mga bukol ng ihi sa pantog alinsunod sa mga kadahilanan ng panganib

• Tumor ng maliit na panganib:
  • solong;
  • Oo
  • mataas na pagkakaiba-iba;
  • pagsukat <3 cm.
• Tumor ng mataas na panganib:
  • T1;
  • mababa ang pagkakaiba-iba;
  • maramihang;
  • mataas na pabalik-balik;
  • CIS.
• Tumor ng intermediate na panganib:
  • Ta-T1;
  • medium-differentiated;
  • maramihang;
  • pagsukat> 3 cm.

Mula sa data sa itaas, magiging malinaw ang pangangailangan para sa adjuvant chemotherapy o immunotherapy pagkatapos ng TUR ng pantog sa halos lahat ng pasyente na may mababaw na kanser.

Ang mga layunin at presumptive na mekanismo ng lokal na chemo- at immunotherapy ay upang maiwasan ang pagtatanim ng mga selula ng kanser sa maagang panahon pagkatapos ng TUR. Bawasan ang posibilidad ng pag-ulit o pag-unlad ng sakit at ablation ng tira ng tisyu ng tissue na may hindi kumpletong pag-alis ("hemirexia").

Intravesical chemotherapy

Mayroong dalawang mga scheme ng intravesical chemotherapy pagkatapos TURBT sa ibabaw ng cancer: solong pag-install sa mga unang postoperative panahon (sa unang 24 h) at maramihang dosis ng katulong chemotherapy.

Single instillation sa isang maagang petsa pagkatapos ng operasyon

Para sa intravesical na chemotherapy na may parehong tagumpay ilapat ang mitomycin, epirubicin at doxorubicin. Ang intravesyal na pangangasiwa ng mga gamot sa chemotherapy ay isinasagawa gamit ang isang urethral catheter. Ang paghahanda ay diluted sa 30-50 ML ng 0.9% sosa klorido solusyon (o distilled water) at pinangangasiwaan papunta sa pantog para sa 1-2 na oras Typical dosages para sa mitomycin bumubuo ng 20-40 mg ng epirubicin -. 50-80 mg. Para sa doxorubicin 50 mg. Upang maiwasan ang pagbabanto ng gamot na may ihi, ang mga pasyente sa araw ng pag-instilasyon ay mahigpit na naghigpitan sa paggamit ng likido. Para sa isang mas mahusay na pakikipag-ugnay ng chemotherapeutic sa mauhog lamad ng pantog, inirerekomenda na baguhin ang posisyon ng katawan madalas bago ang pag-urong.

Kapag gumagamit ng mitomycin dapat isaalang-alang ang posibilidad ng isang allergic na reaksyon ng balat na may pamumula ng palad at maselang bahagi ng katawan (6% ng mga pasyente), na kung saan ay madaling maiiwasan sa pamamagitan ng maingat na kamay hook o genitalia at kaagad pagkatapos ng unang pag-ihi pagkatapos pagtatanim sa isip ng mga paghahanda. Pangmatagalang lokal at kahit systemic komplikasyon karaniwang nagaganap kapag ang extravasation ng bawal na gamot, para sa pag-install ng maaga (sa loob ng 24 na oras matapos TUR) ay kontraindikado sa mga kaso ng pinaghihinalaang extra o intraperitoneal pagbubutas ng bahay-tubig, na maaaring karaniwang nagaganap sa agresibong TURBT.

Dahil sa panganib ng pagkalat ng systemic (hematogenous), ang lokal na chemo- at immunotherapy ay kontraindikado sa macrohematuria. Ang isang pag-install ng isang chemotherapy ay binabawasan ang panganib ng pag-ulit ng 40-50%, batay sa kung saan ito ay ginanap sa halos lahat ng mga pasyente. Ang isang solong iniksyon ng isang chemotherapeutic agent sa ibang pagkakataon ay binabawasan ang pagiging epektibo ng pamamaraan sa pamamagitan ng isang kadahilanan ng 2.

Ang pagbabawas sa dalas ng pag-ulit ay nangyayari sa loob ng 2 taon, na partikular na kahalagahan sa mga pasyente na may mababang panganib sa oncolohiko, kung saan ang isang solong pag-install ay naging pangunahing paraan ng metaphylaxis. Gayunman, ang isang solong pag-install ay hindi sapat na sa gitna at, lalo na, ang isang mataas na panganib at mga pasyente dahil sa ang mataas na posibilidad ng pag-ulit at paglala ng sakit sa mga nangangailangan ng mga karagdagang adjuvant chemotherapy o immunotherapy.

Adjuvant maramihang iniksyon ng isang kemikal

Ang paggamot ng kanser sa pantog ay binubuo ng maraming intravesyal na pangangasiwa ng parehong mga chemotherapy na gamot. kemoterapiya ay epektibo sa pagbawas ng panganib ng pag-ulit. Ngunit hindi sapat na epektibo upang pigilan ang pag-unlad ng tumor. Ang data sa optimal na tagal at dalas ng intravesical na chemotherapy ay kasalungat. Ayon sa isang randomized trial

European Organization para sa Research at Paggamot ng kanser sa pantog, ang buwanang pag-install sa loob ng 12 buwan ay hindi mapabuti ang mga resulta ng paggamot kumpara sa na para sa 6 na buwan, sa kondisyon na ang unang pag-install ay natupad kaagad pagkatapos TUR Sa ibang randomized pag-aaral. Ang dalas ng pag-ulit sa isang taunang kurso ng paggamot (19 gusali) ay mas mababa kumpara sa isang 3-buwan na kurso (9 instillations) ng epirubicin.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesical immunotherapy

Para sa mga pasyente na may mababaw pantog kanser na may mataas na panganib ng pag-ulit at paglala pinaka-epektibong paraan ng metaphylaxis intravesical immunotherapy ng BCG, ang pagpapakilala na hahantong sa isang minarkahan immune tugon: sa ihi at ang pader ng pantog ay ipinahayag cytokines (interferon y, interleukin-2, at iba pa). . Pagpapasigla ng cellular kaligtasan sa sakit kadahilanan. Ito ay aktibo ang cytotoxic immune response mekanismo na bumubuo ng batayan ng ang pagiging epektibo ng BCG sa pag-iwas sa pag-ulit at paglala.

Ang bakuna BCG ay binubuo ng mga weakened mycobacteria. Ito ay binuo bilang isang bakuna para sa tuberculosis, ngunit mayroon din itong aktibidad ng antitumor. Ang bakuna BCG ay isang lyophilized na pulbos na naka-imbak na frozen. Ito ay ginawa ng iba't ibang mga kumpanya, ngunit ginagamit ng lahat ng mga tagagawa ang kultura ng mycobacteria. Natanggap sa Pasteur Institute sa France.

Ang bakuna BCG ay sinulsulan sa 50 ML ng 0.9% sosa klorido solusyon at agad na injected sa pantog sa pamamagitan ng urethral catheter sa ilalim ng gravity ng solusyon. Ang adjuvant treatment ng pantog kanser ay nagsisimula 2-4 linggo pagkatapos ng TUR ng pantog (ang oras na kinakailangan para sa re-epithelialization) upang mabawasan ang panganib ng hematogenous pagkalat ng buhay na bakterya. Sa kaso ng traumatic catheterization, ang instilation procedure ay ipinagpaliban sa loob ng ilang araw. Pagkatapos ng instilasyon para sa 2 oras, ang pasyente ay hindi dapat umihi, madalas na kinakailangan upang baguhin ang posisyon ng katawan para sa isang buong pakikipag-ugnayan ng gamot na may mucosa ng pantog (pag-ikot mula sa isang gilid sa isa pa). Sa araw ng instilation, dapat mong ihinto ang pagkuha ng mga likido at diuretics upang bawasan ang pagbabanto ng gamot na may ihi.

Ang mga pasyente ay dapat na binigyan ng babala tungkol sa pangangailangan upang hugasan ang banyo pagkatapos ng pag-ihi, bagaman ang panganib ng kontaminasyon sa bahay ay itinuturing na hypothetical. Sa kabila ng mga pakinabang ng BCG kumpara sa adjuvant chemotherapy, karaniwang tinatanggap na ang immunotherapy ay inirerekomenda lamang para sa mga pasyenteng may mataas na panganib sa oncological. Ito ay dahil sa posibilidad ng pagbuo ng iba't ibang, kabilang ang malubhang, komplikasyon (cystitis, pagtaas ng temperatura, prostatitis, orchitis, hepatitis, sepsis at maging kamatayan). Dahil sa pag-unlad ng mga komplikasyon, madalas na kinakailangan upang ihinto ang kasamang therapy. Iyon ang dahilan kung bakit ang appointment nito sa mga pasyente na may mababang panganib sa kakulangan ay hindi makatwiran.

Ang mga pangunahing indicasyon para sa BCG vaccine ay:

• CIS;
• pagkakaroon ng tira ng tisyu ng tissue pagkatapos ng TUR;
• metaphylactics ng pagbalik ng tumor sa mga pasyente na may mataas na panganib sa oncolohiko.

Mahalaga ang kalakip sa paggamit ng BCG vaccine sa mga pasyente na may mataas na peligro ng paglala ng sakit, dahil ito ay pinatunayan, tanging ang gamot na ito ay maaaring mabawasan ang panganib o sumugpo sa paglaki ng tumor.

Absolute contraindications sa BCG therapy:

• immunodeficiency (halimbawa, laban sa background ng pagkuha ng mga cytotoxic drug);
• kaagad pagkatapos ng TUR;
• macrohematuria (panganib ng hematogenous generalisation ng impeksiyon, sepsis at kamatayan);
• traumatikong catheterization.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Mga kaugnay na contraindications sa BCG therapy:

• impeksiyon sa ihi;
• sakit sa atay, hindi kasama ang posibilidad ng paggamit ng isoniazid sa kaso ng tuberculosis sepsis;
• tuberculosis sa anamnesis;
• malubhang co-morbidities.

Ang classical na pamamaraan ng adjuvant BCG therapy empirically binuo Morales higit sa 30 taon na ang nakakaraan (lingguhang pag-install para sa 6 na linggo). Gayunpaman, itinatatag pa rin na hindi sapat ang isang kurso sa paggamot ng 6 na linggo. Mayroong ilang mga pagpipilian para sa scheme na ito: mula sa 10 gusali para sa 18 linggo sa 30 gusali para sa 3 taon. Kahit na ang pinakamainam na pangkalahatang tinatanggap na scheme ng application ng BCG ay hindi pa binuo, karamihan sa mga eksperto sumang-ayon na sa kanyang mahusay na tolerability ng tagal ng paggamot ay dapat
Na hindi mas mababa sa 1 taon (pagkatapos ng unang 6 na linggong kurso upang ulitin ang 3-week kurso sa 3, 6 at 12 na buwan) .

Mga rekomendasyon para sa intravesical chemotherapy o BCG therapy

• Kung ang panganib ng pag-ulit ay mababa o daluyan at may napakababang panganib ng pag-unlad, kinakailangan upang magsagawa ng isang pag-i-install ng gamot.
• Sa isang mababang o average na peligro ng pag-unlad, anuman ang panganib ng pag-ulit. Pagkatapos ng isang solong pag-iniksyon ng chimno-drug kinakailangan upang mapanatili ang adjuvant intravesical chemotherapy (6-12 buwan) o immunotherapy (BCG para sa 1 taon).
• Ang isang mataas na peligro ng pag-unlad, intravesical immunotherapy (BCG para sa hindi bababa sa 1 taon) o agarang radical cystectomy ay ipinahiwatig.
• Kapag pumipili ng isang partikular na therapy, kinakailangan upang suriin ang mga posibleng komplikasyon.

Paggamot ng kanser sa pantog (yugto T2, T3, T4)

Paggamot ng kanser sa pantog (yugto T2, T3, T4) - systemic chemotherapy para sa kanser sa pantog.

Humigit-kumulang 15% ng mga pasyente na may diagnose ng pantog kanser din diagnose rehiyon o malayong metastases, at sa halos kalahati ng mga pasyente metastasis ay nangyayari pagkatapos ng radical cystectomy o radiation therapy. Nang walang karagdagang paggamot, ang kaligtasan ng buhay rate ng naturang mga pasyente ay bale-wala.

Ang pangunahing systemic chemotherapy bawal na gamot cisplatin chemotherapy ngunit monotherapy paggamot mga resulta ay makabuluhang mas mababa sa mga nasa paghahambing sa ang pinagsamang paggamit ng mga bawal na gamot methotrexate, at doxorubicin vinolastinom (MVAC). Gayunpaman, ang paggamot ng kanser sa pantog na MVAC ay sinamahan ng malubhang toxicity (ang dami ng namamatay sa background ng paggamot ay 3-4%).

Sa mga nakaraang taon, iminungkahi na gumamit ng bagong kemoterapiya na gemcitabine sa kumbinasyon ng cisplatin, na nagpapahintulot sa pagkamit ng mga katulad na resulta ng MVAC na may makabuluhang mas mababang toxicity.

Kumbinasyon chemotherapy sa 40-70% ng mga pasyente bahagyang o ganap na epektibo na nagsilbi bilang batayan para sa paggamit nito sa kumbinasyon na may radiotherapy o iistektomiey mode neoadjuvant o katulong therapy.

Neoadyuvantiaya pinapakita na kumbinasyon chemotherapy pasyente na may yugto T2-T4A sa radikal cystectomy o radiotherapy at ay naglalayong sa pagpapagamot ng kanser sa micrometastases posibleng pantog, pagbabawas ng posibilidad reiidivirovaniya. At ang ilang mga pasyente upang mapanatili ang pantog. Ang mga pasyente ay mas madali upang dalhin ang pangunahing paggamot (cystectomy o pag-iilaw) ngunit Randomized pag-aaral na nagsiwalat kanyang maliit kahusayan o kakulangan nito. Sa ilang mga pasyente (tumor ng mga maliliit na laki. Ang kawalan ng hydronephrosis, papilyari istraktura ng bukol, ang posibilidad ng kumpletong pag-alis ng tumor sa pamamagitan ng visual TUR) 40% ng katulong chemotherapy sa kumbinasyon sa radiation pinahihintulutan upang maiwasan ang cystectomy, gayunpaman, para sa mga naturang isang rekumendasyon, randomized pagsubok ay kinakailangan.

Adjuvant systemic chemotherapy

Iba't-ibang mga schemes (standard MVAC rehimen, ang parehong gamot sa mataas na dosis, gemcitabine sa kumbinasyon sa cisplatin) ay nag-aral sa isang randomized trial ng European Organization para sa Research at Paggamot ng kanser sa pantog na ay hindi nagpapahintulot sa amin upang magrekomenda ng isa sa mga variant.

Ang pamamaraan ng MVAC na may metastatic lesion ay epektibo lamang> 15-20% ng mga pasyente (pagpapahaba ng buhay para lamang sa 13 na buwan). Ang mga resulta ay mas mahusay sa mga pasyente na may metastasis sa rehiyon lymph nodes kumpara sa metastasis sa malayong mga organo. Kapag ang kumbinasyon ng MVAC ay hindi epektibo, ang mataas na kahusayan ng kapalit na mode na may gemcitabine at paclitaxel ay natagpuan. Bilang isang pangunahing therapy, ang mga mahusay na resulta ay nakuha na may kumbinasyon ng cisplatinum gemcitabine at paclitaxel.

Sa konklusyon, dapat tandaan na ang systemic chemotherapy ay hindi ipinahiwatig para sa invasive kanser sa pantog na walang ang pagkakaroon ng metastases. Ang mga pinakamabuting kalagayan ng mga indikasyon para sa paggamit nito ay matutukoy lamang pagkatapos ng pagkumpleto ng mga random na pagsubok.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],