Adjuvant chemotherapy at immunotherapy para sa kanser sa pantog

Paggamot ng kanser sa pantog (mga yugto ng Ta, T1, Cis)

Adjuvant chemotherapy at immunotherapy

Sa kabila ng katotohanan na ang radikal na TUR ay karaniwang nagbibigay-daan para sa kumpletong pag-alis ng mababaw na mga tumor sa pantog, gayunpaman sila ay madalas na (sa 30-80% ng mga kaso) ay umuulit, at sa ilang mga pasyente ang sakit ay umuunlad.

Batay sa mga resulta ng 24 na randomized na pag-aaral na kinasasangkutan ng 4863 mga pasyente na may mababaw na mga tumor sa pantog, ang European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer ay bumuo ng isang paraan para sa prospective na pagtatasa ng panganib ng pag-ulit at pag-unlad ng tumor noong 2007. Ang pamamaraan ay batay sa isang 6-point system para sa pagtatasa ng ilang mga kadahilanan ng panganib: bilang ng mga tumor, maximum na laki ng tumor, kasaysayan ng pag-ulit ng tumor, at iba't ibang antas ng tumor. Tinutukoy ng kabuuan ng mga puntong ito ang panganib ng pag-ulit o pag-unlad ng sakit sa %.

Sistema para sa pagkalkula ng mga kadahilanan ng panganib para sa pag-ulit at pag-unlad ng mababaw na mga tumor sa pantog

Panganib na kadahilanan	Pag-ulit	Pag-unlad
Bilang ng mga tumor
Ang nag-iisa	0	0
Mula 2 hanggang 7	3	3
28	B	3
Diametro ng tumor
<3 cm	0	0
23 cm	3	3
Naunang nabanggit na pag-ulit
Pangunahing pagbabalik	0	0
Mas mababa sa 1 relapses bawat taon	2	2
Higit sa 1 relapses bawat taon	4	2
Yugto ng sakit
Oo	0	0
T1	1	4
CIS
Hindi	0	0
Kumain	1	6
Degree ng pagkita ng kaibhan
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Kabuuang puntos	0-17	0-23

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga pangkat ng mababaw na tumor sa pantog ayon sa mga kadahilanan ng panganib

• Mga tumor na mababa ang panganib:
  • ang mga lamang;
  • na;
  • mataas na pagkakaiba-iba;
  • laki <3 cm.
• Mga tumor na may mataas na panganib:
  • T1;
  • mahina ang pagkakaiba-iba;
  • maramihan;
  • lubhang paulit-ulit;
  • CIS.
• Mga intermediate na panganib na tumor:
  • Ta-T1;
  • moderately differentiated;
  • maramihan;
  • laki >3 cm.

Mula sa data sa itaas, nagiging malinaw na ang adjuvant chemo- o immunotherapy ay kinakailangan pagkatapos ng TUR ng pantog sa halos lahat ng mga pasyente na may mababaw na kanser.

Ang mga layunin at hypothetical na mekanismo ng lokal na chemo- at immunotherapy ay upang maiwasan ang pagtatanim ng mga selula ng kanser nang maaga pagkatapos ng TUR, bawasan ang posibilidad ng pag-ulit o pag-unlad ng sakit, at alisin ang natitirang tumor tissue kung hindi ito ganap na naalis (“hemireection”).

Intravesical na chemotherapy

Mayroong dalawang mga scheme ng intravesical chemotherapy pagkatapos ng TUR ng pantog para sa mababaw na kanser: isang solong instillation sa mga unang yugto pagkatapos ng operasyon (sa loob ng unang 24 na oras) at adjuvant multiple administration ng chemotherapy na gamot.

Single instillation sa mga unang yugto pagkatapos ng operasyon

Ang mitomycin, epirubicin at doxorubicin ay ginagamit na may pantay na tagumpay para sa intravesical chemotherapy. Ang intravesical na pangangasiwa ng mga gamot sa chemotherapy ay isinasagawa gamit ang isang urethral catheter. Ang gamot ay diluted sa 30-50 ml ng 0.9% sodium chloride solution (o distilled water) at iniksyon sa pantog sa loob ng 1-2 oras. Ang karaniwang dosis para sa mitomycin ay 20-40 mg, para sa epirubicin - 50-80 mg. para sa doxorubicin 50 mg. Upang maiwasan ang pagbabanto ng gamot na may ihi, ang mga pasyente ay mahigpit na nililimitahan ang paggamit ng likido sa araw ng instillation. Para sa mas mahusay na pakikipag-ugnay sa gamot na chemotherapy na may mauhog na lamad ng pantog, inirerekomenda na madalas na baguhin ang posisyon ng katawan bago ang pag-ihi.

Kapag gumagamit ng mitomycin, dapat isaalang-alang ng isa ang posibilidad ng isang reaksiyong alerdyi na may pamumula ng balat ng mga palad at maselang bahagi ng katawan (sa 6% ng mga pasyente), na madaling maiwasan sa pamamagitan ng maingat na paghuhugas ng mga kamay at maselang bahagi ng katawan kaagad pagkatapos ng unang pag-ihi pagkatapos ng paglalagay ng gamot. Ang mga malubhang lokal at kahit systemic na komplikasyon ay kadalasang nangyayari sa extravasation ng gamot, kaya ang maagang instillation (sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng TUR) ay kontraindikado kung pinaghihinalaang extra- o intraperitoneal perforation ng pantog, na kadalasang maaaring mangyari sa agresibong TUR ng pantog.

Dahil sa panganib ng systemic (hematogenous) na pagkalat, ang lokal na chemotherapy at immunotherapy ay kontraindikado din sa macrohematuria. Ang isang solong instillation ng isang chemotherapy na gamot ay binabawasan ang panganib ng pag-ulit ng 40-50%, batay sa kung saan ito ay isinasagawa sa halos lahat ng mga pasyente. Ang isang solong pangangasiwa ng isang chemotherapy na gamot sa ibang araw ay binabawasan ang bisa ng pamamaraan ng 2 beses.

Ang pagbawas sa rate ng pag-ulit ay nangyayari sa loob ng 2 taon, na partikular na kahalagahan sa mga pasyente na may mababang panganib sa oncological, kung saan ang isang solong pag-install ay naging pangunahing paraan ng metaphylaxis. Gayunpaman, ang isang solong pag-install ay hindi sapat para sa mga pasyente na may karaniwan at, lalo na, mataas ang panganib sa oncological, at ang mga naturang pasyente, dahil sa mataas na posibilidad ng pag-ulit at pag-unlad ng sakit, ay nangangailangan ng karagdagang adjuvant chemo- o immunotherapy.

Adjuvant maramihang chemotherapy na pangangasiwa

Ang paggamot sa kanser sa pantog ay nagsasangkot ng paulit-ulit na intravesical na pangangasiwa ng parehong mga gamot sa chemotherapy. Ang kemoterapiya ay epektibo sa pagbabawas ng panganib ng pag-ulit, ngunit hindi sapat na epektibo upang maiwasan ang pag-unlad ng tumor. Ang data sa pinakamainam na tagal at dalas ng intravesical chemotherapy ay kontrobersyal. Ayon sa isang randomized na pagsubok

Ayon sa European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, ang buwanang instillation sa loob ng 12 buwan ay hindi nakabuti sa mga resulta ng paggamot kumpara sa 6 na buwan, sa kondisyon na ang unang instillation ay ginawa kaagad pagkatapos ng TUR. Ayon sa iba pang randomized na pagsubok, ang rate ng pag-ulit na may isang taong kurso ng paggamot (19 instillation) ay mas mababa kumpara sa isang 3-buwang kurso (9 instillation) ng epirubicin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Intravesical immunotherapy

Para sa mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog na may mataas na panganib ng pag-ulit at pag-unlad, ang pinaka-epektibong paraan ng metaphylaxis ay intravesical immunotherapy na may BCG vaccine, ang pagpapakilala nito ay humahantong sa isang malinaw na tugon ng immune: ang mga cytokine (interferon y, interleukin-2, atbp.) ay ipinahayag sa ihi at dingding ng pantog. Pagpapasigla ng mga kadahilanan ng cellular immunity. Ang immune response na ito ay nagpapagana ng mga cytotoxic na mekanismo, na bumubuo sa batayan ng pagiging epektibo ng BCG sa pagpigil sa pag-ulit at pag-unlad ng sakit.

Ang bakunang BCG ay binubuo ng mahinang mycobacteria. Ito ay binuo bilang isang bakuna para sa tuberculosis, ngunit mayroon din itong aktibidad na antitumor. Ang bakuna sa BCG ay isang lyophilized powder na nakaimbak sa frozen. Ginagawa ito ng iba't ibang mga kumpanya, ngunit ang lahat ng mga tagagawa ay gumagamit ng kultura ng mycobacterium na nakuha sa Pasteur Institute sa France.

Ang bakuna sa BCG ay diluted sa 50 ML ng 0.9% sodium chloride solution at agad na iniksyon sa pantog sa pamamagitan ng urethral catheter sa ilalim ng puwersa ng gravity ng solusyon. Ang adjuvant na paggamot sa kanser sa pantog ay nagsisimula 2-4 na linggo pagkatapos ng TUR ng pantog (ang oras na kinakailangan para sa muling epithelialization) upang mabawasan ang panganib ng hematogenous na pagpapakalat ng mga live na bakterya. Sa kaso ng traumatic catheterization, ang pamamaraan ng instillation ay ipinagpaliban ng ilang araw. Pagkatapos ng instillation, ang pasyente ay hindi dapat umihi sa loob ng 2 oras, kinakailangan na madalas na baguhin ang posisyon ng katawan para sa buong pakikipag-ugnayan ng gamot sa mauhog lamad ng pantog (lumipat mula sa isang gilid patungo sa isa pa). Sa araw ng instillation, ang paggamit ng likido at diuretics ay dapat itigil upang mabawasan ang pagbabanto ng gamot sa ihi.

Ang mga pasyente ay dapat bigyan ng babala tungkol sa pangangailangan na hugasan ang banyo pagkatapos ng pag-ihi, kahit na ang panganib ng kontaminasyon sa sambahayan ay itinuturing na hypothetical. Sa kabila ng mga pakinabang ng BCG kumpara sa adjuvant chemotherapy, karaniwang kinikilala na ang immunotherapy ay inirerekomenda lamang para sa mga pasyente na may mataas na panganib sa oncological. Ito ay dahil sa posibilidad na magkaroon ng iba't-ibang, kabilang ang malubhang, komplikasyon (cystitis, lagnat, prostatitis, orchitis, hepatitis, sepsis at kahit kamatayan). Dahil sa pag-unlad ng mga komplikasyon, madalas na kailangang ihinto ang adjuvant therapy. Ito ang dahilan kung bakit ang pangangasiwa nito sa mga pasyente na may mababang panganib sa oncological ay hindi makatwiran.

Ang mga pangunahing indikasyon para sa pagrereseta ng bakuna sa BCG:

• CIS;
• pagkakaroon ng natitirang tumor tissue pagkatapos ng TUR;
• metaphylaxis ng pag-ulit ng tumor sa mga pasyente na may mataas na panganib sa oncological.

Malaki ang kahalagahan ng paggamit ng bakuna sa BCG sa mga pasyente na may mataas na panganib ng paglala ng sakit, dahil napatunayan na ang gamot na ito lamang ang makakabawas sa panganib o makapagpaantala ng pag-unlad ng tumor.

Ganap na contraindications sa BCG therapy:

• immunodeficiency (halimbawa, dahil sa pagkuha ng cytostatics);
• kaagad pagkatapos ng TUR;
• macrohematuria (panganib ng hematogenous generalization ng impeksyon, sepsis at kamatayan);
• traumatikong catheterization.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Mga kamag-anak na contraindications sa BCG therapy:

• impeksyon sa ihi;
• mga sakit sa atay na pumipigil sa paggamit ng isoniazid sa kaso ng tuberculous sepsis;
• kasaysayan ng tuberkulosis;
• malubhang magkakasamang sakit.

Ang klasikong adjuvant BCG therapy regimen ay empirically binuo ni Morales mahigit 30 taon na ang nakakaraan (lingguhang instillation para sa 6 na linggo). Gayunpaman, kalaunan ay itinatag na ang isang 6 na linggong kurso ng paggamot ay hindi sapat. Mayroong ilang mga pagkakaiba-iba ng regimen na ito: mula sa 10 instillation sa loob ng 18 linggo hanggang 30 instillation sa loob ng 3 taon. Bagaman ang pinakamainam, karaniwang tinatanggap na BCG regimen ay hindi pa nabubuo, karamihan sa mga eksperto ay sumasang-ayon na, kung ito ay mahusay na disimulado, ang tagal ng paggamot ay dapat
na hindi bababa sa 1 taon (pagkatapos ng unang 6 na linggong kurso, ulitin ang 3-linggong kurso ay ibinibigay pagkatapos ng 3, 6 at 12 buwan).

Mga rekomendasyon para sa intravesical chemotherapy o BCG therapy

• Sa mga kaso ng mababa o katamtamang panganib ng pag-ulit at napakababang panganib ng pag-unlad, kinakailangan na magsagawa ng isang solong instillation ng paghahanda ng kemikal.
• Sa kaso ng mababa o katamtamang panganib ng pag-unlad, anuman ang antas ng panganib ng pagbabalik, pagkatapos ng isang solong pangangasiwa ng chemotherapy na gamot, ang pagpapanatili ng adjuvant intravesical chemotherapy (6-12 buwan) o immunotherapy (BCG sa loob ng 1 taon) ay kinakailangan.
• Sa kaso ng mataas na panganib ng pag-unlad, intravesical immunotherapy (BCG para sa hindi bababa sa 1 taon) o agarang radical cystectomy ay ipinahiwatig.
• Kapag pumipili ng isa o ibang therapy, kinakailangan upang suriin ang mga posibleng komplikasyon.

Paggamot ng kanser sa pantog (mga yugto T2, T3, T4)

Paggamot ng kanser sa pantog (mga yugto T2, T3, T4) - systemic chemotherapy ng kanser sa pantog.

Humigit-kumulang 15% ng mga pasyente na na-diagnose na may kanser sa pantog ay mayroon ding rehiyonal o malayong metastases, at halos kalahati ng mga pasyente ay nagkakaroon ng metastases pagkatapos ng radical cystectomy o radiation therapy. Kung walang karagdagang paggamot, ang mga pasyenteng ito ay may mahinang antas ng kaligtasan.

Ang pangunahing gamot sa chemotherapy sa systemic chemotherapy ay cisplatin, ngunit sa anyo ng monotherapy, ang mga resulta ng paggamot ay makabuluhang mas mababa kaysa sa kumbinasyon ng methotrexate, vinolastin at doxorubicin (MVAC). Gayunpaman, ang paggamot ng kanser sa pantog na may MVAC ay sinamahan ng matinding toxicity (ang namamatay sa panahon ng paggamot ay 3-4%).

Sa mga nagdaang taon, ang paggamit ng isang bagong gamot sa chemotherapy, gemcitabine, kasama ng cisplatin ay iminungkahi, na naging posible upang makamit ang mga resulta na katulad ng MVAC na may mas kaunting toxicity.

Ang kumbinasyon ng chemotherapy ay bahagyang o ganap na epektibo sa 40-70% ng mga pasyente, na nagsilbing batayan para sa paggamit nito kasama ng cystectomy o radiation therapy sa neoadjuvant o adjuvant therapy.

Ang neoadjuvant combination chemotherapy ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may stage T2-T4a bago ang radical cystectomy o radiation therapy at naglalayong gamutin ang kanser sa pantog at posibleng micrometastases, na binabawasan ang posibilidad ng pag-ulit. At sa ilang mga pasyente, upang mapanatili ang pantog. Mas pinahihintulutan ito ng mga pasyente bago ang pangunahing paggamot (cystectomy o radiation), ngunit ipinakita ng mga random na pag-aaral ang hindi gaanong bisa o kakulangan nito. Sa ilang mga pasyente (maliit na tumor, walang hydronephrosis, istraktura ng papillary tumor, ang posibilidad ng kumpletong visual na pag-alis ng tumor sa pamamagitan ng TUR) sa 40% ng mga kaso, ang adjuvant chemotherapy kasama ang radiation ay naging posible upang maiwasan ang cystectomy, ngunit ang mga random na pag-aaral ay kinakailangan para sa naturang rekomendasyon.

Adjuvant systemic chemotherapy

Ang iba't ibang regimen nito (karaniwang MVAC regimen, ang parehong mga gamot sa mataas na dosis, gemcitabine kasama ang cisplatin) ay nasa ilalim ng pag-aaral sa isang randomized na pagsubok ng European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, na hindi pa pinapayagan sa amin na magrekomenda ng isa sa mga opsyon nito.

Ang regimen ng MVAC para sa sakit na metastatic ay epektibo lamang sa> 15-20% ng mga pasyente (pagpapalawig ng buhay ng 13 buwan lamang). Ang mga resulta ay mas mahusay sa mga pasyente na may metastasis sa mga rehiyonal na lymph node kumpara sa metastasis sa malalayong organo. Kapag ang kumbinasyon ng MVAC ay hindi epektibo, ang isang mataas na kahusayan ay natagpuan sa pagpapalit ng regimen sa gemcitabine at paclitaxel. Bilang pangunahing therapy, ang mga magagandang resulta ay nakuha sa isang kumbinasyon ng cisplatin, gemcitabine at paclitaxel.

Sa konklusyon, dapat tandaan na ang systemic chemotherapy ay hindi ipinahiwatig para sa invasive na kanser sa pantog na walang metastases. Ang mga pinakamainam na indikasyon para sa paggamit nito ay matutukoy lamang pagkatapos makumpleto ang mga randomized na pagsubok.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]