Cholestasis - Mga Sintomas

Ang mga nangungunang sintomas ng cholestasis (parehong talamak at talamak) ay pangangati ng balat at malabsorption. Ang talamak na cholestasis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa buto (hepatic osteodystrophy), mga deposito ng kolesterol (xanthomas, xanthelasmas) at pigmentation ng balat dahil sa akumulasyon ng melanin. Hindi tulad ng mga pasyente na may hepatocellular disease, ang kahinaan at pagkapagod ay hindi karaniwan. Sa pisikal na pagsusuri, ang atay ay karaniwang pinalaki, makinis ang talim, siksik at walang sakit. Ang splenomegaly ay hindi pangkaraniwan maliban kung mayroong biliary cirrhosis at portal hypertension. Ang dumi ay kupas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Makating balat at jaundice

Ang pangangati ng balat at paninilaw ng balat ay lumilitaw na may napakalinaw na pagkagambala sa excretory function ng hepatocytes.

Ang pangangati ng balat sa cholestatic syndrome ay sanhi ng pruritogens na na-synthesize sa atay, pati na rin ang mga endogenous opiate compound na nakakaapekto sa mga mekanismo ng central neurotransmitter. Marahil, ang isang tiyak na papel sa hitsura ng pangangati ng balat ay nilalaro ng akumulasyon ng mga acid ng apdo sa dugo at ang kanilang pangangati sa mga nerve endings ng balat. Gayunpaman, walang mahigpit na direktang ugnayan sa pagitan ng intensity ng pangangati ng balat at ang antas ng mga acid ng apdo sa dugo. Ang pangangati ng balat sa cholestasis syndrome ay maaaring maging napakalinaw, kahit masakit, ginagawang magagalitin ang mga pasyente, nakakagambala sa pagtulog, at nagiging sanhi ng patuloy na pagkamot. Maramihang mga gasgas at abrasion ay tinutukoy sa balat, na maaaring mahawahan, ang balat ay lumapot, nagiging tuyo (na kung saan ay pinadali din ng isang kakulangan ng natutunaw sa taba na bitamina A, ang pagsipsip nito ay may kapansanan sa cholestasis).

Ipinapalagay na ang pangangati ng balat sa cholestasis ay sanhi ng mga compound na karaniwang ilalabas sa apdo at, posibleng, synthesize sa atay (ito ay sinusuportahan ng paglaho ng pangangati sa terminal stage ng liver failure). Ang pagkuha ng cholestyramine ay epektibo, ngunit ang gamot ay may kakayahang magbigkis ng maraming mga compound, na ginagawang imposibleng ihiwalay ang partikular na ahente na responsable para sa pagbuo ng pangangati.

Ang mga compound na maaaring magdulot ng pruritus sa pamamagitan ng pag-apekto sa mga mekanismo ng gitnang neurotransmitter ay nakakuha ng mas mataas na atensyon. Ang data mula sa mga pag-aaral ng hayop at mga pagsubok sa droga ay nagmumungkahi ng isang papel para sa endogenous opioid peptides sa pagbuo ng pruritus. Ang mga hayop na may cholestasis ay nagkakaroon ng estado ng analgesia dahil sa akumulasyon ng endogenous opiates, na maaaring alisin ng naloxone. Ang kalubhaan ng pruritus sa mga pasyente na may cholestasis ay nabawasan sa pamamagitan ng paggamot na may naloxone. Ang 5-HT3-serotonin receptor antagonist ondansetron ay binabawasan din ang pruritus sa mga pasyenteng may cholestasis. Ang karagdagang pananaliksik sa pathogenesis ng pruritus at ang paghahanap para sa mabisa at ligtas na mga pamamaraan upang labanan ang masakit, minsan nakakapanghinang sintomas ng cholestasis ay kailangan.

Maaaring lumitaw ang jaundice nang sabay-sabay sa cholestasis, at kung minsan ay sumasali ito sa ibang pagkakataon. Ang pangunahing sanhi ng jaundice ay ang paglabag sa bilirubin excretion at ang pagpasok nito sa dugo. Ang sobrang bilirubin sa dugo ay nagiging sanhi ng kaukulang kulay ng balat. Sa matagal na cholestasis syndrome, ang jaundice ay maaaring makakuha ng maberde o madilim na kulay ng oliba. Bilang isang patakaran, ang kapansin-pansin na yellowness ng balat at nakikitang mauhog lamad ay lumilitaw kapag ang antas ng bilirubin sa dugo ay 50 μmol / l at mas mataas.

Sa mga bihirang kaso, sa tinatawag na dissociated cholestasis, ang bilirubin excretion ay maaaring hindi mapahina at ang jaundice ay wala.

Mga xanthomas sa balat

Ang skin xanthomas ay isang medyo karaniwan at katangian na marker ng cholestasis. Ang Xanthomas ay flat o bahagyang nakataas na dilaw na malambot na pormasyon sa itaas ng balat. Karaniwang matatagpuan ang mga ito sa paligid ng mga mata (sa lugar ng itaas na takipmata - xanthelasma), sa mga palmar folds, sa ilalim ng mga glandula ng mammary, sa leeg, dibdib, at likod. Ang Xanthomas sa anyo ng mga tubercle ay maaaring matatagpuan sa extensor na ibabaw ng malalaking joints, sa puwit. Posible pa ring makapinsala sa mga ugat, kaluban ng litid, at buto. Ang Xanthomas ay sanhi ng pagpapanatili ng lipid sa katawan, hyperlipidemia, at pag-deposito ng lipid sa balat. Karaniwang lumilitaw ang Xanthomas na may hypercholesterolemia na higit sa 11 mmol/l at umiiral nang 3 buwan o higit pa. Kapag naalis ang sanhi ng cholestasis at na-normalize ang mga antas ng kolesterol, maaaring mawala ang xanthomas.

Ang mga xanthomas sa balat ay umuunlad nang proporsyonal sa antas ng serum lipid. Ang hitsura ng xanthomas ay nauuna sa isang pangmatagalang (higit sa 3 buwan) na pagtaas sa antas ng serum cholesterol na higit sa 11.7 μmol/l (450 mg%). Ang Xanthomas ay nawawala sa paglutas ng cholestasis at normalisasyon ng antas ng kolesterol o sa terminal na yugto ng pagkabigo sa atay.

Acholia feces at steatorrhea

Sa cholestasis syndrome, ang mga feces ay nagiging kupas, puti (acholia), na sanhi ng kawalan ng stercobilinogen, na hindi nabuo sa malaking bituka dahil sa kakulangan ng apdo na pumapasok sa duodenum. Kasabay nito, ang pagsipsip ng mga taba sa maliit na bituka ay nagambala (dahil sa isang kakulangan ng mga acid ng apdo), na humahantong sa steatorrhea ("mataba" na dumi).

Ang steatorrhea ay sanhi ng hindi sapat na nilalaman ng mga bile salt sa lumen ng bituka, na kinakailangan para sa pagsipsip ng mga taba at natutunaw sa taba na mga bitamina A, D, K, E, at tumutugma sa kalubhaan ng paninilaw ng balat. Walang sapat na micellar dissolution ng mga lipid. Ang dumi ay nagiging likido, mahina ang kulay, madilaw, at mabaho. Ang kulay ng dumi ay maaaring gamitin upang hatulan ang dynamics ng biliary obstruction (kumpleto, pasulput-sulpot, paglutas).

Ang isang malubha at pangmatagalang kapansanan sa pagsipsip ng taba ay nag-aambag sa pagbuo ng pagbaba ng timbang.

[ 6 ], [ 7 ]

Kakulangan ng mga bitamina na natutunaw sa taba

Sa cholestasis syndrome, ang pagsipsip ng mga fat-soluble na bitamina A, D, E, K ay nagambala at lumilitaw ang mga klinikal na palatandaan ng kaukulang hypovitaminosis.

Ang kakulangan sa bitamina D ay humahantong sa pagbuo ng tinatawag na hepatic osteodystrophy. Ito ay pinadali din ng sabay-sabay na pagkagambala ng pagsipsip ng calcium sa bituka. Ang hepatic osteodystrophy ay nagpapakita ng sarili sa pinsala sa buto, ang pagbuo ng nagkakalat na osteoporosis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa mga buto, sa gulugod, madaling nagaganap na mga bali ng buto, lalo na ang mga buto-buto, compression fractures ng gulugod.

Hindi lamang ang kakulangan sa bitamina D at ang kapansanan sa pagsipsip ng calcium sa mga bituka ay lumahok sa pagbuo ng osteoporosis, kundi pati na rin ang mga kadahilanan tulad ng hyperproduction ng parathyroid hormone, hindi sapat na pagtatago ng calcitonin, at nabawasan ang paglaganap ng mga osteoblast sa ilalim ng impluwensya ng labis na bilirubin.

Ang kakulangan sa bitamina K ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagbaba sa antas ng prothrombin sa dugo at hemorrhagic syndrome.

Ang kakulangan sa bitamina E ay nagpapakita ng sarili sa dysfunction ng cerebellum (cerebellar ataxia), peripheral polyneuropathy (pamamanhid, nasusunog na pandamdam sa mga binti, kahinaan ng mga kalamnan sa binti, nabawasan ang sensitivity at tendon reflexes), at retinal degeneration.

Ang mga klinikal na palatandaan ng kakulangan sa bitamina E ay madalas na nakikita sa mga bata at mas madalas sa mga matatanda.

Ang kakulangan sa bitamina A ay nagpapakita ng sarili bilang tuyo at patumpik-tumpik na balat (lalo na sa mga palad ng mga kamay) at may kapansanan sa paningin sa dilim (nabawasan ang dark adaptation - "night blindness").

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ang pagbuo ng mga bato sa mga duct ng apdo

Ang pagbuo ng mga bato sa mga duct ng apdo ay maaaring maobserbahan na may matagal na cholestasis. Mga klinikal at instrumental na diagnostic. Ang sakit sa gallstone ay maaaring kumplikado ng bacterial cholangitis, ang mga pangunahing sintomas nito ay pananakit sa kanang hypochondrium, lagnat na may panginginig, at paglaki ng atay).

Hepatic osteodystrophy

Ang pinsala sa buto ay isang komplikasyon ng mga malalang sakit sa atay, lalo na ang mga cholestatic, kung saan ito ay pinag-aralan nang detalyado. Ang pananakit ng buto at bali ay sinusunod. Ang Osteomalacia at osteoporosis ay mga posibleng dahilan. Ang mga pag-aaral sa pangunahing biliary cirrhosis at pangunahing sclerosing cholangitis ay nagpakita na sa karamihan ng mga kaso ang pinsala sa buto ay dahil sa osteoporosis, bagaman ang osteomalacia ay gumaganap din ng isang tiyak na papel.

Ang mga sugat sa buto ay nagpapakita ng kanilang sarili bilang pananakit ng likod (karaniwan ay sa thoracic o lumbar spine), nabawasan ang taas, compression ng vertebral na katawan, mga bali na may kaunting trauma, lalo na sa mga tadyang. Ang X-ray ng gulugod ay maaaring magbunyag ng nabawasan na density at compression fracture ng mga vertebral na katawan.

Ang density ng mineral ng buto ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng dual absorption photometry. Sa 31% ng 123 kababaihan na may pangunahing biliary cirrhosis, ang matinding pinsala sa buto ay nakita gamit ang pamamaraang ito. Kasunod nito, ang mga bali ay naobserbahan sa 7%. Ang pinababang density ng mineral ng buto ay nakita din sa mga pasyente na may advanced na pangunahing sclerosing cholangitis na may mataas na antas ng bilirubin.

Ang pathogenesis ng mga sugat sa buto ay hindi pa ganap na nilinaw. Maraming mga kadahilanan ang ipinapalagay na kasangkot. Ang normal na istraktura ng tissue ng buto ay pinananatili ng balanse ng dalawang magkasalungat na direksyon na proseso: resorption ng buto ng mga osteoclast at pagbuo ng bagong buto ng mga osteoblast. Ang remodeling ng bone tissue ay nagsisimula sa pagbaba ng bilang ng mga cell sa mga hindi aktibong bone zone. Ang mga osteoclast, resorbing bone, ay bumubuo ng lacunae. Ang mga cell na ito ay kasunod na pinalitan ng mga osteoblast, na pumupuno sa lacunae ng bagong buto (osteoid), collagen at iba pang mga matrix na protina. Pagkatapos, ang isang calcium-dependent at, dahil dito, ang bitamina D-dependent na proseso ng osteoid mineralization ay nangyayari. Kabilang sa mga metabolic bone disorder ang dalawang pangunahing anyo: osteomalacia at osteoporosis. Sa osteoporosis, ang pagkawala ng tissue ng buto (mga elemento ng matrix at mineral) ay sinusunod. Sa osteomalacia, ang mineralization ng osteoid ay may kapansanan. Ang pagpapatunay ng mga karamdaman sa buto sa talamak na cholestasis ay isinagawa gamit ang biopsy at pagsusuri sa tissue ng buto gamit ang mga espesyal na pamamaraan.

Ipinakita ng mga pag-aaral na sa karamihan ng mga kaso, ang hepatic osteodystrophy ay kinakatawan ng osteoporosis. Sa mga malalang sakit na cholestatic, parehong natukoy ang pagbaba sa pagbuo ng bagong buto at pagtaas ng bone resorption. Iminungkahi na sa maaga, precirrhotic na yugto ng lesyon, mayroong isang paglabag sa proseso ng pagbuo ng buto, habang sa cirrhosis, mayroong isang pagtaas sa resorption. Sa mga kababaihang walang sakit sa atay, ang mga proseso ng pagbuo ng bagong buto at resorption ng buto ay pinahusay sa panahon ng menopause, na ang huli ay nangingibabaw. Ito ay maaaring may papel sa pinsala sa buto sa pangunahing biliary cirrhosis sa mga kababaihan sa menopause.

Ang sanhi ng osteoporosis sa mga talamak na cholestatic na sakit sa atay ay hindi pa tiyak na naitatag. Maraming mga kadahilanan na kasangkot sa metabolismo ng buto ay maaaring may pathogenetic na kahalagahan: bitamina D, calcitonin, parathyroid hormone, growth hormone, sex hormones. Ang kondisyon ng mga buto sa mga pasyenteng may talamak na cholestasis ay apektado ng mga panlabas na salik tulad ng limitadong kadaliang kumilos, mahinang nutrisyon, at pagbaba ng mass ng kalamnan. Bumababa ang mga antas ng bitamina D dahil sa kapansanan sa pagsipsip, hindi sapat na paggamit ng pagkain, at hindi sapat na pagkakalantad sa sikat ng araw. Gayunpaman, ang paggamot sa bitamina D ay hindi nakakaapekto sa kondisyon ng tissue ng buto. Ang mga proseso ng pag-activate ng bitamina D sa atay (25-hydroxylation) at bato (1-hydroxylation) ay hindi pinahina.

Ang mga kamakailang pag-aaral ay nagpakita ng pagbaba sa paglaganap ng osteoblast bilang tugon sa plasma mula sa mga pasyenteng may jaundice; ang unconjugated bilirubin, ngunit hindi ang mga acid ng apdo, ay nagdulot ng epekto sa pagbabawal |451. Ang mga datos na ito ay maaaring makatulong na ipaliwanag ang mga kaguluhan sa pagbuo ng buto sa talamak na cholestasis, ngunit nangangailangan ng karagdagang kumpirmasyon.

Ang paggamot na may ursodeoxycholic acid ay hindi humihinto sa pagkawala ng buto sa mga pasyente na may pangunahing biliary cirrhosis. Pagkatapos ng paglipat ng atay, ang density ng buto ay tumataas lamang pagkatapos ng 1-5 taon. Sa unang taon, ang mga kusang bali ay karaniwan sa 35% ng mga pasyente na may pangunahing sclerosing cholangitis. Ang isa sa mga dahilan para sa mataas na rate ng bali ay maaaring ang paggamit ng corticosteroids para sa immunosuppression. Ang mga antas ng bitamina D ay hindi bumalik sa normal sa loob ng ilang buwan pagkatapos ng paglipat. Samakatuwid, inirerekomenda ang kapalit na therapy.

Ang pagpapasiya ng mga antas ng bitamina D sa mga pasyente na may talamak na cholestasis ay napakahalaga, dahil ang osteomalacia, sa kabila ng pambihira nito, ay madaling gamutin. Kapag nag-aaral ng serum alkaline phosphatase isoenzymes, bilang karagdagan sa bahagi ng atay, ang buto na bahagi ng enzyme ay maaaring tumaas. Imposibleng mahulaan ang pag-unlad ng mga pagbabago sa buto sa pamamagitan ng antas ng calcium at phosphorus sa suwero. Radiography ay nagpapakita ng mga pagbabago na katangian ng osteomalacia: pseudofractures, Looser zone. Ang X-ray ng mga kamay ay nagpapakita ng rarefaction ng bone tissue. Ang biopsy ng buto ay nagpapakita ng malawak na hindi-calcified na masa ng osteoid na nakapalibot sa trabeculae. Mayroong maraming mga dahilan para sa pagbaba ng mga antas ng bitamina D. Ang mga pasyente na may talamak na cholestasis ay hindi gumugugol ng sapat na oras sa labas sa araw at sumusunod sa hindi sapat na diyeta. Ang steatorrhea at malabsorption ay maaaring lumala sa pangmatagalang paggamit ng cholestyramine.

Ang isa pang pagpapakita ng patolohiya ng buto ay masakit na osteoarthropathy ng mga bukung-bukong at pulso - isang hindi tiyak na komplikasyon ng malalang sakit sa atay.

Karamdaman sa metabolismo ng tanso

Humigit-kumulang 80% ng hinihigop na tanso ay karaniwang pinalalabas sa apdo at inaalis sa mga dumi. Sa lahat ng anyo ng cholestasis, ngunit lalo na sa mga talamak na anyo (hal., primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, biliary atresia), naiipon ang tanso sa atay sa mga konsentrasyon na tipikal ng Wilson's disease o lumampas pa sa kanila. Sa mga bihirang kaso, maaaring matukoy ang pigmented corneal ring na kahawig ng Kayser-Fleischer ring.

Ang mga deposito ng tanso sa atay ay natutukoy ng histochemistry (rhodanine staining) at maaaring ma-quantify sa pamamagitan ng biopsy. Ang copper-binding protein ay natutukoy ng orcein staining. Ang mga pamamaraang ito ay hindi direktang nagpapatunay sa diagnosis ng cholestasis. Ang tanso na naipon sa cholestasis ay hindi lumilitaw na hepatotoxic. Nakikita ng electron microscopy ang tanso sa mga electron-dense lysosomes, ngunit ang mga pagbabago sa organelle na nauugnay sa cytosolic copper na katangian ng Wilson's disease ay hindi sinusunod. Sa cholestasis, ang tanso ay naipon sa loob ng hepatocyte sa isang nontoxic form.

Pag-unlad ng hepatocellular insufficiency

Ang kakulangan sa hepatocellular ay dahan-dahang bubuo, ang pag-andar ng atay sa cholestasis ay nananatiling buo sa loob ng mahabang panahon. Ang kakulangan sa atay ay nangyayari kapag ang jaundice ay tumatagal ng 3-5 taon; ito ay pinatunayan ng isang mabilis na pagtaas sa paninilaw ng balat, ang hitsura ng ascites, edema, at isang pagbaba sa antas ng albumin sa suwero. Ang pangangati ng balat ay bumababa, ang pagdurugo ay hindi tumutugon sa paggamot na may parenteral na pangangasiwa ng bitamina K. Sa yugto ng terminal, ang liver encephalopathy ay bubuo.

Microsomal oxidation ng mga gamot. Sa mga pasyente na may intrahepatic cholestasis, ang pagbaba sa mga antas ng cytochrome P450 ay sinusunod sa proporsyon sa kalubhaan ng cholestasis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Mga sintomas ng extrahepatic ng cholestasis

Bilang karagdagan sa mga halatang sintomas tulad ng jaundice at pangangati, ang cholestasis ay sinamahan ng iba, hindi gaanong kapansin-pansin na mga pagpapakita, na pinag-aralan pangunahin sa mga kaso ng sagabal ng biliary. Maaaring mangyari ang mga malubhang komplikasyon kung ang pasyente ay humina (dehydration, pagkawala ng dugo, operasyon, medikal at diagnostic na manipulasyon). Ang aktibidad ng cardiovascular system ay nagbabago, ang mga reaksyon ng vascular bilang tugon sa arterial hypotension (vasoconstriction) ay may kapansanan. Ang sensitivity ng mga bato sa mga nakakapinsalang epekto ng arterial hypotension at pagtaas ng hypoxia. Ang mga depensa ng katawan ay may kapansanan sa sepsis at paggaling ng sugat. Ang isang pagtaas sa oras ng prothrombin ay naitama sa pamamagitan ng pagpapakilala ng bitamina K, ngunit ang platelet dysfunction ay maaaring maging sanhi ng mga karamdaman sa coagulation. Ang gastric mucosa ay nagiging mas madaling kapitan sa ulceration. Ang mga sanhi ng naturang mga pagbabago ay iba-iba. Ang mga acid ng apdo at bilirubin ay nakakagambala sa metabolismo at paggana ng cell. Ang mga pagbabago sa komposisyon ng mga serum lipid ay nakakaapekto sa istraktura at pag-andar ng mga lamad. Maaaring magkaroon ng nakakapinsalang epekto ang endotoxemia. Kaya, metabolic at functional disorder sa mga pasyente na may cholestasis at matinding paninilaw ng balat sa ilalim ng ilang mga kundisyon (operasyon, therapeutic at diagnostic manipulations) ay maaaring humantong sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, pagdurugo, ay sinamahan ng mahinang pagpapagaling ng sugat at isang mataas na panganib ng sepsis.

Ang mga bihirang namamana na anyo ng cholestasis ay kinabibilangan ng Summerskill syndrome at Byler's disease (syndrome).

Ang Summerskill syndrome ay isang benign na paulit-ulit na familial cholestasis na nailalarawan sa mga paulit-ulit na yugto ng cholestatic jaundice, simula sa maagang pagkabata, at isang paborableng kurso (nang walang pag-unlad sa liver cirrhosis).

Ang sakit na Byler (syndrome) ay isang progresibong intrahepatic familial cholestasis na sanhi ng isang patolohiya ng gene sa chromosome XVIII, na nailalarawan sa isang nakamamatay na kurso na may maagang pagbuo ng biliary cirrhosis ng atay at isang nakamamatay na kinalabasan.

Ang intrahepatic cholestasis ng pagbubuntis ay isang benign na sakit na nabubuo sa panahon ng pagbubuntis at ipinakikita ng cholestasis syndrome.

Ang pathogenesis ng sakit ay dahil sa pagtaas ng pagtatago ng progesterone, estrogens, placental hormones at mataas na synthesis ng kolesterol sa atay. Posible na ang pagbubuntis ay may predispose sa hitsura ng dati nang umiiral na mga genetic defect sa pagtatago ng apdo. Ang intrahepatic cholestasis ng pagbubuntis ay bubuo sa mga huling buwan ng pagbubuntis at ipinakikita ng jaundice, pangangati ng balat at mga palatandaan ng laboratoryo ng cholestasis.

Ang pagsusuri sa histological ng atay ay nagpapakita ng centrilobular cholestasis na walang hepatocyte necrosis.

Sa mga nagdaang taon, ang sindrom ng "naglalaho na mga duct ng apdo" ay tinalakay. Kabilang dito ang mga sakit na nailalarawan sa pagbawas ng mga duct ng apdo:

• pangunahing biliary cirrhosis ng atay;
• pangunahing sclerosing cholangitis;
• autoimmune cholangitis (tumutugma sa pangunahing biliary cirrhosis ng atay sa mga tuntunin ng clinical at morphological manifestations, ngunit naiiba mula dito sa kawalan ng antimitochondrial antibodies);
• cholangitis ng kilalang etiology (na may impeksyon sa cytomegalovirus, cryptosporidiosis, laban sa background ng mga estado ng immunodeficiency, kabilang ang AIDS);
• paulit-ulit na bacterial cholangitis dahil sa impeksiyon ng intrahepatic duct cysts (sa Caroli disease);
• congenital atresia o hypoplasia ng biliary tract;
• cholestasis, cystic fibrosis at sarcoidosis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]