Cholelithiasis: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang cholelithiasis ay tumutukoy sa pagkakaroon ng isa o higit pang mga bato (gallstones) sa gallbladder.

Sa United States, 20% ng mga taong mahigit sa edad na 65 ay may mga gallstones, at karamihan sa mga extrahepatic biliary tract disorder ay nagreresulta mula sa cholelithiasis. Ang mga bato sa apdo ay maaaring asymptomatic o maging sanhi ng biliary colic ngunit hindi dyspepsia. Ang iba pang mga pangunahing komplikasyon ng cholelithiasis ay kinabibilangan ng cholecystitis; biliary tract obstruction (mga bato sa bile duct), kung minsan ay may impeksiyon (cholangitis); at biliary pancreatitis. Ang diagnosis ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng ultrasound. Kung ang cholelithiasis ay nagdudulot ng mga komplikasyon, maaaring kailanganin ang cholecystectomy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ano ang nagiging sanhi ng cholelithiasis?

Ang mga salik sa panganib para sa gallstones ay kinabibilangan ng kasarian ng babae, labis na katabaan, edad, etnisidad (American Indian sa United States), Western diet, at family history.

Ang mga bato sa apdo at apdo ay nabuo mula sa iba't ibang uri ng mga sangkap.

Ang mga Cholesterol stone ay higit sa 85% ng mga gallstones sa mga bansa sa Kanluran. Tatlong kundisyon ang kinakailangan para sa pagbuo ng cholesterol gallstones.

1. Ang apdo ay supersaturated sa kolesterol. Karaniwan, ang hindi malulutas sa tubig na kolesterol ay nagiging nalulusaw sa tubig kapag pinagsama sa mga apdo at lecithin. Ang mga halo-halong micelles ay nabuo. Ang hypersaturation ng bile na may kolesterol ay maaaring magresulta mula sa pagtaas ng pagtatago ng kolesterol (hal., sa diabetes), pagbaba ng pagtatago ng mga bile salts (hal., sa fat malabsorption), o kakulangan sa lecithin (hal., sa mga genetic disorder na nagdudulot ng progresibong intrahepatic hereditary cholestasis).
2. Ang labis na kolesterol ay namuo mula sa solusyon bilang mga solidong microcrystal. Ang pag-ulan ay pinabilis ng mucin, fibronectin, su globulin, o immunoglobulin. Maaaring pabagalin ng Apolipoproteins AI at A-II ang proseso.
3. Ang mga microcrystal ay bumubuo ng mga kumplikado. Ang proseso ng pagsasama-sama ay pinadali ng mucin, nabawasan ang contractility ng gallbladder (na isang direktang resulta ng labis na kolesterol sa apdo) at mas mabagal na pagpasa ng mga nilalaman sa pamamagitan ng bituka, na nagpapadali sa pagbabago ng bacterial ng cholic acid sa deoxycholic acid.

Binubuo ang bile sediment ng bilirubinate calcium, cholesterol microcrystals, at mucin. Ang putik ay nabuo sa pamamagitan ng pagwawalang-kilos sa gallbladder, na nangyayari sa panahon ng pagbubuntis o kabuuang parenteral nutrition (TPN). Karaniwang asymptomatic ang putik at nawawala kung aalisin ang unang kondisyon para sa pagbuo ng bato. Sa kabilang banda, ang putik ay maaaring humantong sa biliary colic, pagbuo ng gallstone, o pancreatitis.

Ang mga black pigment stone ay maliit at matigas, na binubuo ng calcium bilirubinate at inorganic na calcium salts (hal., calcium carbonate, calcium phosphate). Ang mga salik na nagpapabilis sa pagbuo ng bato ay kinabibilangan ng alkoholismo, talamak na hemolysis, at katandaan.

Ang mga brown na pigment na bato ay malambot at mamantika, na binubuo ng bilirubinate at fatty acids (calcium palmitate o stearate). Nabubuo ang mga ito bilang resulta ng impeksyon, parasitic infestation (hal., liver fluke sa Asia), at pamamaga.

Lumalaki ang mga bato sa apdo sa bilis na humigit-kumulang 1-2 mm bawat taon, na umaabot sa laki na maaaring magdulot ng mga partikular na problema sa loob ng 5-20 taon. Karamihan sa mga gallstones ay nabubuo sa gallbladder, ngunit ang mga brown na pigment na bato ay maaaring mabuo sa mga duct. Ang mga bato sa apdo ay maaaring lumipat sa bile duct pagkatapos ng cholecystectomy o, lalo na sa kaso ng mga brown na pigment na bato, ay nabubuo sa ibabaw ng higpit bilang resulta ng stasis.

Mga sintomas ng cholelithiasis

Ang mga bato sa apdo ay asymptomatic sa 80% ng mga kaso; sa natitirang 20%, ang mga sintomas ay mula sa biliary colic at mga palatandaan ng cholecystitis hanggang sa malubha at nakamamatay na cholangitis. Ang mga pasyente na may diyabetis ay predisposed sa mga partikular na malubhang pagpapakita ng sakit. Ang mga bato ay maaaring lumipat sa cystic duct nang walang clinical manifestations. Gayunpaman, kapag na-block ang cystic duct, kadalasang nangyayari ang pananakit (biliary colic). Ang sakit ay nangyayari sa kanang hypochondrium, ngunit kadalasan ay maaaring ma-localize o mahayag sa ibang bahagi ng tiyan, lalo na sa mga pasyenteng may diabetes at matatanda. Ang sakit ay maaaring lumaganap sa likod o braso. Nagsisimula ito bigla, nagiging mas matindi sa loob ng 15 minuto hanggang 1 oras, nananatiling pare-pareho para sa susunod na 1-6 na oras, pagkatapos ay unti-unting nawawala pagkatapos ng 30-90 minuto, nakakakuha ng katangian ng isang mapurol na pananakit. Ang sakit ay kadalasang matindi. Ang pagduduwal at pagsusuka ay karaniwan, ngunit walang lagnat o panginginig ang nangyayari. Ang palpation ay nagpapakita ng katamtamang sakit sa kanang hypochondrium at epigastrium, ngunit ang mga sintomas ng peritoneal ay hindi nakuha, at ang mga halaga ng laboratoryo ay nasa loob ng normal na mga limitasyon. Sa pagitan ng mga yugto ng sakit, ang pasyente ay nakakaramdam ng kasiya-siya.

Kahit na ang biliary colic-type na pananakit ay maaaring mangyari pagkatapos kumain ng mabibigat na pagkain, ang mataba na pagkain ay hindi isang partikular na trigger. Ang mga sintomas ng dyspepsia tulad ng belching, bloating, pagsusuka, at pagduduwal ay hindi eksaktong nauugnay sa sakit sa gallbladder. Ang mga sintomas na ito ay maaaring makita sa cholelithiasis, peptic ulcer disease, at functional gastrointestinal disorders.

Ang kalubhaan at dalas ng biliary colic ay mahina na nauugnay sa mga pathological na pagbabago sa gallbladder. Ang biliary colic ay maaaring umunlad kahit na walang cholecystitis. Gayunpaman, kung ang colic ay tumatagal ng higit sa 6 na oras, pagsusuka o lagnat ay naroroon, may mataas na posibilidad na magkaroon ng talamak na cholecystitis o pancreatitis.

Diagnosis ng cholelithiasis

Ang mga bato sa apdo ay pinaghihinalaang sa mga pasyente na may biliary colic. Ang mga pagsusuri sa laboratoryo ay kadalasang hindi nagbibigay kaalaman. Ang ultratunog ng tiyan ay ang pangunahing paraan ng diagnostic para sa cholecystolithiasis, na may sensitivity at specificity na 95%. Ang putik ng biliary ay maaari ding matukoy. Ang CT at MRI, pati na rin ang oral cholecystography (bihirang ginagamit ngayon, ngunit medyo nagbibigay-kaalaman) ay mga alternatibo. Ang endoscopic ultrasound ay partikular na nagbibigay-kaalaman sa pag-diagnose ng mga gallstones na mas maliit sa 3 mm kapag ang ibang mga pamamaraan ay nagbibigay ng hindi maliwanag na mga resulta. Ang mga asymptomatic gallstones ay madalas na nakikita nang hindi sinasadya sa panahon ng mga pagsusuri na isinagawa para sa iba pang mga indikasyon (hal., 10-15% ng mga calcified non-cholesterol na bato ay nakikita sa mga simpleng radiograph).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paggamot ng cholelithiasis

Asymptomatic Gallstones

Ang mga klinikal na pagpapakita ng asymptomatic gallstones ay nangyayari sa isang average ng 2% ng mga pasyente bawat taon. Karamihan sa mga pasyente na may asymptomatic cholecystolithiasis ay hindi isinasaalang-alang na sulit ang abala, gastos, at panganib ng surgical intervention upang alisin ang isang organ na ang sakit ay hindi maaaring magpakita ng klinikal, sa kabila ng lahat ng posibleng komplikasyon. Gayunpaman, sa mga pasyente na may diyabetis, dapat alisin ang mga asymptomatic gallstones.

Mga bato sa apdo na may mga klinikal na sintomas

Kahit na ang biliary colic ay nangyayari nang kusang sa karamihan ng mga kaso, ang mga palatandaan ng biliary pathology ay umuulit sa 20-40% ng mga pasyente bawat taon, at ang mga komplikasyon tulad ng cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis at pancreatitis ay bubuo sa 1-2% ng mga pasyente taun-taon. Kaya mayroong lahat ng mga indikasyon para sa pagtanggal ng gallbladder (cholecystectomy).

Ang open cholecystectomy, na kinabibilangan ng laparotomy, ay isang ligtas at epektibong pamamaraan. Kung ito ay ginagawa nang regular bago umunlad ang mga komplikasyon, ang kabuuang dami ng namamatay ay hindi lalampas sa 0.1-0.5%. Gayunpaman, ang laparoscopic cholecystectomy ay naging paraan ng pagpili. Ang ganitong uri ng operasyon ay nagreresulta sa mas mabilis na paggaling, na may kaunting kakulangan sa ginhawa pagkatapos ng operasyon, mas mahusay na mga resulta ng kosmetiko, at walang paglala ng mga komplikasyon o pagkamatay pagkatapos ng operasyon. Sa 5% ng mga kaso, dahil sa mga paghihirap sa buong anatomical visualization ng gallbladder o ang posibilidad ng mga komplikasyon sa laparoscopic cholecystectomy, ginagamit ang bukas na operasyon. Ang katandaan sa pangkalahatan ay nagdaragdag ng panganib ng anumang uri ng interbensyon.

Sa mga pasyente na may biliary colic, ang mga yugto ng sakit ay karaniwang nawawala pagkatapos ng cholecystectomy. Para sa hindi maipaliwanag na mga kadahilanan, ilang mga pasyente na may dyspepsia at fatty intolerance bago ang operasyon ay nawala ang mga sintomas na ito pagkatapos ng operasyon. Ang cholecystectomy ay hindi nagdudulot ng mga problema sa nutrisyon, at walang mga paghihigpit sa pagkain ang kinakailangan pagkatapos ng operasyon. Ang ilang mga pasyente ay nagkakaroon ng pagtatae, kadalasan dahil sa malabsorption ng apdo salts.

Sa mga pasyente kung saan ang operasyon ay kontraindikado o kung saan ang panganib ng operasyon ay mataas (hal., dahil sa comorbidity o katandaan), ang paglusaw ng mga bato sa apdo na may oral apdo acid sa loob ng ilang buwan ay maaaring gamitin minsan. Ang mga bato ay dapat na kolesterol (radiolucent sa plain abdominal X-ray) at ang gallbladder ay hindi dapat hadlangan, gaya ng kinumpirma ng cholescintigraphy o, kung maaari, oral cholecystography. Gayunpaman, ang ilang mga clinician ay naniniwala na ang mga bato sa leeg ng cystic duct ay hindi nagiging sanhi ng cystic duct obstruction at samakatuwid ay hindi inirerekomenda ang cholescintigraphy o oral cholecystography. Ursodiol (ursodeoxycholic acid) 8-10 mg/kg/araw na pasalita sa 2-3 hinati na dosis ay ginagamit; ang pangunahing dosis ay kinukuha sa gabi (hal., 2/3 o 3/4) binabawasan ang pagtatago at saturation ng apdo na may kolesterol. Dahil sa mataas na ratio ng surface area sa volume, mas mabilis na natutunaw ang maliliit na gallstones (hal., 80% ng mga bato <0.5 cm ang natutunaw sa loob ng 6 na buwan). Sa malalaking bato, mas mababa ang bisa, kahit na may mas mataas na dosis ng ursodeoxycholic acid (10-12 mg/kg/araw). Sa humigit-kumulang 15-20% ng mga pasyente, ang mga bato na <1 cm ay natutunaw sa 40% ng mga kaso pagkatapos ng 2 taon ng paggamot. Gayunpaman, kahit na pagkatapos ng kumpletong paglusaw, ang mga bato ay umuulit sa 50% ng mga pasyente sa loob ng 5 taon. Maaaring pigilan ng ursodeoxycholic acid ang pagbuo ng bato sa mga napakataba na pasyente na mabilis na pumapayat bilang resulta ng gastric bypass surgery o pagkatapos ng low-calorie diet. Ang mga alternatibong paraan ng paglusaw ng bato (pag-iniksyon ng methyl tributyl ether nang direkta sa gallbladder) o ang kanilang fragmentation (extracorporeal wave lithotripsy) ay kasalukuyang hindi ginagamit, dahil ang laparoscopic cholecystectomy ang napiling paggamot.