Congenital clubfoot.

Ang congenital clubfoot (equino-cava-varus deformity) ay isa sa mga pinakakaraniwang depekto sa pag-unlad ng musculoskeletal system, na, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay nagkakahalaga ng 4 hanggang 20% ng lahat ng mga deformidad.

ICD-10 code

Q66. Congenital deformities ng paa.

Epidemiology

Ang pagpapapangit ay namamana sa 30% ng mga pasyente. Ang clubfoot ay kadalasang matatagpuan sa mga lalaki. Ang rate ng kapanganakan ng mga batang may congenital clubfoot ay 0.1-0.4%, habang sa 10-30% ng mga kaso ay may kumbinasyon na may congenital hip dislocation, torticollis, syndactyly, at hindi pagsasara ng matigas at malambot na palad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ano ang nagiging sanhi ng congenital clubfoot?

Ang congenital clubfoot ay bubuo bilang resulta ng epekto ng endogenous at exogenous pathological factor (fusion ng amnion sa ibabaw ng embryo at presyon ng amniotic strands, umbilical cord, uterine muscles; toxicosis sa panahon ng pagbubuntis, viral infection, toxoplasmosis, nakakalason na epekto, kakulangan sa bitamina, atbp.) sa panahon ng maagang pag-unlad ng fetalogenesis.

Mayroong iba't ibang mga teorya ng pinagmulan ng equino-cava-varus foot deformity - mekanikal, embryonic, neurogenic. Ayon sa isang bilang ng mga mananaliksik, ang clubfoot ay isang namamana na sakit na sanhi ng mutation ng gene. Karamihan sa mga may-akda ay naniniwala na ang nangungunang papel sa pathogenesis ng congenital foot deformities at kasunod na pagbabalik sa dati pagkatapos ng kirurhiko paggamot ay kabilang sa nervous system - pagkagambala ng nerve impulse conduction at muscle dystonia.

Ang congenital clubfoot ay maaaring maging isang independiyenteng depekto sa pag-unlad at sinamahan ng isang bilang ng mga sistematikong sakit, tulad ng arthrogryposis, diastrophic dysplasia, Freeman-Sheldon syndrome, Larsen syndrome, at mayroon ding isang neurological na batayan sa mga depekto sa pag-unlad ng lumbosacral spine, malubhang spondylomyelodysplasia.

Paano nagpapakita ng sarili ang congenital clubfoot?

Ang congenital clubfoot ay ipinahayag sa pamamagitan ng mga pagbabago sa articular surface ng mga buto ng bukung-bukong joint, lalo na ang talus, ang joint capsule at ligamentous apparatus, tendons at muscles - ang kanilang pagpapaikli, underdevelopment, displacement ng attachment point.

Ang hindi tamang posisyon ng paa sa isang bata ay tinutukoy mula sa sandali ng kapanganakan. Ang deformation sa congenital clubfoot ay binubuo ng mga sumusunod na sangkap:

• plantar flexion ng paa (pes equinus);
• supinasyon - pag-ikot ng plantar surface papasok na may pagbaba ng panlabas na gilid (pes varus);
• adduction ng anterior section (pes addutus);
• pagtaas ng longitudinal arch ng paa (pes excavates).

Sa edad, tumataas ang clubfoot, mayroong hypotrophy ng mga kalamnan ng guya, panloob na pamamaluktot ng mga buto ng guya, hypertrophy ng panlabas na malleolus, protrusion ng ulo ng talus mula sa panlabas na dorsal na bahagi ng paa, isang matalim na pagbaba sa panloob na malleolus, varus deviation ng mga daliri. Dahil sa pagpapapangit ng paa, ang mga bata ay nagsisimulang maglakad nang huli. Ang congenital clubfoot ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang tipikal na lakad na may suporta sa dorsal-outer surface ng paa, na may unilateral deformation - pagkapilay, na may bilateral - isang lakad na may maliliit na hakbang, waddling sa mga bata 1.5-2 taong gulang, sa mas matatandang mga bata - na may pagtapak sa kabaligtaran na deformed foot. Sa edad na 7-9 na taon, ang mga bata ay nagsisimulang magreklamo ng mabilis na pagkapagod at sakit habang naglalakad. Ang pagbibigay sa kanila ng mga orthopedic na sapatos ay napakahirap.

Depende sa posibilidad ng pagsasagawa ng passive correction ng foot deformity, ang mga sumusunod na degree ng congenital clubfoot ay nakikilala:

• I degree (banayad) - ang mga bahagi ng pagpapapangit ay madaling nababaluktot at maaaring alisin nang walang labis na pagsisikap;
• II degree (katamtamang kalubhaan) - ang mga paggalaw sa kasukasuan ng bukung-bukong ay limitado; sa panahon ng pagwawasto, ang springy resistance ay napansin, pangunahin mula sa malambot na mga tisyu, na pumipigil sa pag-aalis ng ilang bahagi ng pagpapapangit;
• Grade III (malubhang) - ang mga paggalaw sa kasukasuan ng bukung-bukong at paa ay lubhang limitado, ang pagwawasto ng deformity sa pamamagitan ng kamay ay imposible.

Pag-uuri ng congenital clubfoot

Ang clubfoot ay maaaring bilateral o unilateral. Sa unilateral clubfoot, ang isang pagpapaikli ng paa na hanggang 2 cm, minsan hanggang 4 cm, ay nabanggit. Sa pamamagitan ng pagbibinata, ang pagpapaikli ng shin ay bubuo, kung minsan ay nangangailangan ng pagwawasto ng haba nito.

Ang istraktura ng deformation ay adduction ng anterior section, varus deformation ng posterior section, equinus position ng talus at calcaneus, supination ng buong paa at isang pagtaas sa longitudinal arch (cavus deformation), na tumutukoy sa Latin na pangalan ng patolohiya - equino-cava-varus deformation ng paa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paano nakikilala ang congenital clubfoot?

Ang pagsusuri ay nagsisimula sa isang pangkalahatang pagsusuri ng bata. Ang congenital clubfoot ay madalas na sinamahan ng mga karamdaman ng musculoskeletal system - congenital o installation torticollis, dysplasia ng hip joints ng iba't ibang kalubhaan, dysplasia ng lumbosacral spine. Ang mga congenital band sa shin ay matatagpuan sa 0.1% ng mga pasyente.

Sa panahon ng paunang pagsusuri, ang pansin ay binabayaran sa posisyon ng ulo ng bata na may kaugnayan sa skeletal axis, ang pagkakaroon ng mga retractions, telangiectasias sa rehiyon ng lumbar, ang antas ng pagdukot at pag-ikot ng mga paggalaw sa mga kasukasuan ng balakang. Kinakailangan din na tandaan ang pagkakaroon ng pamamaluktot ng mga buto ng shin.

Kung mayroong anumang mga paglihis mula sa pamantayan, inirerekomenda ang karagdagang pagsusuri - ultrasound ng cervical, lumbar spine at hip joints.

Sa kaso ng nabawasan na pag-andar ng mga extensor ng daliri, hypotrophy ng mga kalamnan ng dorsum ng binti at paa, kinakailangan ang isang pagsusuri sa neurological, na pupunan ng electromyography ng mga kalamnan ng mas mababang paa't kamay.

Ang iba't ibang mga pag-uuri ay iminungkahi upang matukoy ang kalubhaan ng pagpapapangit, ngunit ang pinaka-praktikal ay ang pag-uuri ng FR Bogdanov.

• Karaniwang anyo - banayad, katamtaman at malubha.
• Ang pinalubha na anyo ay clubfoot na may amniotic bands, arthrogryposis, achondroplasia, congenital defects ng mga buto ng paa at lower leg, binibigkas na torsion ng lower leg bones at neurogenic form of deformation.
• Paulit-ulit na anyo - clubfoot na nabubuo pagkatapos ng paggamot sa pinalubha o malubhang antas ng clubfoot.

Ang ipinakita na tipikal na anyo ng congenital clubfoot ay dapat na naiiba mula sa mga hindi tipikal sa arthrogryposis, amniotic band ng binti, spina bifida aperta sa myelodysplasia.

• Sa arthrogryposis, kasama ang deformity ng paa ng uri ng clubfoot mula sa kapanganakan, ang mga contracture at deformation ng mga joints ng tuhod at balakang ay nabanggit, madalas na may hip dislocation, flexion contractures ng upper limb, mas madalas ng pulso joint.
• Ang mga amniotic band ay nabuo kapag ang amnion ay nagsasama sa iba't ibang bahagi ng fetus, na kadalasang nagiging sanhi ng kusang pagputol ng mga limbs o pagbuo, halimbawa, malalim na pabilog na pag-urong at mga deformasyon ng distal na seksyon (sa shin, tulad ng clubfoot) na may mga functional at trophic disorder sa shin area.
• Sa spina bifida aperta, na sinamahan ng spinal hernia at myelodysplasia, ang isang clubfoot-type deformation ay nabuo bilang resulta ng flaccid paralysis o paresis ng lower limb. Ang mga sintomas ng neurological (hyporeflexia, hypotonia na may hypotrophy ng kalamnan ng paa), at dysfunction ng pelvic organs ay napansin.

Paano itama ang congenital clubfoot?

Paggamot na hindi gamot

Ang congenital clubfoot ay dapat itama mula sa mga unang araw ng buhay ng isang bata gamit ang mga konserbatibong pamamaraan. Ang batayan ng konserbatibong paggamot ay manu-manong pagwawasto ng pagpapapangit at pagpapanatili ng nakamit na pagwawasto. Ang manu-manong pagwawasto ng pagpapapangit ay binubuo ng mga sumusunod na aksyon:

• retraining gymnastics, masahe para sa clubfoot;
• sunud-sunod na pagwawasto ng mga bahagi ng pagpapapangit ng paa: adduction, supinasyon at equinus.

Sa kaso ng banayad na pagpapapangit, ang corrective gymnastics ay ginaganap bago pakainin ang bata sa loob ng 3-5 minuto, na nagtatapos sa isang masahe ng shin at paa, paulit-ulit 3-4 beses sa isang araw. Pagkatapos ng himnastiko, ang paa ay gaganapin sa naitama na posisyon na may malambot na bendahe na gawa sa flannel na tela (ang haba ng bendahe ay 1.5-2 m, ang lapad ay 5-6 cm) ayon sa pamamaraang Fink-Ettingen. Ang minsang lumilitaw na cyanosis ng mga daliri ay dapat mawala pagkatapos ng 5-7 minuto. Kung hindi man, ang paa ay dapat na bendahe muli, paluwagin ang mga liko ng bendahe.

Sa kaso ng katamtaman at malubhang antas ng pagpapapangit, ang nabanggit na exercise therapy para sa clubfoot ay dapat gamitin bilang isang yugto ng paghahanda para sa paggamot na may mga staged corrective plaster cast. Ang paggamot sa clubfoot ay isinasagawa ng isang orthopedic na doktor sa klinika, simula sa edad na dalawang linggo. Ang unang plaster boot-cast ay inilapat mula sa mga dulo ng mga daliri sa paa hanggang sa kasukasuan ng tuhod nang walang pagwawasto ng pagpapapangit. Kasunod nito, sa bawat pagbabago ng plaster cast pagkatapos ng 7-10 araw, ang supinasyon at adduction ay patuloy na inaalis, pagkatapos ay plantar flexion ng paa.

Upang iwasto ang clubfoot, ang bata ay inilagay sa kanyang tiyan, ang binti ay nakatungo sa kasukasuan ng tuhod at naayos sa pamamagitan ng sakong at mas mababang ikatlong bahagi ng shin gamit ang isang kamay. Sa kabilang banda, na may isang magaan, hindi marahas na paggalaw, dahan-dahan, unti-unting lumalawak ang malambot na mga tisyu at ligaments, ang pagwawasto ay isinasagawa. Ang isang plaster cast ay inilapat sa binti na may cotton-gauze lining. Ang mga pagliko ng plaster bandage ay malayang isinasagawa, sa mga pabilog na galaw laban sa direksyon ng pagpapapangit, mula sa labas ng paa hanggang sa ibabaw ng dorsal papasok na may maingat na pagmomodelo ng bendahe. Mahalagang subaybayan ang kalagayan ng mga daliri. Ang pag-aalis ng pagpapapangit ay nakamit pagkatapos ng 10-15 yugto, depende sa antas ng clubfoot. Pagkatapos, sa hypercorrection na posisyon ng paa, ang isang plaster boot ay inilapat para sa 3-4 na buwan, binabago ito buwan-buwan. Pagkatapos alisin ang plaster boot, ang masahe, therapeutic exercises, physiotherapy (warm baths, paraffin o ozokerite applications) ay inirerekomenda. Ang mga sapatos para sa clubfoot ay mukhang may pronator na nakabalot sa buong ibabaw ng talampakan. Upang hawakan ang paa sa naitama na posisyon, ang isang plaster o polymeric na materyal (halimbawa, polywick) na tagapagturo ay inilalagay sa gabi.

Kaagad sa paglabas mula sa maternity hospital, ang bata ay dapat ipadala sa isang dalubhasang institusyon kung saan ang mga itinanghal na pagwawasto ng plaster ay isasagawa upang itama ang deformity ng paa.

Ang paggamot ay nagsimula nang maaga hangga't maaari ay may makabuluhang mas malaking pagkakataon na makamit ang kumpletong pagwawasto ng paa nang konserbatibo kaysa sa naantalang paggamot.

Paggamot sa kirurhiko

Mga indikasyon

Kung ang konserbatibong paggamot ay nabigo sa mga bata na mas matanda sa 6 na buwan, pati na rin sa mga kaso ng huli na paggamot, ang paggamot sa kirurhiko ay ipinahiwatig - tenoligamental-tocalsulotomy ayon sa pamamaraan ng TS Zatsepin.

Teknik ng operasyon

Ang isang hemostatic at hemostopping tourniquet ay inilalapat sa ibabang ikatlong bahagi ng hita. Ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng apat na incisions:

• isang 2-3 cm ang haba ng paghiwa ng balat sa kahabaan ng plantar-medial na ibabaw ng paa. Ang plantar aponeurosis ay natutukoy sa pamamagitan ng palpation, kung saan ang katulong ay umaabot nito, pagpindot sa ulo ng metatarsal bone at sa sakong. Ang isang grooved probe ay ipinasok sa ilalim ng plantar aponeurosis, at ang isang fasciotomy ay isinasagawa gamit ang isang scalpel. Ang mga nodal catgut suture ay inilalapat sa balat;
• isang 4 cm ang haba ng paghiwa ng balat sa kahabaan ng medial na ibabaw ng paa sa itaas ng ulo ng unang metatarsal bone. Ang tendon ng abductor muscle ay pinapakilos at pinahaba sa isang Z-hugis. Ang mga nodal catgut suture ay inilalapat sa balat:
• isang paghiwa ng balat na umaabot mula sa gitna ng medial plantar surface ng paa hanggang sa gitna ng inner malleolus hanggang sa gitnang ikatlong bahagi ng shin. Pinapakilos ang balat. Ang lacunar ligament ay dissected, at ang tendon ng kaluban ng posterior tibial na kalamnan at ang mahabang flexor ng mga daliri ay binuksan kasama ang isang grooved probe. Ginagawa ang isang hugis-Z na pagpapahaba ng mga litid ng mga kalamnan na ito. Ang medial, posterior (maingat - ang vascular-nerve bundle) at anterior ligaments ng supratalar at subtalar joints ay dissected na may scalpel. Hindi tinatahi ang sugat.
• isang 6-8 cm ang haba ng paghiwa ng balat palabas mula sa Achilles tendon (maingat patungo sa saphena parvel). Pinapakilos ang balat. Binubuksan ang tendon sheath sa kahabaan ng probe at ang isang hugis-Z na extension ng Achilles tendon ay ginagawa sa sagittal plane, na iniiwan ang panlabas na kalahati ng tendon sa takong. Ang dissected tendon ay binawi, at ang malalim na dahon ng fascia ng binti ay binuksan sa lalim ng sugat kasama ang midline. Ang litid ng mahabang flexor ng unang daliri ay pinapakilos.

Sumusunod sa malayo sa kahabaan ng litid (maingat - sa loob ng vascular-nerve bundle), dissect ang posterior ligaments ng supra-talar at subtalar joints. Ang paa ay dinadala sa gitnang posisyon na ang paa ay nakaunat sa kasukasuan ng tuhod at hinawakan sa posisyon na ito. Ang mga nodal suture ay inilalapat sa mga pinahabang tendon. Ang tourniquet ay tinanggal. Ang nodal catgut sutures ay inilalapat sa tendon sheath, subcutaneous fat at balat.

Mga komplikasyon

Kinakailangan na magsikap na mag-iwan ng mas malawak na "tulay ng balat" sa pagitan ng ikatlo at ikaapat na paghiwa, dahil sa isang makitid na flap at pinahabang pagpapakilos nito, posible ang nekrosis sa postoperative period.

Ang ilang mga klinika ay gumagamit ng isang binagong pamamaraan. Ang operasyon ay isinasagawa mula sa isang paghiwa. Nagsisimula ito sa itaas ng ulo ng unang metatarsal bone, papunta sa hangganan kasama ang plantar surface ng paa hanggang sa projection ng calcaneus at pagkatapos ay pataas sa projection ng vascular-nerve bundle (sa gitna sa pagitan ng inner malleolus at Achilles tendon). Ang balat at vascular-nerve bundle ay pinapakilos. Ang huli ay kinuha sa mga may hawak ng goma.

Susunod, ang nabanggit na mga litid ng kalamnan ay pinahaba at ang mga supra-talar at subtalar na mga kasukasuan ay nabuksan. Ang pagpapapangit ay tinanggal. Nakumpleto ang operasyon tulad ng inilarawan sa itaas. Ang iminungkahing paraan ng operasyon ay nagbibigay-daan para sa isang malawak na pagbubukas ng surgical field at pag-iwas sa pinsala sa mga istruktura ng vascular-nerve sa paa at ibabang binti. Sa postoperative period, ang panganib ng nekrosis ng "tulay ng balat" sa pagitan ng bukung-bukong at ng Achilles tendon ay nawawala.

Ang isang aseptic gauze patch ay inilapat. Ang isang pabilog na plaster cast ay inilalapat mula sa paa hanggang sa gitnang ikatlong bahagi ng hita. Ang cast ay pinutol sa harap na ibabaw. Matapos alisin ang mga tahi, ang isang solidong plaster cast ay inilapat sa ika-12 hanggang ika-14 na araw. Isang buwan pagkatapos ng operasyon, ang cast ay pinalitan ng isang plaster boot, na nagpapahintulot sa paggalaw sa joint ng tuhod. Ang kabuuang panahon ng immobilization sa plaster ay 4 na buwan. Mamaya, ang bata ay binibigyan ng splints at sumasailalim sa mga kurso sa rehabilitasyon (masahe, ehersisyo therapy, physiotherapy).

Ang maagang konserbatibong paggamot ay nagbibigay-daan upang makakuha ng hanggang 90% na kanais-nais na mga resulta. Posibleng hatulan ang kumpletong lunas ng naturang patolohiya bilang congenital clubfoot hindi mas maaga kaysa pagkatapos ng 5 taon. Ang pagmamasid sa dispensaryo ay kinakailangan hanggang 7-14 taon.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]